EXPLORACIN BSICA Y EVALUACIN PSIQUITRICA

1. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Eddy Ccanto Toribio
Edad: 23 aos

Sexo: masculino

Raza: mestiza

Grado de Instruccin: Superior incompleta

Lugar

de

Nacimiento:

Florencia de Mora
Fecha de Nacimiento: 18/08/1990 Procedencia: Florencia de Mora - Trujillo
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Marcela Vega de Mantilla

2. MOTIVO DE CONSULTA: Aislamiento social e irritabilidad

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 6 aos
Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente de sexo masculino refiere que hace 6 aos, empezaron los problemas
familiares, que iban influenciando en su comportamiento. En los estudios era un
alumno promedio; pero que, debido a las malas influencias descuida los estudios y
experimenta la inhalacin del adhesivo Terokal con una frecuencia al inicio de 2 veces
por semana, yendo en aumento con el pasar del tiempo y perdiendo inters por sus
estudios secundarios. Acab la secundaria e ingres a la UNT.
Hace 5 aos, cuando cursaba estudios superiores, siguen los constantes problemas
familiares, por ello decide suspender el uso del Terokal, y se inicia en el consumo de
Cannabis Sativa (Marihuana) de forma permanente hasta llegar a 4 a 5 veces por
semana. Debido a esto, abandona sus estudios superiores sin informacin alguna a
sus familiares.
Hace 3 aos, refiere que ya no siente placer consumiendo marihuana, y es all que un
amigo le incita a inhalar Cocana, regalndole una porcin para que pruebe.

Hace 2 aos, el consumo de Cocana va en aumento, pierde nocin del tiempo,

desinters total de s mismo y por los dems. Empieza a aislarse, a pasar largas horas
metido en su cuarto sin hacer nada, disminucin de la espontaneidad, anhedonia,
anergia.
Hace 1 ao, intenta suicidarse hasta en 3 oportunidades, ya que crea que era un
problema para todos; siendo detenido por su padre.
Hace 6 meses, su to se da cuenta de sus cambios de conducta, se torna irritable con
su familia, y su constante aislamiento social; por lo que decide hablar con l, y ste le
confiesa su adiccin hacia las drogas; siendo internado en la casa de rehabilitacin
Jess y Mara.
Hace 4 semanas, es transferido al Centro de Salud Ascope, debido a que se con
trastorno depresivo y efecto aplanado.
El da de su ingreso el paciente se encuentra desorientado en tiempo, persona y
espacio, sin dar informacin alguna.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
Somticos: Hepatomegalia y Hepatitis.

5. HISTORIA FAMILIAR
5.1.

Antecedentes familiares:

Psiquitricos: niega

Somticos: madre con anemia, tuvo problemas a la hora del parto.

Teraputicos: niega

6. HISTORIA SOCIAL
Economa: Lo mantienen sus padres
Empleo: desempleado
Contactos sociales: familia, 1 enamorada, buena relacin.
Vivienda: propia, material noble sin terminar, cuenta con servicios bsicos.

Cuidadores: no requiere.

7. RUTINA DIARIA: Paciente se levanta a las 5:30 am, luego realiza su aseo personal, se
pone a leer su biblia y sale a caminar. Toma su desayuno a las 8:30 am. Luego de ello,
ingiere sus medicamentos y se va a descansar hasta las 11. A esa hora se levanta a
caminar, hasta el medioda toma desayuno 9:00 el cual es preparado por ella misma
(leche, pan integral), limpia y arregla su casa, se baa, sale a la calle (bsicamente a
comprar comestibles o a realizar transaque es la hora del almuerzo. A las 2 de la tarde
vienen a visitarlo sus padres y su enamorada, estn con l hasta las 5 de la tarde que
termina la hora de visita. A las 5y30 hace ejercicios y deporte con los otros pacientes
psiquitricos y el personal del hospital. A las 6y30 les dan su cena. Y a las 7y30 se va a
su habitacin a escuchar msica y leer su biblia hasta las 8y30 que se queda dormido.

8. PERSONALIDAD PREMRBIDA: Paciente refiere que tuvo una infancia bastante

aceptable. En su adolescencia, refiere que era un buen alumno y un buen hijo,
despus hasta el penltimo ao de secundaria refiere que era una persona destacada
en sus estudios pero que tambin sala demasiado con sus amigos, no trabajaba.

9. HISTORIA PERSONAL O PSICOBIOGRAFA: Su madre tiene 03 hijos (2 hombres y 1

mujer), padre vivo; ambos ejercen la docencia. El paciente refiere que durante su niez
no present problemas correspondientes en el aspecto psicolgico, su salud durante la
infancia fue buena al igual que en la adolescencia, hasta que curs el quinto ao de
secundaria donde descuid sus estudios y empez a inhalar Terokal; aun as, ingres a
la universidad y conoci nuevos amigos quienes lo incitaron al consumo de drogas
(marihuana y cocana) y desde ese entonces comenz su adiccin, situaciones que
conllevaron al rompimiento de su primera relacin con su pareja.

10. EXPLORACIN PSICOPATOLGICA O EXAMEN MENTAL

Descripcin general: Paciente con buena higiene personal, buen aspecto fsico,
con hipotimia.

Nivel de conciencia o vigilia: Lcido

Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.

Memoria: a corto y largo plazo intactos.

Percepcin: No presenta alucinaciones.

Pensamiento (curso y contenido): Bradipsiquia.

Lenguaje y habla: Bradifemia.

Afectividad: Afecto plano.

Sueo: Conservado.

Conducta sexual: Heterosexuales. Ha tenido relaciones sexuales con su pareja.

Conducta alimenticia: Conservada, no refiere alguna dieta en especial.

Introspeccin (Insight): El paciente est consciente de su problema.

11. EXPLORACIN NEUROLGICA

11.1. PSICOLGICAS

Test de Hamilton: 5 puntos de 56. No se encuentra deprimido

11.2. NEUROPSICOLGICAS
Pares craneles:
I: Sentido del olfato conservado.
II: Agudeza visual conservada, visin de colores conservado, reflejo de acomodacin y
convergencia conservadas.
III, IV, VI: Movimientos oculares dentro de lmites normales, reflejo fotomotor
conservado.
V: Sensibilidad tctil y dolorosa conservada.
VII: Sensibilidad gustatoria de la lengua conservada.
VIII: escucha la voz clara, marcha coordinada.
IX: Sensibilidad en 1/3 posterior de la lengua conservada.

X y XI y XII: conservados.

Reflejos tendinosos: conservados.

12. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIA

Altura heptica: 16 cm. Aproximadamente.
Coloracin amarillenta en escleras.

13. ORIENTACIN DIAGNSTICA (INCLUYENDO DIAGNSTICO DIFERENCIAL)

13.1. Datos relevantes
1. Adiccin a drogas (cocana)
2. Disminucin de la espontaneidad
3. Anhedonia
4. Anergia.
5. Intenta suicidarse
6. Irritabilidad
7. Aislamiento social
8. Aplanamiento afectivo
9. Hipotimia.
10. Bradipsiquia.
11. Bradifemia.
12. Hepatomegalia

13.2. Sndromes clnicos psiquitricos:

Sndrome Depresivo
Sndrome Maniaco

13.3. Diagnstico:
Esquizofrenia Simple (F20.6)
Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de
cocana(F14)

13.4. Diagnstico diferencial:

Trastorno Bipolar episodio actual manaco sin sntomas psicticos (F31.1)

14. PLAN TERAPUTICO Y DE SEGUIMIENTO

14.1. Tratamiento farmacolgico:

Haloperidol 10mg

Fluoxetina 20mg

Clonazepam 2mg

Biperideno 2 mg

14.2. Tratamiento no farmacolgico:

Terapia psicolgica cognitivo conductual.

15. EVOLUCIN:
S: Paciente refiere sentirse mejor con respecto al momento de ingreso, por lo que
manifiesta que el tratamiento le surge efecto positivos; desea continuar con sus estudios y
recuperar el tiempo perdido con su familia, adems se siente mucho mejor al ver que sus
padres ahora tienen buena relacin, expresa lo que siente, y apetito conservado.
O: Aspecto saludable, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje fluido,
pensamiento lgico y congruente, consciente de su enfermedad, buen humor.
Funciones vitales:
P.A.: 120/75
R: 20 x
F.C.: 75
T.: 36.8
Altura Heptica: 16 cm Aproximadamente y Coloracin amarillenta en escleras.
A: Los sntomas positivos encontrados en el examen mental estn disminuyendo a
comparacin del da de ingreso. Se siente ms tranquilo, los frmacos estn actuando
bien en el proceso de equilibrar su funcionamiento cerebral.
P:

Haloperidol

Fluoxetina

Biperideno

Psicoterapia cognitivo conductual