FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KOMUNITAS

1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
2.

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

Kepala keluarga
Nama Kepala Keluarga
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Agama
:
Suku
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Susunan anggota keluarga
N

Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi
Balita &
Bumil

3.

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN
NUTRISI
4.

Cara penyajian makanan :

a. Terbuka
b. Kadang tertutup c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak
c. Dimasak
b. Tidak dimasak
d. Lain-lain, sebutkan......
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci
d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci
e. Lain-lain, sebutkan......

ket

a.
b.
c.

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
Pagi
d. Siang dan malam
Siang
e. lain-lain,sebutkan.......
Malam
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya
b. Tidak

E. EKONOMI
1.

Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?

a. Pasar
c. Bank
b. UUD/KUD
d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000
c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000Rp. 1.000.000
3.
Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
4.
a.
b.
c.
5.
6.

a. Ya, sebesar..............
b. Tidak
Jaminan kesehatan di keluarga anda?
ASKES
d. Tidak ada
JPS
e. Lain-lain,sebutkan................
Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya
b. Tidak
Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F.
a.
a.

SOSIAL

1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

Dekat
b. Kurang dekat
c. Lain lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
Ya, sebutkan........
b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.
a.
b.

Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya
b. Tidak
Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya
b. Tidak
Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................
b. Tidak
Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
Positif
c. Lain-lain, sebutkan..........................
Negatif

H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi

1.

Pola komunikasi dalam keluarga :

a. Terbuka
b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah
c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1.
a.
b.
2.
a.
b.

Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :

Mandiri
c. Minta bantuan orang lain
Bersama-sama
d. Lain-lain, sebutkan.........................
Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
Membantu mencari jalan keluar
c. Lain-lain, sebutkan.................
Acuh tak acuh

I.
1.

SPIRITUAL
Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, mengapa..................................................

2.

J. FAKTOR LINGKUNGAN

PERUMAHAN

a.
b.
a.
b.

1. Jenis rumah:
Petak
c. Lain-lain, sebutkan................
Tersendiri
2. Jenis bangunan:
Permanen
c. Semi permanen
Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :

a. Sewa bulanan
b. Kontrakan

c. Milik sendiri
d. Lain - lain : .............

6. Atap rumah:

a. Sirap
b. Seng
8.

c. Genteng
d. Lain - lain : .............

7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:

a. Ya
b. Tidak
Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a. Baik
b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik

12. Lantai:
a. Tanah
c. Plester
b. Papan
d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat
c. Kecoa
e. Burung
b. Nyamuk
d. Anjing
f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng

e. Sumur Pompa
f. Sumur Bor
g.Lain- lain, sebutkan : ...........

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? .

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?

a. Tertutup
b. Terbuka
7.

Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah dilakukan

b. < 3 hari
8.

Penggunaan air minum :

a. Dimasak
9. Kualitas sumber air :

a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna

c. > 3 hari

b. Tidak dimasak

d. Tak berbau, tak berasa,

berwarna
e. Lain- lain,
sebutkan : ..........................

tak

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :

a. Sungai
b. Ledeng
c. Pompa air
d. Sumur gali

e. Pompa listrik
f. Membeli
g. Belik/mata air
h. Lain - lain, sebutkan : ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

a. < 10 m
PEMBUANGAN AIR LIMBAH

b. > 10 m

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :

a. Got
b. Sungai
c. Selokan

d. Dibuang sembarangan
e. Bak penampungan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar
c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;

a. Dibakar
b. Ditimbun

c. Di sungai
d. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah :

a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1.

Pemilikan kandang ternak :

a. Ada
b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a.
Diluar rumah
c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?

a.Ditampung
b. Ditimbun

3. Dibuang sembarang tempat

4. Lain - lain, sebutkan : .......

PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya
b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine
c. Cemplung
b. Kolam
d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan
d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung
e. Septictank
c. Sungai
f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter
b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV
d. Radio
b. Koran/majalah
e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa
f. Papan pengumuman RW./Desa
2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a.
Bus
d. andong
b.

Angkutan umum

e. Kendaraan sendiri

c. Becak
Cara keluarga pergi ke sarana
a.Jalan kaki
b.Naik sepeda
c.Naik sepeda motor

3.

pelayanan kesehatan :
d. Naik mobil
e.Naik andong
f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1.

Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?

2.

a. Ada
Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA
b. TBC
c. Asma
d. Typhoid
e. Diare
3.
Bila ada, bagaimana

b. Tidak ada

e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

f. Rheumatik
g. Kulit
h. Hipertensi
i. Lain-lain, sebutkan...............
mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas
e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS
f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum
g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis
h. Dibiarkan
4.
Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada
5.

b. Tidak ada
Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas
e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS
f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum
g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis
h. Dibiarkan
6.
Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA
e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC
f. Rheumatik
c. Asma
g. Kulit
d. Typhoid
h. Hipertensi
e. Diare
i. Lain-lain, sebutkan...............
7.
Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada
8.

b. Tidak
Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal
d.Lansia
b. Bayi
e. Penyakit Kronis
c. Balita
f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9.
Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya
10.

b. Tidak
Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik
11.

b. Tidak baik
Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?

a. Tidak
c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu
12.
Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada

b. Tidak

13.

Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita

c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia
d. Lain lain, sebutkan...............
14.
Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya
15.

b. Tidak
Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu

c. Malas
b. Posyandu tidak aktif
d.Lain-lain,sebutkan.....................
16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah
b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain lain, sebutkan .
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada
b. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah
b. Belum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B
c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti
d. Lain-lain, sebutkan..............
21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya
b. Tidak
22.
Jika ya, bagaimana kondisinya ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
23.
Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya
c. Kadang - kadang
b. Tidak
22. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui
d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada
e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri
d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain
e. Lain-lain,sebutkan..............
c.Minta bantuan bidan
24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada
b. Tidak
25. Jika ada, siapa ?
a. Ayah
d. Balita
b. Ibu
e. Balita
c. Neonatus
f. Anak
26. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis
d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum

c.Perdarahan intra partum

e. Kelainan Kongenital
f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 3 bulan
c. > 6 bulan 9 bulan
b. > 3 bulan 6 bulan
d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya
b. Tidak

a.
b.
c.
9.

7. Jika ya, dimana ?

a. Bidan
d. Rumah sakit
b. Dukun
e. Dokter
c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
Tidak tahu
d. Tidak punya waktu
Tidak punya biaya
e. Lain-lain, sebutkan...............
Menganggap tidak penting
Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan
pertama :
a. 1 X
c. Tidak pernah
b. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu
c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu
d. Lain lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X
c. Tidak pernah
b. 2 X
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu
c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu
d. Lain lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X
c. Tidak pernah
b. 2 X
14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu
c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu
d. Lain lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap
c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan
d. Takut efek samping
b. Tidak diberi
e. Lain-lain, sebutkan................

c. Tidak tahu manfaatnya

d.

17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?

a. Ya
b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya
c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu
c. Budaya
b. Tidak ada biaya
d. Lain lain
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya
b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya ..
a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
Lain-lain, sebutkan..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya
b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa
c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu
d.Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?
a. Ya
b. Tidak
27. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya
c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya
b. Tidak
29. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya
c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya
d. Lain-lain sebutkan................

IBU NIFAS
1.
a.
2.

3.

Adakah ibu nifas ?

Ada
b. Tidak
Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a.

Dukun

b.

Tenaga kesehatan lain

Nifas hari ...................

a. 2 24 jam pertama
b.24 jam - 6 hari
c. 6 hari 6 minggu

4.

Pengeluaran per vagina berwarna ?

rah
kuningan
tih
5.
a.
b.

Kontraksi uterus ?

Keras
Lembek
6.

Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?

7.

Apakah ASI sudah keluar ?

a.
b.

Ya
Tidak

8.

Jika Tidak apa yang dilakukan ?

a. Ya
b. Tidak

a. Dibiarkan
b.Diurut
c. Dipompa
d. Ketenaga kesehatan
9.

Apakah ada keluhan saat menmyusui ?

a.
b.

Ya
Tidak

10. Jika ya, jenis keluhan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

ASI tidak lancar

Bengkak
Nyeri
Putting lecet
Putting tidak menonjol
Bayi bingung putting
Bayi tidak mau menetek/menyusu

11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

a.
b.

Ya
Tidak

12. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu
d. Lain lain, sebutkan

13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?

a.
b.

Ya
Tidak

14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?

a.
b.

Ya
Tidak

15. Jika tidak alasannya ?

a.
b.
c.
d.
e.

Dilarang suami
Budaya
ASI tidak lancar
Kelaina papilla mamae
Sibuk bekerja

16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?

a.
b.

Ya
Tidak

17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?

a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan
d. Lain lain, sebutkan
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a.
b.

Ya
Tidak

19. Jika ya, sebutkan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Febris purpuralis
Mastitis
Engorgement
Trombophlebitis
Preeklamsi
Eklamsi
Perdarahan
Infeksi
Lain lain, sebutkan........

IBU MENETEKI (BUTEKI)

1.

Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?

a.
b.

Ada
Tidak
2.

Jika ya, apakah ibu meneteki ?

a.
b.

Ya
Tidak

3.
a.
b.
4.

Jika ya, berapa kali sehari ?

Terjadual
Tidak terjadual/sewaktu waktu
Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?

a.
b.
c.
d.

0 6 bulan
6 12 bulan
1 2 tahun
Lebih dari 2 tahun

5.

Jika tidak alasannya ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Dilarang suami
Budaya
ASI tidak lancar
Kelainan putting
Sibuk bekerja
Menderita sakit

6.

Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?

a.
b.

Ya
Tidak

7.

Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?

a.
b.

Ya
Tidak

KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a.
b.

Ya
Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan :.....................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a.
b.

Ya
Tidak

3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Kondom
Suntik
Norplant
Pil
IUD
Kontap

4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a.
b.
c.
d.
e.

Hamil
Dilarang suami
Ingin punya anak
Takut efek samping
Alasan penyakit
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Praktik bidan
4.

Apakah PUS drop out KB ?

a.
b.

Ya
Tidak

5. Bila Ya, apa alasannya ?

a.
b.
c.
d.
e.
6.

Tidak cocok
Dilarang agama
Dilarang suami
Ingin punya anak
Takut akibatnya

Apakah ada keluhan ?

a.

Ya

b.

Tidak

7.

Jika ya, keluhannya adalah ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Pusing
Haid terganggu
Mual
Obesitas
Keputihan
Lain lain, sebutkan...

8.

Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

a.
b.
c.

Berhenti
Ganti alat kontrasepsi
Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama

9.

Peran suami terhadap alat kontrasepsi

a.
b.

Mendukung
Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1.

Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?

a.
b.

Ya
Tidak

2.

Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

0 7 hari
8 28 hari
1 12 bulan
1 5 tahun

3.

Penyebab kematian

a.
b.
c.
d.
e.

Penyakit
Infeksi
Kecelakaan
Kelainan konginetal
Lain lain, sebutkan

4.

Adakah ada Neonatus dalam keluarga

a.
b.

Ya
Tidak

13. Jika ya, berapa umurnya..........................

14. Umur kehamilan
a.
b.
c.

< 9 bln
9 bln
> 9 bln
15. Berat badan lahir

a.
b.
c.

< 2500 gram

2500 3800 gram
3800 gram

16. Penolong persalinan

a.
b.

Tenaga kesehatan
Non tenaga kesehatan

17. Adakah penyulit persalinan

Ya
T idak
18. Jika ya, penyulit pada
a.

Ibu

b.

Janin

19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya.

a.
b.
c.

Kehabisan tenaga
Panggul sempit
Lain lain, sebutkan

20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ..

a.
b.
c.
d.

Bayi besar
Letak sungsang
Lilitan tali pusat
Lain lain sebutkan

21. Riwayat kelahiran

a.
b.

Spontan
Dengan tindakan

22. Jika dengan tindakan jenis tindakan

a.
b.
c.
d.

SC
VE
Forchep
Lain lain sebutkan...

23. Imunisasi yang didapatkan

a.
b.
c.

HB I
BCG
Polio I

24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat

a.
b.

Ya
Tidak

25.
a.
b.
26.
a.
b.

Jika ya, bagaimana caranya

Sesuai anjuran tenaga kesehatan
Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
Jika tidak, alasannya ............
Takut
Tidak tahu caranya

27. Adakah resiko tinggi neonatus

a.
b.

Ya
Tidak

28. Jika ya, sebutkan .............

a.
b.
c.
d.
e.

BGM
Neonatus dengan poenyakit
Tetanus neonatorum
BBLR
Lain lain sebutkan....

1.

O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN)

Apakah dalam keluarga ada bayi

a.
b.

Ya
Tidak

2.

Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

a.
b.

Ya
Tidak

3.

Jika tidak, alasannya

4.

5.

a.

Ke Puskesmas

b.

Ke Rumah Sakit

c.

Ke Dokter

d.

Ke perawat

e.

Ke dukun

f.

Tidak dilakukan

Apakah bayi mempunyai KMS ?

a.

Ya

b.

Tidak

Jika tidak alasannya ?

6.

7.

8.

a.

Hilang

b.

Merasa tidak perlu

c.

Tidak diberi petugas

d.

Lain lain, sebutkan

Apakah ibu dapat membaca KMS

a.

Ya

b.

Tidak

Status gizi
a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang

Apakah bayi mendapat vitamin A

a.

Ya

b.

Tidak

9.

Jika ya, diberikan pada usia

a.
b.

< 6 bulan
6 bulan

10. Jika tidak alasannya

a.

Tidak diberi

b.

Belum cukup umur

c.

Tidak tahu manfaat

11. Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a.
b.
c.
d.
e.
f.

BCG
DPT I
HB I
Polio I
Polio II
HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a.
b.
c.
d.

BCG
Polio I
DPT I
HB I

e.
f.
g.
h.

Polio II
HB II
DPT II
Polio III

13. Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
14. Bila
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

a.
b.

BCG
Polio I
DPT I
HB I
Polio II
HB II
DPT II
Polio III
DPT II
Polio IV
HB III
bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
BCG
Polio I
DPT I
HB I
Polio II
DPT III
HB II
Polio IV
DPT II
HB III
Polio III
Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
Normal
Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a.
b.
17.
a.
b.
c.
d.
e.

Ya
Tidak
Jika ya, sebutkan .........
ISPA
Diare
Morbili
Kulit
lain-lain, sebutkan ...........

17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?

a.
b.
c.
d.

Dibiarkan
Diobati sendiri
Ke dukun
Ke sarana pelayanan kesehatan

18. Adakah bayi resiko tinggi?

a.
b.

Ya
Tidak

19. Jika ya, sebutkan ...................

a.
b.
c.
d.

BGM
Bayi dengan penyakit
Cacat bawaan
lain-lain sebutkan ......................

1.

P.BALITA ( 1 5 TAHUN )
Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a.
b.

Ya
Tidak

2.
3.

Jika ya, berapa................Umur ................

Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

a.
b.
c.

Tiap bulan
Kadang-kadang
Tidak pernah

4.

Jika tidak, alasannya ....................

a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d.Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .................
5.

Apakah balita mempunyai KMS?

a.
b.

Ya
Tidak

6.

Jika tidak, alasannya ....................

a.
b.

Hilang
Tidak diberi petugas kesehatan

c.
d.

Merasa tidak perlu

Lain-lain sebutkan ................

7.

Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?

a.
b.

Ya
Tidak

8.

Jika tidak, alasannya .........................

a.
b.
c.
d.

Tidak mau
Tidak mampu
Ibu tidak tahu
Budaya /kebiasaan

9.

Imunisasi ?

a.
b.

Lengkap
Tidak lengkap

10. Jika tidak, alasannya ..........................

a.
b.
c.

Tidak tahu manfaat

Takut akibatnya/efek samping
Tidak mampu

11. Apakah balita mendapat vitamin A ?

a.
b.

Ya
Tidak

12. Jika tidak, alasannya ..................

a.
b.
c.
d.
e.

Tidak tahu manfaat

Tidak sempat
Tidak mampu
Merasa tidak perlu
Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan

13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a.
b.

Ya
Tidak

14. Jika ya, jenis penyakitnya ?

a.
b.
c.
d.
e.

ISPA
Diare
Campak
DHF
Lain-lain sebutkan ...

15. Jika ya, tindakan ?

a.
b.
c.
d.

Dibiarkan
Diobati sendiri
Ke dukun
Sarana pelayanan kesehatan

16. Apakah ada balita resiko tinggi ?

a.
b.

Ya
Tidak

17. Jika ya, sebutkan ..........................

a.
b.
c.
d.

BGM
Bayi dengan penyakit
Cacat Bawaan
Lain-lain, sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a.
b.

Ya
Tidak

2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................

3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang

4. Pola makan
a.

Teratur

b.

Tidak teratur

5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

a.

Ya

b.

Tidak

6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

c.

a.

Kuantitas

b.

Proporsi

Komposisi

7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster

a.
b.

Ya
Tidak

8. Jika ya, berapa kali

a.

Satu kali

b.

Dua kali

9. Apakah ada anak sakit saat ini ?

a.
b.

Ya
Tidak

10. Jika ya, jenisnya

d.
e.

a.

ISPA

b.

Diare

c.

Morbili

Kulit
Lain lain, sebutkan

11. Jika ya penanganannya

d.
e.
f.
g.

a.

Dibiarkan

b.

Diobati sendiri

c.

Ke dukun

Ke bidan
Ke Puskesmas
Ke Rumah Sakit
Ke dokter

R. REMAJA
1.

Apakah dalam keluarga ada remaja

a.
b.

Ya
Tidak

2.
3.

Jika ya berapa........................ Umur.............................................

Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?

a.
b.

Ya
Tidak

4.

Adakah keluhan saat menstruasi ?

a.

Ya

b.

Tidak

5.

Apakah aktif dalam organisasi

a. Ya
b. Tidak
Jika tidak alasannya

6.

a.

Malu

b.

Tidak ada waktu

c.

Tidak perlu

d.
e.

Tidak ada wadahnya

Lain lain sebutkan

7.

Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

a.
b.

Ya
Tidak

8.

Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

a.
b.

Ya
Tidak

9.

Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual

a.
b.

Ya
Tidak

10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

a.
b.

Ya
Tidak

11. Jika ya, jenis :

a.
b.
c.
d.

Minuman keras
Narkoba
Ketergantungan obat
Penyalahgunaan alat kontrasepsi

12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

a.
b.

Ya
Tidak

13. Jika ya, tindakan yang dilakukan

a.
b.
c.
d.

Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

Diobati sendiri
Dibiarkan
Berobat ke dukun

S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a.
b.

Ya
Tidak

2. Jika ya, mulai usianya berapa

3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a.
b.

Ya
Tidak

4. Jika ya, jenis keluhan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nyeri sendi
Muka kemerahan
Emosi labil/mudah tersinggung
Kekakuan otot
Kering daerah vagina
Nyeri tuba
Pandangan kabur
Lain lain sebutkan ...............

5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a.
b.
c.
d.

Dibiarkan
Diobati sendiri
Ke pelayanan kesehatan
Ke dukun

6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

a.
b.
c.
d.

Merasa tidak berguna

Curiga terhadap suami
Merasa malu/harga diri rendah
Tidak dianggap masalah

7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause

a.
b.

Menolak hubungan seksual

Melaksanakan hubungan seksual

8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?

a.
b.

Ya
Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a.
b.

Ya
Tidak

2. Jika ya, usia berapa

a.
b.

65 70 tahun
70 tahun

3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

a.
b.

Ya
Tidak

4. Jika ya, apa jenis penyakitnya

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

a.
b.
c.
d.

DM
Rheumatik
Hipertensi
Osteoporosis
Stroke
Penyakit jantung
PPOM
TB Paru
Penyakit Liver
Asma
Penyakit kulit
Lainlain,sebutkan

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
berobat ke dukun
diobati sendiri, sebutkan
tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
Ya
Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a.
b.
c.
d.
e.

Pengajian
Arisan
Olah raga
Wira usaha
lain lain, sebutkan

8. Jika tidak, alasannya:

n geografis
tahu manfaatnya
lain, sebutkan
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a.
b.

Ya
Tidak

10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

Ya
Tidak
11. Jika tidak alasannya
Tidak tahu
Tidak perlu
Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
lain lain sebutkan
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
Ya
Tidak
13. Jika ya, apakah kader aktif ?

14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

15. Bila ya, kemana ?

16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

a.
b.
c.

Mandiri
Dengan bantuan minimal
Dengan bantuan penuh

17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?

19. Jika ya, sebutkan