FICHA OPTOMTRICA

Data ------/-----/-----

Nome ;
End;;
Ocupao;
Usando lentes de contato: no ( ) sim ( )

Idade-------Sexo:_____________

Motivo da consulta;
Queixas do paciente________________________________________________________
Descriminao tcnica . Cefaleia , localizao
tipo de dor
horrio
Prurido ( ) Flutuadores ( ) Hiperemia( ) Astenopia ( ).Lacrimejamento ( ).Nusea( )
Antecedentes pessoais; HTA ( )
H quanto tempo:_____________________________
Diabetes ( )
H quanto tempo:_____________________________
Auto imune ( )
H quanto tempo:_____________________________
Neurologicos ( ) Glaucoma. ( ) catarata ( )Diplopia ( )
Cirurgia ( ) tipo_______________ a quanto tempo ________________
Trauma ( ) tipo _________a quanto tempo , conjuntivite ( )usurio de culos ( )h quanto
tempo
Toma medicamento qual _______________________dosagem_______________________
Outros:____________________________________________________________________
Antecedentes familiares
HTA ( )
Diabetes ( )
H quanto tempo______________________________
Auto imune ( )
H quanto tempo______________________________
Neurologicos ( ) Glaucoma. ( ) catarata ( ) Defeito refrativo ( ) Quem_____________
tipo_______________________________________________________________________
Lesometria OD ________cil_______eixo_____A/V______
OE________ cil_______eixo_____A/V______
AD.______ A/V OD______OE______
Acuidade Visual longe S/C OD__________OE__________ PH__________
Acuidade Visual perto S/C OD __________OE__________PH__________
OFTALMOSCOPIA DIRETA.
OD
PAPILA:_______________
ESCAVAO:_______________
MCULA:___________________
FVEA:_____________________
FIXAO:___________________
RELAO A/V:_______________
COR:________________________
OBS:________________________

OE
PAPILA:____________________
ESCAVAO:_______________
MCULA:___________________
FVEA:_____________________
FIXAO:___________________
RELAO A/V:_______________
COR:________________________
OBS:________________________

Exames pupilares
FOTOMOTOR DIRETO OD____________OE______________
FOTOMOTOR CONSENSUAL OD______________OE_____________
FOTOMOTOR ACOMODATIVO OD_____________OE______________
HIRSCHBERG centrado( ) descentrado( )________________________
KAPPA OD__________OE__________

DUCO OD__________OE__________
VERSO

CERATOMETRIA OD_______________________OE_____________________
REFRAO ESTTICA.
OD Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
OE Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
REFRAO DINMICA.
OD Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
OE Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
SUBJETIVO
LONGE
OD Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
OE Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
PERTO
OD Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
OE Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
REFRATOMETRIA (RX FINAL)
LONGE
OD Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
OE Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
PERTO
OD Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
OE Esf._________Cil.__________Eixo______________A/V_______
AD.
DIAGNSTICO:
1. REFRATIVO.
2. ORTPTICA.
3. PATOLGICO.
RESULTADO FINAL.