RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

RM 00

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu

Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

NAMA FORMULIR
(Keterangan Formulir)

Nama :

No. Register :
L

Umur :

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medik :

P

DAFTAR ISI FORMULIR RAWAT INAP BARU

TAHUN 2013
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.

RM.RI. 01
RM.RI. 02
RM.RI. 03
RM.RI. 04
RM.RI. 05
RM.RI. 06
RM.RI. 07
RM.RI. 08
RM.RI. 09
RM.RI. 10
RM.RI. 11
RM.RI. 12
RM.RI. 13.1 NCP
RM.RI. 13.2 NCP
RM.RI. 13.3 NCP
RM.RI. 13.4 NCP
RM.RI. 13.5 NCP
RM.RI. 13.6 NCP
RM.RI. 13.7 NCP
RM.RI. 13.8 NCP
RM.RI. 13.9 NCP
RM.RI. 13.10 NCP
RM.RI. 1311 NCP
RM.RI. 13.12 NCP
RM.RI. 13.13 NCP
RM.RI. 13.14 NCP
RM.RI. 13.15 NCP
RM.RI. 13.16 NCP
RM.RI. 13.17 NCP
RM.RI. 13.18 NCP
RM.RI. 13.19 NCP
RM.RI. 13.20 NCP
RM.RI. 13.21 NCP
RM.RI. 13.22 NCP
RM.RI. 13.23 NCP
RM.RI. 13.24 NCP
RM.RI. 13.25 NCP
RM.RI. 13.26 NCP
RM.RI. 13.27 NCP
RM.RI. 13.28 NCP
RM.RI. 13.29 NCP
RM.RI. 13.30 NCP
RM.RI. 13.31 NCP
RM.RI. 13.32 NCP

: Ringkasan Keluar Masuk

: Dokumen Pemberian Informasi
: Resiko Jatuh
: Obsevasi , Suhu, Nadi dan Nafas
: Observasi Tekanan Darah
: GCS
: Cairan Masuk dan Cairan Keluar Tubuh
: Riwayat Pemeriksaan Kesehatan
: Catatan Perkembangan Terintegrasi
: Administrasi Obat
: Administrasi Non Obat
: Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
: NCP Obgyn / Bayi Baru Lahir Resiko Tinggi
: NCP Obgyn / Bayi Baru Lahir Normal
: NCP Obgyn / Hyperbilyrubin
: Actual Gangguan Menelan
: Actual Perubahan Nutrisi
: Actual Resiko Kekurangan Volume Cairan
: Actual Kelebihan Volume Cairan
: Actual Perubahan Eliminasi Urine
: Actual Retensi Urine
: Actual Diare
: Actual Konstipasi
: Actual Gangguan Pola Tidur
: Actual Hambatan Mobilitas Fisik
: Actual Defisit Perawatan Diri
: Actual Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
: Actual Intoleransi Aktifitas
: Actual Ketidakefektifan Pembersihan Jalan Nafas
: Actual Ketidak Efektifan Pola Nafas
: Actual Gangguan Ventilasi Spontan
: Actual Gangguan Pertukaran Gas
: Actual Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiopulmoner
: Actual Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
: Actual Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Gastro Intestinal
: Actual Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Renal
: Actual Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
: Actual Nyeri
: Actual Nausea
: Actual Resiko Nyeri
: Actual Resiko Cedera
: Actual Resiko Trauma Jatuh
: Actual Resiko Kerusakan Integritas Kulit
: Actual Kerusakan Integritas Kulit
RSBB 2013

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

RM 00

NAMA FORMULIR
(Keterangan Formulir)

Nama :

No. Register :
L

Umur :

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medik :

P

45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.

RM.RI. 13.33 NCP

RM.RI. 13.34 NCP
RM.RI. 13.35 NCP
RM.RI. 13.36 NCP
RM.RI. 13.37 NCP
RM.RI. 13.38 NCP
RM.RI. 13.39 NCP
RM.RI. 13.40 NCP
RM.RI. 13.41 NCP
RM.RI. 13.42 NCP
RM.RI. 13.43 NCP
RM.RI. 13.44 NCP
RM.RI. 13.45 NCP
RM.RI. 13.46 NCP
RM.RI. 13.47 NCP
RM.RI. 13.48 NCP
RM.RI. 13.49 NCP
RM.RI. 13.50 NCP
RM.RI. 13.51 NCP
RM.RI. 13.52 NCP
RM.RI. 13.53 NCP
RM.RI. 13.54 NCP
RM.RI. 13.55 NCP
RM.RI. 13.56 NCP
RM.RI. 13.57 NCP
RM.RI. 13.58 NCP
RM.RI. 13.59 NCP
RM.RI. 13.60 NCP
RM.RI. 13.61 NCP
RM.RI. 13.62 NCP
RM.RI. 13.63 NCP
RM.RI. 13.64 NCP
RM.RI. 13.65 NCP
RM.RI. 13.66 NCP
RM.RI. 13.67 NCP
RM.RI. 13.68 NCP
RM.RI. 13.69 NCP
RM.RI. 13.70 NCP
RM.RI. 13.71 NCP
RM.RI. 13.72 NCP
RM.RI. 13.73 NCP
RM.RI. 13.74 NCP
RM.RI. 13.75 NCP
RM.RI. 13.76 NCP
RM.RI. 13.77 NCP
RM.RI. 13.78 NCP
RM.RI. 13.79 NCP
RM.RI. 13.80 NCP
RM.RI. 13.81 NCP

: Actual Gangguan Membran Mukosa Mulut

: Actual Resiko Terjadi Aspirasi
: Actual Hipertermia
: Actual Hipotermia
: Actual Perubahan Pola Seksual
: Actual Perubahan Pemeliharaan Kesehatan
: Actual Defisit Pengetahuan
: Actual Hambatan Komunikasi Verbal
: Actual Gangguan Citra Tubuh
: Actual Cemas Ansietas
: Actual Ketidakefektifan Koping Individu
: Actual Konflik Peran Menjadi Orang Tua
: Actual Distress Spiritual
: Actual Gangguan Tumbuh Kembang
: Actual Resiko Gangguan Pertumbuhan
: Actual Ketidakefektifan Pola Pemberian ASI
: Actual Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator
: PK Alkalosis Metabolik
: PK Alkalosis Respiratorik
: PK Asidosis Metabolik
: PK Asidosis Respiratorik
: PK Atelektasis Pneumonia
: PK Batu Ginjal
: PK Dislokasi Sendi
: PK Disritmia
: PK Edema Pulmonal
: PK Embolisme Pulmonal
: PK Fraktur Patologis
: PK Hemoragi Pasca Partum
: PK Hiperbilirubinemia
: PK Hiperfosfatemia
: PK Hiperglikemia
: PK Hiperkalemia
: PK Hiperkalsemia
: PK Hiperkloremia
: PK Hipermagnesia
: PK Hipernatremia
: PK Hipertensi Kehamilan
: PK Hipofosfatemia
: PK Hipoglikemia
: PK Hipokalemia
: PK Hipokalsemia
: PK Hipokloremia
: PK Hipoksemia
: PK Hipomagnesia
: PK Hiponatremia
: PK Hipovolemia
: PK Kejang
: PK Paralitik Ileus
RSBB 2013

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

RM 00

NAMA FORMULIR
(Keterangan Formulir)

Nama :

No. Register :
L

Umur :

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medik :

P

94. RM.RI. 13.82 NCP

95. RM.RI. 13.83 NCP
96. RM.RI. 13.84 NCP
97. RM.RI. 13.85 NCP
98. RM.RI. 13.86 NCP
99. RM.RI. 13.87 NCP
100. RM.RI. 13.88 NCP
101. RM.RI. 13.89 NCP
102. RM.RI. 13.90 NCP
103. RM.RI. 13.91 NCP
104. RM.RI. 13.92 NCP
105. RM.RI. 13.93 NCP
106. RM.RI. 13.94 NCP
107. RM.RI. 13.95 NCP
108. RM.RI. 13.96 NCP
109. RM.RI. 13.97 NCP
110. RM.RI. 13.98 NCP
111. RM.RI. 13.99 NCP
112. RM.RI. 14.1
113. RM.RI. 14.2
114. RM.RI. 15
115. RM.RI. 16
116. RM.RI. 17.1
117. RM.RI. 17.2
118. RM.RI. 18
119. RM.RI. 19
120. RM.RI. 20
121. RM.RI. 21
122. RM.RI. 22
123. RM.RI. 23
124. RM.RI. 24
125. RM.RI. 25.1
126. RM.RI. 25.2
127. RM.RI. 25.3
128. RM.RI. 25.4
129. RM.RI. 26
130. RM.RI. 27.1
131. RM.RI. 27.2
132. RM.RI. 27.3
133. RM.RI. 27.4
134. RM.RI. 27.5
135. RM.OR.01
136. RM.OR.02
137. RM.OR.03
138. RM.OR.04
139. RM.OR.05
140. RM.OR.06
141. RM.OR.07

: PK Perdarahan PraNatal
: PK Persalinan Prematur
: PK Pneumothorak
: PK Sepsis
: PK Sindrom Kompartemen
: PK Trombositopenia
:
: PK Distress Fetal
: OBGYN KPD
: OBGYN PPI
: OBGYN Abortus Iminens
: OBGYN D&C
: OBGYN HG
: OBGYN Pre & Post Op Gynec
: OBGYN Inpartu
: OBGYN Pro SC
: OBGYN Post Partum
: OBGYN Post SC
: EDUKASI PASIEN - OKE-(BARU CETAK)
: Penilaian Kebutuhan Edukasi
: Lembar Penempelan Hasil EKG
: Lembar Penempelan Hasil Laborat
: Lembar Penempelan Hasil Radiologi
: Lembar Penempelan Hasil Lain-lain
: Ringkasan Serah Terima Pasien
: Konsultasi Medik Antar Bagian
: Asesmen Pasien Tahap Terminal-(CETAK)
: Tranfusi Darah
: Informasi Persiapan Pasien Pulang
: Resume Medis
: Formulir Pelayanan Spiritual
: Formulir Pengkajian Gizi
: Skrining GIZI ANAK STAMP
: Skrining GIZI LANSIA MNA elderly
: Skrining GIZI dewasa
: Lembar Pelayanan Fisio Terapi
: IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
: Data partus
: Observasi Persalinan
: Observasi Berat Badan Lahir Prematur
: Partograf
: Persetujuan Tindakan Medis
: Persetujuan Tindakan Pembiusan
: Penolakan Tindakan Medis
: Laporan Operasi
: Daftar Pemeriksaan Pembedahan
: Catatan anestesi
: Formulir INTRUKSI pasca oprasi
RSBB 2013

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

RM 00

NAMA FORMULIR
(Keterangan Formulir)

Nama :

No. Register :
L

Umur :

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medik :

P

Catatan :
1. Formulir dengan tulisan WARNA BIRU di print di tiap-tiap ruangan (nurse station). Tidak di stok digudang. File
sudah dicopy-kan di komputer tiap2 ruangan.
2. Keterangan (masih desain), belum distok di Gudang. Masih menunggu usulan desain, edit desain, acc desain, acc
pengadaan dan pengadaan barang di gudang. Jangan digunakan dahulu.

RSBB 2013