BAB I

PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari
pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang sedemikian
pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar
seiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya,
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Dalam kegiatan peningkatan mutu
pelayanan keperawatan perlu ada suatu program yang terencana dan berkesinambungan
sebagai pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana
tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan. Salah satu
program yang dibuat adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
A. LATAR BELAKANG
Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu
pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan persoalan serius
yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung kematian pasien.
Beberapa kejadian infeksi rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan
tetapi dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama dirumah sakit.
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang
sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan
bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang secara potensial dapat dicegah.
Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya
mutu pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh
penderita. Suatu kejadian infeksi rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal
seperti memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan terjadinya kematian
ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan yang juga berdampak pada
perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta peningkatan biaya pengobatan yang
ditanggung oleh pasien maupun rumah sakit.

Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting
untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan.
Perlu disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit
memerlukan dukungan berbagai pihak khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan
rumah sakit untuk secara terus menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk
mampu memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap masyarakat
khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety).
Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat
yang dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dengan baik, maka kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit ini seharusnya dapat dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan
rapi, yang mampu menyusun dan menjabarkan program secara komprehensif, rinci dan
jelas, sehingga dapat dilaksanakan oleh semua petugas rumah sakit secara benar dan
bertanggung jawab. Dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan
sebagai upaya menekan kejadian infeksi di RSUP Sanglah Denpasar.
Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti
dikemukakan di atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RSUP Sanglah Denpasar dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat
meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui setiap
aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh
petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi
lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan
penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IRS/Incident Rate
HAIs) di RSUP Sanglah Denpasar melalui kegiatan surveilans, investigasi
outbreak/KLB, audit kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.

b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOP

tentang PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit
pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RSUP Sanglah Denpasar.

BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan
yang dilakukan adalah sebagai berikut:
A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate
HAIs)

khususnya

insiden

infeksi

pneumonia

karena

pemakaian

ventilator/Ventilator Associeted Pneumonia (VAP) serta mengendalikan angka

insiden infeksi lainnya seperti infeksi daerah operasi (IDO), infeksi pneumonia akibat
tirah baring (HAP), infeksi akibat pemakaian kateter vena sentral (IADP) dan infeksi
saluran kemih (ISK). Kegiatan yang dilaksanakan meliputi:
1. Survelance data Infeksi Rumah Sakit
2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi Rumah Sakit
5. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di Rumah Sakit
6. Monitoring pelaksanaan manajemen Loundry dan Linen Rumah Sakit
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi reuse.
8. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
10. Pelayanan makanan dan permesinan
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
12. Monitoring pelaksanaan isolasai pasien
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staf/petugas.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri.
B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
unit pelayanan dengan kegiatan:
1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
2. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah
3. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa
obat.
4. Monitoring di Ruangan Intensif
5. Monitoring di kamar operasi

6. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan

C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
area pengunjung dengan kegiatan :
1. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit
2. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu
D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/unit pelayanan
melalui:
1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di
unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun,
larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher, dll
2. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI
E. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:
1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh
petugas rumah sakit (medis dan non medis)
4. Membuat pelatihan PPI bagi petugas kesehatan di luar RSUP Sanglah Denpasar
5. Mengikuti

seminar/simposium/work

shop

tentang

PPI

baik

nasional

maupun

internasional

BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden IRS/Incident Rate HAIs

1. Surveilans IRS
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit
sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang
akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan
membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan
mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai
dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS di RSUP Sanglah Denpasar
adalah di semua unit pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien
dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi
pada:
a. Saluran pernafasan seperti prosedur dan peralatan terkait intubasi, dukungan
ventilasi mekanis, trakeostomi.
b. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling
urinary catheter, sistim drainase urin.
c. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral.
d. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.
Metode surveilans yang digunakan oleh Komite PPI RSUP Sanglah
Denpasar adalah:
a. Surveilans IADP, menggunakan metode surveilans target (targeted surveillance)
yang terfokus pada pasien di ruang rawat intensif (ICU dan PICU).
IADP adalah ditemukannya organisme dari hasil kultur darah semi
kuantitaif/kuantitatif disertai tanda klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya
dengan infeksi di tempat lain dan atau dokter yang merawat telah menyatakan
infeksi.
IADP yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter intra vaskuler
setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang
dipasang di RSUP Sanglah Denpasar, dalam hal ini yang bisa dipantau oleh
Komite PPI adalah alat kateter vena sentral (CVC).
b. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif

IADP =

Jumlah kasus IADP

x 1000

(ICU, ICCU), Jumlah

ruang Perawatan
Neurologi (Mawar
dan Nagasari), dan Ruang
lama hari pemakaian
alat
Geriatri (Gandasturi).

ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan
permukaan saluran kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organorgan pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan
jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik).
`ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap
setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang
dipasang di RSUP Sanglah Denpasar.

ISK =

Jumlah kasus ISK

Jumlah lama hari pemakaian alat

x 1000

c. Surveilans HAP, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif

(ICU, ICCU), ruang Perawatan Neurologi (Mawar dan Nagasari), dan Ruang
Geriatri (Gandasturi).
HAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang
terjadi setelah pasien dirawat lebih dari 48 jam akibat tirah baring tanpa dilakukan
intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah.

HAP =

Jumlah kasus HAP

x 1000
Jumlah
lama
hari
perawatan
tirah
baring
d. Surveilans VAP, menggunakan metode surveilans target yang terfokus pada
pasien di ruang rawat intensif (ICU dan PICU).
VAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang
terjadi akibat pemakaian/pemasangan ventilasi mekanik (ventilator) lebih dari 48
jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas. Alat
yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RSUP Sanglah Denpasar.

VAP =

Jumlah kasus VAP

x 1000
Jumlah
lama hari pemakaian
alat
e. Surveilans IDO,
menggunakan
metode Surveilans
komprehensif (wide hospital
surveillance) yaitu dilakukan di semua ruang perawatan rawat inap serta
surveilans paska rawat (post discharge surveillance) yaitu dilakukan setelah
pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik Umum dan Wing Amerta (Bedah dan
Kebidanan).
IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih
terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa
implant dan 90 hari setelah operasi dengan implant.

IDO =

Jumlah kasus IDO

Jumlah seluruh tindakan operasi

x 1000

Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN
yang ada di setiap unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit
yang mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis

infeksi rumah sakit yang ada. Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai
jenis infeksi rumah sakit yang ada maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama
kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya
kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan
telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi
positif pada waktu tersebut di ruang perawatan dimana dilakukan kegiatan
surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang
merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data
infeksi rumah sakit.
2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan
adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau
reemerging) serta kuman multi resisten lain yang dipantau melalui pemantauan hasil
laboratorium mikrobiologi seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase),
MDRO (Multi Drug Resistant Organism), MRSA (Meticllin Resistant Staphylococcus
aureus), VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus).
Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya suatu kejadian,
kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok
pasien dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah:
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi
pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.

3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan
Tim K3RS, yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
Risiko ekspos petugas
Kontak petugas dengan pasien
Karakteristik pasien Rumah Sakit
Dana Rumah Sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling

4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi.

Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi resiko,
analisa resiko dan evaluasi resiko.
a. Identifikasi resiko dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan
tim patient safety. Identifikasi resiko ini didasarkan pada issue infeksi.
b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan
memberikan skor pada probabilitas , dampak dan kesiapan system di RS.
Analisa resiko ini dilakukan oleh Komite PPI

dengan melibatkan bidang

pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan

tim patient safety.
c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi
nilainya dengan cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak
dengan kesiapan system yang ddilakukan oleh Komite PPI

dengan

melibatkan bidang pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit

penjaminan mutu dan tim patient safety..
5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi
prosedur

penerimaan

sterilisasi/dekontaminasi,

alat

kotor,

pengemasan,

pembersihan
pelabelan

alat,

pengeringan,

kadaluarsa

steril

alat,

penyimpanan dan pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan terhadap

kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan tiap bulan. (Blanko
monitoring terlampir)
6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur penerimaan
linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman, pencucian,
pengeringan, penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen kotor dan
bersih. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir)
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang
menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use
menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah
alat single use yang bisa dilakukan re-use, prosedur ujikimia/biologi, pelabelan steril

alat, penyimpanan dan pendistribusian alat. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1

kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan
tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong
sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan
pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan
prosedur yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
10. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan
Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring

pada penyediaan

bahan makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan

makanan, penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan.
Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD,
kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan
alat-alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan serta pemeliharaan
mesin/alat yang digunakan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi bangunan di
RSUP Sanglah dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung
(demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau
pembangunan gedung baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah
dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan IPCN
Komite PPI akan dituangkan dan disusun dalam Laporan ICRA (Infections Control
Risk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan dilaporkan kepada Direktur
Utama.
12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.
Monitoring penggunaan
lapangan

oleh

IPCN

ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan

dengan

ketersediaan/kelengkapan

mengisi

formulir

sarana/prasarana,

pemantauan

kepatuhan

yang

penggunaan

meliputi
APD,

kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan

dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

10

13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf

a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi
kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand
hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas
untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor
ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan
informasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana
cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb.
Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga
dimonitor ketersediaannya.

c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat
setiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)
Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit
perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan. (blangko terlampir)
15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan
rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan
pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan
dekontaminasi permukaan termasuk prosedur pembuatan/pencampuran

larutan

desinfektan. Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring

dilaporkan tiap bulan. (blanko terlampir
16. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.
Monitoring penerapan PPI di kamar jenasah meliputi kegiatan monitoring pada
penatalaksanaan jenasah pasien dengan kasus infeksius, penggunaan APD,
kebersihan lingkungan serta ketersediaan sarana cuci tangan dan kepatuhan
petugas dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
17. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.

11

Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing
obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan sekitar, penataan
obat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
18. Monitoring ruang intensif
Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan

oleh

IPCN

dengan

ketersediaan/kelengkapan

mengisi

formulir

sarana/prasarana,

pemantauan

kepatuhan

yang

meliputi

penggunaan

APD,

kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan

dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
19. Monitoring kamar operasi
Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan

oleh

IPCN

dengan

ketersediaan/kelengkapan

mengisi

formulir

sarana/prasarana,

pemantauan

kepatuhan

yang

meliputi

penggunaan

APD,

kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan

dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
20. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan

ke

unit

ambulan

oleh

IPCN

terkait

ketersediaan/kelengkapan

sarana/prasarana yang mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan

kebersihan serta kepastian ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI.
Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
21. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit.
Monitoring penerapan PPI di kantin/kafetaria meliputi kegiatan monitoring

pada

penyediaan bahan makanan mentah, penataan/penyusunan bahan makanan,

pengolahan makanan, penyajian makanan, kepatuhan petugas menggunakan APD,
pencucian dan penyimpanan alat-alat makan, kebersihan makanan dan lingkungan
serta

ketersediaan/kelengkapan

sarana

cuci

tangan

dan

kepatuhan

petugas/karyawan dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring

dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
22. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu
Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun
di rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk,
pemakaian APD, dll. Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
harian IPCN.
23. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,

12

sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer,

diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan
dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI untuk
diajukan kepada Direktur Utama yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB
rumah sakit.
24. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI
RAB PPI akan ditindaklanjuti Komite PPI ke bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE).
25. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN
yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat
ini. Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke Direktur
Utama dan ditembuskan kepada Direktur SDM dan Pendidikan.
26. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain
menyebabkan upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu belum tersentuh lebih
jauh tentang pemahaman PPI.

Oleh karena itu Komite PPI membuat daftar

kebutuhan pelatihan untuk IPCLN agar bisa diajukan ke Direktur Utama dan
ditembuskan kepada Direktur SDM dan Pendidikan.
27. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian Diklit yang
dilaksanakan rutin dan berkesinambungan. Setiap petugas yang sudah mengikuti
kegiatan

in

house

training

akan

mendapatkan

sertifikat

sebagai

bukti

keikutsertaannya dan masa berlaku sertifikat adalah satu tahun. Komite PPI juga
melakukan in house training ke Insatalasi-Instalasi yang bertujuan semua staf yang
ada di setiap Instalasi dapat terpapar program in house training PPI.
28. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI membuat usulan
supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa
mengikuti seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik
Nasional maupun internasional. Usulan ditujukan kepada Direktur Utama yang
ditembuskan kepada Direktur SDM dan Pendidikan.

13

BAB IV
SASARAN
A. Sasaran program dengan melibatkan:
1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan
kepada pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing
masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung
(face to face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk
penyuluhan yang berkaitan dengan PPI.
3. Pengunjung

14

Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan

harapan ikut pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama
tentang aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien
dengan penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.
B. Menurunkan Angka Insiden IRS/incident rate HAIs
Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
RSUP Sanglah Denpasar tahun 2014 untuk menurunkan angka insiden IRS adalah:
1. Surveilans IRS
a. Angka insiden IADP <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter vena sentral
(<10) dalam satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien di ruang
rawat intensif (ICU dan PICU).
b. Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine menetap
(<10) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ICCU),
ruang Perawatan Neurologi (Mawar dan Nagasari), dan Ruang Geriatri
(Gandasturi).
c. Angka insiden HAP <10 kasus per-1000 hari perawatan dengan tirah baring
(<10) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ICCU),
ruang Perawatan Neurologi (Mawar dan Nagasari), dan Ruang Geriatri
(Gandasturi).
d. Angka insiden VAP <10 kasus per-1000 hari pemakaian ventilator (<10) dalam
satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien yang di ruang rawat
intensif (ICU dan PICU).
f.

Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua
pasien paska operasi di RSUP Sanglah yang sedang dirawat dan setelah pasien
keluar dari RS yaitu di Poliklinik Umum dan Wing Amerta (Bedah dan
Kebidanan).

2. Investigasi outbreak/KLB
Sasaran surveilans kuman multiresisten aalah menurunnya angka insiden seperti
ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistent
Organism), MRSA (Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus), yaitu pada pasien
yang sudah dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat di
semua ruang perawatan, dengan pemeriksaan kultur mikrobiologi. Sasaran
pencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman multiresisten (0%) dalam 6 bulan.

15

3. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas
baik medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas
laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan , dan peserta didik yang
terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar
operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan.

b.

Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan

khususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan
dengan kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1
bulan.

c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu

tertentu

bersamaan

dengan

kunjungan

lapangan

ke

unit-unit

pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di

semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.
4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi
dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien,
keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas RSUP Sanglah yang
tidak melayani pasien langsung tetapi berada di lingkungan RSUP Sanglah seperti
pegawai Bank, petugas parkir dan petugas kantin/kafetaria.
a. Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI
saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSUP Sanglah
Denpasar. Kegiatan ini bekerja sama dengan Bagian Diklit dan SDM. Sasaran
pencapaian adalah semua staf baru yang akan bekerja di RSUP Sanglah sudah
teredukasi PPI (100%).
b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi
sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan
edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in house
training PPI sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk
pengendalian infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya, dalam kurun waktu

16

1 tahun harus meng-update sertifikat pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah

>80% staf sudah teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun.
Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi Nusa Indah dan Bakung Barat,
secara berkesinambungan setiap 3 bulan diberikan edukasi PPI dengan lebih
memberikan perhatian khusus pada materi penggunaan APD, penempatan
pasien infeksius/immunocompromissed, dan implementasi perawatan pasien
infeksius/ immunocompromissed. Diharapkan semua staf yang bertugas di ruang
isolasi Nusa Indah dan Bakung Barat (100%) dapat teredukasi PPI yang spesifik
tentang kewaspadaan berbasis transmisi dalam jangka waktu 3 bulan.
c. Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik (dokter residen, dokter muda,
mahasiswa keperawatan dan non keperawatan), diberikan saat pertama kali
kegiatan orientasi dan praktek klinik di RSUP Sanglah Denpasar. Sasaran
pencapaian adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik
klinik di RSUP Sanglah Denpasar (100%) dalam 1 tahun.
d. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh
IPCLN, petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan
perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi
di rumah sakit, dan pengelolaan

penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran

pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang
dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
e. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi dengan
Tim PKRS dan petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit
rawat jalan dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan
penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan
penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit Jantung, dll. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan.
f.

Kantin
Edukasi pada karyawan kantin yang berada di lingkungan RSUP Sanglah
Denpasar diberikan di kelas oleh IPCN atau langsung saat kunjungan ke kantin
yang melayani pasien, pengunjung/keluarga pasien dan petugas rumah sakit.
Sasaran pencapaian edukasi pegawai kantin adalah >80% sudah teredukasi PPI
dalam waktu 6 bulan.

g. Petugas lainnya (Bank, Parkir,dll)

17

Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Parir teredukasi PPI
dalam waktu 1 tahun.
C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau SOP
Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua
lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar rumah
sakit.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Sterilisasi Sentral (ISS) yang meliputi
petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan ISS.
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Binatu yang meliputi petugas, linen,
alat-alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
f.

Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya

tentang peralatan single use yang menjadi re-use.
Sasaran yang dicapai adalah di ISS dan HD meliputi peralatan single use yang
bisa dilakukan re-use seperti pipa urogated, endotracheal tube, dialyzer, dll
sesuai daftar alat.

g. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat

dan kadaluarsa obat.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian Depo
Farmasi RSUP Sanglah Denpasar meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan
sekitar Farmasi.
h. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium.
i.

Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.

Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD PMI. meliputi petugas,
darah dan komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.

18

j.

Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.

Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator
meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.

k. Monitoring penggunaan ruang isolasi.

Sasaran yang dicapai adalah di Ruang Nusa Indah khususnya di ruangan
bertekanan negatif untuk pasien dengan kasus airborne diseases dan Ruang
Bakung

Barat

yaitu

di

ruang

bertekanan

positif

untuk

pasien-pasien

immunocompromissed.
l.

Monitoring ruang intensif

Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif.

m. Monitoring kamar operasi

Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di
kamar operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit
menular.
n. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RSUP Sanglah
Denpasar.
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti
pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian
dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
o. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khusunya ambulan transport
pasien dari dan keluar RSUP Sanglah Denpasar.
2. Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD, laboratorium dan radiologi
meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua
insiden dapat terlaporkan (100%).
b. Monitoring kesehatan karyawan.
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua petugas
RSUP Sanglah terutama di unit pelayanan yang berisiko tinggi seperti OK, HD,
intensif ISS, dan . Binatu
3. Area Pengunjung
a. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah di kantin/kafetaria meliputi karyawan kantin, bahan
makanan mentah, makanan jadi, alat-alat dan lingkungan kantin.
b. Monitoring penerapan PPI di area pengunjung

19

Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS.
D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI
1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Sasaran yang dicapai adalah 40% dari semua petugas IPCN (2 orang) dapat
mengikuti pelatihan lanjutan dalam 1 tahun.
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN dapat mengikuti dan
memiliki sertifikasi pelatihan PPI Dasar dalam 1 tahun.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSUP Sanglah dapat mengikuti
kegiatan in house training dan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalam
setahun.
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional
maupun internasional.
Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang) dapat
mengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun.

20

BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No

Kegiatan

1
2
3
4
5
6

Surveilans data IRS

Audit kepatuhan kebersihan tangan
Audit kepatuhan penggunaan APD
Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI
Edukasi petugas baru
Edukasi petugas lama

Edukasi peserta didik

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Edukasi pasien
Edukasi pengunjung
Monitoring pengendalian ling RS
Monitoring ISS
Monitoring Binatu
Monitoring Gizi
Monitoring kantin/kafetaria
Monitoring Kamar Jenasah
Monitoring peralatan single use yg direuse
Monitoring Farmasi
Monitoring sampah infeksius dan cairan tubuh
Monitoring
pembuangan
darah
dan
komponen darh
20 Monitoring pembuangan benda tajam
21 Monitoring pencatatan pelaporan
22 Momitoring penggunaan Ruang isolasi
No
Kegiatan
23
24

Bulan
Apr Mei Jun Jul

Jan Peb Mar

Bulan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul
Monitoring Kesehatan karyawan

Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi

Ket
Ags Sep Okt

Nop Des

Sesuai kebutuhan/rekrutmen
Setiap Instalasi 1 kali
setahun
Sesuai waktu
orientasi/praktek klinik
Koordinasi PKRS
Koordinasi PKRS

Ket
Ags Sep Okt Nop Des

21

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

bangunan
Monitoring ruang intensif
Monitoring kamar operasi
Monitoring penatalaksanaan
kebersihan/dekontaminasi ambulan
Rapat Komite PPI
Rapat Tim PPI
Peninjauan, perbaikan dan pengembangan
kebijakan/SOP
Usulan pelatihan lanjutan PPI
Usulan pelatihan Dasar PPI
In house training PPI
Seminar/simposium/work shop

1 kali setahun
1 kali setahun

1 kali setahun

22

BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua)
kali setahun yang dilakukan oleh IPCN (perawat pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim
PPI dan Komite PPI. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan
evaluasi kegiatan ditujukan kepada Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar, menyangkut
jadwal pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan
agar dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu.

23

BAB VII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan
(surveilans) dengan formulir harian dari Komite PPI, mendokumentasikan hasil
audit kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan APD, kepatuhan penerapan
SOP/kebijakan PPI dan atau monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan
Komite PPI.
B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Tim
PPI untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke
Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar ditembuskan ke semua Direksi, Bidang
Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan,
dianalisa dan didiskusikan dengan Tim PPI dan Komite PPI, selanjutnya
dibuatkan laporan yang dikirim ke Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar
ditembuskan ke semua Direksi, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis
dan Unit Penjamin Mutu.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPI dibuatkan
Laporan Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur Utama RSUP Sanglah
Denpasar.
C. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulir terisi sesuai surveilans dan audit PPI.
2. Evaluasi Hasil
a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feed back oleh Direksi
dalam hal ini Direktur Medik dan Keperawatan untuk dilakukan tindak lanjut
oleh Komite PPI.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan dilakukan
feedback oleh Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar.

24

BAB VIII
PENUTUP
Program Komite PPI di RSUP Sanglah Denpasar yang disusun untuk tahun 2014
meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang
baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang
berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program Komite PPI tahun 2014 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Komite
PPI RSUP Sanglah Denpasar. Rencana kegiatan tersebut meliputi:
1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate HAIs) meliputi:
a. Surveilans data IRS.
b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat
pelindung diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat rumah sakit (petugas, peserta didik, pasien,
pengunjung/keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung seperti kantin/kafetaria,
bank ataupun petugas parkir.
2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
unit pelayanan melalui kegiatan monitoring.
3. Mengembangkan

fasilitas

pendukung

pelaksanaan/penerapan

PPI

di

unit-unit

pelayanan.
4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan bagi
tenaga IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training tentang PPI,
mengikuti

seminar/simposium/work

shop

tentang

PPI

baik

nasional

maupun

internasional.

25