Conceptos Clave

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN
SALUD COLOMBIA (SGSSS)
LEY ESTATUTARIA Y PLAN NAL DE
DESARROLLO
Junio de 2015

CONTEXTO NORMATIVO DEL SGSSS

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

SGSSSC

ACTORES Y PILARES DE FUNCIONAMIENTO EN EL

SGSSC

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

Tecnologas
Procedimientos

Las tecnologas
por fuera del
Plan sern
reembolsadas
por el Ministerio
de Salud,
directamente

Services

Plan Explcito (POS):

Reembolsos para EPS

CHANGES IN COLOMBIAN HEALTH LANDSCAPE

CONTEXTO NORMATIVO DEL SGSSS

ELEMENTOS FUNDAMENTALES
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Actividades de promocin y prevencin

Procedimientos
Intervenciones
Tecnologas en salud (medicamentos/insumos/dispositivos)

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN

La Unidad de Pago por Capitacin (UPC) es el valor per cpita que reconoce el SGSS a cada EPS por la
organizacin y garanta de la prestacin de los servicios de salud contenidos en el POS, sin distincin o
segmentacin alguna por niveles de complejidad o tecnologas especficas. La UPC tiene en cuenta factores de
ajuste por gnero, edad y zona geogrfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten
en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regmenes vigentes en el pas.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

Gasto en atencin en Salud

Cobertura
Servicios entregados

Calidad en la atencin
Condiciones generales de los
mdicos
Percepcin de las EPSs
SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

PILAR FINANCIACION
De dnde vienen los recursos?
Para los pacientes que son capaces de pagar a travs de su trabajo o ingresos independientes:
Es un deber contribuir al sistema
RC:$ 629.974,80 /Ao
RS:$ 563.590,80 /Ao

4%

FOSYGA

Empleador
8,5%

Gobierno

2015

UPC

EPS
Acceso del paciente al POS
Gestin del riesgo financiero
Gestin de riesgo en Salud

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

Material de capacitacin, solo para uso interno, fines acadmicos exclusivamente

PILAR DE ASEGURAMIENTO
Distribucin por Regimen
48.321.405
RS: (50,6%)
RC: (41%)
OR: (4,4%)

RS=Regimen Subsidado
RC=Regimen Contributivo
OR= Otros Regimenes

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

Planes adicionales de salud (PAS)

EPS

POS

PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)

Plan de Atencin
complementaria (PAC)

Plan de
Medicina
Prepagada

Plizas de salud

PLANES VOLUNTARIOS
SEGURIDAD SOCIAL
(OLIGATORIO)

Son de carcter opcional y voluntario; es decir el afiliado al SGSSS no

est obligado a contratar dichos planes, no se financian con las
cotizaciones obligatorias sino con los recursos propios de los usuarios.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia SGSSSC

Cambios en sistema de recobros dos ltimos aos

Qu reemplazo?
3099/08, 3408 y 3086/12, 458, 803, 2482, 2729/13 y dems que le sean contrarios

Novedades
Adicion los conceptos de Tecnologa en Salud, cierre efectivo de proceso de verificacin e tems del recobro y
Comparador Administrativo,.

Tecnologa en Salud incluida en el POS que las E. recobrantes

utilizaran para definir monto a recobrar
Desde 1o de mayo/14, las solicitudes de recobro que se
originen de tutelas q no sean expresos en cuanto a la
tecnologa de salud ordenada,

Formato de justificacin de la necesidad mdica.

Presentation title

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EVOLUCION NORMATIVA SGSSSC

Insostenibilidad
Financiera del
SGSSS

1 Etapa:
Ley
Estatutaria
(Fase 1 y 2)

2 Etapa:
Reforma
fallida al
sistema (Ley
ordinaria)

Movilidad,
Seguridad del
paciente,
Habilitacin,
Refinanciacin
Sistema de
recobros

Ley Estatutaria
en Salud (LES)
PND

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Generalidades del SGSSSC y algunos temas clave en habilitacin

LA SALUD EN EL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2014-2018

1. Ley Orgnica (Su trmite

requiere aprobacin de la mayora
de votos de integrantes del
Congreso). Se tramitar en las
sesiones extraordinarias que van
hasta el 15 de marzo.
2.
Su
contenido
refleja
necesidades fiscales de los
requerido para cumplir con las
metas de cada sector del Estado.

TEMAS PRINCIPALES SOBRE

SISTEMA DE SALUD:
3. Tiene 3 ejes que son la
visin Pas del Gobierno
(Paz-Equidad y Educacin)
4. Comprende 200 artculos
5. 12 artculos referentes al
sistema de salud
6. Cifra de inversin total
hasta 2018 ($160.3 billones)
17 menos que los aprobados
en el CONPES que autoriz,
debido a baja del petrleo.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

1. Modelo Integral de salud

2. Nueva Unidad Admon. Finan.
3. Novedad expedicin o
renovacin de Registros
Sanitarios.
4. Procesos de recobros
6. Negociacin de medicamentos
7. Declaracin Emergencia Sanit.
8. Patentes y licencias
obligatorias
9. Costos administracin de
informacin

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LA SALUD EN LA LEY PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 20142018

Novedad en
Renovacin/Expedicin
Nuevos Registros
1. Se vuelve ms complejo el trmite

2. No hay claridad en qu casos o

bajo qu criterios el MSPS solicitar
evaluacin adicional del IETS.
3. Ser una instancia adicional de
control de precios con una
metodologa adicional a las
actuales.
4. La metodologa para la
construccin del precio de referencia,
se basa en pases como Brasil

Creacin Unidad de
Gestin financiera
QUE PODRIAN SER
RIESGOS:
Operacin lenta.
2. Ajuste de copagos, que
ser otro rubro a captar,
3. Riesgo o Expectativa?:
Se mantendr la misma
oportunidad en el giro de
recursos?
QUE PODRIA
REPRESENTAR UNA
OPORTUNIDAD PARA EL
SISTEMA:
1. Saneamiento de la gestin
2. Informacin centralizada.
3. Mayor control a
destinacin especfica de los
recursos del sistema

Patentes y Licencias
Obligatorias

Desproteccin a la marca
original pues una licencia
obligatoria permite uso
libre
Resulta ambigua la
redaccin, pues no indica
en qu casos se har
solicitud a la
Superintendencia.

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Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud

Para audiencia interna y externa

LA SALUD EN EL PROYECTO DE LEY PLAN NACIONAL DE

DESARROLLO 2014-2018

MIAS
Pretensin: Orientar la garanta efectiva del derecho a la salud. Cuatro componentes:
atencin primaria, salud familiar y comunitaria, gestin integral del riesgo y
mitigacin del dao y enfoque diferencial. Como primera accin, el Gobierno present
la ruta para la formacin de mdicos especialistas

El inconveniente vuelve a radicar en el tema de articulacin, porque

en la esencia el Modelo es la respuesta que se requiere para la atencin
integral, y los pilares en que descansa son los que todos los actores del
sistema hemos detectado pero la intersectorialidad que se requiere ha
sido el taln de aquiles

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Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud

Para audiencia interna y externa

Fundamentos de la Ley Estatutaria y defensa de la

Corte Constitucional
Los derechos a la salud y a la vida no pueden restringirse o sufrir retrocesos por
situaciones econmicas o de sostenibilidad fiscal.

Atencin obligatoria Urgencias: Acceso a los servicios de urgencias para todos los
colombianos en cualquier institucin hospitalaria (Sin importar red, contrato y por la atencin
completa de la urgencia)

Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud

de manera continua. Una vez la provisin de un servicio ha sido iniciada, este
no podr ser interrumpido por razones administrativas o econmicas
Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud
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Para audiencia interna y externa

Fundamentos de la Ley Estatutaria y defensa de la

Corte Constitucional
Protege el uso de la tutela en materia de salud, no puede limitarse (no obstante
restriccin para decidir, por ej. Jueces ref. a tutelas Criterios exclusin)

El Ministerio de Salud y PS tendr hasta dos aos para implementar el mecanismo

tcnico-cientfico, de carcter pblico, colectivo, participativo y transparente, que
permita ampliar progresivamente los beneficios

La regulacin de precios debe mantenerse en toda la cadena. (Se vuelve Poltica

de Estado permanencia)

La autonoma mdica debe desarrollarse bajo el fundamento de la Autoregulacin.

Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atencin en

salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. (Proyecto
pago bolsillo)

Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud

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Para audiencia interna y externa

-Listado explicito
-Exclusiones pagas al
100% por FOSYGA
-Autorizaciones va
CTC

Ley
estatutaria

ahora

Cambios con la Ley Estatutaria

-Listado implcito: Esta cubierto todo,

excepto:
a) Propsito cosmtico o suntuario
b) Sin evidencia de seguridad y eficacia clnica
c) Sin evidencia de efectividad clnica
d) Uso no autorizado
e) En experimentacin
f) Prestados en el exterior.

-2 aos para establecer el mecanismo de

exclusin
-Juntas mdicas de los prestadores (o
redes) de servicios de salud

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

Tomado de Presentacin de Health Outcomes sobre Cambios en el SGSSS con la Ley

Estatutaria

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CRITERIOS DE EXCLUSION COBERTURA POR SGSSS

Tomado de Ley Estatutaria de Salud

a) Que tengan como finalidad principal un propsito cosmtico o suntuario no

relacionado con la recuperacin o mantenimiento de la capacidad funcional o
vital de las personas;
b) Que no exista evidencia cientfica sobre su seguridad y eficacia clnica;
c) Que no exista evidencia cientfica sobre su efectividad clnica;
d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;
e) Que se encuentren en fase de experimentacin;
f) Que tengan que ser prestados en el exterior.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

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Generalidades del SGSSSC y algunos temas clave en habilitacin