LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama MHS : Suradi Efendi
Tanggal : 28 29 Agustus 2003
N I M
: C. 120 01 016
Tempat Praktek : Ruang HD RSUP
I.

II.

Identitas klien :
1. N a m a

: Tn. Nurdin

No. Reg : 03 89 39

2. U m u r

: 53 tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. A g a m a

:Islam

5. Pendidikan

:SMA

6. Alamat

: Bumi Tamalanrea Permai, Makasaar

7. HD Yang Ke

: 215

8. Tgl pengkajian

: 28 Agustus 2003

9. S u k u

:Bugis

10.Status perkawinan

:Kawin

11.Pekerjaan

: PNS

12 Diagnosa medik

:CRF

Data:
Keadaan Penderita pre HD:
Kesadaran Komposmentis, TD 170 / 110 mmHg, BB 55 Kg, Nadi 60 kali/m, pernafasan 18
x/m, tidak ada perdarahan gusi, epitaksis atau hematemisis, Klien tampak asites. Posisi
tidur klien kepala ditinggikan kira-kira 30 0 ,

mesin yang digunakan merek baxter, Inlet

(merah) : Cimino, Outlet (biru) : Cimino, Qb 200 ml/m, TMP 200, Tekanan arteri 0, tekanan
Vena 0 dan Heparin 1000 iu. Klien terpasang pungsi abdomen untuk mengeluarkan cairan
asites.
III. Diagnosa keperawatan :
a. Risiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan pemasukan
cairan cepat/ berlebihan.
b. Risiko Perubahan nutrisi berhubungan dengan diet rendah protein.

Suradi Efendi, 1S.Kep, Ns (Atol) Ners FK Unhas 01

IV. Prinsip prinsip tindakan dan rasional :

1. Observasi dan monitoring

terhadap pasien, mesin, sirkulasi darah, dan sirkulasi

dialisat intra hemodialisis meliputi tindakan terhadap :

a. Pasien
1). Kaji tanda-tanda vital (TD, N, S, Pernafasan, Kesadaran)
Bila hasil normal observasi tiap jam. Bila hasil abnormal observasi tiap 15-30
menit. Bila ditemukan hipertensi Qb + TMP diturunkan, pemberian obat anti
hipertensi, peran kolaborasi. Bila hipotensi : Posisi tidur terlentang tanpa bantal,
Qb + TMP diturunkan Pemberian O 2 bila perlu, pemberian cairan NaCl, peran
kolaborasi. Nadi tidak teratur, mengeluh sakit dada dan sesak nafas : Qb + TMP
diturunkan, Pembrian O 2, pemeriksaan EKG bila perlu, pemberian obat
jantung, peran kolaborasi.
2). Kaji penggunaan obat-obat anti hipertensi, obat jantung, obat asma.\
3). Kaji perdarahan, sistemik seperti perdarahan gusi, epitaksis, muntah darah. Bila
ada perdarahan , dosis antikoagulan dikurangi atau dihentikan.
4). Kaji posisi dan aktifitas klien
Pertahankan posisi dan aktifitas klien supaya tidak mengganggu jalannya proses
hemodealisa, seperti posisi SHS yang digunakan dan AVBL jangan tertekuk.
5). Kaji keluhan klien seperti mual, muntah, nyeri ulu hati, nyeri dada, sakit kepala,
kram otot, lemas.
b. Mesin hemodialisa
1). Kaji kecepatan aliran darah Qb 200-300 ml/mnt. Kecepatan aliran dialisat Qb
400-800ml/mnt. Pertahankan sesuai kebutuhan klien.
2). Kaji sistem alarm, harus berfungsi dengan baik , meliputi temperatur,
konduktifitas, foam/air detector, blood lead detector. Pertahankan fungsi alarm
dengan baik. Bila temperatur, konduktifitas alarm terganggu maka otomatis
pompa dialisat bypass, sehingga hemodialisa tidak berlangsung.
3). Kaji monitoring tekanan , harus dalam keadaan baik dan selalu dalam keadaan
on.
Fistula pressure yaitu tekanan yang terdapat antara pungsi inlet dan segmen
pump, dapat dideteksi pada bantalan yang terdapat pada ABL .
Arterial pressure yaitu tekanan antara segmen pump dengan dialiser.
Suradi Efendi, 2S.Kep, Ns (Atol) Ners FK Unhas 01

Venus pressure yaitu tekanan antara dialiser dengan pungsi outlet

Positive pressure yaitu jumlah dari tekanan arteri dan vena dibagi dua
Dialysate pressure lazim disebut negative pressure

yaitu tekanan yang

ditembulkan oleh mesin itu sendiri.

Delta pressure yaitu selisih antara tekanan arteri dan vena.
c. Sirkulasi darah
1). Kaji lokal pungsi inlet dan outlet apakah ada perembesan darah. Bila pungsi
inlet dan outlet

ada perembesan darah, kita perbaiki fiksasinya dan titip dengan

kain kasa steril yang kering dan kurangi dosis anti koagulan.
2). Pertehankan bubble trap 2/3 bagian. Pastikan sambungan-sambungan sudah
tertutup rapat supaya tidak ada udara.
3). Bila dialiser bocor/leak atau ada bekuan/clot secepatnya dialiser diganti. Bila
dialiser ada udara, posisi dialiser

dibalik

supaya dialiser bebas udara.

Kemudian kembalikan lagi pada posisi semula.

4). Kolf NaCl harus berisi NaCl 200-500 cc dan set infus dalam posisi tertutup.
5). Pertahankan fiksasi yang baik dan pastikan AVBL tidak ada yang tertekuk.
d. Sirkulasi Dialisa
1). Kaji kecepatan aliran dialisat. Pertahankan 500 ml/menit
2). Pertahankan selang dialisat in dan out bebas udara
3). Pertahankan kompartemen dialisat bebas udara
4). Pertahankan tempat dan wadah dialisat harus bersih dan tertutup rapat
5). Jumlah dan volume dialisat disiapkan sesuai kebutuhan klien
6). Pertahankan selang konsentrat tidak ada sumbatan.
2. Prinsip tindakan berdasarkan diagnosa Keperawatan
a. Timbang BB sebelum dilakukan dialisis
R/ : Membantu mengevaluasi status cairan khususnya bila dibandingkan dengan berat
badan. Peningkatan BB antara pengobatan harus tidak lebih dari 0,5 kg/hari.
b. Awasi tekanan darah dan nadi
R/ : Hipertensi dan takikardia antara hemodialisa dapat diakibatkan oleh kelebihan
cairan

dan atau gagal jantung. Hipotensi, takikardia

penurunan tekanan

hemodenamik menunjukan kekurangan cairan.

Suradi Efendi, 3S.Kep, Ns (Atol) Ners FK Unhas 01

c.

Perhatikan adanya edema perifer / sakral, dispnea, ortopnea

R/ : Kelebihan cairan karena tidak efesiennya dialisa atau hipervolemia berulang
diantara pengobatan dialisa dapat menyebabkan eksaserbasi ganggal jantung
seperti diindikasikan oleh gejala kongesti vena sistemik atau/dan pernafasan.

d.

Kolaborasi pemberian obat Heparin

R/ : Pemberian heparin dosis Primig 2000 U, Dosis Awal 500 U, Dosisi selama HD
perjam 1000 U. Infus pada sisi arterial filter untuk mencegah pembekuan pada
filter tanpa efek samping sistemik.

V.

Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

1.

Klien akan menampakkan berat badan dalam batas normal

2.

Klien akan menampakkan/melaporkan bebas dari edema , bunyi nafas

abnormal. Kadar natrium dalam batas normal

3.

Klien akan menampakan tanda-tanda bebas dari komplikasi selama

melakukan Hemodialisa.

VI.

Bahaya bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya :
1.

Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialisis ketika cairan dikeluarkan.

Pencegahannya : Dengan melakukan pemantauan TD, Nadi dan pernafasan. Sehingga
gejala-gejala hipotensi dapat diketahui sejak dini. Apabila hipotensi terjadi maka
pasien ditidurkan terlentang tanpa bantal, Qb + TMP diturunkan, Pemberian O 2 bila
perlu

2.

Nyeri dada

dapat terjadi

karena PaCO2

menurun bersamaan

dengan

terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh.

Pencegahannya : Lakukan pemantauan Qb dan TMP (Trans Membran Pressure).
3.

Pruritus, dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir metabolisme
meninggalkan kulit, Kram otot dan nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan
cepat meninggalkan ruang ekstra sel, Mual dan muntah merupakan peristiwa

yang

sering terjadi. Berdasarkan penelitian hal ini memang kadang terjadi pada beberapa
penderita yang mengalami terapi dialisa.
Pencegahannya : Sampai sekarang cara mecegah terjadinya hal tersebut masih sulit
ditentukan karena penyebabnya juga ulit ditentukan sehingga bila terjadi hal diatas
maka ditangani secara profilaksis atau dialisa diistirahatkan/dihentikan sementara.
Suradi Efendi, 4S.Kep, Ns (Atol) Ners FK Unhas 01

4.

Dialiser leak/bocor.
Pencegahannya : Kaji adanya alarm blood leak detector dan kaji warna dialisat serta
selang dialisat.

VII.

Hasil yang didapat dan maknya :

Post :

Kesadaran komposmentis, BB 53 kg, TD 180/120 mmHg, Nadi 92 kali/m,

Pernapasan =18 kali/m, Klien tidak gatal, mual dan muntah tanda-tanda koplikasi selama
dan setelah Haemodialisa tidak ditemukan. Begitupun dengan asites klien tampak sangat
berkurang.
Maknanya:
Pelaksanaan Hemodialisa berjalan normal, komplikasi pre, intra dan post Haemodialisa
tidak ditemukan .
VIII. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah /diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborosi) :
1.

Kolaborasi

pengawasan kadar natrium

serum . Batasi

pemasukan natrium sesuai indikasi .

R/ : Kelebihan cairan/hipervolemia berpotensi untuk edema serebral (sindrom
disekuilibrium).
2.

Berikan HE tentang Diet rendah protein.

R/ : Hasil akhir metabolisme protein adalah ureum. Apabila produk akhir metabolisme
ini tidak mampu di ekskresikan oleh ginjal maka akan terjadi penumpukan dalam
serum pasien dan bekerja sebagai racun dan toksin. Kemudian muncul gejala uremia
yang akan mempengaruhi semua sitem tubuh. Diet rendah protein akan mengurangi
pnumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan ginjal.

IX.

Evaluasi diri :
Selama praktek di ruangan Haemodialisa RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dari tanggal 28
s/d 30 Agustus 2003 kami hanya melakukan monitoring tanda-tanda vital, sedangkan untuk
pelaksanaan tindakan pemasangan alat dan pengoperasian mesih haemodialisa semuanya
dilakukan oleh perawat ruanagn. Mengingat vitalnya pelaksanaan Haemodialisa

kami

tidak berani mengambil satu tindakan tanpa penjelasan dan keikutsertaan petugas ruangan .

Suradi Efendi, 5S.Kep, Ns (Atol) Ners FK Unhas 01