HISTORIA NATURAL DE LA PANCREATITIS AGUDA.

La pancreatitis aguda es una enfermedad de variada presentacin clnica, desde casos muy
leves y autolimitados hasta casos de fallo multiorgnico y muerte. Morfolgicamente, la
pancreatitis aguda leve habitualmente se caracteriza por edema de la glndula, congestin
vascular e infiltracin de leucocitos neutrfilos, con frecuencia junto con un grado mayor o
menor de necrosis grasa peripancretica. La presencia de necrosis del parnquima
pancretico se asocia con ms frecuencia al desarrollo de complicaciones mayores de la
enfermedad y, por tanto, de un curso clnico grave. El proceso inflamatorio puede limitarse al
pancreas, puede extenderse a estructuras vecinas o puede afectar incluso a rganos a
distancia. La completa recuperacin morfolgica y funcional del pncreas es la regla en la
mayora de los casos de pancreatitis aguda leve, bsicamente en los de etiologa no
alcohlica, mientras que se alcanza en slo la mitad de los pacientes tras pancreatitis aguda
necrosante.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia anual de pancreatitis aguda de cualquier etiologa, as como de pancreatitis
aguda de origen biliar, ha aumentado significativamente en las ltimas 4 dcadas. De esta
forma, aunque en las ltimas dcadas la mortalidad porcentual ha disminuido de un 15-21 a
un 5%, la mortalidad global en trminos absolutos no se ha reducido debido a este
incremento en la incidencia. Existen numerosas causas aceptadas de pancreatitis aguda
(tabla II). Entre ellas, la litiasis biliar, que puede sospecharse por la elevacin de los valores
sricos de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y/o
bilirrubina3 , as como el consumo de alcohol, suponen ms del 80% de los casos. Las
causas restantes son mucho menos frecuentes, pero su correcta identificacin es de suma
importancia, con el fin de aplicar las medidas oportunas para prevenir recidivas de la
enfermedad. As, la aplicacin de un protocolo adecuado para el diagnstico etiolgico de la
pancreatitis aguda es uno de los aspectos ms relevantes de la enfermedad (fig. 1). En este
sentido, la ecografa endoscpica est demostrando tener una elevada utilidad. Aunque la
mayora de los casos de litiasis biliar pueden diagnosticarse fcilmente por los mtodos de
imagen convencionales, la ecografa endoscpica permite detectar microlitiasis o
coledocolitiasis en hasta un 37% de los pacientes con ecografa abdominal, tomografa
computarizada (TC) y colangiorresonancia magn- tica (colangio-RM) normales4 . Adems,
la ecografa endoscpica puede detectar con elevada sensibilidad estadios iniciales de
pancreatitis crnica como causa de pancreatitis aguda. La historia natural de la pancreatitis
aguda clasificada como idioptica es poco conocida. Un estudio presentado en el ltimo
congreso de la Asociacin Americana de Gastroenterologa demuestra que, de los pacientes
clasificados inicialmente como idiopticos, slo un 12,5% presenta recidiva de la enfermedad
en el seguimiento, lo que ocurre, sobre todo, en sujetos fumadores y en aquellos con
antecedentes familiares de enfermedad pancretica exocrina o endocrina . Sin embargo,
hasta un 2% de estos casos se deben a la presencia de cncer de pncreas, por lo que una
adecuada evaluacin de estos pacientes, incluyendo la realizacin de una ecoendoscopia
pancretica, est claramente indicada.
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CUADRO CLINICO
SINTOMAS
El sntoma fundamental de la pancreatitis aguda es el dolor abdominal, habitualmente
intenso, gravativo, terebrante, que sume al paciente en un estado de creciente intranquilidad
y temor. Sin embargo, en ocasiones el proceso es indoloro o casi indoloro. El dolor comienza
muy frecuentemente en el epigastrio, y puede quedar localizado all cuando el ataque es
leve. Ms a menudo, se propaga a todo el abdomen e incluso a las regiones torcica inferior
y dorsolumbar. Si bien el comienzo del dolor en la pancreatitis aguda puede ser abrupto e
intenso, con mayor frecuencia se desarrolla en forma paulatina y desaparece del mismo
modo. La presentacin abrupta e intensa es la que ocurre de ordinario cuando existen
clculos vesiculares o coledocianos. Desde el comienzo hasta que finaliza, el dolor de la
pancreatitis aguda es la mayora de las veces constante, pero ciertos dolores pueden
aumentar y disminuir en intensidad siguiendo las alternativas de la distensin gaseosa, el
peristaltismo, los movimientos diafragmticos, la tos, los vmitos, etc. Los vmitos son
frecuentes en la pancreatitis aguda. En los primeros momentos de la enfermedad pueden
contener alimentos, son por lo general acuosos, biliosos y en ocasiones sanguinolentos. No
son fecaloides, a diferencia de los de la obstruccin intestinal.
SIGNOS

El espasmo de los msculos abdominales, que inicialmente es epigstrico y

moderado, se generaliza a medida que la irritacin peritoneal se extiende a todo el
abdomen.
Falta la rigidez en tabla, caracterstica de las perforaciones de vsceras huecas.
La percusin del abdomen demuestra timpanismo o matidez, segn que se la realice
sobre rganos distendidos por el meteorismo o sobre zonas de ascitis.
La presencia de febrcula es comn en la pancreatitis aguda.
Si la temperatura se prolonga y excede en 2C la normal, es probable que existan una
necrosis infectada o un absceso pancretico.
Cuando la fiebre es elevada, en picos, y se presenta junto con escalofros e ictericia,
se debe sospechar una colangitis ascendente, posiblemente con litiasis coledociana y
bacteriemia.
La taquicardia persistente se asocia con una evolucin desfavorable.
En las formas ms graves de pancreatitis aguda hay disnea y aun ortopnea,
causadas por diversos grados de ileo, distensin abdominal, ascitis, derrame pleural,
atelectasia pulmonar o condensacin, hipovolemia y shock. En ocasiones se observa
la aparicin de signos cutneos y subcutneos, bajo la forma de lesiones de necrosis
grasa o extravasacin de sangre que contiene lquido asctico (signo de GreyTurner:
equimosis en los flancos; y signo de Cullen: equimosis periumbilical)

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TRATAMIENTO
La pancreatitis aguda constituye un espectro de enfermedad que vara entre una forma leve,
de curso autolimitado que slo requiere una breve internacin, hasta una enfermedad
rpidamente progresiva y fulminante que produce un sndrome de falla orgnica mltiple con
o sin sepsis acompaante. Slo una minora de pacientes con pancreatitis tiene una
enfermedad suficientemente severa como para requerir la admisin en terapia intensiva.
Estos pacientes tienen una incidencia de mortalidad que oscila entre el 30 y el 50%, y una
estada media en el hospital mayor de un mes, lo que evidencia la severidad de la
pancreatitis en este extremo del espectro.

Alivio del dolor

Aspiracin nasogstrica
Optimizacin hemodinmica
Cuidado respiratorio
Empleo de antibiticos
Empleo de anticidos
Soporte nutricional
Lavado peritoneal

COMPLICACIONES
En la pancreatitis no complicada, el paciente responde habitualmente bien al tratamiento
mdico, y es descargado del hospital dentro de los 7 a 15 das de su internacin. Sin
embargo, diversas complicaciones pueden ensombrecer el pronstico de la afeccin y
conducir a una evolucin prolongada o fatal. Las complicaciones que ocurren durante y
despus de un episodio de pancreatitis aguda son responsables del 2 al 10% de mortalidad
asociada con esta enfermedad. La deteccin precoz de estas complicaciones por el cuadro
clnico, los exmenes de laboratorio o los estudios de imgenes es esencial para el
adecuado manejo de las mismas. Durante la ltima dcada se ha establecido que la mayora
de las complicaciones que ponen en riesgo la vida se desarrollan casi exclusivamente en
pacientes con necrosis pancretica. Es til recordar que las complicaciones graves,
potencialmente letales, pueden coexistir y pueden ocurrir en cualquier momento de la historia
natural de la pancreatitis aguda. Estas complicaciones pueden exhibir manifestaciones
txicas sistmicas asociadas con falla multiorgnica, o pueden reflejar fenmenos
patolgicos locales confinados al pncreas y a los tejidos peripancreticos. Una clasificacin
temporal de las complicaciones en precoces, intermedias y tardas es til en la prctica
clnica, debido a que las mismas tienden a ocurrir en diferentes periodos de tiempo luego del
inicio de la pancreatitis aguda. Aunque existe cierta superposicin en el tiempo de su
ocurrencia, las complicaciones precoces que se desarrollan al inicio o dentro de la primera
semana de un ataque agudo son fundamentalmente sistmicas. Las complicaciones locales
y abdominales habitualmente ocurren en forma tarda, semanas o incluso meses luego del
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episodio agudo de pancreatitis. La naturaleza dinmica de los fallos orgnicos que se

producen durante la primera semana de un ataque de pancreatitis aguda severa tienen un
sustancial efecto pronstico. Los pacientes con fallos orgnicos que se resuelven dentro de
las primeras 48 horas tienen un riesgo mnimo de desarrollar complicaciones locales y
muerte. En contraste, los pacientes que tienen fallos orgnicos que persisten por tres o ms
das tienen un riesgo de uno en tres de presentar una evolucin fatal. Las complicaciones
locales se producen en la mayora de los pacientes con fallo orgnico persistente. En
contraste, los pacientes con fallo orgnico transitorio tienen un riesgo del 25% de presentar
complicaciones locales sintomticas y estos pacientes excepcionalmente mueren.
PREVENCION DE PANCREATITIS AGUDA
Aunque cualquier persona sana puede sufrir un episodio de pancreatitis aguda, existen una
serie de factores que favorecen su aparicin, y un factor de riesgo evitable es el consumo de
alcohol. Una dieta baja en grasas disminuir, adems, la incidencia de clculos biliares. La
evolucin de la pancreatitis aguda es muy variable, y puede ser desde muy leve a mortal.
Cerca del 25% de los pacientes con la enfermedad presentan complicaciones graves. La
presencia de grandes cantidades de lquido en el espacio peri pancretico y la hemorragia
pueden desembocar en hipotensin. El 20% de los afectados presentan sndrome de
dificultad respiratoria aguda, y entre el 10 y el 15% de los pacientes presentan pseudoquistes
asociados a la hemorragia. La infeccin pancretica se asocia a una mortalidad superior al
50%.
Para reducir las posibilidades de padecer una pancreatitis crnica se debe evitar el principal
factor de riesgo, que es el consumo habitual de alcohol (responsable del 90% de los casos).
Tambin es recomendable seguir una dieta equilibrada y no abusar de las grasas. Cuando la
enfermedad se debe a la ingesta de alcohol, erradicar el hbito mejora significativamente los
sntomas y el pronstico a largo plazo.

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INSTITUTO TECNOLOGICO DE ESTUDIO SUPERIORES BENITO JUAREZ

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