HNG DN GHI V M CC THNG S H S, BNH N

I. HNG DN CHUNG:
1. Trang mt:
Gc tri:
-

i vi bnh vin, vin trc thuc B Y t s in dng ch B Y t.

i vi bnh vin tnh, thnh ph, qun, huyn thuc S Y t s in dng ch S Y t. bnh vin
ngnh s in dng ch ngnh ch qun.

Gc phi:
-

S lu tr: l s bnh n ra vin ca ngi bnh t ngy 01/01 cho n 31/12 trong nm do phng
K hoch tng hp cp.

M Y t ton quc (M YT) gm 14 k t:

+ 3 k t u l m tnh, thnh ph, v d thnh ph H Ni l 101 (xem ph lc: danh mc hnh

chnh Vit Nam).
+ 3 k t th hai l m bnh vin, vin (s ny do B Y t cp - xem ph lc).
+ 2 k t th ba: M nm, v d 2001: ghi 01
+ 6 k t l s vo vin ca ngi bnh do phng K hoch tng hp cp cho ngi bnh bng s t
nhin. V d: ngi bnh vo bnh vin, vin o gi, ngy 1 thng 1 nm 2001 c cp m
000001, ngi bnh vo th hai c cp m s 000002... n ht 24 gi ngy 31 thng 12 nm
2001. Cng ly cc k t ny ghi s vo vin cho cc phiu giy c mc "S vo vin".
-

Phn I - Hnh chnh: do bc s hoc y t trc khoa cp cu, khoa khm bnh ghi v bc s hoc y
t khoa iu tr ghi b sung.

Phn II - Qun l ngi bnh, Phn III - Chn on v Phn IV - Tnh trng ra vin do bc s iu
tr ghi; bc s trng khoa thm ngi bnh trong qu trnh iu tr ghi b sung v xem h s bnh
n ln cui, k tn trc khi np bnh n v phng K hoch tng hp.

2. Trang 2, 3, 4: (ring bnh n Mt c 5 trang, Tm thn c 6 trang).

-

Phn A - Lm bnh n ti khoa v phn B - Tng kt bnh n, do bc s iu tr ghi.

Yu cu: Ghi chnh xc, trung thc, khch quan, khng ty xo, khng vit tt tu tin.
II. HNG DN GHI CA BNH N:
1. H v tn: Ghi y (vit ch in hoa c du).
2. Sinh ngy: Yu cu ghi y ngy, thng v nm sinh (2 u l ngy, 2 tip l thng v 4
cui l nm). Nu ngy, thng c mt con s th ghi s 0 vo trc. Trng hp khng nh ngy,
thng th ghi nm sinh. Nu ngi bnh khng nh ngy, thng, nm sinh m ch nh tui th ghi
tui vo 2 tui.
3. Gii: nh du nhn (x) vo tng ng.
4. Ngh nghip: Ghi r lm ngh g nh cng nhn, cn b cng nhn vin chc, nng dn, hc sinh,
sinh vin (xem ph lc - m ngh nghip).
5. Dn tc: ghi r dn tc g, m dn tc theo U ban dn tc min ni, hin nay Vit Nam c 54 dn
tc (xem ph lc - bng m dn tc ca UBDTMN).
6. Ngoi kiu: Nu l ngi nc no th ghi tn nc (xem ph lc - m mt s nc).
1

7. a ch: Ghi y s nh, thn, ph, x, phng, huyn, th, tnh, thnh ph trc thuc trung
ng. (thn, ph c ni cn gi l lng, bn, bun, sc, ng ph, ng, hm, t dn ph).
8. Ni lm vic: tn c quan, nh my, x nghip, lc lng v trang...
9. i tng (ngi bnh thuc i tng no, nh du nhn (x) vo tng ng vi hnh thc vin
ph).
Ring:
-

Thu ph: c ngha l thu ton phn hoc mt phn vin ph.

Min ph: c ngha l nhng ngi bnh c giy chng nhn ca a phng thuc din ngho
c min ph hoc bnh vin gii quyt cho min ph.

Khc: c ngha l ghi nhng trng hp khng thu c ca ngi bnh nh b trn, lang thang
c nh hoc c gim vin ph...

10. S th BHYT:

Ghi y 13 k t vo gm ch v s vo 5 :
1: i tng bo him v 2: M tnh, thnh ph do BHYT Vit Nam quy nh.
3: M huyn, qun, th do BHYT tnh, thnh ph quy nh.
4: M n v ng BHYT do tnh, thnh ph quy nh.
5: Th t trong danh sch ng k BHYT ca n v.
11. H tn, a ch ngi nh khi cn bo tin: ghi y nh mc a ch ca ngi bnh.
12. Vo vin: Bao gm vo bnh vin, vin c ging bnh. Ghi y gi, pht, ngy, thng, nm
vo vin.
13. Trc tip vo: Ngi bnh vo trc tip khoa no th nh du nhn (x) vo tng ng.
Khoa iu tr: l nu ngi bnh vo thng khoa iu tr m khng qua khoa cp cu, khoa khm
bnh.
14. Ni gii thiu: Ni no gii thiu ngi bnh n th nh du nhn (x) vo tng ng.
Ring: - Khc: l do ngi nh, cng an, nhn dn... a n.
15. Vo khoa: ghi r tn khoa hoc nh A, B...
16. Chuyn khoa: Ghi tn khoa chuyn n.
17. Chuyn vin:
-

Tuyn trn: Nhng bnh vin c quy nh c kh nng chuyn mn cao hn so vi bnh vin s
ti nh bnh vin huyn ln bnh vin tnh, thnh ph; bnh vin tnh, thnh ph ln bnh vin
trung ng.

Tuyn di: Ngi bnh sau khi iu tr n nh thy cn iu tr tip, thy kh nng tuyn
di m nhim c th c chuyn v tuyn . V d nh bnh vin trung ng v bnh vin
tnh, thnh ph; bnh vin tnh, thnh ph v bnh vin huyn; hoc bnh vin trung ng chuyn
thng v bnh vin huyn; bnh vin tnh, TP chuyn v trm y t x...

CK: l chuyn n bnh vin chuyn khoa nh bnh vin Nhi, Sn, Y hc c truyn, TMH, RHM,
Mt...

18.

Ra vin: ghi gi, ngy, thng, nm

19.Tng s ngy iu tr: Tnh t ngy ngi bnh vo iu tr n ngy ngi bnh ra vin, chuyn
vin, cht ...
2

20.21.22: Chn on ni chuyn n, cp cu, khoa khm bnh (KKB), khoa iu tr: ghi tn bnh v
m bnh 4 k t gm ch v s tng ng vo (theo ICD 10).
-

K t th nht (ch ci): m chng bnh.

K t th hai (ch s th nht): m nhm bnh.

K t th ba (ch s th hai): m tn bnh.

K t th t (ch s th ba) sau du chm (.) m chi tit theo nguyn nhn hay tnh cht c th
ca mt bnh.

23. Chn on khi ra vin l chn on khi ngi bnh c ra vin da vo kt lun ca iu tr l
bnh chnh, bnh km theo (nu c). Ghi m bnh 4 k t theo ICD 10 theo th t trn.
Ring i vi cc bnh n thuc h ngoi nh: Ngoi khoa, Sn khoa, Bng, Tai-Mi-Hng, RngHm-Mt, Mt th trong chn on bnh chnh c 02 phn: - phn chn on v tn thng ca
bn thn bnh v phn v chn on nguyn nhn bn ngoi gy ra bnh, hai phn ny u ghi 4
k t theo ICD 10.
V d 01: ngi bnh vo vin do b gy c xng i do tai nn t.
Dng th nht ghi: gy c xng i, m s:
Dng th hai ghi: do tai nn t, m s:

V d 02: ngi bnh vo vin do b bng ton thn, 3 do n v bnh hi nc si.

T

2
2

Dng th nht ghi: bng ton thn, 3, m s:

Dng th hai ghi: do hi nc si, m s

Tai bin l nhng ri ro trong iu tr do pha y t gy ra cho ngi bnh. Bin chng l do bn thn
qu trnh ca bnh gy ra. Nu c th nh du nhn (x) vo tng ng. Nu khng th b trng. Tai
bin do nguyn nhn no th nh du nhn (x) vo tng ng ca nguyn nhn .
24. Kt qu iu tr: Cn c vo kt qu gii phu bnh, nh du nhn (x) vo tng ng.
25. Gii phu bnh (nu c): Cn c vo kt qu gii phu bnh , nh du nhn (x) vo tng ng
v kt qu iu tr.
26. Tnh hnh t vong v thi gian t vong k t khi vo vin: cn c vo kt luan ca kim tho t
vong v thi im t vong, nh du nhn (x) vo tng ng.
27. Nguyn nhn chnh t vong: cn c vo bnh chnh dn n t vong, ghi tn bnh v m 4 k t
gm ch v s theo ICD 10 tng ng vo .
28. Khm nghim t thi: Nu c nh du nhn (x) vo tng ng, nu khng th b trng.
Ghi ch: Mt s im nh thay i tu bnh n:
-

Hu ht l 28 im, ring bnh n Nhi 26 im: khng c im Ngh nghip, im Ni lm vic.

Bnh n Ngoi, Tai mi hng, Rng hm mt, Mt, Bng: 30 im nh, thm tng s ngy iu tr
sau phu thut; tng s ln phu thut; Chn on trc v sau phu thut; gi, ngy, phng php
phu thut/v cm; bc s phu thut, bc s gy m ( trang cui bnh n).

Bnh n Sn, Ph khoa: ging bnh n Ngoi, nhng khng c im Gii.

3

2.2. TRANG 2: Yu cu nhng thng tin, c im cn c trong qu trnh bnh l, bnh s, thm
khm ngi bnh phc v cho chn on.
A. Bnh n:
I. L do vo vin: Ghi im chnh khi ngi nh, ngi bnh bo khi vo vin khm, vo khoa iu
tr, cp cu ... trnh by.
II. Hi bnh:
1. Qu trnh bnh l: (c mt s gi khi khai thc qu trnh mc v din bin ca bnh, iu tr ca
ni chuyn n trc khi vo vin).
2. Tin s bnh:
-

Bn thn: (mt s gi )

Gia nh: (mt s gi )

3. c im lin quan bnh: nh du nhn (x) vo tng ng. Nu khng th b trng.

III. Khm bnh: "Mch, nhit , huyt p, nhp th, cn nng" cn c ghi ti bnh n iu tr ni
tr, ngoi tr v phiu khm bnh vo vin, giy chuyn vin (theo mu).
1. Ton thn: gi v ghi nhng im chnh (tu tng loi bnh). Cc bnh n chuyn khoa nh
iu dng-Phc hi chc nng, Ung bu, Bng, Da liu, Tai-Mi-Hng, Rng-Hm-Mt, Mt
c yu cu dn nh hoc hnh v minh ho tn thng vo hnh v.
2. Cc c quan: Ch gi mt s c quan thng hay gp (tu chuyn khoa su).
2.3. Trang 3:
Nhng thng tin v thm khm, xt nghim cn lm sng, tm tt bnh n c chn on, iu tr
tc thi v phc v cho vic chn on xc nh v iu tr tip.
3. Cc xt nghim cn lm sng cn lm: Ghi cc xt nghim cn lm sng cn lm trong thi gian
lm bnh n. Cc xt nghim cn lm sng khc pht sinh trong thi gian iu tr c ghi vo t
iu tr.
4. Tm tt bnh n: Tm tt cc triu chng v hi chng trong thi gian lm bnh n.
B. Tng kt bnh n:
3. Phng php iu tr: Ghi cc phng php iu tr p dng cho ngi bnh.
4. Tnh trng ngi bnh khi ra vin: ghi nhng kt qu iu tr c th khi ngi bnh ra vin.
Cui trang c bn giao h s, m ton b s phiu, giy, phim nh, ghi s lng v k giao nhn (k
v ghi r h tn).
III. HNG DN V GHI V M BNH N NGOI KHOA, SN KHOA, NHI KHOA V
MT S BNH N KHC:
Phn B: c mt s mc, cn c vo cu hi c trng, nu c th nh du nhn (x) vo tng ng,
nu khng th b trng.
Phn III: Khm bnh:
i vi bnh n Nhi khoa, Ph khoa: trang 2: 3.4 c qu trnh sinh trng: con th my.... tin thai
para, th t nh du vo cc trng nu c:
Tin Para:

4
4

1. Sinh (S) l sinh thng

2. Sm (S) l sinh thiu thng
3. Sy, no, ht (S) l tng s sy, no, ht trc y
4. Sng (S) l s con hin sng
-

Bnh n Ph khoa: C biu chuyn d v ch s BISHOP c km theo bn hng dn ghi biu

chuyn d v tnh im cho ch s BISHOP.

Bnh n Rng-Hm-Mt: trang 3 c hnh v s ch Y phn loi khe h mi vm (gch

cho): 1 v 4: Mi; 2 v 5: Xng rng; 6: Cung hm; 7 v 8: Vm ming cng; 9: Vm ming
mm.

IV. HNG DN V S DNG BNH N, GIY, PHIU, S:

a. Tng s bnh n l 24 mu, trong c 3 bnh n chuyn khoa su v mt. Nu cn thm bnh n
chuyn khoa su, phi c s ng ca B trng B Y t. Ring bnh nhn ngoi tr c bnh
n ngoi tr chung v bnh n dng cho chuyn khoa nh Mt, Tai-Mi-Hng, Rng-Hm-Mt.
Ngoi phiu khm bnh vo vin, c phiu khm bnh vo vin dng ring cho chuyn khoa nh
Mt, Tai-Mi-Hng, Rng-Hm-Mt.
b. Hn ch thit k cc mu bnh n chuyn khoa qu su.
c. Mi bnh n phi c ba cng bn ngoi c in s ging ca khoa, ng thm gy dn cc ti
liu theo trnh t quy nh ti im c, mc 2, phn II, trang 133 - Quy ch chn on bnh, lm h
s bnh n v k n iu tr ca Quy ch bnh vin ban hnh km theo Quyt nh s
1895/1997/BYT-Q ngy 19/09/1997 ca B trng B Y t.
d. Trong h s bnh n, mu giy, phiu, s c th iu chnh khong cch, cc dng vit, thm
trang, nhng vn phi m bo ni dung, kch thc chung quy nh.
e. Cc mu s: tu nhu cu thc t ca bnh vin, vin m cc loi s ng nhiu hay t trang do
bnh vin quy nh cho ph hp v c lu tr theo quy nh. Kch thc v cc mu s c
hng dn cui trang.
S tng hp thuc hng ngy v dng cng con s thuc hng ngy ca khoa lnh ti khoa
Dc.
f. K h s bnh n:
-

K ng chc danh quy nh ti cc h s bnh n, ghi h tn.

Bnh n, mt s phiu, giy c tnh cht php l do gim c k: i vi bnh vin, vin, bnh
vin iu dng-Phc hi chc nng hng I, hng II th gim c k hoc u quyn cho ngi k
thay nhng phi c quyt nh u quyn ca gim c.

Cc c s bnh vin, vin trc thuc Trung ng B Y t, cc bnh vin tnh, thnh ph, qun,
huyn S Y t, cc ngnh B ch qun.

V. HNG DN V CH VIT TT TRONG BNH N, GIY, PHIU, S:

Nhng ch vit tt trong h s bnh n c ghi trc tip vo cc hng, dng ch ca cc trang bnh
n, giy, phiu, s.
AL

Albumin

MS

Mu s

BC

Bch cu

Nh HS

Nh h sinh

B.chng

Bin chng

N/

Nhit

BV

Bnh vin

NHS

N h sinh

BHYT

Bo him y t

N/khun

Nhim khun
5

BS

Bc s

Ph, bn phi

CC

Cp cu

Phg

Phng

CP/mu

Ch phm mu

ph

Pht

CMND

Chng minh nhn dn

PTV

Phu thut vin

CTC

C t cung

PT

Phu thut

iu dng

P/

Phn ng

TBD

o to bi dng

Qun

Tr

iu tr

TC

T cung

GPB

Gii phu bnh

SK

S ng k

Gy

Gray = 100rad (radiation)

XN

Xt nghim

HA

Huyt p

T.N.M + Tumor

Khi u bu

+ Node

Hch

+ Metastasis

Di cn

HC

Hng cu

Tx

Th x

HST

Huyt sc t

Bn tri

Hb

Hemoglobulin

T.bnh

Trung bnh

HT

Huyt thanh

TT

Th t

KH

K hoch

UBND

U ban nhn dn

KKB

Khoa khm bnh

YT (D)

Y t (iu dng)

KSV

K sinh vt

YT

Y t

M YT

M y t

MT

Mt tri

MP

Mt phi

VI. HNG DN V KCH THC V MU GIY IN:

a. Kch thc:
Bnh n, giy phiu v s in thng nht kh giy chun: A2, A3, A4, A5.
Kh giy

Cch thc

Kch thc

A0

Kh giy ln nht

841 x 1189 mm

A1

Gp i t A0

594 x 841 mm

A2

Gp i t A1

420 x 594 mm

A3

Gp i t A2

297 x 420 mm

A4 (kh giy nh my)

Gp i t A3

210 x 297 mm

A5

Gp i t A4

148 x 210 mm

A6

Gp i t A5

105 x 148 mm
6

........
b. Hng dn v mu giy in:
Hu ht cc mu c in ch mu en tren giy trng, ring cc phiu xt nghim:
Huyt hc: giy trng, ch mu
Ho sinh: giy trng, ch mu xanh nc bin
Vi sinh: giy trng, ch mu vng m.