FICHA DE DATOS PROGRAMA DIPLOMADO

FOTO
TAMAO PASAPORTE
(JPG)

Adjuntar una
fotografa en
formato JPG
con
buena
resolucin,
fondo blanco,
tamao
pasaporte,
en
ropa
forma y de
frente.

*La entrega de su Diploma y/o certificado ser de manera Virtual en archivo PDF, a travs de su
cuenta de correo electrnico.
TTULO/GRA
NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
DO
ING.
GEOLOGO
* La informacin que usted coloque ser la misma que aparecer en su Diploma, (Considerar
letras maysculas y tildes)
E-MAIL
PERSONAL
Celular
Mvil

E-MAIL
LABORAL
Telfon
o fijo
person
al

Empresa

Telfon
o fijo
laboral
Unidad
Operativa

Chungar

*Indicar en qu horarios se lo puede contactar.

FORMA DE ENTREGA DE LA
OFICINA PRINCIPAL:
DIPLOMA Y/O CERTIFICADO EN
La Molina Lima Per
CASO SEA EN FSICO:
SOLO SE ENTREGAR EN LAS OFICINAS DE CAMIPER AL TITULAR Y/O FAMILIAR, PREVIA
COORDINACION CON SU ASESORA ACADEMICA.
EL ENVO A EXTRANJERO Y/O PROVINCIA: LOS GASTOS SERN ASUMIDOS POR EL
PARTICIPANTE.
Agradecemos la confianza depositada en nosotros y estaremos en espera de una pronta
respuesta a nuestro mail.

Atentamente,