LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Fatimah
Umur
: 64 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Ling.Padang
Agama
: Islam
No. RM
:
Tanggal masuk
:

II ANAMNESIS

: Alloanamnesis

Keluhan Utama

: Berak Hitam dan perut membesar

Anamnesis Terpimpin

Berak hitam dialami sejak 1 tahun yang lalu dan memberat sejak 1

minggu. Tidak ada lendir.

Penurunan kesadaran dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah

sakit.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 6 bulan lalu.
BAB : kadang berwarna hitam, lancar
BAK : biasa, kuning, kesan cukup
Pasien mengeluh sakit di kedua tungkai sejak 1 bulan dan tidak dapat

menggerakkan sendiri.
Pasien juga merasakan sesak nafas tetapi tidak batuk. Tidak ada

perdarahan gusi ataupun mimisan.

Seluruh badan tampak kuning dan kedua paha terasa nyeri hebat.
Udem pada tungkai bawah

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat hepatitis (-)
Riwayat Psikososial:
- Riwayat Minum Alkohol (-)
- Riwayat Merokok (-)
- Riwayat Minum Kopi (+)
-

Riwayat DM (-)

Riwayat Keluarga:
- Riwayat keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama
(-)
III STATUS PRESENT
Sakit Berat / Gizi Cukup / Sadar
BB
= 36 kg
TB
= 140 cm
IMT
= kurang
LP
= 98 cm
Tanda vital :
Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 86x/menit reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 22 x/menit, Tipe : Thoracoabdominal

Suhu

: 36,8 oC (axilla)

IV PEMERIKSAAN FISIS
Kepala

Ekspresi

: meringis

Simetris muka

: simetris kiri = kanan

Deformitas

: (-)

Rambut

: beruban, alopesia (-)

Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus

: (-)

Gerakan

: ke segala arah

Tekanan bola mata

: dalam batas normal

Kelopak Mata

: edema palpebra (-)

Konjungtiva

: injection conjunctiva (-)

Sklera

: ikterus (+)

Kornea

: keruh

Pupil

: bulat, isokor 2,5mm/2,5mm

Reflex cahaya +/+

Telinga
Pendengaran
Tophi
Nyeri tekan di prosesus mastoideus
Hidung
Perdarahan
Sekret
Mulut
Bibir
Lidah
Tonsil
Faring
Gigi geligi
Gusi
Leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar gondok
DVS
Kaku kuduk
Tumor
Dada
Inspeksi
:
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Sela iga
Paru
Palpasi
:

: kesan menurun
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: pucat (-), kering (+)
: kotor (-) tremor (-) hiperemis (-)
: T1 T1, hiperemis (-)
: hiperemis (-)
: caries (+)
: perdarahan gusi (-)
: tidak ada pembesaran
: tidak ada pembesaran
: R-2 cm H2O
: (-)
: (-)

: normochest, simetris kiri = kanan

: tidak ada kelainan
: simetris kiri = kanan
: dalam batas normal

Nyeri tekan

: (-/-)

Massa tumor

: (-/-)

Fremitus raba

: vocal fremitus normal pada kedua

Lapangan paru

Perkusi
:
Paru kiri
Paru kanan
Batas paru-hepar

: sonor
: sonor
: ICS V-VI

Batas bawah paru belakang kanan : ICS IX belakang kanan

Batas bawah paru belakang kiri : ICS X belakang kiri
Auskultasi
:
Bunyi pernapasan
: Vesikuler
Bunyi tambahan

: Rh

-/-

Wh -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: dalam batas normal

batas atas jantung

batas kanan jantung
batas kiri jantung
Auskultasi

: ICS II sinistra
: ICS III-IV linea parasternalis dextra
: ICS V linea midclavicularis sinistra
: bunyi jantung I/II murni regular,
bunyi tambahan (-)

Perut
Inspeksi

: datar, ikut gerak napas

Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi
Hepar
Lien
Ginjal

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak teraba

: NT (-) MT (-)
: tidak teraba
: tidak teraba
: tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Alat kelamin

: Tidak diperiksa

Ekstremitas
Edema -/-/Nyeri tekan m.gastrocnemius (+)

V PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Jenis Pemerikaan

Hasil (04-04-2015)

Nilai Rujukan

WBC
HGB
HCT

10.2x103/uL

4 - 10 x 103/uL

9.8 g/dL
30.2 %

12 - 18 g/dL
37 48%

PLT
SGOT

17 x 103/uL
117,5 U/L

150-400x103/uL
<35 U/L

SGPT

50,5 U/L

<32 U/L

PT

11.7

10-14

APTT

27.1

22.0-30.0

Ureum
Creatinin
Natrium

115,57 mg/dL
61,0 mg/dL
117

10-50 mg/dL
L(<1.3), P(<1.1)
136-145 mmol

Kalium

4.6

3.5-4.5 mmol

Klorida

94

97-111 mmol

Albumin

2.3 gr/dL

3.5-5.0 gr/dL

HbSAg

Non Reactive

Non Reactive

Anti HCV

Non Reactive

Non Reactive

GDS

119 mg/dL

140 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Urinalisis tanggal 12-07-2014
Protein
: +/30
Blood
: ++/200
Sediaan eritrosit : >25
Sediaan leukosit : 5
Kesan
: Bakteriuria
Leptodipstick 12-07-2014
Kesan
: Positif

VI ASSESMENT :
Leptospirosis
AKI prerenal DD Renal
Trombositopenia
Hipoalbuminemia
Hematuria
Hiponatremia
VII
PLANNING
Pengobatan :
Diet makanan lunak
IVFD NaCl 0,9% 40 tpm
IVFD NaCl 3%10 tpm
Inj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc/drips
Inj. Omeprazole 40 mg drips 8mg/jam
Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 derajat celcius)
Transfusi TC 6 bag
Rencana selanjutnya :
o Balance cairan
o Cek DR post transfusi
o Ur/Cr/3 hari
o Awasi tanda-tanda perdarahan
VIII

IX

PROGNOSIS
Quad ad functionam
Quad ad sanationam
Quad ad vitam

:
:
:

Dubia et bonam
Dubia et bonam
Dubia et bonam

FOLLOW UP PASIEN

TANGGAL

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI DOKTER

13/07/2014

S : Mual (+) Muntah (+) demam (+) P:

00.00

Nyeri ulu hati (+)

O:

SS / GC / CM
T :100/90mmHg
N : 88 x/i
P : 20 x/i
S : 37,9 C
Anemis (-), ikterus (+)
DVS R-2 cmH2O
BP : Vesikuler Rh -/- Wh -/CV : BJ I/II murni regular, BT

(-)
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar & lien tidak teraba
Ekstremitas edem -/Nyeri otot betis(+)

A:

14/07/2014
07.30

Leptospirosis
AKI
Hipoalbuminemia
Trombositopenia

Diet makanan lunak

IVFD NaCl 0,9% 40 tpm
IVFD NaCl 3%10 tpm
Inj.Ceftriaxon
2gr/24jam/iv dalam NaCl
0,9% 100 cc/drips habis

dalam 30 menit
Inj. Omeprazole 40 mg

drips 8mg/jam
Paracetamol 500 mg 3x1
(jika suhu >38 derajat

celcius)
Transfusi TC 6 bag

Periksa :
o
o
o
o

Balance cairan
DR post transfusi
Ur/Cr/3 hari
Awasi
tanda-tanda
perdarahan

S : Mual (+) Muntah (+) demam (+) P:

Nyeri ulu hati (-) nyeri seluruh IVFD Asering 28
Ceftriaxon 2gr/24jam/1v
badan dan otot terutama betis (+)
Omeprazole40 mg/24jam/1v
Sistenol tab 3x1
O:
Koreksi Albumin
dengan
SS / GC / CM
Albumin 25 % 1 botol/hari (3
Anemis (-) ikterus (-)
T : 100/90 mmHg
botol)
N : 88 x/i
Awasi TTV/jam
P : 24 x/i
S : 36.6 C
Planning :
Pembesaran kelenjar getah
Konsul GH
bening (-)
Konsul Infeksi Tropis
BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/-

BJ : I/II murni regular

Peristaltik (+) kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Edema -/Nyeri otot betis (+)
GOT : 29
GPT : 27

A:

15/07/2014
07.00

Weil disease
Hipoalbuminemia
Hiponatremi
S : Mual (+) muntah (+) demam (+)
O:

SS / GC / CM
T : 100/90 mmHg
N : 86 x/i
P : 24 x/i
S : 37.9C
Anemis (-) ikterus (+)
Pembesaran kelenjar

P:

Diet Lunak
IVFD Asering 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
Inj. Omeprazole 40 mg/24

jam/iv
Paracetamol 500mg 3x1

getah

bening (-)
BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Edema -/Nyeri otot betis (+)
BB: 51 kg

A:

16/05/2014
09.00
Infeksi Tropis

Weils disease
Hipoalbuminemia

S : Mual (+) muntah (-) NUH (-) P:

demam (-) mata merah(+) mata Diet Lunak
IVFD Asering 20 tpm
kuning (+) nyeri otot betis (+)
Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
O:

SS / GC / CM
T : 120/90 mmHg
N : 86 x/i
P : 24 x/i
S : 36.9C
Anemis (-) ikterus (+)
Pembesaran kelenjar

bening (-)
BP : vesikuler, kesan menurun

pada regio basal kedua paru

BT : Rh -/-, Wh -/BJ : I/II murni regular

Peristaltik (+) kesan normal

MT (-) NT (-)
Ext : Edema -/Nyeri otot gastrocnemius (-)
BB: 51 kg

dalam paggybag NaCl 0.9%

100cc
Inj. Omeprazole 40 mg/24

getah

jam/iv
Paracetamol 500mg 3x1
Transfusi 6 bag
Koreksi
albumin
dengan
Albumin 25% 1 botol/hari
(3botol)
Awasi TTV/2jam

A:
Weills disease
Hipoalbuminemia
Hiponatremia

17/07/2014
07.00

Anti Leptospirosis : +
S : demam (-) mual muntah (-) P:
Rehidrasi adekuat
jaundice (+)
(target balance +500cc/24jam)

O:

SS / GC / CM
T : 110/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 24 x/i
S : 36.8C
Anemis (-) ikterus (+)
Pembesaran kelenjar
bening (-)
BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/BJ : I/II murni regular

getah

IVFD NaCl 3% 20tpm

Albumin 25% 1 botol/hari

(3botol)
Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/iv

dalam paggybag 100cc

Inj. Omeprazole 40 mg/24

jam/iv
Sistenol 3x1
Trombosit TC 6 bag

Peristaltik (+) kesan N

Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Edema -/BB: 80 kg
LP : 90 cm

-Balance cairan
-USG abdomen
-Periksa AGD, ADT, D-Dimer
-Pantau TTV/jam

A:

Planning

Weills disease
AKI prerenal
Hipoalbuminemia
Hiponatremia

-Kontrol DR

Lab tgl 12-7-2014

Bil.Total : 10.56
Bil. Direct : 10.58
Leptodipstick : positif
Ur / Cr : 198 /6.70
Hgb : 9.8
Albumin : 2.3
Natrium : 117
PLT : 17.000

RESUME
Dari anamnesis didapatkan bahwa, 1 minggu SMRS, os mengeluh berak

hitam. Os juga mengeluh mual, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. BAK

dan BAB biasa. Nafsu makan berkurang. Os tidak berobat. 2 hari SMRS, os
mengeluh BAB hitam, frekuensi 4x, konsistensi lembek, banyaknya 1 gelas
besar setiap kali BAB. Keluhan perut membesar ada. Mual ada, muntah ada
sebanyak 2x, isi muntah apa yang dimakan dan diminum. Demam ada, BAK biasa
dengan warna seperti teh tua. Nafsu makan os berkurang dan badan terasa lemah.
6 jam SMRS os muntah darah ada, warna hitam, frekuensi 5x, banyaknya
seperempat gelas tiap kali muntah. Perut membesar, mual ada, demam ada, BAB
biasa. Akhirnya os berobat ke RSMH dan telah dirawat di bangsal penyakit dalam
selama 7 hari.
Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, os mengatakan pernah transfusi
darah. Os juga pernah menderita keluhan muntah dan BAB berdarah selama 2
tahun. dikatakan os menderita maag kronis.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 92 kali/menit
reguler, isi dan tegangan cukup, pernapasan 20 kali/menit, suhu badan 36,7 0C,
Abdomen: cembung, venektasi (+), lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (-), lien
teraba schuffner 2, permukaan rata, tepi tajam, incissura lienalis teraba, shifting
dullness (+).
Pemeriksaan

penunjang:

Hematologi:

Hb

3,3

g/dl,

eritrosit

1.640.000/mm3, Ht 12 vol %, leukosit 14500/mm 3, Trombosit 69.000/mm3, LED

118 mm/jam. Kesan: Anemia cronic disease + leukositosis (infeksi/inflamasi) +
trombositopeni Kimia klinik: BSS 131 mg/dl, Asam Urat 3,4 mg/dl, Ureum 46
mg/dl, Creatinin 0,9 mg/dl, Natrium 134 mmol/l, Kalium 3,2 mmol/l, Protein
total 4,3 g/dl, Albumin 2,1 g/dl, Globulin 2,2 g/dl, SGOT 110 U/l, SGPT 79 U/l,
TIBC 270, Fe 34, Bilirubin Direct 0,58 mg/dl, Bilirubin Indirect 0,42 mg/dl,
Bilirubin Total 1,00 mg/dl..
Diagnosis Sementara

Hematemesis melena ec ruptur varises esofagus ec sirosis hepatis dengan

perbaikan

Diagnosis Banding

Hematemesis melena ec gastritis erosif

Rencana Pemeriksaan:

Benzidine Test

Biopsi hati

Kontrol Balance Cairan

Serologi

Endoskopi

Rencana Penatalaksanaan
Non farmakologis :
Istirahat
Diet hati III dan Diet Rendah Garam
Farmakologis :
IVFD RL gtt X/menit makrodrip
Propanolol 2x10 mg
Spironolakton 2x100 mg
Asam traneksamat 3x1 amp (IV)
Curcuma 3x1 tab
Kanamisin 4x500 mg
Lactulac Syrup 3x1
Vit K 3x1 amp (IV)
Prognosis:

Quo ad vitam

: Dubia ad malam

Quo ad functionam

: Malam

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Tanda vital febris (37,9 derajat celcius)

Injection conjunctiva (+) Ikterus (+)
Abdomen
: Peristaltik (+) kesan menurun, hepar & lien tidak teraba
Ekstremitas : -/- seluruh ekstremitas. Nyeri tekan pada musculus gastrocnemius (+)
Pada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil laboratorium

o
o
o
o
o
o
o

Leukositosis
Trombositopenia
Hipoalbuminemia
Azotemia
Hiponatremia
Urinalisa : hematuria
Leptodipstick : Positif

12

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan, maka pasien didiagnosis:
-Weills disease
- AKI prerenal
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
XI

DISKUSI
Pasien wanita umur 28 tahun datang dengan keluhan utama mual dan muntah yang

dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi lebih dari 7 kali/hari berisi
air dan makanan. Pasien mengeluh nyeri ulu hati. Dari tubuh pasien nampak kuning seluruh
badan pasien. Pasien juga mengalami demam yang dialami sejak 5 hari yang lalu, dirasakan
terus menerus, disertai nyeri hebat pada kedua betis sejak 2 hari yang lalu .Pasien mengeluh
susah berjalan. Sesak napas (+) dialami sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada batuk, tidak ada
nyeri dada. BAB : biasa, lancar. BAK : biasa, kuning muda, kesan banyak. Riwayat sering
bepergian ke sawah.
Pada pasien ini didapatkan adanya keluhan nyeri pada otot betis. Pada otot rangka,
terjadi perubahan-perubahan berupa local nekrotis, vakuolisasi dan kehilangan striata. Nyeri
otot yang terjadi pada leptospira disebabkan invasi langsung leptospira. Dapat juga
ditemukan antigen leptospira pada otot.
Pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang bertanggung jawab atas
terjadinya keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang muncul terjadi karena kerusakan
pada lapisan endotel kapiler.. Pada leptospirosis lesi histologis yang ringan ditemukan pada
ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari organ tersebut. Sehingga
fase ini sering ditandai dengan gejala-gejala tidak khas seperti demam tinggi mendadak,
malaise, mual muntah tanpa mencret, nyeri otot, ikterus, sakit kepala, nyeri ulu hati yang
disebabkan oleh gangguan hati dan ginjal.
Ikterik disebabkan oleh kerusakan sel-sel hati yang ringan, pelepasan bilirubin darah
dari jaringan yang mengalami hemolisis intravaskuler, kolestattis intrahepatik sampai berku
rangnya sekresi bilirubun.Conjungtival suffusion khususnya perikorneal terjadi karena
dilatasi pembuluh darah, kelainan ini sering dijumpai pada patognomonik pada stadium dini
Pada fase imun yang terjadi pada pasien ini ditandai dengan peningkatan titer
antibodi, dapat timbul demam yang mencapai suhu 40C disertai menggigil dan kelemahan
13

umum. Terdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher, perut, dan otot-otot kaki terutama
otot betis. Terdapat gejala kerusakan pada ginjal dan hati, uremia dan ikterik.
Pada fase kedua yang terjadi pada pasien ini titer antibodi igM mulai terbentuk dan
meningkat dengan cepat. Gangguan klinis akan memuncak. Dapat terjadi leptopiura
( leptospira dalam urin). Pada pemeriksaan urinalisa pasien ini ditemukan Bakteriuria +
Proteinuria pada pasien ini disebabkan karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler
terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal membran basal
glomerulus (MBG) mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein
yaitu berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan berdasarkan muatan listrik (charge
barrier). Pada AKI, kedua mekanisme penghalang tersebut terganggu sehingga protein dapat
lolos pada saat proses filtrasi glomerulus.
Hipoalbuminemia pada pasien ini disebabkan oleh proteinuria masif dengan akibat
penurunan tekanan onkotik plasma. Hipoalbuminemia dapat pula terjadi akibat peningkatan
reabsorbsi dan katabolisme albumin oleh tubulus proximal. Hipoalbuminemia juga dapat
menyebabkan efusi pleura oleh karena terjadi penurunan tekanan koloid osmotik vaskular
pleura.
Lipopolisakarida pada kuman leptospira mempunyai aktivitas endotoksin yang
berbeda dengan endotoksin bakteri gram neegatif, dan aktivitas lainnya yaitu stimulasi
perlekatan netrofil pada sel endotel dan trombosit, sehingga terjadi agregasi trombosit disertai
trombositopenia
Nyeri otot terutama didaerah betis sehingga pasien sukar berjalan, punggung dan
paha. Nyeri ini diduga akibat kerusakan otot sehingga kreatinin fosfokinase akan meningkat,
dan pemeriksaan kreatinin fosfokinase dapat membantu diagnosis klinik leptospirosis. Invasi
otot rangka oleh kuman leptospira mengakibatkan timbulnya pembengkakan, vakuolisasi
miofibril, nekrosis fokal, infiltrasi histiosit, netrofil dan sel plasma leptospira, misalnya pada
otot gastroknemius.
Antimikroba pilihan utama adalah Penisilin G 4x1,5 juta unit selama 5-7 hari. Alternatif
tetrasiklin, eritromisin, doksisiklin, sefalosporin generasi III, fluorokuinolon. Pasien ini
diterapi dengan sefalosporin generasi III yaitu Ceftriaxone 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0.9 %
100 cc/drips

14

Pengobatan suportif dengan pemberian NaCl untuk mengatasi dehidrasi dan

kekurangan elektrolit. Omeprazole merupakan golongan proton pump inhibitors diberikan
untuk menghambat sekresi asam lambung karena pasien mengeluh nyeri pada bagian
epigastrium. Paracetamol digunakan untuk mengatasi demam ( >37,9C )
Selama dirawat, keadaan pasien berangsur-angsur membaik. Hasil laboratorium mulai
normal. Keluhan demam, mual dan nyeri ulu hati tidak ada. Pada hari ke 14 pasien
diperbolehkan pulang.
Prognosis pada pasien ini secara ad vitam adalah bonam karena keadaan yang
mengancam jiwa telah dapat teratasi dengan baik, dimana tidak terjadi dehidrasi dan
perdarahan, kondisinya stabil. Untuk ad functionamnya adalah dubia karena sudah terjadi
leptospirosis ikterik yang mempunyai komplikasi tapi masih dapat beraktivitas normal. Untuk
ad sanationamnya ialah bonam karena penyakit tidak menimbulkan kecacatan.

15