CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI

Sebelum di anastesi
Masuk Ruang Operasi

Sebelum Insisi
para
f

Time Out

Pasien sudah dipastikan :

Identitas
Sisi operasi
Prosedur
Informed Consent

Pastikan semua anggota tim memperkenalkan

nama dan perannya

Tanda operasi
Ada
Tidak
Cek keselamatan anastesi

Dokter bedah, anastesi, dan perawat konfirmasi secara

verbal mengenai :
Pasien
Sisi
Prosedur

Oximeter siap dan berfungsi

Apakah pasien alergi,
Ya
Tidak
Adakah resiko aspirasi,
Ya
Tidak
Adakah resiko pendarahan,

Antisipasi keadaan kritis

Dokter bedah review : Keadaan kritis atau
langkah-langkah yang tidak diharapkan, lama
operasi, antisipasi kehilangan darah
Tim anastesi review: Apakah ada keadaan
pasien yang perlu diperhatikan?
Tim perawat riview: Sudah steril(termasuk
indikator hasil), adakah masalah alat

paraf

Sebelum Pasien meninggalkan Ruang

Operasi
Keluar Ruang Operasi
paraf
Perawat komfirmasi dengan tim
Nama prosedur yang tercatat
Kebenaran jumlah instrumen,
kassa, jarum
Bagaimana spesimen diberi
label (termasuk nama pasien)
Apakah ada masalah pada alat

Dokter bedah, anastesi dan

perawat review hal-hal penting
untuk pemulihan pasien

Tidak
Ya (sudah disiapkan
transfusi)

Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan,

Ya
Tidak
Apakah ada hasil imaging,
Ya
Tidak

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI

Sebelum di anastesi
Masuk Ruang Operasi

Sebelum Insisi
para
f

Time Out

Pasien sudah dipastikan :

Identitas
Sisi operasi
Prosedur
Informed Consent

Pastikan semua anggota tim memperkenalkan

nama dan perannya

Tanda operasi
Ada
Tidak
Cek keselamatan anastesi

Dokter bedah, anastesi, dan perawat konfirmasi secara

verbal mengenai :
Pasien
Sisi
Prosedur

Oximeter siap dan berfungsi

Apakah pasien alergi,

Antisipasi keadaan kritis

Dokter bedah review : Keadaan kritis atau

paraf

Sebelum Pasien meninggalkan Ruang

Operasi
Keluar Ruang Operasi
paraf
Perawat komfirmasi dengan tim
Nama prosedur yang tercatat
Kebenaran jumlah instrumen,
kassa, jarum
Bagaimana spesimen diberi
label (termasuk nama pasien)
Apakah ada masalah pada alat

Dokter bedah, anastesi dan

perawat review hal-hal penting
untuk pemulihan pasien

Ya
Tidak
Adakah resiko aspirasi,
Ya
Tidak
Adakah resiko pendarahan,
Tidak
Ya (sudah disiapkan
transfusi)

langkah-langkah yang tidak diharapkan, lama

operasi, antisipasi kehilangan darah
Tim anastesi review: Apakah ada keadaan
pasien yang perlu diperhatikan?
Tim perawat riview: Sudah steril(termasuk
indikator hasil), adakah masalah alat
Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan,
Ya
Tidak
Apakah ada hasil imaging,
Ya
Tidak