Universidad Nacional

Jos Faustino Snchez Carrin

DECLARACIN JURADA
Yo,

Apellido Paterno

DNI/Carnt Universitario

Nombres Completos

Apellido Materno

Ciclo/Categora

Especialidad

Escuela Acadmico Profesional

Consciente de lo que significa la verdad y en pleno uso de mis facultades,

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:

MI DOMICILIO EN ESTA LOCALIDAD es Propio ( ), de un Familiar ( ) Alquilado ( ), y se ubica en:
Domicilio

Av.

Jr.

Calle

Urb.

Psje.

Prolg.

Otro

N / Mz / Lt

Distrito

Provincia

Telfono Fijo

Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio

Celular

Y MI DOMICILIO CONSIGNADO EN MI DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) ES:

Domicilio

Av.

Jr.

Calle

Urb.

Psje.

Prolg.

Otro

N / Mz / Lt

Distrito

Provincia

Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio

Asimismo, AUTORIZO NOTIFICARME en el domicilio siguiente (consignar domicilio dentro de la localidad):

Domicilio

Av.

Jr.

Calle

Urb.

Psje.

Prolg.

Otro

N / Mz / Lt

Distrito

Provincia

Telfono Fijo

Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio

Asimismo, AUTORIZO NOTIFICARME alternativamente al correo electrnico siguiente:

Correo Electrnico (e-mail)

Ante cualquier emergencia avisar a:

Domicilio

Av.

Jr.

Calle

Urb.

Apellidos y Nombres de la PERSONA DE REFERENCIA

Psje.

Prolg.

Otro

N / Mz / Lt

Distrito

Telfono Fijo

Escuela Acadmico Profesional

que domicilia en:

Provincia

Celular

Huacho.

de

del 20

Firma

Huella Digital

INDICE DERECHO

Por tanto, en fe de lo declarado imprimo mi firma y huella digital en la presente

Si tiene algn Documento y/o Expediente en curso o trmite, consulte nuestra web: www.unjfsc.edu.pe
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