V e r si n 1 .

A c e p t a c i n d e la O b r a S o c ia l p a r a
B e n e fic ia r io /a d e O r ig e n y su G r u p o
F a m ilia r ( D e c r e t o N 2 9 2 /9 5 )

Fo rm .
P S .5 . 1 1

P o r la p r e s e n t e s e d e ja c o n st a n c ia q u e e l/l a b e n e fi c ia r io /a :

B e n e fi c io - S I P A

1 - T it u la r d e l B e n e fic io P r e v is io n a l
A p e llid o /s
N o m b r e /s

Ex -C

N m ero

C DV

Ex -C

N m ero

C DV

B e n e fi c i o - P o r R e n t a V i t a li c ia
C d . C U IT / C U IL

C U IT / C U IL

T ip o y N d e D o c u m e n t o

P. E m i s .

T ip o

N o m b r e d e la C S R

s e r a c e p t a d o /a c o m o a filia d o / a a e st a O b r a S o c ia l, c o n j u n t a m e n t e c o n lo s s ig u i e n t e s m i e m b r o s d e s u g r u p o
fa m ilia r p r im a r io y /o fa m ilia r e s a c a r g o , p o r lo s c u a le s se a b o n a r lo e s t a b le c id o p o r e l D e c r e t o N 2 9 2 /9 5 .
2 - M ie m b r o s d e l G r u p o F a m ilia r P r im a r io y /o F a m ilia r e s a C a r g o
A p e llid o /s
1

T ip o y N d e D o c u m e n t o

C U IT / C U IL

P.E .

A p e llid o /s
2

T ip o y N d e D o c u m e n t o

C U IT / C U IL

P.E .

T ip o y N d e D o c u m e n t o

C U IT / C U IL

F e c h a d e N a c im ie n t o

P.E .

F e c h a d e N a c im ie n t o

T ip o y N d e D o c u m e n t o

P.E .

F e c h a d e N a c im ie n t o

( * ) M a r q u e c o n u n a X e n c a s o d e c o r r e s p o n d e r p o r a p lic a c i n d e l a r t c u lo 9 d e la L e y 2 3 .6 6 0 .

D e n o m in a c i n

L u gar y Fe ch a: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _

F ir m a y A c la r a c i n d e l R e p r e s e n t a n t e L e g a l
d e la O b r a S o c ia l
M in is t e r i o d e T r a b a jo ,
E m p le o y S e g u r id a d S o c ia l

P a r e n t e s c o In c a p a c it a d o / a ( * )

P a r e n t e s c o In c a p a c it a d o / a ( * )

N o m b r e/s

C U IT / C U IL

3 - O b r a S o c ia l
C d ig o R N O S

P a r e n t e s c o In c a p a c it a d o / a ( * )

N o m b r e/s

A p e llid o /s
4

F e c h a d e N a c im ie n t o

N o m b r e/s

A p e llid o /s
3

N o m b r e/s

S e llo d e la O b r a S o c ia l

P a r e n t e s c o In c a p a c it a d o / a ( * )