Вы находитесь на странице: 1из 1

PT Name:

Location

PMHx

Intensity

Allergies

Quality/ Quantity

Meds

Onset

HITS (hospitalizations, Infections, Trauma, Surgery)

Progression
Radiation

RUGS (ROS: Urine, GI, Sleep)

Alleviating

FHX

Aggravating

OB/GYN

Associated Symptoms

Sexual Hx
SODA (Smoke/Occupation/Drugs/Alcohol)

DDX

12345-

Phy Exam

Counseling

Work up

12345-

12345-

12345-

Вам также может понравиться