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FECHA

SOLICITUD MICROCRDITO - PERSONA NATURAL

INSTRUCCIONES DE LLENADO
Llenar a computadora o letra de molde legible, todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos (El Banco podr solicitar informacin complementaria).
La falta de informacin o veracidad de la misma, ser motivo de rechazo de la solicitud.
La impresin debe ser doble cara.
En caso de presentar Co-solicitante y/o Fiador, los mismos debern consignar los recaudos establecidos por Banco Activo para un solicitante de crdito persona natural.
No se aceptarn planillas con tachaduras, borrones o enmendaduras.

DATOS DE LA SOLICITUD DEL CRDITO

Modalidad:

Prstamo

Monto Solicitado:
Forma de Pago (Capital):

Mensual

Otro

Pagar

Lnea de Crdito
Plazo:

Especifique:

Destino del Crdito:

Trimestral Semestral

Otro

Forma de Pago (Intereses):

Mensual Trimestral

SemestralOtro

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos:

Cdula de Identidad:

N R.I.F

Edad:

Sexo:

V E
Peso:

Altura:

Estado Civil:

Nivel Educativo:

Casado(a) Soltero(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)

Lugar y Fecha de Nacimiento:

F
Primaria
Tcnico
Bachillerato
T.S.U

Nacionalidad:

Direccin:

Torre:

Casa

Edificio Residencia

Urbanizacin:

Ciudad:

Postgrado

Correo Electrnico:

Propia HipotecadaOtroMonto del Alquiler / Cuota de la Hipoteca:

Alquilada De un familiar

Condicin de Vivienda:

Piso:
Estado:

Profesin u Oficio:
Doctorado
Medio
Universitario
Telfono / Celular:

Aos en esta Direccin:

Apto. N:

Avenida / Calle:

Zona Postal:

Cargas Familiares:

Telfono Habitacin:

N de Empleados

DATOS SOBRE SU ACTIVIDAD LABORAL

Dependiente
Independiente
Ciudad:

Socio Accionista
Otros
Estado:

Telfono Oficina:

Nombre de la Empresa:

Zona Postal:

Direccin:

Ramo del Negocio:

Fax Oficina:

Cargo:

Ingreso Mensual:

Empresa donde Trabaj Antes:

Tiempo en la Empresa:

Correo Electrnico:
Tiempo en la Empresa:

Otros Ingresos:

Indique el Detalle de Otros Ingresos:

Ramo del Negocio:

Fecha de Ingreso:

Fecha de Egreso:

Ingreso Mensual:

OCUPACIN DEL CONYUGE

Nombre y Apellido:

Cdula de Identidad:

Cargo que Desempea:

Ingreso Mensual:

V E
Profesin:

Nombre de la Empresa donde Trabaja:

Actividad Econmica:

Ciudad:

Direccion de Oficina:

Estado:

Fecha de Ingreso:
Aptdo. Postal:

Telfono / Celular:

GARANTA OFRECIDA

Fianza

Mobiliaria Acciones Aval

Otras

Descripcin de la Garanta:

Hipotecaria:

Local

Galpn Edificio

Casa Apartamento

Ubicacin:

DATOS DEL FIADOR

Nombre y Apellido / Razn Social:

Cdula de Identidad:

N de R.I.F (En caso de persona Jurdica):

V E
Direccin:

Telfono de Contacto:

Correo Electrnico:

Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo. El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de BANCO ACTIVO C.A., BANCO UNIVERSAL y no debe ser utilizado,
divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorizacin. El documento original reposa en los archivos de la Gerencia de Organizacin y Calidad

Gerencia de Organizacin y Calidad

Solicitud de Crdito Persona Natural
Cdigo: MAC.FE.0530.V03

Pblico

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PLAN DE INVERSIN (CAMPO OBLIGATORIO)

Descripcin

Costo de la Inversin

Aporte Propio

Aporte Financiero
-

Total

PREMISAS PARA EL FLUJO DE CAJA (CAMPO OBLIGATORIO)

Monto Bs.

Concepto

Concepto

Monto Bs.

Ingreso Mensual

Gastos de Mantenimiento

Compras

Gastos Generales y Administrativos

Sueldos y Salarios y Otras Remuneraciones al

Personal

Tributos y Contribuciones

Concepto

Monto Bs.

Honorarios Profesionales
Otros (Especifique):

DEUDAS BANCARIAS DEL SOLICITANTE (CAMPO OBLIGATORIO)

Institucin Financiera

Modalidad

Saldo

Monto Otorgado

Saldo Deudor

Fecha Liq.

Fecha Vcto.

Tasa

Plazo

Forma de Pago

Declaracin Jurada de Microempresario Persona Natural Nmero de Empleados Activos

Yo,
0
mayor de edad, de este domicilio, titular de la cdula de identidad nmero
0
, mediante la presente declaro bajo fe
V E
de juramento: que cumplo con las condiciones para ser calificado como Microempresario y en este sentido, a la fecha
, el nmero total de empleados a mi cargo es de
30/12/1899
0
trabajadores activos; igualmente, autorizo a Banco Activo, C.A. Banco Universal a exigir en cualquier momento evidencias de lo aqu declarado, y me comprometo a suministrar
los soportes o informacin necesaria para verificar la calificacin que se me ha otorgado. En tal sentido, con la suscripcin de la presente doy cumplimiento a lo establecido en el Decreto con Fuerza de
Ley de Creacin Estmulo, Promocin y Desarrollo del Sistema Microfinanciero publicado en Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela Nmero 37.164 defecha 22 de marzo de 2001.

PLIZA DE SEGURO
Tipo de Pliza:

Uso Exclusivo de Banco Activo

Forma de Pago:

Vehculo Incendio / Terremoto

Todo Riesgo / Constructor
Vida

Monto Mximo a Financiar:

De Contado Financiado

INFORMACIN ADICIONAL

Si

Tiene algn familiar que labore en Banco Activo, C.A. Banco Universal ?
Nombre y Apellido:

No
rea donde Trabaja:

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
Artculo 216 del Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Reforma Parcial de la Ley de Instituciones del Sector Bancario : Quienes con la intencin de defraudar a una institucin del sector bancario y a los efectos de
celebrar operaciones bancarias, financieras, crediticias o cambiarias, presenten, entreguen o suscriban, balances, estados financieros y en general, documentos o recaudos de cualquier clase que resulten ser falsos, adulterados
o forjados o que contengan informacin o datos que no reflejan razonablemente su verdadera situacin financiera, sern penados con prisin de diez a quince aos y con multa igual al cien por ciento (100%) del monto total
distrado
Certifico que todos los datos aqu suministrados son ciertos y autorizo plenamente al Banco Activo, C.A. Banco Universal para que verifiquen, utilicen, intercambien, dispongan, transfieran o reporten a terceros y en especial a las
centrales de riesgo toda la informacin bancaria, financiera, crediticia o comercial referida a mi(nuestras) personas(s) o la que sea suministrada por mi(nosotros), al inicio o durante la relacin bancaria, financiera, crediticia que
mantengan (mos) o que a futuro establezca (mos) con el BANCO ACTIVO, C.A. BANCO UNIVERSAL, y a consultar, en cualquier tiempo, en las centrales de riesgo, toda la informacin relevante para conocer mi (nuestro)
desempeo como deudor (es), mi(nuestra) capacidad de pago a para valorar el riesgo futuro de concederme (nos) crditos adicionales. La presente autorizacin se extiende respecto a todos los productos y servicios prestados o
que llegue a prestarme (nos) el BANCO ACTIVO, C.A. BANCO UNIVERSAL.

SOLICITANTE
Nombre y Apellido:

Cdula de Identidad:

FIADOR
Firma

Nombre y Apellido:

Firma

Firma

V E
Nombre y Apellido:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

V E

V E
Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo. El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de BANCO ACTIVO C.A., BANCO UNIVERSAL y no debe ser utilizado,
divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorizacin. El documento original reposa en los archivos de la Gerencia de Organizacin y Calidad

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BALANCE PERSONAL
Sr. (a):
AL:
ACTIVOS
ACTIVO CIRCULANTE
Bancos
Disponibilidad en Moneda Extranjera (US$)
Cuentas por Cobrar
Honorarios por Cobrar
Otros

Bs.
Bs.
Bs.
Bs.
Bs.

TOTAL ACTIVO CIRCULANTE

Bs.

Bs.

TOTAL OTROS ACTIVOS

Bs.

TOTAL ACTIVOS

Bs.

Bs.

ACTIVO FIJO
Terrenos

Bs.

Inmuebles
Vehiculos
Mobiliario y Equipo

Bs.
Bs.
Bs.

TOTAL ACTIVO FIJO

OTROS ACTIVOS
Valores en Joyas
Inversiones en Acciones

Bs.
Bs.

PASIVOS
Tarjetas de Credito
Cuentas por Pagar
Otras Cuentas por Pagar
Hipotecas por Pagar

Bs.
Bs.
Bs.
Bs.

TOTAL PASIVOS

PATRIMONIO
Patrimonio

Bs.

TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO

Bs.

C.I.:
Huella
Dactilar

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