KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa

: Jonathan Karel Gunawan

NIM
: 11 2013 132
Dokter pembimbing : dr. Amrul Yunardi S, Sp.PD

Tanda Tangan
....................

I. IDENTITAS OS
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. SF
: 52 tahun
: SD
: Ibu rumah tangga

Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Alamat

: Perempuan
: Sudah menikah
: Islam
: Kebonsari RT01/RW01
Kebonsari, Dempet,

No CM
: 395224
Tanggal dikasuskan : 30 Oktober 2014

Demak
Tanggal masuk RS
: 30 Oktober 2014
Dokter yang memeriksa : dr. Amrul Yunardi S,
Sp.PD

OS DATANG KE RS
Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

A. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 30 Oktober 2014, pukul: 13.00 WIB.
Keluhan utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
1

Sejak 2 minggu, OS mengeluh demam. Demam naik turun dan meningkat terutama pada
sore hari. Demam tanpa disertai keringat dingin. Demam tanpa disertai keluarnya bintik merah
pada tangan maupun kaki. Riwayat gusi berdarah ataupun mimisan selama 2 minggu ini
disangkal OS. Riwayat berpergian keluar pulau Jawa juga disangkal OS.
OS mengeluh nyeri kepala, Nyeri kepala dirasakan menjalar dari belakang mata hingga
ke belakang kepala disertai penglihatan kabur. OS juga mengeluh pegal-pegal pada seluruh
tubuh.
Dalam 2 minggu terakhir OS juga merasa nyeri ulu hati. Nyeri lulu hati disertai dengan
rasa mual namun tidak sampai muntah. Nafsu makan OS menurun, rasa mual dan nyeri ulu hati
bertambah ketika OS makan. Nyeri ulu hati tidak disertai dengan sesak ataupun rasa terbakar di
dada. BAB lancar, tidak ada kelainan. BAK lancar, tidak ada kelainan.
Selama 7 tahun terakhir ini OS mengalami peningkatan nafsu makan. OS mudah lapar
dan makan dalam porsi besar lebih dari empat kali sehari. OS juga sering merasa haus dan
banyak minum air. OS dapat minum lima belas gelas air sehari. OS menjadi sering buang air
kecil, lebih dari sepuluh kali sehari. OS juga terbangun dua sampai tiga kali di malam hari untuk
buang air kecil. Penurunan berat badan juga dialami OS selama dua tahun ini. OS juga mengeluh
rasa kesemutan pada kedua kaki dan tangan. OS mengaku tidak pernah mengalami bisul atau
luka yang lama sembuh. Riwayat gatal-gatal pada seluruh badan juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS mengaku belum pernah mengalami hal yang serupa. OS mengaku memiliki riwayat
kencing manis. OS mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan juga penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

OS mengaku di keluarganya belum pernah ada yang mengalami hal serupa dengan OS.
OS tidak mengetahui di keluarganya ada yang menderita kencing manis atau tidak.

B. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 114x/menit
Nafas
: 22x/menit
Suhu
: 38,5C (Axilla)
Berat badan
: 52 kg
Tinggi badan
: 155 cm
Kepala
Mata
Mulut
Hidung
Leher
Thorax (Pulmo)

: T.A.K
: Konjungtiva anemis -/-; Visus l/60 / 4/60
: Coated tongue (+), tepi lidah hiperemis (-), tremor lidah (-)
: T.A.K.
: T.A.K.

Depan
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

Belakang

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Simetris
Retraksi sela iga (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)

Simetris
Retraksi sela iga (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)

Kiri

Sonor pada seluruh lapang

Sonor pada seluruh lapang

paru.
Kanan

Sonor pada seluruh lapang

paru.
Batas paru-hati linea

paru.

Sonor pada seluruh lapang

paru.

midklavikula dextra, sela iga

IV, peranjakan 2 cm ke arah
distal.

Auskultasi

Kiri

Suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas dasar vesikuler

Kanan

Suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas dasar vesikuler

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikula kiri

Perkusi

Batas kiri

: ICS IV linea midklavikula kiri

Batas atas

: ICS II linea sternalis kiri

Batas kanan

: ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi : BJ I-II murni reguler

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Hepar: Tidak teraba
Lien : Tidak teraba, ruang traube kosong

Perkusi

: Timpani seluruh lapang perut, ketuk CVA -/-

Auskultasi

: Bising usus (+)

Extremitas

: Atas (Dextra dan Sinistra)

: T.A.K, petekie (-)

4

Bawah (Dextra dan Sinistra): T.A.K.

C. Masalah
Daftar masalah
Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Febris 2 minggu
Epigastric pain
Mialgia
Sefalgia
Nausea
Polifagi
Polidipsi
Poliuri
Weight loss

Pemeriksaan fisik
1.
2.
3.
4.

Febris 38,5C (Axilla)

Mata
: Visus l/60 / 4/60
Mulut
: Coated tongue (+)
Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+)

D. Diagnosis Banding
1. Demam tifoid
2. Malaria
3. Demam dengue
4. Gastritis
5. Dispepsia
5

6. Diabetes melitus tipe 2 dengan neuropati diabetik dan retinopati diabetik

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Darah rutin Leukosit, hematokrit, trombosit
2. Kimia Gula darah puasa, gula darah 2 jam PP, HbA1c, kolesterol, trigliserid.
3. Hematologi Malaria
4. Imunoserologi Tes Widal

F. Diagnosa Klinis
- Demam tifoid
- Diabetes melitus tipe 2 dengan neuropati diabetik dan retinopati diabetik

G. Penatalaksanaan
- Suportif
: Diet DM 1700 kkal rendah kolesterol
- Non medika mentosa : Infus Ringer laktat 20 tetes per menit
- Medika mentosa
:
- Antibiotik (levofloxacin per iv 2 x 500mg)
- Antipiretik (paracetamol peroral 3 x 500mg)
- Antidiabetik (glimepiride 1 x 1mg + metformin 1 x 500mg peroral)
- Antilipemic (simvastatin 1 x 20mg)

H. Prognosis
- Ad vitam
: Bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad malam

I. Kesimpulan

Dari hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan terhadap OS.
Kemungkinan OS menderita demam tifoid dengan diabetes melitus tipe 2 disertai neuropati dan
retinopati diabetik.

Daftar Pustaka
1. Mubin H. Panduan praktis ilmu penyakit dalam. 2nd ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2013.h.31-490.
2. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
5th ed. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.1877-2825.
3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's manual of
medicine. 18th ed. New York : Mc Graw Hill; 2013.h.209-1143 .
4. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes
melitus tipe 2 di Indonesia 2006. Jakarta: Perkeni; 2006.h.1-58.