CONSORCIO CONSTURCTOR NUEVO DORADO

PERMISOS DE TRABAJO SEGURO

CODIGO: F-OT-020

VERSION: 1.0

Trabajo en caliente
Trabajo en alturas
Otro
PERMISO DE TRABAJO No.
Entrada a espacios confinados
Levantamientos Crticos
ELEMENTOS DE PROTECCIN CAIDAS Y SISTEMAS DE ACCESO NECESARIOS PARA ESTE TRABAJO.
REA (Bosquejo/Descripcin)
Mecanismos de anclaje
Mosquetones
Descendedor ocho
Escaleras tipo tijera
Puntos de anclaje
Eslinga para restriccin
Descendedor Jumar
Esacalera extensibles
Lineas de vida horizontal cable
Eslinga para posicionamiento
Troll (frenos)
Escaleras fijas
Lineas de vida horizontal cuerda
Eslinga para detencin
Poleas
Elevadores
Lineas de vida vertical cable
Arnes integral de seguridad
Tripode
Andamios
Lineas de vida vertical cuerda
Cuerda
Otros
Gruas con canasta
Otros
Fecha de Expedicin
VALIDEZ
Expedido A (Departamento/Contratista)
DIA
MES
AO
DESDE
HASTA
Instalacin
rea
Da
Noche
Trabajo en curso
Solicitante
Cargo
Extendido hasta:
Jefe General de rea
(firma)
Descripcin del trabajo:
Supervisor de rea
(firma)
REQUIERE APROBACIN DEL REA ELCTRICA
SI
NO
Marque con
o
ATS No
Tarjeta No
Nombre de los trabajadores que
Capacidad
Conocimiento Sobriedad
Capacitacin
intervienen:
Fsica
NIVEL 1

Este permiso de trabajo es valido solamente hasta finalizar el turno de trabajo y para las condiciones existentes al momento de su
expiracin y expira como consecuencia de la ocurrencia de peligros como escapes de gas, derrame de lquidos, cambios drsticos en la
operacin, Tiempo lluvioso, desacato de normas de seguridad.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
TRABAJO EN CALIENTE

ESPACIOS CONFINADOS

RIESGO ELECTRICO

Se encuentra el equipo o zona libre

Ha sido el equipo identificado y
de gases,presin,sustancias calientes? desconectado elctricamente
Est en servicio los equipos
Estn desconectados los fluidos

Ha sido el equipo identificado y

desconectado elctricamente
rea demarcada y sealizada
Se inspeccion las conexiones,
El equipo esta libre de gases,presin,
tableros y subestaciones
sustancias calientes

Se encuentra el ATS

Estn cerradas las vlvulas y

colocadas las bridas ciegas
Se realizo induccin al personal en
Se han purgado y bloqueado las
la prevencin de riesgos
lneas de instrumentos y toma muestras
Se ha delimitado el rea de trabajo

Se encuentran los equipos y

herramientas revisadas
Se encuentra disponible equipo
contra incendios

Casco
Botas de seguridad
Gafas de seguridad
Guantes de algodon
Guantes de cuero
Guantes dielectricos
Proteccin facial

Se encuentra disponible equipo

contra incendios
El rea se encuentra despejada

LEVANTAMIENTOS CRTICOS
Se verifico las herramientas y
materiales a utilizar
rea demarcada y sealizada
Se inspeccion el puente gra
Se verifico las condiciones de la
carga
Se encuentra sealizacin visual o
auditiva que prevenga la utilizacin de
este equipo.

TRABAJO EN ALTURAS
Se realiza inspeccin de los
sistemas de proteccin caidas.
rea demarcada y sealizada
Se realiza inspeccin de
herramientas
Inspeccin a andamios ( anclaje,
tijeras, pasadores,canes sujetados,etc)
Inspeccin a escaleras (peldaos,
elementos de extensin, ganchos,
poleas cuerdas,etc)

Esta el rea limpia de productos u

Se realizo induccin al personal en
Este dotada la gra de un extintor
Se realizo induccin al personal en
otros materiales combustibles
la prevencin de riesgos
la prevencin de riesgos
Los entrantes tienen lnea de vida o
Se encuentra el ATS
La gra pose la tabla de capacidad
Divulgacion de plan de
equipo de rescate
de carga
emergencias (rescate y autorescate)
Se realizo induccin al personal en la
Se inspeccion las poleas y
Se encuentra un viga con el
prevencin de riesgos
Guayas
operador como accin preventiva
Se encuentra el ATS
Los controles del equipo estn en
Las herramientas se encuentran
buen estado
aseguradas para evitar caidas
Se encuentran equipo, herramientas
Se encuentra el ATS
Se encuentra el ATS
en buen estado
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD NECESARIOS PARA ESTA TRABAJO
Guantes de PVC
Polainas
Extintores
Detector de oxigeno
Proteccion auditiva
Equipo de aire asistido
Cinta demarcatoria
Otros
Careta de soldador
Otros:
Elementos de sealizacion
Proteccion respiratoria
Radio transmisor/receptor
Chaleco reflectivo
Botiqun
Ropa de trabajo (overol)
Kit para derrames
Peto de carnaza
Explosimetro

NOTIFICACIONES
NOMBRE
FIRMA
CARGO

PRECAUCIONES/MEDIDAS ENTENDIDAS Y ESTN/SERN REALIZADAS

NOMBRE

NOMBRE
FIRMA
CARGO

PERSONA EJECUTANTE DEL TRABAJO

APROBACIONES / AUTORIZACIONES
JEFE DE REA

NOMBRE

SUPERVISOR

COORDINADOR SISO

NOMBRE

NOMBRE

COORDINADOR INFRA ESTRUCTURA

NOMBRE

FINALIZACIN
Todas las tarjetas/bloqueos removidos
equipos listos para operar
Supervisor del sitio
HORA
rea verificada por inspector HSEQ HORA

SI
SI
FIRMA
FIRMA

NO
NO

Trabajo finalizado
Persona Ejecutante del trabajo
RESPONSABLE HSEQ

trabajo NO finalizado
Firma
CIERRE Y CANCELACIN
HORA
FIRMA

ORIGINAL SITIO DE TRABAJO COPIA 1 SUPERVISOR DEL SITIO COPIA 2 CORRDINADOR SISO

Sitio limpio/asegurado