DURERILE ABDOMINALE LA COPIL

Durerile abdominale reprezintă în patologia pediatrică una din situaţiile

clinice cele mai frecvente şi în acelaşi timp, de multe ori, greu de descifrat. În
orice situaţie trebuie făcută distincţia între durerile acute care reclamă o orientare
diagnostică şi terapeutică rapidă şi durerile vechi, cu caracter cronic,
permanente, periodice sau ocazionale, în multe situaţii având substrat funcţional.
Durerile abdominale acute
În general survin în context evocator. Se însoţesc de manifestări
subiective şi obiective, locale şi generale.
■ Atitudinea în faţa unui copil cu durere abdominală acută
Prima măsură constă în a diferenţia un abdomen acut chirurgical de unul
medical
● Anamneza va consemna:
§ modul de debut şi intervalul de timp până la prezentare: în
general o durere abdominală intensă, colicativă, care persistă peste 6 ore la un
copil sănătos până atunci, indică cu mare probabilitatea o afecţiune chirurgicală;
§ antecedente sugestive:
Ÿ intervenţie chirurgicală anterioară - posibile aderenţe cu
ocluzie secundară;
Ÿ istoric de tip ulceros - perforaţie (rar la copil/şcolar, posibil
la adolescent);
Ÿ traumatism abdominal recent - rupturi viscerale;
Ÿ absenţa scaunului la un sugar mare asociat cu vârsături -
ocluzie, posibil prin invaginaţie intestinală.
§ caracteristicile durerii: de regulă intensitatea este mai mare în
abdomenul chirurgical; trebuie avut în vedere totuşi că există afecţiuni medicale
în care durerile sunt extrem de intense (pancreatită acută, colică renală, porfirie);
§ sediul durerii: în general, în afecţiunile medicale durerea este
difuză;
§ iradierea durerii: poate fi sugestivă pentru organul lezat (în colica
biliară iradiază în spate, în colica renală iradiază anterior pe flanc şi în jos către
regiunea inghinală); atenţie la junghiul din pneumonia francă lobară, care la copil
se poate traduce prin durere abdominală pseudoapendiculară;
§ prezenţa vărsăturilor: sunt semnificative pentru o afecţiune
chirurgicală în momentul în care devin fecaloide (în nici un caz nu este de dorit,
putând însemna un caz depăşit din punct de vedere chirurgical);
§ prezenţa febrei: semnifică de obicei o afecţiune medicală.
● Examenul fizic
Înregistrează semnele generale şi locale semnificative pentru orientare
diagnostică:
§ Pentru afecţiuni chirurgicale, abdomenul acut prezintă 3 manifestări
clinice caracteristice:
1.
imobilitatea bolnavului cu reacţie peritoneală recentă (orice
mişcare determină exacerbarea durerii);
2.
rigiditatea peretelui abdominal, indicând peritonita subjacentă;
 3.
liniştea abdominală şi absenţa undelor peristaltice.
De subliniat că la sugar şi copilul mic, aspectele menţionate nu sunt
absolut caracteristice, putând fi chiar estompate de alte simptome: letargie,
febră, deshidratare, hipotensiune. În sprijinul diagnosticului trebuie căutate o
serie de semne de alarmă:
w durere + anemie şi/sau stare de şoc:
după traumatism - ruptura unui viscer abdominal;
asociat cu rectoragie şi/sau melenă: diverticul Meckel
complicat;
w durere + sindrom ocluziv:
cu apărare musculară în fosa iliacă dreaptă (atenţie, nu
este
semn obligator pentru intervenţie chirurgicală) - apendicită
acută;
cu fosă iliacă dreaptă goală şi sânge la tuşeul rectal-
invaginaţie intestinală;
cu tumoră pelviană la fetiţe - torsiune sau chist de ovar,
cu scrot edemaţiat şi extrem de dureros: torsiune de
testicol;
cu palparea unui orificiu herniar şi a unei mase ireductibile:
hernie ştrangulată
§ Pentru abdomenul acut medical există o multitudine de situaţii în care
durerea este doar un epifenomen:
Ÿ boli infecţioase
Ÿ angine acute: responsabile de producerea limfadenitei
mezenterice,
cauză de dureri abdominale foarte intense;
Ÿ pneumonii în special cele bazale;
Ÿ pleurita şi pleurezia subdiafragmatică;
Ÿ infarctul pulmonar;
Ÿ pneumotoraxul spontan;
Ÿ gripa.
Ÿ afecţiuni imuno-alergice: reumatism articular acut,
glomerulonefrită acută difuză, purpura Henoch Schönlein, alergia
digestivă;
Ÿafecţiuni ale glandelor endocrine: hipoparatiroidism, insuficienţă
suprarenală cronică;
Ÿ afecţiuni metabolice:tetanie, porfiria acută, acidocetoza diabetică;
Ÿ afecţiuni neurologice: epilepsia abdominală, isteria;
Ÿ intoxicaţii: plumb, mercur;
Ÿ afecţiuni vertebrale: reumatism, tumori, morbul Pott;
Ÿ boli cardiace: pericardita acută, insuficienţa cardiacă, infarctul
miocardic.
●Investigaţii paraclinice
 1.
Investigaţii de urgenţă pentru confirmarea unui abdomen acut
chirurgical: hemoleucogramă, VSH, radiografie abdominală "pe
gol", ecografie abdominală
2.
Investigaţii ulterioare:
biologice: hematocrit, trombocite, teste de colestază, teste
funcţionale hepatice, teste funcţionale pancreatice (importante amilaza şi
lipaza pancreatică), studiul secreţiei gastrice, examen coproparazitologic,
examen pentru digestie şi hemoragii oculte, teste pentru retenţia azotată
etc;
explorări imagistice: ecografie abdominală, radioscopie
gastrointestinală cu substanţă de contrast, urografie, tomografie
computerizată;
explorări izotopice: scintigrafie hepatică;
explorări endoscopice;
explorări morfologice: puncţie biopsie hepatică, biopsie
mucoasă gastrică şi intestinală;
■ Atitudine terapeutică
• Pentru cauzele medicale
Se administrează tratamentul bolii de bază asociat cu simptomatice
(antiemetice, antitermice, analgezice etc). Dacă starea clinică necesită
internarea, transportul se va face în condiţii de siguranţă. În funcţie de starea
bolnavului şi distanţa faţă de unitatea spitaliceasă se va proceda la abord venos
pentru aport hidroelectrolitic şi medicamentos, eventual sondaj vezical.
• Pentru cauzele chirurgicale
Se realizează internarea de urgenţă, cu transport la spital în condiţii de
securitate şi normotermie. Se procedează la abord venos pentru menţinerea sau
iniţierea echilibrării
hemodinamice. Se aplică sondă de aspiraţie gastrică, oxigen pe mască sau
intubaţie în funcţie de starea bolnavului. Se monitorizează, cu observarea
abdomenului pe tot parcursul transportului. Nu se administrează antispastice şi
analgezice morfinomimetice, putând masca simptomatologia.
Durerile abdominale recurente / cronice
Durerile abdominale recurente (DAR) la copil reprezintă una dintre
cauzele cele mai frecvente de adresare la medic şi rămâne încă o problemă de
patologie insuficient clarificată, supărătoare pentru copil, stressantă pentru
familie şi o „încercare” profesională pentru medic.
DAR sunt definite clasic (Apley and Naish, 1958), ca trei sau mai multe
episoade de dureri abdominale, suficient de intense pentru a induce limitarea
activităţii, într-un interval de timp de cel puţin 3 luni.
Este important de subliniat că termenul de dureri abdominale recurente
implică o descriere şi nu un diagnostic. DAR pot fi rezultatul unei multitudini de
afecţiuni, organice sau funcţionale, deşi, clasic, termenul de DAR acoperă
cauzele funcţionale (acele stări care combină o serie de variabile cronice sau
persistente, şi care nu asociază anomalii structurale, distrucţii de ţesuturi sau
inflamaţie). În acest context, durerile abdominale funcţionale reprezintă un
diagnostic de excludere. Totuşi, pentru practică, un grup de lucru (Comitetul
Roma) a sistematizat criteriile de diagnostic pentru dezordinile funcţionale
gastrointestinale (criteriile Roma), revizuite ulterior (criteriile Roma II). Astfel,
tulburările funcţionale gastrointestinale asociate cu durere sunt clasificate în 5
subtipuri sau modele de manifestare: sindromul de colon iritabil, dispepsia
funcţională, sindromul de dureri abdominale funcţionale, migrena abdominală,
aerofagia. Pentru definire este necesar ca pacientul să fie suficient de mare
pentru a putea relata cu acurateţe evenimentele (simptomatologia) produse pe
parcursul a cel puţin 12 săptămâni, care să nu fie consecutive, într-un interval
de 12 luni anterioare.
● Sindromul de intestin iritabil (SCI)
Reprezintă anomalia funcţională cea mai frecventă a tractului
gastrointestinal. Criteriile Roma II încadrează diagnosticul de SCI după cum
urmează:
I. Disconfort abdominal sau durere cu cel puţin două caracteristici din trei:
1.
calmare după defecaţie;
2.
debutul asociat cu modificări de frecvenţă a scaunelor;
3.
debut asociat cu modificări în aspectul scaunului;
II. Absenţa anomaliilor structurale sau metabolice.
Se mai adaugă o serie de elemente ca suport pentru diagnosticul de SCI:
frecvenţă anormală a scaunului – mai mult de 3 / zi sau cel puţin
3 episoade diareice /săptămână;
aspect neuniform al scaunului;
pasaj anormal al materiilor fecale (exploziv, senzaţie de urgenţă,
senzaţia de evacuare incompletă);
asocierea de mucus în scaun;
distensie abdominală.

● Dispepsia funcţională (DF)

DF se defineşte prin prezenţa durerilor sau disconfortului localizate la
nivelul abdomenului superior. Criteriile Roma II :
1.
dureri persistente / recurente în abdomenul superior, deasupra
ombilicului;
2.
absenţa evidenţelor, inclusiv endoscopice, pentru o afecţiune
organică;
3.
lipsa asocierii durerilor cu modificări de frecvenţă şi consistenţă
ale
scaunului sau ameliorarea acestora după defecaţie.
Din punct de vedere clinic DF poate fi: DF ulcer-like, DF cu dismotilitate,
DF nespecifică (vezi cap.1).
● Migrena abdominală (MA)
MA este o tulburare paroxistică, interesând aproximativ 2% din copiii de
vârstă şcolară. Este mai frecventă în jurul vârstei de 10 ani, cu declin ulterior,
pentru ca la adultul tânăr să aibă caracter ocazional. Se caracterizează prin
dureri paroxistice severe la nivelul liniei mediane abdominale, cu durata de ore,
fiind acompaniate de paloare şi anorexie. Se poate asocia un istoric personal
şi/sau familial de cefalee migrenoidă. Între atacuri copilul nu prezintă nici un
simptom, iar debutul atacului are un stereotip particular pentru fiecare bolnav.
Diagnosticul este clinic, neexistând nici un test paraclinic pentru confirmare.
Criteriile Roma II încadrează diagnosticul de MA după cum urmează:
I. Producerea a cel puţin 3 atacuri dureroase, cu caracteristicile enunţate,
cu o durată de cel puţin 2 ore, în ultimele 12 luni, cu perioade intercriză
normale de săptămâni – luni.
II. Absenţa anomaliilor metabolice, gastrointestinale, de sistem nervos
central sau biochimice.
III. Prezenţa a cel puţin două din următoarele 5 aspecte:
1.
cefalee în timpul atacului;
2.
fotofobie în timpul atacului;
3.
istoric familial de migrenă;
4.
hemicranie;
5.
prezenţa aurei (tulburări vizuale, simptome senzoriale, tulburări
motorii).
● Aerofagia
Aerofagia constituie o anomalie funcţională gastrointestinală tradusă prin
înghiţirea excesivă de aer. Se asociază cu distensie abdominală şi disconfort,
care în mod caracteristic se accentuează pe parcursul zilei şi se calmează în
timpul somnului. Criteriile Roma II care încadrează diagnosticul (minimum 2
criterii) sunt:
1.
dovedirea faptului că pacientul înghite aer;
2.
distensie abdominală determinată de acumularea de aer în
lumen;
3.
eructaţii şi /sau flatulenţe excesive.
● Sindromul de dureri abdominale funcţionale
Este un termen care acoperă multe alte situaţii de dureri abdominale
funcţionale şi care nu întrunesc criteriile Roma II pentru încadrare într-una din
formele clinice specifice amintite. Durerile sunt localizate în regiunea
periombilicală şi nu sunt în legătură cu actul defecaţiei, alimentaţia sau alt
eveniment specific. Pot fi continue, recurente, frecvent afectează activitatea
zilnică a copilului, împiedicându-l chiar să adoarmă. Comitetul Roma consideră şi
acest mod de manifestare al durerilor abdominale funcţionale ca o formă clinică
în sine, definindu-le prin următoarele caracteristici:
1.
caracter continuu sau aproape continuu al durerilor abdominale la
un copil de vîrstă şcolară sau adolescent;
2.
absenţa asocierii (eventual ocazional) cu procese fiziologice
(alimentaţie, defecaţie, menstruaţie);
3.
pierderea unor funcţiuni zilnice;
4.
durerea este reală şi nu mimată;
5.
criterii insuficiente pentru alte cauze de dureri abdominale
funcţionale.
■ Evaluarea unui copil cu dureri abdominale recurente / cronice
● Anamneza.
 În fapt este vizată precizarea caracterului recurent al durerilor, prin
evaluarea istoricului realizându-se un diagnostic diferenţial al acestora (Tab. VI).
Se vor nota: evoluţia în timp a durerilor, localizarea, iradierea, intervalul de timp
în care apar durerile, atât în timp (săptămâni, luni) cât şi pe parcursul a 24 de
ore, caracterul durerii şi intensitatea, factori agravanţi, modul de apariţie,
respectiv de ameliorare al durerilor, semne şi simptome asociate

Tab. VI.
Cauzele organice cele mai frecvente de abdomen dureros recurent / cronic
la copil
afecţiuni ale hernii ale liniei albe, traumatism de perete abdominal
peretelui
abdominal
afecţiuni ale gastrointestinale infestări digestive (parazitoze) – cea mai frecventă cauză,
organelor ulcer gastroduodenal, gastrite, duodenite, invaginaţii
intraabdominale recurente (aspect particular în mucoviscidoză), boala
inflamatorie cronică intestinală, bolă diareică cronică,
alergie gastro-intestinală, diverticul Meckel (meckelită),
adenită mezenterică, polipoză intestinală, megacolon,
dolicocolon, tumori (limfosarcom), constipaţie cronică
hepato-bilio- hepatită cronică, ciroză hepatică, tumori hepatice, chist
pancreatice hidatic hepatic, litiază biliară, colecistite, angiocolită,
colecist malformat, diskinezie biliară, pancreatită cronică
(mucoviscidoză,sindrom Schwachmann)
genito-urinare obstrucţii de tract urinar superior (hidronefroză) sau
inferior, pielonefrită recidivantă, litiază renală, tumori
renale, tuberculoză renală, tulburări menstruale
(dismenoree, hematocolpos)
peritoneale tuberculoză peritoneală, bride şi aderenţe postinflamatorii
şi postoperatorii, chist mezenteric.
afecţiuni ale splenomegalie, hipersplenism
splinei
tumori abdominale şi retroperitoneale
afecţiuni de afecţiuni pleurezie, pleurite, abcese pulmonare
vecinătate pulmonare
afecţiuni ale tuberculoză, osteomielită, tumori, traumatisme
rahisului
afecţiuni ale osteomielită, tuberculoză
bazinului osos
alte afecţiuni metabolice Intoxicaţii (Pb, Hg), porfirie, fenilcetonurie, hipoglicemie,
extraabdominale tetanie, hiperlipemia familială esenţială, acidoza diabetică
neurologice anorexia nervoasă, tumori cerebrale (în special de fosă
posterioară).
hematologice boala Minkowsski - Chauffard, drepanocitoza, limfoame.

cardiace şi insuficienţă cardiacă, coarctaţie de aortă, periarterită

vasculare nodoasă, purpura Henoch-Schönlein
boli de colagen sclerodermie, LES, dermatomiozită

● Examenul fizic
Ideal să se realizeze în momentul dureros. Are ca scop:
1.
Obiectivarea localizării durerii;
 2.
Identificarea semnelor clinice asociate (organomegalie, erupţii
tegumentare
alergice sau peteşiale, halenă specifică etc);
3.
Evidenţierea (nu este obligatoriu) unor particularităţi psihosociale
legate de prezenţa durerilor funcţionale. Copiii cu dureri abdominale funcţionale
sunt adesea timizi, nervoşi sau anxioşi, părinţii îi descriu în multe situaţii ca
perfecţionişti sau observă apariţia simptomatologiei în anumite contexte -
naşterea unui al doilea frate, mersul la grădiniţă sau la şcoală, divorţul părinţilor.
Din acest ultim punct de vedere rolul psihologului este foarte important, pentru a
face diferenţa de durerile psihogene care nu sunt similare cu durerile funcţionale.
● Investigaţii paraclinice
Cu cât anamneza şi elementele clinice sunt mai sărace, bateria de
investigaţii este mai largă:
1.
investigaţii de rutină: hemoleucogramă, hematocrit, trombocite,
examen de urină, VSH, examen coproparazitologic, intradermoreacţia la
tuberculină
2.
investigaţii ţintite: probe funcţionale hepatice, renale, pancreatice,
teste alergologice, examen ecografic, biopsie de mucosă intestinală, tranzit
baritat, endoscopie digestivă, urocultură, urografie, tomografie computerizată,
rezonanţă magnetică nucleară, scintigrafie hepatosplenică, examen ginecologic
la fetiţe, examen psihologic etc.
■ Atitudinea practică
Descifrarea unui sindrom dureros abdominal recurent / cronic este în
general apanajul activităţii de ambulator, cu excepţia situaţiilor în care se impun
investigaţii care implică măsuri speciale de precauţie, în condiţii de spital (biopsie
de mucosă intestinală, scintigrafie etc).
Pentru durerile de cauză organică, identificarea cauzei şi tratamentul
specific rezolvă problema.
Pentru durerile funcţionale, obiectivul principal îl reprezintă identificarea
factorilor psihoemoţionali declanşatori. De aceea terapia acestor situaţii trebuie
să fie o terpie a întregii familii.