LAPORAN JAGA

Senin, 20 Juli 2015

On Site: dr. Topan Sp. Bedah
anak, dr. Budimansyah Sp.BP
Residen : dr. Maelissa/ dr. Ardo
Koass : Lailatul dan Patricia

PASIEN OPERASI

Tn, AR 19 thn, 01839972

KU:
Luka pada jari telunjuk kaki kiri dan
oerubahan bentuk pada jari manis
tangan kiri 12 jam SMRS

RPS: 12 jam SMRS pasien mengendarai

motor, dan terjatuh karena hilang
keseimbangan saat menghindari
penyebrang jalan, pasien tidak mengingat
mekanisme trauma, pasien hanya ingat
terjatuh dalam posisi terduduk dan motor
terpelanting. Jari kaki telunjuk kiri tampak
terlepas, berdarah aktif, jari ke 4 tangan
kiri terlihat tertekuk , tidak luka, mual
muntah tidak ada, tidak ada pingsan,
tidak sesak nafas, dada berdebar tidak
ada, cidera daerah lain tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Primary survey
A: clear
B: spontan, 22x/mnt, sat 99%
C: 110/80, nadi 90x/menit
D: GDS 150
Secondary survey
KU: compos mentis, tampak sakit sedang.
Mata: Anemik -/-, ikterik -/Leher: jejas (-)
Thorax: simetris, tatis, dinamis, jejas (-), BJ I II reguler,
murmur (-), gallop,
Sonor, Vesikuler, Ronkhi -/-,
wheezing -/Abdomen: tidak ada jejas, datar, lemas, bising usus (+),
defense muskular (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

Status lokalis
Manus sinistra IV
Look: deformitas (+)
Feel: CRT<2 detik
Move : Sendi PIP flexi-ekstensi baik
Sendi : Sendi DIP tidak dapat digerakan

Pedis sinistra:
Look : terdapat traumatic amputasi sampai
batas PIP, luka compang camping,
perdarahan aktif (+)
Feel : nyeri (+)
Move : sendi metatarsal-phalang baik

Rontgent

Hasil Lab
Darah Rutin : 16,1/46/26990/306000
Urinalisa : dbn
PT/APTT : 12,7 control 13.9/ 28,0
control 34,3
SGOT/SGPT: 23/36
Ur/Cr : 19/0,8
GDS: 127

Diagnosis pre-op.
Closed fracture metatarsal IV dan V
manus sinistra closed fracture
phalang proximal distal IV
Traumatik amputasi digiti II pedis
sinistra

Sikap

Ketorolac 3x30 mg IV
Ceftriaxone 2x1 gr
Persiapan surat ijin operasi
Mencari ruang rawat

Laporan operasi
Pasien supine di meja operasi dalam anestesi
umum
Dilakukan pencucian luka dengan clorhexidine
Asepsis dan antisepsis daerah luka dan
sekitarnya
Dilakukan pembebasan jaringan phalang distal
dari jaringan sekitarnya
Dilakukan disarikulasi phalang distal, dilakukan
ceeping
Dilakukan debridement dan nekrotomi
Tulang yang exposed ditutup dengan soft tissue
sekitar

 Dibuat flap dari sisa jaringan pada sisi

lateral untuk menutup defek
Luka ditutup lapis demi lapis
Operasi dilanjutkan pada manus
sinistra
Dilakukan reposisi pada daerah
fraktur metacarpal digiti 4 dan 5 serta
pada PIP digiti 4
Dilakukan pemasangan fore slab
Operasi selesai

Diagnosis post op
Closed fracture metatarsal IV dan V
manus sinistra closed fracture
phalang proximal distal IV
Traumatik amputasi digiti II pedis
sinistra

Instruksi post op

Awasi tanda vital

IVFD RL:D5 2:1/24 jam
Ceftriaxone 2x1gr
Ketorolac 3x30mg
Ranitidin 2x50mg
Pertahankan foreslab
Ganti balut 2 hari sekali

Tn, BA 16 thn, 01-84-00-35

KU:
Nyeri perut kanan bawah sejak 2
hari SMRS

RPS: 2 hari SMRS pasien

mengeluhkan nyeri perut bawah,
nyeri menetap, tidak menjalar,
pasien demam 3 hari SMRS, mual
ada, muntah tidak ada. BAB mencret,
cair, berampas, tidak berdarah, 3
hari SMRS. Riwayat trauma (-). Tidak
pernah mengalami hal yang sama
sebelumnya

Pemeriksaan Fisik
KU: compos mentis, tampak sakit sedang.
Vital sign:
TD: 120/80 mmhg S: 38,5C
N: 88 x/mnt RR: 22x/mnt
Berat badan= 100kg
TB= 170cm
Mata: Anemik -/-, ikterik -/Thorax: Jantung: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: Sonor, Vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen:
Inspeksi
: Datar,
Auskultasi: bising usus (+),
Palpasi : nyeri tekan (+) pada daerah kanan bawah dan
umbilikal, defans lokal sulit dinilai, massa (-), MC burney
sign (+) Rovsing sign (+)
Perkusi : timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

Hasil Lab
Darah Rutin : 14,9/44/20680/229000
Urinalisa : dbn
PT/APTT : 15.2 control 13.3/ 46.7
control 32,1
SGOT/SGPT: 64/63
Ur/Cr : 18/0,9
GDS: 123

Pre op

Diagnosis pre-op.
Appendisitis akut
Obesitas morbid

Sikap

Pro cito apendiktomi

Puasa
gentamisin 1 x160 mg PO
Metronidazol 1x1,5mg PO
Paracetamol 3x1gr IV
Toleransi operasi: IPD, anestesi
Persiapan surat ijin operasi
Mencari ruang rawat

appendix

Laporan Operasi
1. Pasien posisi supine di atas meja operasi
dalam anestesi spinal
2. A dan antisepsis daerah lapangan operasi
dan sekitarnya
3. Dilakukan insisi oblique sepanjang 3 cm
melewati titik Mc. Burney menembus kutis,

subkutis, fascia, sampai dengan parietal.

4. Identifikasi caecum, caecum dikenali.
Identifikasi appendix; letak retrocaecal
dan menempel ke jaringan.

5. Pangkal appendix diklem, dijahit dan

dipotong. Pangkal dimasukkan ke
dalam caecum dgn jahitan kantung
tembakau
6. Ketika appendix dibebaskan diameter
0,3 cm, panjang 9 cm, hiperemis.
7. Rongga abdomen dibersihkan dengan
kassa steril.
8. Luka op dijahit lapis demi lapis.
9. Operasi selesai

Diagnosis post-op.
Appendisitis Akut

Post Op

Awasi Tanda vital dan tanda perdarahan

Metronidazol 3x500 mg IV
Gentamisin 2 x 80 m IV
Ketorolac 3x30 mg IV
Ranitidin 2x50 mg IV
IVFD RL:D5 1000:1000 cc /jam
Pertahankan kateter urin 24 jam pasca
operasi
Kirim appendix ke PA

TERIMAKASIH