Вы находитесь на странице: 1из 11

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKALAH
ENSEFALOPATI

OLEH:
RESHAMPREET KAUR
C 111 06 279

DIBACAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010

DARTAR ISI

1) DARTAR ISI

2) BAB I
I.

PENDAHULUAN

DEFINISI

KLASSIFIKASI

III.

ETIOLOGI

IV.

GAMBARAN KLINIK

DIAGNOSA

PENGOBATAN

VII.

UJI KLINIS

10

VIII.

PROGNOSIS

10

4) DAFTAR PUSTAKA

11

5) LAMPIRAN REFERENSI

12

3) BAB II
I.
II.

V.
VI.

BAB I
PENDAHULUAN
Ensefalopati adalah istilah untuk setiap penyakit menyebar dari otak yang
mengubah fungsi otak atau struktur. Ensefalopati dapat disebabkan oleh agen infeksi
(bakteri, virus, atau prion), atau mitokondria disfungsi metabolisme, tumor otak atau
peningkatan tekanan dalam tengkorak, kontak yang terlalu lama untuk unsur-unsur
beracun (termasuk pelarut, obat-obatan, radiasi, cat, bahan kimia industri, dan tertentu
logam), trauma progresif kronis, gizi buruk, atau kekurangan oksigen atau aliran
darah ke otak. Ensefalopati dapat juga disebabkan oleh penyakit parah dan negaranegara maju, infeksi, atau sebagai akibat dari mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
Tiga penyebab utama dari ensefalopati adalah penyakit hati, penyakit ginjal,
dan kekurangan oksigen di otak. Gejala-gejala yang terkait dapat mencakup
perubahan kepribadian halus, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, kelesuan,
progresif kehilangan memori dan kemampuan berpikir, kehilangan kesadaran
progresif, dan gerakan spontan yang abnormal. Gejala bervariasi dengan keparahan
dan jenis ensefalopati.
Ensefalopati dapat bervariasi dalam tingkat keparahan dari hanya perubahan
halus dalam kondisi mental ke keadaan yang lebih maju yang dapat menyebabkan
koma. Penyebab utama kematian terkait termasuk sepsis, runtuh peredaran darah, dan
kegagalan otak yang berhubungan dengan sindrom meliputi edema serebral, rusak
darah-otak-hambatan, meningkatkan tekanan intrakranial, batang otak herniasi, dan /
atau neurotoksin bocor ke otak dan membunuh sel-sel otak. Selain itu, pasien dengan
ensefalopati berat biasanya mengembangkan hipertensi intrakranial, yang dapat
menghasilkan iskemia serebral dan herniasi otak cedera.
Ciri ensefalopati adalah kondisi mental berubah. Tergantung pada jenis dan
tingkat keparahan ensefalopati, gejala neurologis progresif umum adalah hilangnya
memori dan kemampuan kognitif, perubahan kepribadian halus, ketidakmampuan
untuk berkonsentrasi, kelesuan, dan kehilangan kesadaran progresif. Gejala-gejala
neurologis lainnya termasuk nystagmus, tremor, otot atrofi dan kelemahan, demensia,
kejang, dan kehilangan kemampuan untuk menelan atau berbicara. Tes darah, cairan
tulang belakang pemeriksaan, pencitraan, electroencephalograms, dan studi diagnostik
yang sama dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab ensefalopati.
2

BAB II
ISI
I. DEFINISI
Ensefalopati merupakan kondisi yang ditandai oleh perubahan fungsi otak dan
struktur. Penyakit ini disebabkan oleh diffuse brain disease.

II. KLASSIFIKASI (JENIS-JENIS)


Ada banyak jenis ensefalopati. Beberapa contoh termasuk:

Ensefalopati mitokondria - Gangguan metabolik yang disebabkan oleh disfungsi


mitokondria DNA yang dapat mempengaruhi sistem tubuh, khususnya otak dan
sistem syaraf.

Glycine ensefalopati - Sebuah gangguan metabolisme pediatric.

Ensefalopati hepatika - Berasal dari sirosis hati lanjut.

Hipoksia iskemik ensefalopati - Permanen atau sementara ensefalopati yang timbul


dari pengiriman oksigen sangat berkurang ke otak.

Statis ensefalopati - Berubah, atau permanen, kerusakan otak.

Uremic ensefalopati - Berasal dari racun tingkat tinggi biasanya dibersihkan oleh
ginjal-langka di mana dialisis tersedia.

Ensefalopati Wernicke - Berasal dari defisiensi tiamin, biasanya dalam pengaturan


alkoholisme.

Hashimoto's ensefalopati - Berasal dari gangguan auto-imun.

Hipertensi ensefalopati - Berasal dari tekanan darah meningkat akut.

Lyme ensefalopati - Berasal dari bakteri burgdorferi Borrelia.

Ensefalopati toxic - Suatu bentuk ensefalopati yang disebabkan oleh bahan kimia,
sering mengakibatkan kerusakan otak permanen.

Ensefalopati metabolik toxic-- Sebuah menangkap-semua untuk disfungsi otak yang


disebabkan oleh infeksi, gagal organ, atau keracunan.

Ensefalopati spongiform menular - Kumpulan dari semua penyakit yang


disebabkan oleh prion, dan dicirikan oleh "" otak jaringan spons (penuh dengan
lubang), atau gangguan koordinasi gerak, dan 40 dari 40 tingkat kematian. Termasuk
ensefalopati spongiform sapi (penyakit sapi gila), scrapie , dan kuru antara lain.

Neonatal ensefalopati - Bentuk obstetri, sering terjadi karena kurangnya oksigen


dalam bloodflow untuk jaringan otak janin selama persalinan atau pengiriman.
Neonatal ensefalopati (NE) adalah "suatu sindrom klinis didefinisikan fungsi
saraf terganggu pada hari-hari awal kehidupan di masa bayi, diwujudkan oleh
kesulitan dengan memulai dan mempertahankan respirasi, depresi nada dan
refleks, sub normal tingkat kesadaran dan sering kejang". NE terjadi di sekitar
3,5 - 6 / 1000 kelahiran hidup dan biasanya mempengaruhi jangka bayi penuh.
Terminologi NE

lebih disukai untuk hipoksia iskemik ensefalopati (Hie)

karena tidak selalu memungkinkan untuk dokumen-iskemik hipoksia


menghina signifikan dan ada beberapa lainnya berpotensi etiologi. Secara
khusus, penting untuk menyingkirkan penyakit metabolik , infeksi, paparan
obat, kelainan sistem saraf dan stroke neonatal sebagai kemungkinan
penyebab ensefalopati tersebut. Persyaratan untuk pemeriksaan penunjang
untuk menyingkirkan kemungkinan ini akan tergantung pada presentasi,
sejarah dan fitur klinis kasus individu.
III.ETIOLOGI
Ada berbagai kondisi yang menyebabkan ensefalopati. Ensefalopati dapat
disebabkan oleh infeksi ( bakteri , virus , atau prion ); kekurangan oksigen ke otak,
gagal hati, gagal ginjal , alkohol / overdosis narkoba; kontak yang terlalu lama untuk
kimia beracun (pelarut, cat, bahan kimia industri, obat-obatan, radiasi) ; penyakit
metabolik, tumor otak meningkatkan tekanan intrakranial;; dan gizi buruk .
A) Ensefalopati hipoksia, ensefalopati hipoksia mengacu pada kurangnya oksigen ke
seluruh otak, yang biasanya menyebabkan hasil kerusakan otak. Cerebral hipoksia
dapat disebabkan karena tenggelam, tekanan darah rendah, cedera lahir, serangan
jantung, pencekikan, sesak napas akibat menghirup asap, pendarahan parah,
keracunan karbon monoksida, ketinggian tinggi, tersedak, kompresi trakea,
komplikasi anestesi, kelumpuhan otot pernapasan, dan kegagalan pernafasan.
4

Cardiac arrest adalah kondisi yang paling umum menyebabkan hipoksia otak
(Cerebral hipoksia). Ketika jantung berhenti mempompa, darah yang kaya oksigen
tidak dapat dikirimkan ke organ-organ vital seperti otak. Hipoksia ke otak
menyebabkan kerusakan otak ireversibel setelah dua menit.
B) Ensefalopati hepatik, ensefalopati hepatika mengacu pada kondisi otak dan
kerusakan sistem saraf yang disebabkan oleh kegagalan hati. Penyakit yang merusak
hati menyebabkan penurunan atas detoksifikasi dan kemampuan fungsional hati dapat
menyebabkan ensefalopati hati. Contoh gangguan yang menurunkan fungsi hati
adalah hepatitis atau sirosis. Penurunan kemampuan detoksifikasi hati menyebabkan
akumulasi bahan kimia beracun dalam darah seperti amonia, selain kotoran lain yang
semua kolektif menyebabkan kerusakan sistem saraf.
C) Kegagalan ginjal, fungsi utama ginjal adalah untuk menghilangkan kelebihan cairan
dan bahan limbah dari darah. Ketika ginjal kehilangan kemampuan untuk menyaring
darah, tingkat berbahaya produk limbah menumpuk di dalam tubuh. Kegagalan ginjal
kronis dapat disebabkan oleh diabetes , nefropati analgesik (karena penggunaan
jangka panjang aspirin atau obat-obatan anti-inflamasi nonsteroid), penyakit ginjal
(penyakit ginjal polikistik , pielonefritis , dan glomerulonefritis), stenosis arteri ginjal
(penyempitan arteri yang memasok darah ke ginjal), dan keracunan timah .
D) Infeksi berat, infeksi yang parah, terutama yang mempengaruhi otak, dapat
menyebabkan ensefalopati. Infeksi yang secara khusus menargetkan otak adalah
ensefalitis, yang merupakan peradangan otak, biasanya disebabkan oleh virus , atau
meningitis, yang merupakan peradangan dari jaringan yang mengelilingi dan
melindungi otak.
E) Alkoholisme kronis, penggunaan alkohol untuk jangka waktu yang panjang tidak
hanya menyebabkan kerusakan sel otak, tetapi dapat menyebabkan sirosis hati atau
hepatitis, yang menyebabkan kerusakan sel hati. Alkoholisme kronis menyebabkan
kerusakan progresif sel hati, yang dapat menyebabkan akhir tahap gagal hati. A
subtipe infeksi hepatitis C disebut hepatitis umumnya menyebabkan kerusakan
progresif pada sel-sel hati.
F) Uremic ensefalopati, Uremia menggambarkan tahap akhir insufisiensi ginjal
progresif, yang berpuncak pada gagal ginjal tahap akhir dengan keterlibatan
neurologis. Hal ini disebut ensefalopati uremic. Penyebabnya tidak diketahui dan
5

tidak ada metabolit tunggal atau toksin bertanggung jawab untuk gejala, tetapi itu
adalah akumulasi dari beberapa bahan kimia / racun dalam darah yang dapat
menyebabkan gejala ensefalopati.
IV. GAMBARAN KLINIK
Ciri ensefalopati adalah mengubah kondisi mental. Dalam kasus ringan, hipoksia
dapat menyebabkan kondisi mental berubah, termasuk gejala seperti ketiadaan
koordinasi motorik, penilaian miskin, dan tidak perhatian. Pasien yang parah atau
hipoksia anoxia (kurangnya penyampaian oksigen, biasanya dari serangan jantung)
kehilangan kesadaran dalam beberapa detik. Gejala lain dari ensefalopati meliputi
kelesuan, nystagmus (cepat, gerakan mata paksa), tremor, demensia, kejang,
myoclonus (paksa berkedut dari otot atau sekelompok otot), kelemahan otot dan
atrofi, dan kehilangan kemampuan untuk berbicara atau menelan. Sebuah fitur dan
karakteristik dari hati adalah ensefalopati disebut konstitusional awal apraxia, yang
adalah ketidakmampuan untuk mereproduksi desain sederhana seperti bintang. Pasien
dengan gagal hati mungkin menunjukkan suatu gejala yang disebut asterixis, sebuah
paksa menyentak getaran tangan.
Tiga tahap klinis Neonatal ensefalopati (NE) dijelaskan dibawah ini:

Tahap 1

Tahap 2

Jangka waktu <24 jam dengan hyperalertness

Tak terbatas dan peregangan refleks Moro

Efek simpatik

Elektroensefalogram normal.

Obtundation

Hypotonia

Penurunan gerakan spontan dengan atau tanpa


kejang.

Tahap 3

Keadaan pingsan (stupor)

Keadaan normal (flaccidity)

Kejang (seizures)

Menekan batang otak dan fungsi otonom

EEG dapat isopotential atau pelepasan periodik

jarang.
Tahap 3 atau kegigihan tahap 2 selama lebih dari tujuh hari atau kegagalan EEG
untuk kembali normal dikaitkan dengan gangguan neurodevelopmental atau
kematian.

Panjang bayi Kendali yang mengembangkan gejala sisa neurologis jangkapanjang dari asfiksia intrapartum mungkin tidak memiliki nilai Apgar rendah
tetapi akan menunjukkan disfungsi neurologis dalam waktu 48 jam.

V. DIAGNOSA
Diagnosis ensefalopati tergantung pada keberadaan penyakit hati kronis atau
akut; keadaan mental berubah misalnya kebingungan, pingsan atau koma, gejala, dari
sistem saraf pusat kerusakan; dan pola gelombang abnormal pada encephalogram. Tes
diagnostik yang dapat digunakan untuk menetapkan diagnosis termasuk, tetapi tidak
terbatas pada: hitung darah lengkap, tes fungsi hati; amonia dan glukosa tingkat;
laktat tingkat (sering karena gangguan jaringan ditinggikan untuk perfusi dan karena
penurunan clearance oleh hati ); darah arteri gas (mungkin mengungkapkan
hipoksemia); tes fungsi ginjal, kultur darah (untuk mendeteksi agen infeksius);
virologi pengujian (untuk hepatitis); neuroimaging studi, dan USG studi.
Tes darah, pemeriksaan cairan tulang belakang oleh lumbal puncture,
pencitraan, electroencephalograms dan studi diagnostic yang sama dapat digunakan
untuk membedakan berbagai penyebab ensefalopati.

VI. PENGOBATAN
Hipoksia atau ensefalopati anoksik keadaan darurat, dan langkah cepat yang
diperlukan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut ke otak dan untuk memulihkan
pernapasan dan sirkulasi. Hal ini diperlukan untuk mengobati ensefalopati hepatik
7

awal untuk mencegah kerusakan jangka panjang. Pengobatan khusus untuk


ensefalopati hepatik bertujuan untuk menghilangkan zat-zat beracun dan / atau
pengobatan penyakit utama yang menyebabkan ensefalopati. Penghapusan racun
seperti amoniak dapat dilakukan dengan mengurangi penyerapan protein dari usus.
Dengan memberikan pasien sebuah laktulosa disebut senyawa, penyerapan amonia
dapat dikurangi. Orang dengan ensefalopati hepatik tidak harus mengkonsumsi
protein, dan sembelit harus dihindari. Uremic ensefalopati yang disebabkan oleh
kegagalan ginjal kronis diobati dengan transplantasi atau dialisis.

NEONATAL ENSEFALOPATI (NE)


Manajemen Awal (Early manajement)
1. Memadai resusitasi harus segera dilembagakan saat lahir. Bertujuan untuk menjaga
saturasi oksigen> 95% pada bayi panjang.
2. Kabel gas harus dikumpulkan
3. Skor Apgar: Apgar Skor yang rendah menunjukkan kondisi normal saat lahir tapi
tidak eksklusif untuk asfiksia dan eksposur obat, trauma, hipovolemia, infeksi, atau
anomali bawaan harus dikecualikan.
4. Catatan harus dibuat dari;
o

waktu untuk respirasi harus dibangun, dan

kembalinya nada karena hal ini dapat membantu menunjukkan keparahan


menghina.

Juga pemulihan lambat denyut jantung resusitasi memadai meskipun mungkin


menunjukkan penghinaan berat dan pewarnaan mekonium tali pusar dan kulit
menunjukkan kontak yang terlalu lama untuk mekonium (> 3 jam).

Manajemen Sedang Berlangsung (On-going manajement)


Catatan:

Jika

program

clincal

tidak

khas-iskemik

hipoksia

penghinaan,

mempertimbangkan penyebab lainnya (penyebab lain mungkin termasuk [tetapi tidak


terbatas pada] penyakit metabolik , infeksi, paparan obat, kelainan SSP, atau stroke
neonatal)
8

1. Monitor gas darah, glukosa, urea dan elektrolit, dan cairan keseimbangan kreatinin.
2. Jika asidosis metabolik yang berat atau persisten maka natrium bikarbonat dapat
digunakan tapi hati-hati disarankan sebagai cepat meningkatkan osmolalitas serum
infus dan alkalisation dapat menurunkan aliran darah otak.
3. Inotropik dan ekspansi volume mungkin hati-hati digunakan untuk menjaga tekanan
darah dan aliran darah ginjal. Hipotensi dan arus otak yang rendah dapat berhubungan
dengan hasil neurologis yang merugikan tapi hilangnya autoregulasi otak membuat
hipertensi sama berbahaya.
4. Nekrosis tubular akut atau adanya sekresi ADH yang tidak tepat mempengaruhi
output cairan dan dengan demikian merupakan cairan yang berlebihan tetapi dapat
dihindari bahaya yang berbeda. Urin output harus hati-hati diukur dan cateterisation
kemih harus dipertimbangkan.
5. Gangguan organ lain seperti sirkulasi janin persisten memerlukan tindakan khusus.
Ekokardiogram akan membantu untuk menyingkirkan penyakit jantung struktural dan
akan membantu dengan penilaian fungsi jantung.
6. Kejang memerlukan perawatan prompt sebagai menggunakan oksigen serebral
meningkat hampir lima kali lipat selama kejang.
7. Penggunaan manitol atau steroid untuk edema serebral baik awal atau meningkatkan
tekanan intraserebral tidak didukung oleh penelitian dikontrol.
8. Semua bayi harus memiliki penilaian klinis neurologis serial.
9. Untuk bayi dengan Tahap 2 atau Tahap 3 NE, investigasi lebih lanjut harus dilakukan
untuk membantu prognosis.
o

Bila memungkinkan suatu EEG harus dilakukan pada sekitar umur 7 hari.

Imaging harus dilakukan untuk membantu menyingkirkan perdarahan dan


kelainan intraserebral lainnya.

Cerebral ultrasound scan memberikan sedikit informasi tambahan mengenai


studi prognosis Doppler. Menyarankan bahwa indeks resistif kurang dari 0,50,6 konsisten dengan diagnosis Hie.

CT scan mungkin berguna untuk mengecualikan perdarahan.

MRI dapat memberikan informasi prognostik hasil. Kelainan thalami


dan basal ganglia berhubungan dengan peningkatan risiko abnormal
perkembangan selanjutnya.

Karena MR menunjukkan temuan yang sama dengan CT dan memiliki


perjanjian antar-pengamat yang lebih besar, tampaknya MR yang tes
CT unggul dalam menentukan kelainan otak dalam jangka neonatus.

Selanjutnya, sejak MR menghilangkan penggunaan radiasi pengion,


penyebab putatif keganasan, harus menjadi standar dalam pencitraan
otak neonatal.

VII. UJI KLINIS


Ada empat aktif yang disponsori pemerintah uji klinis yang merekrut pasien. Ada
percobaan klinis fase III tentang kelahiran asfiksia (-iskemik ensefalopati hipoksia)
pada bayi hingga enam jam tua. Sebuah uji coba klinis fase II adalah menyelidiki
temuan neuroimaging yang terkait dengan gigih ensefalopati yang disebabkan oleh
infeksi kutu-ditransmisikan disebut penyakit Lyme's (persisten Lyme ensefalopati).
Sebuah studi ketiga adalah menyelidiki bentuk genetik dari keluarga demensia yang
menyebabkan ensefalopati karena neurodegeneration jaringan otak. Sebuah studi
keempat menyelidiki disebut gangguan saraf ceroid lipofuscinosis [ neuronal ceroid
lipofuscinosis (NCLS) ], yang merupakan umum diwariskan bentuk ensefalopati yang
terjadi di salah satu 12.500 anak-anak.
VIII. PROGNOSA
Hasil untuk pasien yang datang dengan gejala ensefalopati tergantung dari
penyebabnya. Jika penyebabnya bisa dikoreksi dalam waktu, hasilnya bisa
menguntungkan. Namun, jika ensefalopati adalah manifestasi dari penyakit kronis
yang lebih maju, atau jika itu merupakan bagian dari cepat fulminating gangguan,
hasilnya bisa miskin dan kematian dapat terjadi karena penyebab utama.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak. Philadelphia, Pennsylvania; 1996.
2. www.pediatrik.com

10

Вам также может понравиться

  • KurangTidurRemaja
    KurangTidurRemaja
    Документ3 страницы
    KurangTidurRemaja
    sinta triwahyuni
    Оценок пока нет
  • BAB II Responsi Kolestasis
    BAB II Responsi Kolestasis
    Документ32 страницы
    BAB II Responsi Kolestasis
    Iga Pt Ratih Pradnyandari
    Оценок пока нет
  • NIHSS SKALA PENILAIAN STROKE
    NIHSS SKALA PENILAIAN STROKE
    Документ3 страницы
    NIHSS SKALA PENILAIAN STROKE
    Arfiani Rachmawati
    Оценок пока нет
  • Leaflet Promkes Adhd
    Leaflet Promkes Adhd
    Документ2 страницы
    Leaflet Promkes Adhd
    Bio Leiden
    Оценок пока нет
  • Asuhan Keperawatan Hiperlipidemia
    Asuhan Keperawatan Hiperlipidemia
    Документ11 страниц
    Asuhan Keperawatan Hiperlipidemia
    bella ayunda
    Оценок пока нет
  • Farmakologi Ptu
    Farmakologi Ptu
    Документ2 страницы
    Farmakologi Ptu
    rachmawatianisa96
    100% (1)
  • Deteksi Dini Penyebab Kolestasis Pada Bayi
    Deteksi Dini Penyebab Kolestasis Pada Bayi
    Документ13 страниц
    Deteksi Dini Penyebab Kolestasis Pada Bayi
    Lena Purbalinggih
    Оценок пока нет
  • Laporan Hipoglikemia
    Laporan Hipoglikemia
    Документ37 страниц
    Laporan Hipoglikemia
    Risz' Chieymanyund Cindtacollotjuve
    Оценок пока нет
  • Laporan Pendahuluan SOL PDF
    Laporan Pendahuluan SOL PDF
    Документ6 страниц
    Laporan Pendahuluan SOL PDF
    anggi pratama
    100% (1)
  • Teori Waham
    Teori Waham
    Документ17 страниц
    Teori Waham
    ridhani
    Оценок пока нет
  • Rangkuman DM
    Rangkuman DM
    Документ5 страниц
    Rangkuman DM
    widia
    Оценок пока нет
  • LP NS
    LP NS
    Документ18 страниц
    LP NS
    putri wid
    Оценок пока нет
  • Simptomatologi
    Simptomatologi
    Документ71 страница
    Simptomatologi
    Sari Rakhmawati
    Оценок пока нет
  • Endarterektomi
    Endarterektomi
    Документ8 страниц
    Endarterektomi
    Spica Adhara
    Оценок пока нет
  • RESUSITASI CAIRAN
    RESUSITASI CAIRAN
    Документ12 страниц
    RESUSITASI CAIRAN
    Rheni Zulio
    Оценок пока нет
  • ENSEFALOPATI METABOLIK
    ENSEFALOPATI METABOLIK
    Документ93 страницы
    ENSEFALOPATI METABOLIK
    AstriTaufiRamadhani
    100% (2)
  • Pathway CEDRA KEPALA
    Pathway CEDRA KEPALA
    Документ2 страницы
    Pathway CEDRA KEPALA
    Rida Binti Suwito
    Оценок пока нет
  • Tumor Hepar
    Tumor Hepar
    Документ7 страниц
    Tumor Hepar
    Zulfan Zulfan
    Оценок пока нет
  • Makalah Hipertensi
    Makalah Hipertensi
    Документ10 страниц
    Makalah Hipertensi
    Alex Rahma
    Оценок пока нет
  • Etiologi Dan Patofisiologi Infeksi Susunan Saraf Pusat
    Etiologi Dan Patofisiologi Infeksi Susunan Saraf Pusat
    Документ4 страницы
    Etiologi Dan Patofisiologi Infeksi Susunan Saraf Pusat
    muhammad aji
    Оценок пока нет
  • FLYER PROFIL PUSKESMAS LANGSA KOTsA
    FLYER PROFIL PUSKESMAS LANGSA KOTsA
    Документ14 страниц
    FLYER PROFIL PUSKESMAS LANGSA KOTsA
    puskesmas langsa kota
    Оценок пока нет
  • Stroke Infark Karotis Kanan
    Stroke Infark Karotis Kanan
    Документ65 страниц
    Stroke Infark Karotis Kanan
    Alief Leisyah
    100% (1)
  • Atrofi Serebri
    Atrofi Serebri
    Документ14 страниц
    Atrofi Serebri
    Coassprinting
    100% (3)
  • Hiperglikemia dan Ketoasidosis Diabetik
    Hiperglikemia dan Ketoasidosis Diabetik
    Документ25 страниц
    Hiperglikemia dan Ketoasidosis Diabetik
    Ahmad Nurulaen
    Оценок пока нет
  • Puskesmas Sei Mesa SWOT
    Puskesmas Sei Mesa SWOT
    Документ102 страницы
    Puskesmas Sei Mesa SWOT
    halimfathonii
    Оценок пока нет
  • Proposal Kel. I Lab. AVA
    Proposal Kel. I Lab. AVA
    Документ25 страниц
    Proposal Kel. I Lab. AVA
    Pipid Wibowo II
    Оценок пока нет
  • Stroke Emboli
    Stroke Emboli
    Документ24 страницы
    Stroke Emboli
    igakarisma1
    Оценок пока нет
  • Referat Rubeola
    Referat Rubeola
    Документ5 страниц
    Referat Rubeola
    Halija Diawanti
    Оценок пока нет
  • Laporan Pendahuluan CK
    Laporan Pendahuluan CK
    Документ20 страниц
    Laporan Pendahuluan CK
    Kick Hendy Herdiantopermanakusumadiantyo
    Оценок пока нет
  • Makalah Napza
    Makalah Napza
    Документ12 страниц
    Makalah Napza
    Vika Puspita Sari
    Оценок пока нет
  • Refleksi Kasus Lupus Nefritis
    Refleksi Kasus Lupus Nefritis
    Документ24 страницы
    Refleksi Kasus Lupus Nefritis
    RiaAfriyanti
    100% (2)
  • Edema Serebri
    Edema Serebri
    Документ14 страниц
    Edema Serebri
    Uliuliaulia
    Оценок пока нет
  • Diabetes Mellitus Konsep Dasar
    Diabetes Mellitus Konsep Dasar
    Документ11 страниц
    Diabetes Mellitus Konsep Dasar
    Cahaya Jannah
    Оценок пока нет
  • Sistemik Lupus Eritematosus
    Sistemik Lupus Eritematosus
    Документ29 страниц
    Sistemik Lupus Eritematosus
    Jessieca Liusen
    100% (2)
  • EPILEPSI
    EPILEPSI
    Документ2 страницы
    EPILEPSI
    Muhamad Lucky N. Prameswara
    0% (1)
  • Leaflet Cva Stroke
    Leaflet Cva Stroke
    Документ2 страницы
    Leaflet Cva Stroke
    Nining_kehi
    Оценок пока нет
  • Laporan Pendahuluan Ensefalitis
    Laporan Pendahuluan Ensefalitis
    Документ16 страниц
    Laporan Pendahuluan Ensefalitis
    Melky Arianto
    Оценок пока нет
  • DELIRIUM AKUT
    DELIRIUM AKUT
    Документ43 страницы
    DELIRIUM AKUT
    askari salang
    Оценок пока нет
  • Sistem Endokrin - Hormon
    Sistem Endokrin - Hormon
    Документ15 страниц
    Sistem Endokrin - Hormon
    Inggrit Amedia
    Оценок пока нет
  • Upload Lapsus Abses Palpebra
    Upload Lapsus Abses Palpebra
    Документ25 страниц
    Upload Lapsus Abses Palpebra
    khemawjy
    100% (1)
  • Infark Otak Definisi dan Penyebab
    Infark Otak Definisi dan Penyebab
    Документ2 страницы
    Infark Otak Definisi dan Penyebab
    Muhamad Fadhil
    100% (1)
  • LP COS Tata
    LP COS Tata
    Документ30 страниц
    LP COS Tata
    Handita Diani Ratri
    Оценок пока нет
  • Sindrom Dispepsia Pada Adhf
    Sindrom Dispepsia Pada Adhf
    Документ44 страницы
    Sindrom Dispepsia Pada Adhf
    widya nurul fatimah
    Оценок пока нет
  • ADEM: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis
    ADEM: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis
    Документ18 страниц
    ADEM: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis
    Sinde Nijucimi
    Оценок пока нет
  • LP Leukimia Mapping
    LP Leukimia Mapping
    Документ2 страницы
    LP Leukimia Mapping
    Fizah
    Оценок пока нет
  • Makalah Ensefalopati
    Makalah Ensefalopati
    Документ17 страниц
    Makalah Ensefalopati
    Tiby Khotiby
    Оценок пока нет
  • Revis
    Revis
    Документ23 страницы
    Revis
    kania
    Оценок пока нет
  • PPK Ensefalopati
    PPK Ensefalopati
    Документ14 страниц
    PPK Ensefalopati
    copacop
    100% (1)
  • ENSEFALOPATI PENDAHULUAN
    ENSEFALOPATI PENDAHULUAN
    Документ36 страниц
    ENSEFALOPATI PENDAHULUAN
    Rica Anriz
    63% (8)
  • ENSEFALOPATI
    ENSEFALOPATI
    Документ8 страниц
    ENSEFALOPATI
    Ferry
    Оценок пока нет
  • Responsi Ensefalopati Jadi
    Responsi Ensefalopati Jadi
    Документ28 страниц
    Responsi Ensefalopati Jadi
    BRitz JaNe
    100% (2)
  • Referat Ensefalopati Henry
    Referat Ensefalopati Henry
    Документ30 страниц
    Referat Ensefalopati Henry
    Henry Rein
    Оценок пока нет
  • Askep Ensefalopati
    Askep Ensefalopati
    Документ10 страниц
    Askep Ensefalopati
    inggit
    Оценок пока нет
  • Document
    Document
    Документ2 страницы
    Document
    intan arie yulian
    Оценок пока нет
  • LP Ensefalopati
    LP Ensefalopati
    Документ17 страниц
    LP Ensefalopati
    Berlian Parna Ananda
    Оценок пока нет
  • ASKEP ENSEFALOPATI
    ASKEP ENSEFALOPATI
    Документ10 страниц
    ASKEP ENSEFALOPATI
    napza
    Оценок пока нет
  • EnSEFALOPATI PDF
    EnSEFALOPATI PDF
    Документ36 страниц
    EnSEFALOPATI PDF
    Juliana Sie
    Оценок пока нет
  • Referat Ensefalopati
    Referat Ensefalopati
    Документ23 страницы
    Referat Ensefalopati
    dwi
    Оценок пока нет
  • ENSEFALOPATI
    ENSEFALOPATI
    Документ28 страниц
    ENSEFALOPATI
    Nadia Salsabila
    Оценок пока нет
  • Referat Ensefalopati-Sitti Fitriah Deviyanti Putri
    Referat Ensefalopati-Sitti Fitriah Deviyanti Putri
    Документ22 страницы
    Referat Ensefalopati-Sitti Fitriah Deviyanti Putri
    AfdhalRuslan
    Оценок пока нет
  • VARISELLA
    VARISELLA
    Документ9 страниц
    VARISELLA
    Muhammad Azhary Eka Putra
    0% (1)
  • Referat Anak Pem Isi
    Referat Anak Pem Isi
    Документ13 страниц
    Referat Anak Pem Isi
    faeezalma88
    0% (1)
  • Chancroid: Penyakit Infeksi Akut Pada Alat Kelamin
    Chancroid: Penyakit Infeksi Akut Pada Alat Kelamin
    Документ13 страниц
    Chancroid: Penyakit Infeksi Akut Pada Alat Kelamin
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • Tinea Unguium
    Tinea Unguium
    Документ8 страниц
    Tinea Unguium
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • Case Struma
    Case Struma
    Документ29 страниц
    Case Struma
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • Pathophysiology of PHH
    Pathophysiology of PHH
    Документ16 страниц
    Pathophysiology of PHH
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • Hidrosefalus Post Hemoragik, Journal Reading
    Hidrosefalus Post Hemoragik, Journal Reading
    Документ20 страниц
    Hidrosefalus Post Hemoragik, Journal Reading
    Alma Faeez Ali Khan
    Оценок пока нет
  • Resham Referat Hipotiroid
    Resham Referat Hipotiroid
    Документ13 страниц
    Resham Referat Hipotiroid
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • Kekurangan Energi Protein Presentation
    Kekurangan Energi Protein Presentation
    Документ17 страниц
    Kekurangan Energi Protein Presentation
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • Struma Nodusa Non Toksik
    Struma Nodusa Non Toksik
    Документ29 страниц
    Struma Nodusa Non Toksik
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • Case Struma
    Case Struma
    Документ29 страниц
    Case Struma
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • Simbika Contoh
    Simbika Contoh
    Документ16 страниц
    Simbika Contoh
    faeezalma88
    Оценок пока нет
  • URACHUS Persentation
    URACHUS Persentation
    Документ20 страниц
    URACHUS Persentation
    azmi_setiawan
    Оценок пока нет
  • Kekurangan Energi Protein Presentation
    Kekurangan Energi Protein Presentation
    Документ17 страниц
    Kekurangan Energi Protein Presentation
    faeezalma88
    Оценок пока нет