PORTOFOLIO

KEJANG DEMAM DAN PNEUMONIA

Presentan
dr. Ramadhan Ananda Putra

Pendamping
dr. Zarni

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. ACHMAD MUCHTAR
BUKITTINGGI
2015

Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta :

dr. Ramadhan Ananda Putra

No. ID dan Nama Peserta:

RSUD Dr. Achmad Muchtar Bukittinggi

Topik :

Kejang Demam dan Pneumonia

Tanggal Kasus :

13 Maret 2015

Nama Pasien :

An.MF

Nomor RM : 40.44.34

Tanggal Presentasi :

2015

Pendamping :

Dr. Ria Adriani

Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus
Deskripsi :

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

l
Pasien anak laki-laki usia 2 tahun datang ke IGD RSUD Dr. Achmad Muchtar
Bukittinggi dengan keluhan kejang

Tujuan :

Diagnosis dan tatalaksana segera kejang demam

Diagnosis dan tatalaksana pneumonia sebagai pencetus kejang demam

Bahan

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

Bahasan :
Cara

Diskusi

Membahas
:
Data

Bumi

Nama :

An. MF

No. Reg:

40.44.34

Pasien
Nama Klinik : RSUD Dr. Achmad
Muchtar Bukittinggi
Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Telp :

Terdaftar sejak :

Kejang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, kejang sebanyak 2x, lamanya
3 menit, kejang seluruh tubuh.

Demam sejak 4 sebelum masuk rumah sakit, demam tidak tinggi, naik
turun, tidak disertai menggigil, tidak berkeringat.

Batuk pilek sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak, dahak
berwarna kuning kental, batuk tidak berdarah

Sesak nafas tidak ada. Mual dan muntah tidak ada.

- Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

- Buang air besar warna dan konsistensi biasa.
2. Riwayat Pengobatan : pasien sebelumnya hanya mengkonsumsi obat parasetamol
yang dibeli orang tua pasien di apotik.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : pasien belum pernah menderita penyakit ini
4.
5.
6.
7.
8.

sebelumnya.
Riwayat keluarga : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.
Riwayat Pekerjaan : Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Riwayat Imunisasi: imunisasi dasar lengkap
Riwayat Kelahiran : lahir spontan, ditolong oleh bidan, saat lahir langsung

menangis kuat. Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lupa.
Daftar Pustaka :
1.
Hasil Pembelajaran :
1. Identifikasi etiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan penunjang kejang demam
dan pneumonia
2. Mekanisme perjalanan penyakit kejang demam dan pneumonia
3. Diagnosis kejang demam dan pneumonia
4. Penatalaksanaan kejang demam dan pneumonia

Hasil Pembelajaran
13 Maret 2015

1. Subyektif
-

Kejang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, kejang sebanyak 2x, lamanya 3
menit, kejang seluruh tubuh.

Demam sejak 4 sebelum masuk rumah sakit, demam tidak tinggi, naik turun,

tidak disertai menggigil, tidak berkeringat.

-

Batuk pilek sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak, dahak berwarna
kuning kental, batuk tidak berdarah

Sesak nafas tidak ada. Mual dan muntah tidak ada.

- Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

- Buang air besar warna dan konsistensi biasa.
2. Obyektif
Status Generalisata :
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : sadar
Frekuensi nadi : teraba kuat, teratur, 100x/menit
Frekuensi nafas : 40 x/menit
Suhu : 38 0C
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 105 cm
Edema : tidak ada

Anemia : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Pemeriksaan Sistemik :
Kulit

: teraba hangat, turgor kembali cepat

KGB

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala

: normocephal, ubun-ubun besar menutup

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, ukuran 2 mm/2 mm, reflek cahaya +/+ normal

Telinga

: tidak ada kelainan bawaan

Hidung

: nafas cuping hidung tidak ada

Mulut

: bibir basah, mukosa mulut basah

Tenggorok

: tonsil T1 T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: kaku kuduk tidak ada, JVP sukar dinilai

Dada : Paru :
-

Inspeksi : normochest, pergerakan simetris, retraksi tidak ada

Palpasi

: fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikular, ronkhi basah halus pada hilus paru

Jantung :
-Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

-Palpasi

: iktus kordis teraba satu jari medial LMCS RIC V

-Perkusi

: batas jantung normal

-Auskultasi : irama jantung teratur, bising tidak ada

Abdomen :
-

Inspeksi

: tidak tampak membuncit, distensi tidak ada

Palpasi

: teraba supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus(+) normal

Punggung

: tidak ditemukan kelainan

Anus

: tidak ditemukan kelainan

Alat kelamin

: tidak ditemukan kelainan

status pubertas A1P1G1

Ekstremitas

: akral hangat, perfusi baik,

reflex fisiologis positif normal
reflex patologis tidak ada

Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk tidak ada

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
Hb

: 11,8 gr/dl

Ht

: 35,4%

Leukosit

: 22700/mm3

Trombosit : 277.000/ mm3

Rontgen Thorax : tampak gambaran sesuai dengan kesan pneumonia bilateral
3. Assessment :
Pada pasien ini ditemukan gejala klinis berupa kejang sejak 1 jam sebelum masuk rumah
sakit. demam yang telah berlangsung selama

10 hari terutama pada sore hari karena

pada masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari dan menurut teori sifat
demam pada demam tifoid adalah meningkat perlahan lahan terutama pada sore hari hingga

malam hari. Gejala gejala klinis yang timbul juga sangat bervariasi dari yang ringan sampai
dengan yang berat, dari asimptomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai
komplikasi hingga kematian. Pada minggu pertama gejala klinis pada demam tifoid ini
memang ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut lain seperti yang
terjadi pada pasien ini berupa batuk, mual, muntah, pusing, badan lemas, penurunan nafsu
makan, dll. Pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan suhu badan yang meningkat dan lidah
kotor. Dalam minggu kedua gejala gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardi
relatif, lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor) yang juga
ditemukan pada pasien ini, hepatomegali, splenomegali, gangguan mental berupa somnolen,
delirium, dll, namun pada pasien ini kesadarannya masih CMC. Demam tifoid ini disebabkan
oleh masuknya kuman Salmonella typhi ke dalam tubuh manusia melalui makanan yang
terkontaminasi sangat mendukung dengan riwayat pasien yang sering membeli makan di luar
seperti di warung maupun rumah makan yang tidak diketahui kebersihannya. Pada temuan
laboratorium tes widal dengan hasil Aglutinin H : (+) 1/320 dan Aglutinin O (+) 1/80 ini
menunjukan adanya kuman Salmonella typhidi dalam darah pasien ini.
4. Plan

Diagnosis : Kejang demam kompleks dan pneumonia

Pengobatan :

o IVFD KaEn IB 10 tts/menit

o Diet MS 1000 kkal
o Inj Ceftriaxone 1x1 gr iv
o Inj Sibital 2x50 mg iv
o Paracetamol 3x125 mg po

Pendidikan :

o Memberikan edukasi kepada orangtua pasien tentang kejang yang diderita anaknya,
penyebab dan cara pencegahannya serta penanganannya jika kejadian kejang yang sama
terulang kembali.
o Memberikan edukasi bahwa pasien juga menderita infeksi paru-paru yang disebabkan
oleh bakteri dan merupakan kemungkinan pencetus terjadinya kejang pada pasien.
o Memberikan edukasi kepada ibu pasien tentang penyakit dan kemungkinan penyakitnya
bertambah berat jika pasien bertambah sesak dan mulutnya membiru.
o Menjelaskan bahwa pengobatan pasien dilakukan secara medikamentosa dan non
medikamentosa.