1

DOKUMEN KASUS SINDROM METABOLIK

RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar
A. ACUAN PELAYANAN MEDIK
I. KRITERIA DIAGNOSA

Strength Of Diagnosis
DEFINITIF

PROBABLE

POSSIBLE

1. Resistensi insulin

1. Resistensi insulin

1. Resistensi insulin

2. Hipertensi ( dalam

2. Hipertensi ( dalam

2. Hipertensi ( dalam

pengobatan

pengobatan

pengobatan

antihipertensi atau TD

antihipertensi atau

antihipertensi atau

>130/85 mmHg)

TD >130/85 mmHg)

TD >130/85 mmHg)

3. Dislipidemia (plasma TG

3. Dislipidemia

3. Dislipidemia

>150 mg/dL. HDL-C :

(plasma TG >150

(plasma TG >150

L<40 mg/dL, P<50

mg/dL. HDL-C :

mg/dL. HDL-C :

mg/dL)

L<40 mg/dL, P<50

L<40 mg/dL, P<50

mg/dL)

mg/dL)

4. Obesitas (lingkar perut :

L>90 cm, P>80 cm)
5. Gangguan metabolisme
glukosa (KGD puasa
>110 mg/dL)
6. DM tipe 2

4. Obesitas (lingkar

4. Gangguan

perut : L>90 cm,

metabolisme

P>80cm)

glukosa (KGD

5. Gangguan

puasa >110 mg/dL)

metabolisme
glukosa (KGD
puasa >110 mg/dL)

Keterangan :
1

Resistensi insulin adalah kondisi dimana terjadi penurunan sensitivitas

jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin
sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas.

Hipertensi pada sindroma metabolik dapat disebabkan oleh mekanisme

yang sulit dipisahkan satu sama lain karena adanya resistensi insulin dan

obesitas. Adanya resistensi insulin akan mengganggu produksi endhotelial

Nitric OxideSynthase (eNOS)
3

Pada sindroma metabolik faktor resiko terjadinya dislipidemia disebabkan

oleh obesitas sehingga pada sindroma metabolik ini obesitas dan
dislipidemia saling berhubungan

Faktor resiko utama dalam perkembangan sindrom metabolik adalah

obesitas sentral. Obesitas sentral ini merupakan faktor resiko utama
penyebab resistensi insulin sebagai penyebab dari berbagai gangguan
yang dapat berkembang dari sindrom metabolik.

Pada sindom metabolik terjadi resistensi insulin yang menyebabkan kadar

gula dalam darah tinggi walaupun pada saat kondisi puasa.

Terjadinya resistensi insulin menyebabkan insulin tidak dapat bekerja

untuk membawa glukosa masuk kedalam jaringan sehingga kadar gula
dalam darah tinggi..

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No

JENIS

KEPERLUAN

PEMERIKSAAN
1.

Darah, Urine rutin

Hb, leukosit, trombosit, LED, SGOT, SGPT, GD

puasa, HBA-C

2.

LFT

Menilai tingkat kerusakan hati

3.

RFT

Menulusuri tingkat kerusakan ginjal Karena

hipertensi

4.

Lipid profile

Untuk menelusuri kadar TG, HDL, LDL dan

cholesterol total

5.

Klem euglikemik atau

Untuk menilai resistensi insulin secara akurat

HOMA (homeostasis
model assesment)
6

USG abdomen

Diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty

liver

III. INDIKASI PERAWATA (ICD) DAN STANDART KOMPETENSI

No

Kompetensi

ICD/ Indikasi Opname

Dokter Umum

Syndroma metabolik dengan oyong

3a

Syndroma metabolik dengan sinkope

3a

Syndroma metabolik dengan PJK

3a

Syndroma metabolik dengan TIA

3a

Syndroma metabolik dengan neropaties

3a

Syndroma metabolik dengan claudicatio

3a

IV. LENGTH OF STAY(LOS)

No

ICD/ Indikasi Opname

LOS

Syndroma metabolik dengan oyong

3 hari

Syndroma metabolik dengan sinkope

3 hari

Syndroma metabolik dengan PJK

2 hari

Syndroma metabolik dengan TIA

2 hari

Syndroma metabolik dengan neropaties

4 hari

Syndroma metabolik dengan claudicatio

2 hari

V. LUARAN (KRITERIA PEMULANGAN)

No

ICD/ VARIANS PENYAKIT

KRITERIA PEMULANGAN

Syndroma metabolik dengan

TD sudah kembali normal, kadar plasma TG

oyong

dan HDL-C kembali normal, kadar GDP

juga sudah kembali normal, DM tipe 2 mulai
membaik.

Syndroma metabolik dengan

TD sudah kembali normal, kadar plasma TG

sinkope

dan HDL-C kembali normal, kadar GDP

juga sudah kembali normal, DM tipe 2 mulai
membaik.

Syndroma metabolik dengan

Diagnosa tegak dan PJK teratasi

PJK
4

Syndroma metabolik dengan

Diagnosa tegak dan TIA teratasi

TIA
5

Syndroma metabolik dengan

TD sudah kembali normal, kadar plasma TG

neropaties

dan HDL-C kembali normal, kadar GDP

juga sudah kembali normal, DM tipe 2 mulai
membaik.

Syndroma metabolik dengan

Diagnosa tegak dan claudicatio teratasi

claudicatio

VI. ALUR PEMULANGAN

No
1

ICD/ VARIANS PENYAKIT

Syndroma metabolik dengan oyong

ALUR PEMULANGAN
Kontrol Kembali, ke poli penyakit
dalam

Syndroma metabolik dengan sinkope

Kontrol Kembali, ke poli penyakit

dalam

Syndroma metabolik dengan PJK

Konservatif dan dirujuk ke

interna

Syndroma metabolik dengan TIA

Konservatif dan dirujuk ke

interna

Syndroma metabolik dengan

Kontrol Kembali, ke poli penyakit

neropaties
6

Syndroma metabolik dengan

claudicatio

dalam
Konservatif dan dirujuk ke
interna

B. PEDOMAN PERAWATAN RUANGAN

I. DIAGNOSA ICD
PERIHAL

PETUNJUK

Diagnosa Induk

Syndroma metabolik

Diagnosa Varians (ICD)

Syndroma metabolik dengan oyong

Kriteria Tambahan

Kompetensi ICD

Oyong

Lemas

3a

II. PRESENTASI KASUS

Nama

Ny. Aggita

Umur

45 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Jl. Pattimura No. 20A Pematangsiantar

Tgl Masuk

13 Agustus 2014

Tgl Keluar

15 Agustus 2014

LOS

3 hari

RIWAYAT PENYAKIT
KU

Oyong

Telaah

Hal ini dialami os sejak 3 minggu lalu dan memberat 1 minggu

terakhir

sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri kepala hebat

seperti berputar-putar.
Keluhan
tambahan

Lemas (+), pening (+), kesemutan (+)

BAB : biasa, kadang mencret, lendir (-), darah (-), warna
6

kekuningan
BAK : lancar, warna kuning muda
RPT

Riwayat Hipertensi (+), DM (+)

RPO

Captopril, Metformin

PEMERIKSAAN KLINIS
Status Presents

Compos mentis
TD

: 160/90 mmHg

HR

: 90 x/menit

RR

: 24 x/i

: 37,60C

BB : 67 kg
Kepala

Mata

TB : 165 cm

IMT : 24,60 kg/m2

: Refleks cahaya +/+, pupil isokor kanan =kiri, anemis (-),

ikterus (-)

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Mulut : Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga
mulut, bibir tidak sianosis.
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Leher

TVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak didapatkan massa tumor

Dada

Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: stemfremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : suara pernafasan : vesikuler

suara tambahan : (-)

Abdomen

Inspeksi

: simetris

Palpasi

: soepel H/L/R : tidak teraba

Perkusi

: tympani,pekak hati (+)

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

Kelamin

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas

Superior : Dalam batas normal, tidak pucat

Inferior : Edema (-)

Diagnosa

1. DM Tipe 2

Banding

2. Hipertensi
3. Stroke
4. Penyakit Jantung Koroner
5. Fatty liver non-alkoholik
6. Gagal jantung

Diagnosa Klinik

Sindroma Metabolik dengan Oyong

III. TUJUAN PERAWATAN

Indikasi Opname

Sindroma metabolik dengan oyong

Luaran

Sadar,bisa makan kondisi cukup baik untuk kegiatan seharihari

Expected LOS

6 hari

Prinsip

1. Mengurangi oyong

Perawatan yang

2. Memulai pengobatan hipertensi

mau dicari

3. Memulai pengobatan dislipidemia

4. Memberikan penjelasan

Alur pulang ke

Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali

IV. TRIACE ( UGD )

Diet

MB, DJ

Aktivitas

Bed Rest

Penjajagan

Darah rutin, kgd, lipid profile

Terapi suportif

Terapi Utama

IVFD RL 20 gtt/i
Captopril 25 mg 2x1
Fenofibrate 100 mg 3 X 1
Metformin 500 mg X 1 sehari
Bethahistine mesilate 6 mg x3 sehari

Evaluasi

Vital sign
-

Sensorium

Compos Mentis

TD

160/90 mmHg

HR

90 x

RR

24 x

Temp

37,6

TB

165 cm

BB

67 kg

Konsul ke

Internist

Penjelasan

-Dari anamnese dan pemeriksaan fisik, kemungkinan besar 0s

menderita

gangguan

sindroma

metabolik

dengan

keluhan

tambahan oyong
-Maka os harus dirawat intensif dan akan dilakukan pemeriksaan
serta pemantauan
Target

Peningkatan kesadaran

Rawatan UGD

Dan keluhan oyong menurun

V. TRANSPORT KE RUANGAN
No
1

Perihal
Model

Keterangan
pasien diantar dengan Bed dilakukan oleh perawat

Transportasi
2

Pakai O2

Serah terima

Serah terima asuhan keperawat ruangan

Terapi yang sudah diterima:
IVFD RL 20 gtt/i
Captopril 25 mg 2x1
Fenofibrate 100 mg 3 X 1
Metformin 500 mg X 1 sehari
Bethahistine mesilate 6 mg x3 sehari

VI. DAY TO DAY CARE RUANGAN

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA
Perihal

Hari II

Hari III

Diet

Makanan biasa, hindari makanan

Makanan biasa, hindari makanan

tinggi garam dan berlemak

tinggi garam dan berlemak

Aktivitas

Bed rest

Bed rest

Vital sign

Sensorium

Compos Mentis

Sensorium

Compos Mentis

TD

150/90 mmHg

TD

130/80 mmHg

HR

86 x

HR

82 x

RR

24 x

RR

24 x

Temp

37,5

Temp

37,5

SOAP

S : Oyong

S : Oyong

O : Os bisa membuka mata dengan

O : Os bisa membuka mata dengan

baik

baik

A : Oyong berkurang, TD 150/90

A : Oyong membaik, TD 140/80

mmHg

P : IVFD RL 20 gtt/i

P : Captopril 25 mg 2x1

Captopril 25 mg 2x1

Fenofibrate 100 mg 3 X 1

Fenofibrate 100 mg 3 X 1

Metformin 500 mg X 1

Metformin 500 mg X 1

Bethahistine mesilate 6 mg x 3

Bethahistine mesilate 6 mg x3
10

Hasil

Darut :

Lipid profile :

penjajagan

Eritrosit

: 4,5 juta /uL

Cholesterol total

: 210 mg/ dl

Hb

: 13,5 % dL

HDL

: 40 mg/ dl

Leukosit

: 7000 uL

LDL

: 110 mg/ dl

Trigliserid

: 155 mg/ dl

Lipid profile :
Cholesterol total

: 240 mg/Dl

KGD :

HDL

: 30 mg/dL

Glukosa puasa

LDL

; 130 mg/dL

Trigliserid

; 20 mg/dL

: 110 mg/dl

KGD :
Glukosa puasa

: 135 mg/dL

Terapi

IVFD RL 20 gtt/i

IVFD RL 20 gtt/i

penunjang

Captopril 25 mg 2x1

Captopril 25 mg 2x1

Fenofibrate 100 mg 3 X 1

Fenofibrate 100 mg 3 X 1

Metformin 500 mg X 1 sehari

Metformin 500 mg X 1 sehari

Bethahistine mesilate 6 mg x3

Bethahistine mesilate 6 mg x3 sehari

sehari
Evaluasi

oyong

berkurang

oyong

Membaik

keluhan

Nyeri kepala

berkurang

Nyeri

membaik

Lemah

kepala

membaik

Penurunan

Lemah

Penurunan

Membaik

kesadaran
kesemutan

kesadaran
kesemutan

Target

Kesadaran membaik

Kesadaran membaik

perawatan

Oyong teratasi

Oyong teratasi

-Dari evaluasi keluhan os sudah

-Dari evaluasi keluhan sudah

membaik, tetapi kadar lemak dan

membaik dan semua hasil lab juga

tekanan darah harus di control.

sudah mendekati nilai normal jadi

Untuk itu perlu dilakukan lagi

bapak sudah diperbolehkan pulang

pemeriksaan laboratorium

kerumah dan berobat jalan.

harian
Penjelasan

11

-Ibu datang kembali setelah 1 minggu

ke Poliklinik Penyakit Dalam untuk
kontrol ulang.

VII. DISCHARGE PLANNING

( NASEHAT PEMULANGAN PASIEN )
No
1

Hal

Penjelasan

Tujuan

Kontrol ulang sesuai dengan anjuran dokter

perawatan

Kontrol ke RSUD : Bagian Penyakit Dalam

Obat

Minum obat teratur

Diet / makanan -Makanan biasa

-Hindari makanan terlalu berlemak dan yang terlalu manis dan
asin

Pantangan

- Hindari aktivitas yang terlalu berat

-Hindari makan berpengawet
-minuman beralkohol

Aktivitas

Aktivitas tidak dibatasi, jangan diporsir dulu bekerja untuk

beberapa saat setelah pulang dari opname

Alaram

1.Pasien oyong kembali

Symptom

2.kehilangan kesadaran

Peranan

Mendukung segala sesuatunya dan mengingatkan penderita

keluarga

agar control secara teratur.

Lain-lain

Pasien harus memahami betul kondisinya dan keluarga harus

ikut mensuport pasien dengan mengingatkan pantangan dan
makan obat teratur.

VIII. TRANSPORT Pemulangan/pemindahan

No
1

Perihal
Metode Transportasi

Keterangan
Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil
yang akan membawa pasien pulang
kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri dari RS.
12

Serah terima

Perawat ruangan menyerahkan kepada

keluarga, serah terima pasien,terapi yang
sudah diberi, hasil penjajagan dan obat yang
diserahkan kepada kelurga

Lain-lainnya

Serah terima pasien, berikan terapi, hasil

penjajakan dan obat lainnya kepada keluarga

13