Laporan pagi

Tanggal 03 juni
2015
Oleh :
Srinowo
Wan Hesti

Identitas Pasien

Nama : Nn. S
Umur : 20 tahun
Alamat
: Batu ampar
Pekerjaan : Swasta
Agama
: Islam
Status : belum kawin
Tanggal masuk RS : 03 juni 2015
Rencana operasi
: 04 juni 2015

Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan utama :
Nyeri perut kanan bawah
Keluhan tambahan :
Demam, Mual, muntah.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
bagian kanan bawah. Sakit dirasakan hilang
timbul sejak 1 tahun dan memburuk dalam
waktu 2 bulan belakangan. Disertai demam yang
didahului nyeri, mual, muntah hilang timbul.
Nafsu makan berkurang. bertambah sakit bila
pasien berjalan sehingga ia harus
membungkukkan badan untuk mengurangi rasa
sakitnya. Sakit berkurang jika pasien minum obat
dari dokter yang udah di konsumsi kurang lebih
1tahun, Rasa sakit tidak menjalar ke pinggang.

 Menurut pasien, sakit dimulai pada ulu hati, lalu

berakhir pada perut kanan bawah. Awalnya pasien
masih dapat melakukan aktifitas seperti biasa, namun
2 bulan SMRS pasien merasakan keluhannya semakin
berat, dan 4 hari SMRS pasien merasakan tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasa. Diare disangkal,
menstruasi lancar, mentruasi terkahir 2minggu yang
lalu, Keputihan disangkal pasien, perdarahan juga
disangkal pasien.
Pernah kedokter kandungan dan hasil usg ada kista
berukuran <3cm dan diterapi dengan obat saja.
Pernah dilakukan foto rontgen dan usg di sudarso dan
dikatakan tidak ditemukan kelainan.

BAK : Lancar, warna kuning jernih, tidak berdarah tidak

berpasir, nyeri tidak ada. BAB : Lancar, konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan 2-3hari sekali. Pasien
makan dalam porsi cukup. CVA (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

GCS: E4V5M6 = 15

Kesadaran : CM

Kepala :
Normocephal
VS :
TD : 110/80
mmHg
FN: 80 X/menit
RR: 16 x/menit
Suhu: 36,5 C

Status
Genera
lis

Mata :
Konjungtiva anemis
(-/-)
Eksoftalmus (-/-)
Racoon eyes (-/-)
Leher :
JVP tidak meningkat
Tidak ada pembesaran
KGB
Tidak ada pembesaran
thyroid

THT :
Hidung simetris
Rhinorrhea (-)
Tenggorokan tidak hiperemis
Mulut : sianosis (-)

 Abdomen
Inspeksi

- Bentuk perut datar

- sikatrik (-), tidak tampak gambaran usus dan vena
- Benjolan / massa (-)

Auskultas Bising usus + normal.

i
Palpasi

Dinding perut
Rovsing sign

Nyeri

Mc.Burney,massa (-)
(+)

Blumberg sign

(+)

Psoas sign

(+)

Obturator sign
Perkusi

Supel,

Timpani

(-)

tekan

Pemeriksaan Fisik

Status lokalis

Rovsing
Sign (+)
RLQ

Nyeri tekan (+)

Blumberg sign
(+)
Massa (-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 1 juni 2015

Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

13,2 g/dl

Leukosit

8.300/uL

erytrosit

4,09

Trombosit
Bleeding time

332.000/uL
230

Clotting time

430

Ht

36%

SARAN Pemeriksaan penunjang

Appendicogram

Diagnosa Kerja

Apendisitis kronik eksaserbasi

akut
Dasar diagnosis :

Anamnesis :
- Nyeri perut kanan bawah
- diikuti rasa mual, demam menggigil, dan anoreksia
- Riwayat nyeri perut kanan bawah hilang timbul
sejak 1 tahun lalu.
Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan Mc.Burney (+)
Blumberg sign (+)
Rovsing sign (+)
Psoas sign (+)

Alvarado score
The Modified Alvarado Score
Gejala

Tanda

Skor

Perpindahan nyeri dari ulu hati ke

perut kanan bawah

Mual-Muntah

Anoreksia

Nyeri di perut kanan bawah

Nyeri lepas

Demam diatas 37,5 C

Laboratoriu Leukositosis
m
Hitung jenis leukositshift to the left
Total

Alvarado score : 6
pertimbangkan apendisitis

Penatalaksanaan
Non medikamentosa
- Rencana apendektomi
- Puasa 6 jam untuk operasi
- Pasang folley catheter

o Medikamentosa
- Cairan 30 ml/kg bb/hari 1350
cc/24jam 20 tetes/ menit (IVFD RL 20
tts/menit)
- Ceftriaxone 1 x 1 gram iv
- Ranitidin 2 x 50 mg iv
- Ketorolac 2 x 30 mg iv

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam

Case Review

Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah

pada perempuanmempunyai diagnosis banding
:
1. Apendisitis
2. kolik saluran kemih
3. kelainan pada saluran pencernaan seperti
divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta
Demam pasien ini didahului oleh nyeri
keganasan.
sehingga kemungkinan typhoid dapat
disingkirkan
Gejala BAK dan BAB tidak ada kelainan
kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis,
maupun keganasan dapat disingkirkan

Case Review
NilaiModified Alvarado Scoring System
adalah 6 dari 10 pasien dapat
dipertimbangkan apendisiits dapat
dilakukan apendektomi.

Diagnosa Kerja pasien ini Apendisitis

kronik eksaserbasi akut melihat
adanya riwayat pasien memiliki sakit
perut kanan bawah hilang timbul sejak
1tahun lalu.

Identitas pasien

Nama
: an. Fadhil
Umur
: 3 tahun
Alamat
: kubu raya
Agama
: Islam
Tanggal masuk RS : 03 juni 2015
Rencana operasi
: 04 juni 2015

Anamnesis
dilakukan alloanamnesis
Keluhan utama : benjolan kedua pergelangan
kaki.
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang
dengan benjolan di kedua pergelangan kaki
lebih kurang 2 bulan. Dirasakan semakin
membesar terutama yang sebelah kanan,
dan org tua pasien khawatir jika benjolannya
terus semakin membesar. . Nyeri (-), Gatal (-),
merah (-), panas (-), demam (-) Pasien juga
terlihat sering menarik penisnya ketika BAK

 Riwayat penyakit dahulu : tidak ada

riwayat op sebelumnya, ada ada
penyakit lain yang menyerta. tidak
ada keluhan yang sama
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada
keluhan yang sama dikeluarga.

Pemeriksaan fisik
Frekuensi nadi : 120 x /menit
Frekuensi napas: 22 x/menit
Suhu
: 36,5 C
BB
: 11 kg

Status Generalis:
Kulit: pucat (-), kuning (-), spider nevi (-), petekie (-),
ruam (-)
Kepala
: normocephal
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga
: sekret (-), darah (-)
Hidung
: sekret (-), darah (-), deviasi septum (-)
Mulut
: lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan
: hiperemis (-), T1/T1
Leher
: KGB tidak terdapat pembesaran
Dada
: Simetris

 Paru-Paru
Inspeksi
: statis (normochest) dan dinamis (pergerakan dada
simetris)
Palpasi
: fremitus taktil sama pada kedua paru
Perkusi
: sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/ Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, SIC
5
Perkusi
: Batas atas: SIC 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : SIC 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: datar, tidak terdapat pelebaran vena
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)
Ekstremitas atas
Regio kanan
: akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem
Ekstremitas Bawah
Regio kanan
: akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

Status lokalisasi
a/r. ankle joint anterior
Iook : Tampak benjolan sebesar telur puyuh,
warna kulit pada benjolan sama dengan warna
kulit sekitar.
feel: Teraba massa dengan diameter 1cm sebelah
kiri dan 2 cm sebelah kanan. Konsistensi kenyal,
permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-),
mobile.
Move : ROM ankle joint bebas aktif pasif

Pemeriksaan laboratorium

Hb: 12,6 gr%

Ht: 34 vol%
Leu: 5.900 /mm3
Trombosit: 321.000 /mm3
Bleeding time : 330
Clothing time : 530

Diagnosis banding
Ganglion ankle joint bilateral dd kista
ateroma
Phimosis

Tatalaksana

Pre op eksisi + sirkumsisi

Puasa 4 jam sebelum operasi
IVFD D51/4 NS 42 tetes/ menit
Ceftriaxone 1 x 300 mg iv

Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam

Terima kasih ^_^