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BASES
PROCESO CAS N001-2015 - CEPLAN
--------------------------------------Firma
DNI N
SE ADJUNTA CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD (Marcar con una X)
FISICA
(SI)
(NO)
AUDITIVA
(SI)
(NO)
VISUAL
(SI)
(NO)
MENTAL
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
Lugar de nacimiento Dpto./Prov./Dist
Documento de Identidad
RUC
Estado Civil
Direccin
Ciudad
Telfono(s)/Celular(es)
Correo electrnico
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ESPECIALIDAD
FECHA DE
EXP. DEL
TITULO
*(MES/AO)
UNIVERSIDAD
O
INSTITUCIN
CIUDAD/
PAS
CUENTA
CON
SUSTENTO
SI / NO
N
FOLIO
DOCTORADO
MAESTRA
TTULO
PROFESIONAL
TCNICO O
UNIVERSITARIO
BACHILLER/
EGRESADO
En el caso de que algn perfil del puesto requiera de un estudiante que est cursando una carrera tcnica o
profesional, el postulante deber consignar la siguiente informacin:
CARRERA
CICLO DE
ESTUDIOS
FECHA DE
UNIVERSIDAD
EXP. DE
O
CONSTANCIA
INSTITUCIN
3
(MES/AO)
CIUDAD/
PAS
CUENTA
CON
SUSTENTO
SI / NO
N
FOLIO
III. CAPACITACIN
Slo detallar estudios afines al puesto y que cuenten con certificacin
NOMBRE DEL
CURSO Y/O
ESPECIALIZACIN
FECHA DE
INICIO Y
TRMNO
DURACIN
EN HORAS
INSTITUCIN
CIUDAD/
PAS
CUENTA
CON
SUSTENTO
SI / NO
N
FOLIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL DE HORAS
Nombre de la
Entidad o
Empresa
Cargo
desempeado
Fecha de
inicio
(mes-ao)
Fecha de
culminacin
(mes-ao)
1
2
3
4
Tiempo en
el cargo
Cuenta con
sustento
SI / NO
N
FOLIO
Nombre de la
Entidad o
Empresa
Cargo
desempeado
Fecha de
inicio
(mes-ao)
Fecha de
culminacin
(mes-ao)
Tiempo en
el cargo
Cuenta con
sustento
SI / NO
N
FOLIO
CIUDAD/
PAS
CUENTA
CON
SUSTENTO
SI / NO
N
FOLIO
4
5
6
7
8
9
10
11
12
IDIOMA
ESPECIALIDAD
FECHA
*(MES/AO)
UNIVERSIDAD
O
INSTITUCIN
LIBROS O
INVESTIGACIONES
FECHA
*(MES/AO)
UNIVERSIDAD
O
INSTITUCIN
CIUDAD/
PAS
CUENTA
CON
SUSTENTO
SI / NO
N
FOLIO
FECHA
*(MES/AO)
UNIVERSIDAD
O
INSTITUCIN
CIUDAD/
PAS
CUENTA
CON
SUSTENTO
SI / NO
N
FOLIO
EXPERIENCIA DOCENTE:
TIPO DE
DOCENTE
CURSO
BONIFICACIONES:
SI
NO
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su investigacin.
Me someto a las disposiciones establecidas. Asimismo declaro que en caso de que la informacin
proporcionada no sea veraz, acepto ser separado del presente proceso de seleccin
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
FECHA:
______________________________
FIRMA:
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio (padre, hermano, hijo, to, sobrino, primo, nieto, suegro, cuado) con
funcionarios y/o personal de confianza del Centro Nacional de Planeamiento Estratgico CEPLAN,
que tengan la facultad de designar, nombrar o contratar personal o tengan injerencia directa o
indirecta en el proceso de seleccin de personal, no encontrndome incurso en los alcances de la
Ley N 26771 y su Reglamento.
EN CASO DE TENER PARIENTES EN EL CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO
ESTRATGICO - CEPLAN
Declaro que en el Centro Nacional de Planeamiento Estratgico CEPLAN labora(n) la(s) siguiente(s)
persona(s) con la(s) cual(es) mantengo vnculo de consanguinidad, afinidad, de matrimonio o unin
de hecho, tal como lo indico a continuacin, en concordancia con lo establecido en el artculo 4-A del
Reglamento de la Ley N 26771:
Apellidos
Nombres
Relacin
II.
III.
IV.
V.
----------------------------------------------------------Firma
DNI N
ANEXO N 04
DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO DE OFIMTICA
I.
----------------------------------------------------------Firma
DNI N
NOTA:
ESTA DECLARACIN JURADA SE PRESENTA SI EL PERFIL DEL PUESTO REQUIERE CONOCIMIENTO
O MANEJO DE HERRAMIENTAS DE OFIMTICA A NIVEL BSICO.
ANEXO N 05
CARTULA DE PRESENTACIN
Seores
COMIT DE EVALUACIN
CEPLAN
PROCESO CAS N 001-2015-CEPLAN
Puesto al que postula ___________________________________________
Cdigo:____________
NOMBRES y APELLIDOS: .
DNI:
DIRECCIN: .
TELFONO:
10