Cdigo: 0115-RE-05

Complementa revis. 0
del proc. 0115-PR-DIR-OO-A0

REGISTRO
Permiso de trabajo para espacios confinados

ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTA EL TRABAJO

1 Solicitud
del Trabajo

UE

Equipo

Lugar

Parte

Permiso

Fecha: ...... / ....... / 200....

N .............

Hora Inicio:

Duracin:

Descripcin del Trabajo:

Documentacin adjunta y otros permisos vinculados con este trabajo:

Fro / Caliente

Excavacion

Altura

Elctrico

Esquemas / Grficos

Procedimientos/Instructivos

P&ID / Planos

ARO (Anlisis de riesgo Operacional)

Observaciones:

FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO

N Legajo/DNI

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE

Marque con una X cuando el tem corresponda y est realizado o N/A cuando no es aplicable
2 Precauciones de Seguridad Previas
El equipo est plaqueado o desvinculado.

Est limitado el acceso de personas ajenas al rea de trabajo.

Equipo consignado elctricamente segn 0050-PR-MAN-00-AO

Los carteles de advertencia estn colocados.

El equipo est despresurizado.

La iluminacin del rea de trabajo es de 12 - 24 V.

El equipo est drenado o purgado.

La instalacin y equipos elctricos son antiexplosivos (APE)

Los medios de escape: estn disponibles e identificados

Equipo de medicin: con certificado de calibracin y en buen estado

Estn disponibles los equipos de ventilacin

Medidas adicionales: ................................................

Las mediciones de gases permiten iniciar la tarea.

Los factores meteorolgicos permiten realizar el trabajo
Estn definidos los perodos de trabajo y descanso

Herramientas: estn en condiciones y son acordes a la tarea

La persona encargada del monitoreo externo est presente y en su
puesto de trabajo
puesto de trabajo.

Observaciones:

2.2 Medicin de Gases

Limite

Hidrocarburo

Resultados antes y durante el trabajo

0% LEL para trabajo en caliente

Mezcla Explosiva
Oxigeno

Superior a 20,5% e inferior al 23,5% del volumen

Sulfhdrico (H2S)

10 ppm

Otros especificar
Firma de la persona que realiza la/s medicin/es de Gas (Registrado en Repsol-YPF)

FIRMA DEL ANALISTA DE GAS

NOMBRE Y APELLIDO

DNI

2.3 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados
Red Contra Incendio.

Extinguidores PQS

Extinguidores CO2

(Marcar con "X" segn corresponda)

Otros (especificar)......................................................

2.4 - Equipos de Proteccin Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" segn corresponda)
Casco
Antiparras
Arnes de seguridad

Botines
Anteojos
Cuerdas salvavidas

Guantes
Protector Facial
Guantes dielctricos

Proteccin Auditiva
Mscara con Filtro
Protector Buconasal
Equipo de resp. Autnomo
Otros (especificar) ...........................................................

Autorizante (Responsable de la Instalacin)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
Responsable de Seguridad e Higiene
NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA

N Legajo - D.N.I.

ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
(Marcar con X segn corresponda)
3 Cancelacin del Trabajo
Se verific que la tarea
SI

No ha sido iniciada
Ha comenzado pero no ha terminado
Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza. (Tachar lo que no corresponda)
Ha sido completada

NO

OBSERVACIONES:
Autorizante (Responsable de la Instalacin)
Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA

N Legajo - D.N.I.