BAB 1

PENDAHULUAN
Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi
klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile
illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) sampai demam berdarah
dengue disertai syok (dengue shock syndrome = DSS). Gambaran manifestasi
klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es, dengan
kasus DBD dan DSS yang dirawat dirumah sakit sebagai puncak gunung es yang
terlihat diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan (silent dengue
infection dan demam dengue) merupakan dasarnya.1
Berdasarkan jumlah kasus DBD, Indonesia menempati urutan kedua
setelah Thailand. Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran
kasus DBD sangat kompleks yaitu: pertumbuhan penduduk yang tinggi,
urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, tidak adanya kontrol vektor
nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan peningkatan sarana transportasi.1, 2
Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi beberapa
faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi
virus dengue, virulensi virus dengue, dan kondisi geografis setempat.1
Pada

DBD

terjadi

perembesan

plasma

yang

ditandai

dengan

hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga

tubuh. Gejala yang menyertai adalah demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang
disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis
hemoragik. 2
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah
terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat
diturunkan hingga kurang ari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi
merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. 2

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 1

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Defenisi
Demam

dengue/DF dan demam

berdarah dengue/DBD

(dengue

haemorargic fever/DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue

dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai
leukopeni, ruam limfadenopati, trombositopeni dan diatesis hemoragik. Pada
DBD terjadi perembesan plasma dan di tandai dengan hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom
renjatan dengue( Dengue Shock Syndrome) adalah demam berdarah dengue yang
ditandai dengan renjatan/syok.1
2.2. Epidemiologi
Di Indonesia, DBD pertama kali dicurigai muncul di Surabaya pada tahun
1968, tetapi konfirmasi virologist baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta
kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Dari tahun 1968 sampai tahun 1972,
kasus hanya dilaporkan pada tahun 1972 ( Sumatera Barat, lampung),1973 (Riau,
Sulawesi utara, Bali), 1974 ( kalimantan selatan, nusa tenggara Barat. 3
Sampai dengan tahun 1983, DBD telah di laporkan terdapat di emua
propinsi di Indonesia. Di Indonesia pengaruh musim terhadap demam berdarah
dengue tidak begitu jelas, tetapin dalam garis besar da[at dikemukakan bahwa
jumlah penderita meningkat antara bulan september Nopember dan mencapi
puncaknya pada bulan Maret Mei. Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan
antara jenis kelamin penderita, tetapi kematian ditemukan lebih banyak pada anak
perempuan dibandingkan laki-laki. 3
Morbiditas dan mortalitas DBD dilaporkan berbagai Negara bervariasi
disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain status umur penduduk, kepadatan
vector, tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue dan
kondisi meteorologist. Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 2

kelamin, tetapi kematian banyak ditemukan pada anak perempuan dibandingkan

dengan anak laki-laki.1
2.3. Etiologi
Virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 yang ditularkan melalui vektor nyamuk
Aedes aegypti.Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa
spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu
serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan
tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain.2, 3, 4
2.4. Patogenesis
Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan biokimiawi
DBD belum diketahui secara pasti. Hingga kini sebagian besar masih menganut
the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection
hypothesis yang menyatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah
terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus
dengue serotipe lain dalam jangka waktu 6 bulan sampai 5 tahun.1, 2, 3, 4, 5, 6
The immunological enhancement hypothesis
Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang berfungsi
menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu enhancingantibody dan neutralizing antibody. Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibodi
yaitu (1) kelompok monoklonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi
tetapi memacu replikasi virus, dan (2) antibodi yang dapat menetralisasi secara
spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus. Perbedaan ini berdasarkan
adanya virion determinant spesificity. Antibodi non-neutralisasi yang dibentuk
pada infeksi primer akan menyebabkan terbentuknya kompleks imun pada infeksi
sekunder dengan akibat memacu replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari
pendapat bahwa infeksi sekunder virus dengue oleh serotipe dengue yang berbeda
cenderung menyebabkan manifestasi berat. Dasar utama hipotesis ialah
meningkatnya reaksi imunologis yang berlangsung sebagai berikut :1, 2, 3
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 3

a. Sel fagosit mononuklear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer
merupakan tempat utama terjadinya virus dengue primer
b. Non neutralizing antibody baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang
melekat (sitofilik) pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk
melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear.
Mekanisme pertama ini disebut mekanisme aferen
c. Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear
yang telah terinfeksi
d. Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar
ke usus, hati, limpa dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut
mekanisme eferen. Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa
renjatan ialah jumlah sel yang terkena infeksi
e. Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan
sistem humoral dan sistem komplemen dengan akibat dilepaskannya
mediator yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi
sistem koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor
Aktivasi limfosit T
Limfosit T juga memegang peranan penting dalam patogenesis DBD. Akibat
rangsangan monosit yang terinfeksi virus dengue atau antigen virus dengue,
limfosit dapat mengeluarkan interferon (IFN- dan ). Pada infeksi sekunder oleh
virus dengue (serotipe berbeda dengan infeksi pertama), limfosit T CD 4+ dan CD8+
spesifik virus dengue, monosit akan mengalami lisis dan mengeluarkan mediator
yang menyebabkan kebocoran plasma dan perdarahan.1
Hipotesis kedua patogenesis DBD mempunyai konsep dasar bahwa keempat
serotipe virus dengue mempunyai potensi patogen yang sama dan gejala berat
terjadi sebagai akibat serotipe/galur serotipe virus dengue yang paling virulen.1
2.5. Manifestasi klinis
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 4

Demam dengue
Masa tunas berkisar antara 3-5 hari (pada umumnya 5-8 hari). Awal
penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodormal seperti nyeri kepala, nyeri
berbagai bagian tubuh, anoreksia, rasa menggigil dan malise. Dijumpai trias
syndrome, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruan
(rash). Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali, yaitu pada
hari sakit ke 3-5 dan berlangsung 3-4 hari. Ruam bersifat makulopapular yang
menghilang pada tekanan. Ruam terdapat di dada, tubuh serta abdomen, menyebar
ke anggota gerak dan muka.1, 2, 3, 4, 5, 6
Pada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul dengan mendadak,
disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata, punggung,
otot, sendi dan disertai rasa menggigil. Pada beberapa penderita dapat dilihat
bentuk kurva suhu yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetapi pada
penelitian selanjutnya bentuk kurva ini tidak ditemukan pada semua pasien
sehingga tidak dapat dianggap patognomonik.1, 2, 3
Anoreksia dan obstipasi sering dilaporkan, disamping itu perasaan tidak
nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering
ditemukan. Pada stadium dini sering timbul perubahan dalam indera pengecap.
Gejala klinis lain yang sering terdapat ialah fotofobia, keringat yang bercucuran,
suara serak, batuk, epistaksis, dan disuria. Kelenjar limfa servikal dilaporkan
membesar pada 67-77% kasus.1, 2, 3

Demam berdarah dengue

Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam
tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan
peredaran darah. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit
dan membedakan DBD dengan DD ialah peningkatan permeabilitas dinding
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 5

pembuluh darah, menurunnya volume plasma, trombositopenia, dan diatesis

hemoragik. Pada pemeriksaan fisik bisa diddapatkan pembesaran hepar.1, 2
Tabel 2.1. gejala klinis demam dengue dan demam berdarah dengue
Demam Dengue

Gejala Klinis

Demam Berdarah

(DD)

Dengue (DBD)

++

Nyeri kepala

+++

Muntah

++

Mual

++

Nyeri otot

++

Ruam kulit

++

Diare

Batuk

Pilek

++

Lemfadenopati

Kejang

Kesadaran menurun

++

Obstipasi

Uji tourniquet positif

++

++++

Petekie

+++

Perdarahan saluran cerna

++

Hepatomegali

+++

Nyeri perut

+++

++

Trombositopenia

++++

syok

+++

Keterangan : (+):25%, (++) : 50%, (+++) : 75%, (++++) : 100%

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 6

Sindrom dengue syok

Pada DBD syok, setelah demam berlangsung selama beberapa hari
keadaan umum tiba-tiba memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah
demam menurun, yaitu diantara hari sakit 3-7. Pada sebagian besar kasus
ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin,
sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat dan lembut. Anak tampak lesu, gelisah,
dan secara cepat masuk ke dalam fase syok. Pasien seringkali mengeluhkan nyeri
di daerah perut sesaat sebelum syok. Nyeri di daerah retrosternal tanpa sebab yang
jelas dapat memberikan petunjuk adanya perdarahan gastrointestinal yang hebat.
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan pembesaran hepar.1, 2, 3, 4, 5, 6
Disamping kegagalan sirkulasi, syok ditandai oleh nadi lembut, cepat,
kecil sampai tidak teraba. Tekanan nadi meurun menjadi 20 mmHg atau kurang
dan tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih rendah.1, 2, 3, 4, 5, 6

2.6. Diagnosis
Klinis
WHO membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat 1, 2, 3, 4
Derajat I

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif

Derajat II

Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit dan/atau

perdarahan lain

Derajat III

Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi

cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (20 mmHg)
atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan pasien
menjadi gelisah

Derajat IV

Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak

dapat diukur

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 7

Laboratorium
Didapatkan trombositopenia (100.000/ul), peningkatan hematokrit 20%
dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa sebelum sakit atau masa
konvalesen. Ditemukannya dua atau tiga patokan klinis pertama disertai
trombositopenia dan peningkatan hematokrit sudah cukup untuk klinis membuat
diagnosis DBD. Dengan patokan ini, 87% kasus tersangka DBD dapat didiagnosis
dengan tepat, yang dibuktikan oleh pemeriksaan serologis, dan dapat dihindari
diagnosis berlebihan.1, 2
Pemeriksaan laboratorium lainnya adalah :2
Hemostasis : pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada
keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah
Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma
SGOT/SGPT dapat meningkat
Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan
Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue
IgM

: terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3,

menghilang setelah 60-90 hari

IgG

: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada
infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2

Pemeriksaan radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan
tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada
kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 8

dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi
pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.2
2.7. Penatalaksanaan
Demam dengue
Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien
dianjurkan :1, 3

tirah baring selama masih demam

obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan

untuk menurunkan suhu menjadi <39o C, dianjurkan pemberian

parasetamol.

Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu,
disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari

Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen

Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda
penyembuhan. Meskipun demikian, semua pasien harus diobservasi terhadap
komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan
oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dengan DBD pada
fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan
terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan
sirkukasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai
gejala syok. Oleh karena itu orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri
perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa
seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal
tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa kerumah
sakit. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari,
tidak perlu lagi di observasi.1, 3
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 9

Gambar 2.1. Tatalaksana kasus tersangka DBD pada anak

Demam berdarah dengue
Ketentuan umum
Keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase
kritis yaitu saat suhu turun yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan
sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan
plasma dan gangguan hemostasis. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih
mencerminkan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian
cairan intravena.1, 3

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 10

Gambar 2.2. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan derajat II tanpa peningkatan
hematokrit

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 11

Gambar 2.3. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan derajat II dengan peningkatan
hematokrit
Fase demam
Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD,
bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah
dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum,
muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan rumatan perlu diberikan.
Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik
tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD.1, 3

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 12

Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam
tinggi, anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air
teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50
ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi, anak
diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kgBB dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang
masih minum ASI, tetap harus diberikan disamping larutan oralit. Bila terjadi
kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam.1, 3
Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode
kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke3-5 fase
demam. Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan
laboratorium yang terbaik untuk pengawasan hasil pemberian cairan yaitu
menggambarkan derajat kebocoran plasma dan pedoman kebutuhan cairan
intravena. Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi sebelum dijumpai perubahan
tekanan darah dan tekanan nadi. Hematokrit harus diperiksa minimal satu kali
sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali.1, 3
Penggantian volume plasma
Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus
syok mungkin lebih sering lagi (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam
berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, dan
jumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal
mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan
adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%.1, 3
Cairan intravena diperlukan apabila (1) anak terus muntah, tidak mau minum,
demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan per oral, ditakutkan terjadinya
dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok, (2) nilai hematokrit cenderung
meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung
dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5%
didalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat
7, 46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan.1, 3
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 13

Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan
yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi cairan yang
diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu
cairan rumatan + defisit 6% (5-8%), seperti tertera pada tabel dibawah ini.1, 3
Tabel 2.2. Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5-8%)
Berat badan waktu masuk RS (kg)

Jumlah cairan ml/kgBB/hari

<7

220

7-11

165

12-18

132

>18

88

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur
dan berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan
derajat hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan
berat badan ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat
diperhitungkan dari tabel berikut 1, 3
Tabel 2.3. Kebutuhan cairan rumatan
Berat badan (kg)

Jumlah cairan (ml)

10

100 per kg BB

10-20

1000 + 50 (BB-10)

>20

1500 + 50 (BB-20)

Pasien harus segera dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok
yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstremitas dingin, bibir sianosis, oligouri, nadi
lemah, tekanan nadi menyempit (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan
peningkatan mendadak dari hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus
menerus walaupun telah diberi cairan intravena.1, 3
Sindrom syok dengue
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 14

Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama. Pasien anak akan cepat
mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pada
penderita SSD dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi <20 mmHg segera
berikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kgBB/jam selama 30 menit, bila syok
teratasi turunkan menjadi 10 ml/kgBB.1, 3

Gambar 2.4. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan derajat IV

Penggantian volume plasma segera
Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat >20 ml/kgBB. Tetesan
diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan
lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal dan umur 10 ml/kgBB/jam, bila tidak
ada perbaikan pemberian cairan kristaloid ditambah cairan koloid. Apabila syok
belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 15

ml/kgBB/jam, bila tidak ada perbaikan, stop pemberian kristaloid dan berikan
cairan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kgBB/jam. Pada umumnya
pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kgBB. Maksimal pemberian koloid 1500
ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan. Setelah pemberian cairan
resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit
menurun, diduga sudah terjadi perdarahan, maka dianjurkan pemberian transfusi
darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap lebih tinggi, maka berikan darah
dalam volume kecil (10 ml/kgBB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/24 jam.
Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan
klinis dan kadar hematokrit.1, 3
Pemeriksaan hematokrit untuk memantau penggantian volume plasma
Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan
kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10
ml/kgBB/jam dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang
terjadi selama 24-48 jam.1, 3
Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun, dibandingkan
nilai Ht sebelumnya. Jumlah urin 1 ml/kgBB/jam atau lebih merupakan indikasi
bahwa keadaan sirkulasi membaik. Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan
lagi setelah 48 jam syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah
yang berlebih pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ekstravaskuler, maka akan
menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dan gagal jantung.
Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai
tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan
darah yang normal, diuresis cukup, tanda vital baik. Merupakan tanda terjadinya
fase reabsorbsi.1, 3
Koreksi gangguan metabolit dan elektrolit
Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/DSS, maka
analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.
Apabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya KID, sehingga tata
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 16

laksana pasien menjadi lebih kompleks. Pada umumnya, apabila penggantian

cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi asidosis dengan
natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai akibat KID, tidak akan terjadi
sehingga heparin tidak diperlukan.1, 3
Pemberian oksigen
Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok.
Dianjurkan pemberian oksigen dengan menggunakan masker, tetapi harus diingat
pula pada anak seringkali menjadi gelisah apabila dipasang masker oksigen.1, 3
Transfusi darah
Pemberian transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang
nyata. Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna apabila disertai
hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% menjadi 40%) tanpa
perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi, merupakan
tanda adanya perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk mengatasi
perdarahan karena cukup mengandung plasma, sel darah merah dan faktor
pembesar trombosit. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk
pasien dengan KID dan perdarahan masif. Pemeriksaan hematologi seperti waktu
tromboplastin parsial, waktu protrombin dan fibrinogen degradation products
harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi terjadinya dan beratnya KID.
Pemeriksaan hematologis tersebut juga menentukan prognosis.1, 3
2.8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah :4, 5, 6
Perdarahan gastrontestinal masif
Ensefalopati
Edema paru
DIC

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 17

 Efusi pleura
2.9. Prognosa
Kematian telah terjadi pada 40%-50% penderita dengan syok, tetapi
dengan perawatan intensif yang cukup kematian akan kurang dari 2%. Ketahanan
hidup secara langsung terkait dengan manajemen awal dan intensif.4

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 18

LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN

I. Anamnese Pribadi
Nama

: Rahma Yani Lubis

Umur

: 8 tahun 2 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Batak

Alamat

: Jln. Perjuangan gang tabah no 17, Medan

Tanggal Masuk

: 18 Januari 2014

BB Masuk

: 37 kg

PB Masuk

: 115 cm

II. Anamneses Orang tua

IDENTITAS

AYAH

IBU

Nama

Syahrul H.Lubis

Nurelia

Umur

40 tahun

36 tahun

Agama

Islam

Islam

Suku

Batak

Batak

Perkawinan

RPT

Alamat

Jln. Perjuangan gang tabah no 17, Medan

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 19

Pendidikan Terakhir

SMA

SMP

Pekerjaan

Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga

III.Riwayat Kelahiran
Cara lahir

: Spontan pervaginam

Tempat lahir

: Klinik bidan

Tanggal lahir

: 5 November 2005

BB lahir

: 3000 gram

PB lahir

: 40 cm

Usia lahir

: 36 minggu

IV. Perkembangan Fisik

Saat lahir

: Menangis dengan kuat dan bergerak aktif

Umur 1 bulan

: Sudah bisa melihat disekitar

Umur 3 bulan

: Sudah bisa menelungkup, mengangkat kepala

Umur 3-5 bulan

: Sudah bisa mengoceh, duduk dibantu

Umur 610 bulan

: Sudah bisa duduk dibantu dan merangkak

Umur 10 12 bulan

: Sudah bisa duduk sendiri dan berjalan dengan

bantuan

Umur 1 3tahun

: Sudah bisa berjalan sendiri, mengucapkan

beberapa kalimat

Umur 3 tahun- sekarang : dapat berinteraksi dengan lingkungan sendiri

V. Anamneses Makanan
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 20

Umur 0 6 bulan

: ASI eksklusif

Umur 6 bulan 9 bulan

: ASI + bubur tim

Umur 10 bulan 12 bulan

: ASI + bubur tim kasar

Umur 1 tahun-2 tahun

: Makanan keluarga+susu formula

2 tahun sekarang

: Makanan keluarga

VI. Riwayat Imunisasi

BCG

:+

Hepatitis B

:+

Polio

:+

DPT

:+

Campak

:+

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap

VII.

Scar +

Penyakit yang pernah diderita

VIII. Keterangan mengenai saudara

:: Os merupakan anak ke-4 dari 4

bersaudara

Anak 1, laki laki 19 tahun, lahir pervaginam, RPT (-)

Anak 2, laki-laki 17 tahun, lahir pervaginam, RPT (-)
Anak 3, perempuan, meninggal
IX. Anamneses Penyakit
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 21

Keluhan Utama

: Demam

Telaah

Demam dialami os sejak 3 hari ini, demam tinggi mendadak terus menerus,
mengigau (-), mengigil (-). Muntah dialami os sejak 2 hari ini diawali dengan
mual dengan frekuensi 2x, frekuensi 20 cc/x isi muntah apa yang dimakan dan
diminum. Nyeri perut juga dialami os. Batuk dialami os sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit,batuk tidak berdahak . Pada tangan dan kaki os ditemukan
bintik bintik berwarna kemerahan seperti makulopapular. BAK dan BAB (+)
normal.
RPO : Amoxicilin, paracetamol, ranitidine
RPT

: Os sudah berobat ke klinik Sri Raja

X. Pemeriksaan Fisik
1. Status Presenst
KU/KP/KG
Sensorium
Temperatur
Tekanana Darah
Heart Rate
Respiratory Rate
Tinggi Badan masuk
Berat Badan masuk

: sedang/buruk/overweight
: Compos Mentis
: 38,20C
: 110/90 mmHg
: 120 x/menit,reguler
: 32 x/menit,reguler
: 115 cm
: 37 kg

Anemia
Dyspnoe
Ikterus
Sianosis
Oedem

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

2. Status Lokalis
a. Kepala :
Mata
: RC +/+, pupil isokor, conjungtiva palpebra inferior pucat
Hidung
Telinga
Mulut
b. Leher
c. Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

-/: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Mukosa bibir kering
: Pembesaran KGB (-)
: Simetris fusiformis, retraksi (-)
: Stem fremitus kanan = kiri
: Sonor dikedua lapangan paru
: vesikuler, ronki (-)
Heart rate = 120 x/i, reguler

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 22

Respiratory rate = 32 x/i, reguler

d. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris
: Soepel, H/L tidak teraba
: Timpani
: Peristaltik (+), Normal

e. Ekstremitas
Atas

: Puls 120 x/i,regular, T/V cukup, akral dingin,

Bawah

CRT< 3,
Tekanan Darah 110/90 mmHg
Rumple leed test (+), ptekie (+), makulopapular (+)
: Akral dingin, CRT < 3

f. Genitalia

: Perempuan, tidak terdapat kelainan

g. Anus

: Normal, tidak ada kelainan

XI. Status Neurologi

a. Syaraf otak
b. Syaraf motorik
Pertumbuhan otot
Kekuatan otot
Neuro muscular
Involuntary movement
c. Koordinasi
d. Sensibiltas
XII. Pemeriksaan Khusus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

TANGGAL

HASIL

Mantouxtest

Radiologi

Pungsi Lumbal

Kimia Darah

EKG

Pungsi sumsum tulang

Mikrobiologi

CT Scan

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 23

Biopsy

EEG

Sceening perdarahan

XIII. Pemeriksaan Laboratorium

Urine

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Feces

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Darah

18/1/14
18.47

19/1/14

20/1/14

00.29

10.44

17.30

22.35

07.24

21.59

21/114

22/1/14

09.46

06.50

WBC

7400

8400

11800

11700

10300

9400

7300

8500

8100

RBC

6,09

6,03

5,83

5,39

4,91

4,52

4,94

4,40

4,57

HGB

15,6

15,7

15,0

13,8

12,6

11,7

12,9

11,4

11,9

HCT

46,1

45,5

44,2

40,7

36,9

34,2

37,5

35,0

35,0

MCV

75,7

75,5

75,8

75,5

75,2

75,7

75,9

80

76,6

MCH

25,6

26,0

25,7

25,6

25,7

25,9

26,1

25,9

26,0

MCHC

33,8

34,5

33,9

33,9

34,1

34,2

34,4

32,6

34,0

PLT

42000

23000

25000

28000

32000

51000

58000

114000

185000

Ringkasan
1. Anamnesa
Demam dialami os sejak 3 hari ini, demam tinggi mendadak terus
menerus, mengigau (-), mengigil (-). Muntah dialami os sejak 2 hari ini
diawali dengan mual dengan frekuensi 2x, frekuensi 20 cc/x isi muntah
apa yang dimakan dan diminum. Nyeri perut juga dialami os. Batuk
Case : DHF Grade III
Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 24

dialami os sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,batuk tidak berdahak .

Pada tangan dan kaki os ditemukan bintik bintik berwarna kemerahan
seperti makulopapular. BAK dan BAB (+) normal.
2. Pemeriksaan Fisik
KU/KP/KG
Sensorium
Temperatur
Tekanana Darah
Heart Rate
Respiratory Rate
Tinggi Badan masuk
Berat Badan masuk

: sedang/buruk/overweight
: Compos Mentis
: 38,20C
: 110/90 mmHg
: 120 x/menit,reguler
: 32 x/menit,reguler
: 115 cm
: 37 kg

Anemia
Dyspnoe
Ikterus
Sianosis
Oedem

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

3. Status Lokalis
a. Kepala
Mata
: RC +/+, pupil isokor, conjungtiva palpebra inferior pucat
Hidung
Telinga
Mulut
b. Leher
c. Thorax

-/: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Mukosa bibir kering
: Pembesaran KGB (-)
: Simetris fusiformis, retraksi (-)
Heart rate = 120 x/i, regular, desah (-)

Respiratory rate = 32 x/i, regular, ronchi (-)

d. Abdomen : Soepel, peristaltic (+) normal, H/L tidak teraba
e. Ekstremitas : terdapat ptekie, makulopapular, Akral dingin, CRT<3
f. Genitalia : Perempuan, tidak terdapat kelainan
3. Laboratorium
tanggal 18/1/2014
WBC : 7400 ul
MCH : 25,6 pg
6
RBC : 6,09 10 ul
MCHC : 33,8 dL
HGB : 15,6 gr/dl
PLT : 42000 ul
HCT : 46,1 %
MCV : 75,7 fL
Differensial Diagnosis

: DHF grade III

Demam Dengue
Demam chikungunya
Demam Typhoid

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 25

Diagnose Kerja

: DHF grade III

Therapy

: - IVFD Ringer Lactat 20cc / kgbb = 740 tts / I

macro
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Ranitidine 40 mg/12 jam/IV
- Ambroxol syr 3x cth I

Usul

: Cek darah lengkap / 6 jam

Pantau ketat vital sign

Prognosa

: Pada kasus ini prognosa baik

Case : DHF Grade III

Pembimbing : dr. H. Romer Danial, Sp. A

Page 26