PASIEN TIDAK SADAR ( K O M A )

I. PENGERTIAN:
Koma adalah proses penurunan kesadaran yang paling berat
dimana pasien tidak bereaksi lagi terhadap rangsang baik
dari luar maupun dari dalam tubuh.
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak
sadar dalam arti tidak terjaga/ tidak terbangun secara utuh
sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal
terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat
dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal/
mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
(Padmosantjojo, 2000).
II. PEMERIKSAAN FISIK (B1-B6)
B1 (Breating)
nilai

frekuensi

nafas,

kualitas,

suara,

bau

nafas

dan

kepatenan jalan nafas

B2 ( Blood )
nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi
B3 ( Brain )
Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual,
felek convergensi
Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat
gangguan di mesencpl (bagian atas batang otak).
Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi
gangguan di pons

Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons (caloric

test)
Reflek kornea, terjadi gangguan di pons
B4 ( Bladder )
nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine
B5 ( Bowel )
nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress ulcer,
eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)
B6 ( Bone )
Nilai Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. Urine : protein, glukosa, aseton
b.

Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa,

kadar amonia darah, dll

c. Pungsi lumbal
2. CT scan
3. Brain scanning
IV.
N
o
1.

RENPRA DAN DIAGNOSA

Diagnosa

Tujuan dan

Intervensi

keperawatan
Kebersihan jalan

kriteria hasil
Setelah
dilakukan1.

nafas tak efektif

tindakan

berhubungan

keperawatan selama teknik chin lift atau jaw

dengan fisiologis

....X24jam,

(disfungsi

diharapkan

Manajemen jalan nafas

Buka jalan nafas, gunakan

trust bila perlu
klien

Posisikan

klien

untuk

neuromuskuler),

menunjukkan

dengan batasan

nafas yang paten.

karakteristik:

NOC:

Dyspnea,

jalan memaksimalkan ventilasi

Identifikasi klien perlunya

respiratory pemasangan

status:

alat

jalan

airway nafas buatan

penurunan suara

patency (0410)

Pasang mayo bila perlu

nafas

Indikator:

Lakukan fisioterapi dada

Kelainan suara

Tak ada kecemasan/ bila perlu

nafas (ronchi)

gelisah

Keluarkan sekret dengan

Batuk tak efektif/ Frekuensi nafas 16- batuk atau suction

tak ada
Produksi sputum
banyak

24x/menit
Irama nafas teratur

Sputum

Klien gelisah

dikeluarkan

Perubahan

jalan nafas

frekuensi dan
irama nafas

Auskultasi suara nafas,

catat

adanya

suara

dapat berlebihan
dari

Lakukan

suction

pada

mayo

Tak ada suara nafas Berikan bronchodilator bila

tambahan

perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan utuk
mengoptimalkan
keseimbangan

Monitor

respirasi

dan

status oksigen
2.

Suction

jalan

nafas

(3160)
Pastikan kebutuhan oral
suctioning

Auskultasi
sebelum
suctioning

suara
dan

nafas

sesudah

 Informasikan pada klien

dan

keluarga

tentang

suctioning
Berikan oksigen dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi

suction

nasotrakheal
Gunakan alat yang steril
setiap

melakukan

tindakan

Hentikan

suction

dan

berikan O2 apabila klien

menunjukkan

bradikardia

dan peningkatan saturasi

O2
2.

Resiko aspirasi,

Setelah

faktor resiko:

tindakan

penurunan tingkat

Suction

jalan

nafas

(3160)

keperawatan selama Lihat diagnosa 1

kesadaran

1x24jam

penurunan fungsi
otot-otot

dilakukan1.

klien

mampu mencapai: 2.
1.

pernafasan

Pencegahan

aspirasi

Respiratori (3200)
status:

ventilasi Monitor tingkat kesadaran,

(pertukaran

gas reflek menelan, gangguan

dalam paru) 0403, reflek,

indikator:

dan

kemampuan

menelan

Irama nafas teratur Monitor status paru paru

RR: 16-24 x/mnt

Ekspansi
simetris

Bernafas

Pertahankan jalan nafas

dada Jaga suction selalu siap

pakai
spontan/ Cek posisi NGT sebelum

mudah

memberikan makanan

Suara nafas bersih Cek residu NGT sebelum

Tak

ada

retraksi memberikan makanan

dada

Hindari

memasukkan

Tak ada suara nafas makanan jika residu masih

tambahan
2.

banyak

Respiratori Posisikan kepala/ tinggikan

status:

gas bed 30-40 menit setelah

exchange

pemberian makanan

(pertukaran gas CO2

dan O2

di

alveoli3.

(0402)

Monitoring
(3350)

indikator:

Monitor

rata

Bernafas mudah

kedalaman,

Tak ada dyspnea

usaha respirasi

Tak ada cyanosis

Saturasi

O2

irama,

85- amati

PaO2 70-100 mmHg tambahan,

mmHg,

jika

dan

kesimetrisan,

penggunaan
PaCO2

rata,

Catat pergerakan dada,

100%
dan

Respirasi

35-45 supra

otot
retraksi

klavikula,

otot
otot
dan

klien intercostals

memakai ventilator

Monitor

suara

nafas

seperti dengkur/ ngorok

Monitor

pola

bradipnea,
kusmaul,

nafas,
takipnea,

hiperventilasi,

cheyne stokes, biot.

Palpasi

kesamaan

ekspansi paru

Perkusi

thorak

anterior

dan posterior dari apeks

sampai basis bilateral
Catat lokasi trachea

Monitor

kelelahan

diafragma

otot

(gerakan

paradoksi)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan atau
tak adanya ventilasi dan
suara tambahan

Tentukan

kebutuhan

suction

dengan

mengauskultasi

cracles

dan

ronchi

pada

jalan

suara

paru

nafas utama

Auskultasi
setelah

tindakan

untuk

mengetahui hasilnya

Monitor

hasil

ventilasi

mekanik,

catat

peningkatan

tekanan

inspirasi dan penurunan

tidal

volume

(jika

klien

memakai ventilator)

Catat
SaO2,

perkembangan
dan

tidal

CO2,

perubahan AGD (jika klien

memakai ventilator)
Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif

 Monitor sekret respirasi

klien
Catat onset, karakteristik,
dan durasi batuk

Monitor

dyspnea

dan

kejadian

yang

meningkatkan

atau

memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi

untuk

mencegah

aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori

3.

Resiko

NOC

label:

ketidakseimbanga

Nutrisi

4
Status1.

Monitor masukan kalori

n nutrisi: kurang

dan bahan makanan

dari kebutuhan

Setelah

tubuh, faktor

tindakan

resiko: tidak

keperawatan selama

mampu dalam

.x24jam

memasukkan,

nutrisi

mencerna,

meningkat/

mengabsorbsi

membaik

makanan karena 1.

Monitoring gizi

dilakukan Amati rambut yang kering

Status

dan mudah rontok

Amati

status protein
klien GDS,

tingkat
total,

albumin,
Hb,

Hmt,

cholesterol

dan

trigliseride
Monitor muntah
Nutrisi Amati jaringan mukosa

faktor biologis

(1004)

yang pucat, kemerahan,

(penurunan

Indikator:

dan kering

kesadaran/ koma), Intake makanan dan Amati konjunctiva yang

dengan batasan
karakteristik:

minum adequat

Dilaporkan adanya
intake makanan

Tanda

Konjunctiva
membran

kebutuhan yang

tidak pucat

Konjunctiva dan

tanda Amati turgor kulit dan

malnutrisi tidak ada

kurang dari
dianjurkan

pucat
perubahan pigmentasi

dan

adanya

mukosa hiperemik,

Status

edema,

hipertonik

papilla lidah dan cavitas

Turgor kulit baik

2.

Catat

oral

nutrisi:

membran mukosa

Biochemical

2.

pucat

Measures (1005)

Kaji apakah klien alergi

Pembuluh kapiler
rapuh

Indikator:
gr/dl

mengunyah
makanan

makanan

Protein total: 5,3-8,9 Kerjasama dengan ahli gizi

Klien tak mampu

menelan dan

Manajemen Nutrisi

dalam menentukan jumlah

Albumin:

3,8-4,4 kalori, protein, dan lemak

gr/dl

Kehilangan rambut

secara

Globulin:

tepat

1,5-4,5 dengan kebutuhan klien

gr/dl

Masukkan kalori sesuai

yang cukup

Hmt: 37-47 %

banyak (rontok)

Hb: 10-16 gr/dl

dengan kebutuhan
Monitor catatan makanan

GDS: 180 mg%

yang

masuk

Cholesterol: 140-250 kandungan

Trigliseride: 45-160

gizi

dan

Kolaborasi

penambahan

inti protein, zat besi, dan

mg%
Nutrisi
Food

atas

jumlah kalori

mg%

3.

sesuai

and

status: vitamin C yang sesuai

Fluid

Pastikan

bahwa

diit

intake (1008)

mengandung

makanan

Indikator:

yang berserat tinggi untuk

Intake makanan per mencegah sembelit

NGT adekuat

Intake

cairan

Beri

makanan

protein

per tinggi, kalori tinggi, dan

NGT adekuat

bergizi yang sesuai

Intake Total Protein

Nutrition

(TPN)3.

adekuat

Intake

Terapi Gizi

Monitor masukan cairan

cairan dan

parenteral adekuat

kalori

makanan,

hitung

makanan

dengan

NB: skala adekuat 1- tepat

5

Kolaborasi ahli gizi

Pastikan diit gizi serat dan
buah buahan yang cukup

Pantau
biokimia

laboratorium
jika

(protein,

perlu
albumin,

globulin, Hb, Hmt, GDS,

chollesterol, trigliseride)

Evaluasi

tanda

tanda

kerusakan gizi
Berikan perawatan mulut

4.

Pola nafas tak

Setelah

efektif

tindakan

berhubungan

keperawatan selama 1, Kebersihan jalan nafas

dengan disfungsi

....x24jam

neuromuskuler

mencapai:

dan hipoventilasi 1.

Manajemen airway
Lihat intervensi diagnosa

klien
2.

Terapi Oksigen

Status respirasi: Bersihkan jalan nafas dari

dengan batasan

Ventilasi

karakteristik:

Indikator:

Menggunakan otot

dilakukan1.

Status

sekret
Pertahankan jalan nafas
respirasi: tetap efektif

pernafasan

ventilasi pergerakan

tanmbahan

udara ke dalam dan instruksi

Dyspnea
Ortopnea

keluar paru
dan

pengembangan
Nafas pendek
Tahan ekspansi

Suara

oksigen,

Observasi

dan

tanda

tanda

Monitor

respon

klien

nafas terhadap

tambahan tidak ada

pemberian

oksigen

Nafas pendek tidak

Pernafasan rata

ada

rata 16-24x/menit 2.
Kedalaman

oksigen,

dada hipoventilasi

simetris

berlangsung
sangat lama

Ekspansi

aliran

sesuai

kemudahan humidifier

bernafas

oksigen

Monitor

Kedalaman inspirasi canul

Perubahan
dada

Berikan

3.

Monitoring Vital Sign

Vital sign status Monitor TD, nadi, suhu,

Indikator:

dan RR

pernafasan: tidal Status tanda vital Catat adanya fluktuasi TD

volume 500ml

(RR,

TD)

saat istirahat

rentang

dalam Auskultasi TD pada kedua

yang lengan dan bandingkan

diharapkan
RR: 16-24x/mnt

Monitor kualitas nadi

TD: 120-140 mmHg

70-90

Monitor

adanya

pulsus

adanya

pulsus

paradoks

Monitor

alteransmonitor

jumlah

dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor

frekuensi

dan

irama pernafasan
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing

triad (tekanan nadi yang

melebar,

bradikardia,

peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign

5.

4.
dilakukan1.

Resiko

Setelah

ketidakseimbanga

tindakan

n volume cairan,

keperawatan selama banyaknya intake cairan

faktor resiko:

....x24jam

penurunan fungsi

cairan adekuat

ginjal akibat

Balance

penurunan

(0601)

ketidakseimbangan cairan

kesadaran/ koma

Kriteria hasil:

(hipertermi

Tentukan riwayat jenis dan

balance dan kebiasaan eliminasi

Tentukan

Cairan yang

Tekanan

darah kelainan

normal

faktor

resiko

menyebabkan
diuretic,

ginjal,

muntah,

poliuri, diare, diaporesis,

Nadi perifer teraba

Monitor cairan (4130)

Tidak

terpapar panas, infeksi)

terjadi Monitor vital sign

ortostatik

Monitor intake dan output

hypotension

Periksa serum, elektrolit

Intake-output dan membatasi cairan bila

seimbang dalam 24 diperlukan
jam

Serum,

Jaga keakuratan catatan

elektrolit intake dan output

dalam batas normal

Monitor

membrane

Hmt dalam batas mukosa, turgor kulit dan

normal

Tidak

rasa haus
ada

suara Monitor warna dan jumlah

nafas tambahan
BB stabil

urine

Monitor

distensi

vena

Tidak

ada

asites, leher,

edema perifer

perifer

krakles,
dan

edema

peningkatan

Tidak ada distensi berat badan

vena leher

Monitor akses intravena

Mata tidak cekung

Monitor tanda dan gejala

Tidak bingung

Rasa

haus

asites
tidak Berikan cairan

berlebihan/ rakus

Membran

Pertahankan aliran infus

mukosa sesuai advis

lembab
Hidrasi kulit adekuat2

INFARK MYOKART AKUT ( AMI )

I.PENGERTIAN
Infark Myokard Akut (IMA) adalah suatu keadaan nekrosis
miokard

yang

akibat

aliran

darah

terganggu. (Hudack & Galo 1996).

ke

otot

jantung

Infark Miocard Akut adalah kematian jaringan miokard

diakibatkan oleh kerusakan aliran darah koroner miokard
(penyempitan atau sumbatan arteri koroner diakibatkan
oleh aterosklerosis atau penurunan aliran darah akibat
syok atau perdarahan. (Carpenito L.J. , 2000).
II.

PEMERIKSAAAN FISIK (B1-B6)

Keadaan umum
Kesadaran klien IMA biasanya baik atau compos mentis (CM)
dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan
perfusi sistem saraf pusat.
B1 (breathing)
Inspeksi, klien

sesak,

RR

meningkat,

dispnea

kardiak

biasanya ditemukan.Sesak terjadi akibat pengerahan tenaga

dan disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir diastolik
ventrikel

kiri

pulmonalis.Hal

yang
ini

meningkatkan

terjadi

karena

tekanan

terdapat

vena

kegagalan

peningkatan curah darah oleh ventrikel kiri pada saat

melakukan kegiatan fisik.
B2 (blood)
Inspeksi. adanya jaringan parut pada dada klien, nyeri pada
daerah substernal atau diatas perikardium lalu menyebar ke
dada, ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.
Palpasi. Denyut nadi perifer melemah, Thrill pada IMA
Auskultasi. Tekanan darah biasanya menurun akibat
penurunan sekuncup yang disebabkan IMA.
Perkusi. Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
B3 (brain)
Kesadaran biasanya CM.Pengkajian objektif klien yaitu wajah
meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih,
meregang, dan menggeliat yang merupakan respon dari
adanya nyeri dada akibat infark pada miokard.

B4 (bladder)
Pengukuran output

urine

berhubungan

intake

cairan

klien.monitor adanya oliguria pada klien yang merupakan

tanda awal syok kardiogenik.
B5 (bowel)
Klien biasanya mengalami mual dan muntah.Pada palpasi
biasanya ada rasa nyeri tekan pada keempat kuadran,
penurunan paristaltik usus yang merupakan tnda utama
IMA.
B6 (bone)
Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan.klien sering
merasakan kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola
hidup menetap dan jadwal olahraga tak teratur.
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (AMI):

1. EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST
depresi, Q. patologis
2. Enzim Jantung.
CPKMB, LDH, AST
3. Elektrolit.
Ketidakseimbangan dapat

mempengaruhi

konduksi

dan kontraktilitas, missal hipokalemi, hiperkalemi

4. Sel darah putih
Leukosit ( 10.000 20.000 ) biasanya tampak pada hari
ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi
5. Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI ,
menunjukkan inflamasi.
6. Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau
7.

perfusi organ akut atau kronis

GDA

Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit

8.

paru akut atau kronis.

Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis

penyebab AMI.
9.
Foto dada
Mungkin normal

atau

menunjukkan

sebagai

pembesaran

jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.

10. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan
katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau
fungsi katup.

IV.

RENPRA & DIAGNOSA

TUJUAN DAN

NO
1

DIAGNOSA
Nyeri
b/d

INTERVENSI

KRITERIA HASIL

(NIC)

(NOC)
akut Setelah
dilakukan NIC
agen asuhan

injuri fisik

selama

keperawatan Pain Management

3x

nyeriklien

24

janm

Lakukan

berkurang, secara

dengan kriteria :

pengkajian

komprehensif

karakteristik,

nyeri
lokasi,
durasi,

Mampu mengontrol frekuensi,kualitas

dan

faktor

nyeri (tahu penyebab pesipitasi)

nyeri,

mampu

Observasi reaksi non verbal

menggunakan

teknik dari ketidaknyamanan

nonfarmakologi

untuk

mengurangi nyeri)

Ginakan
teraipetik

teknik
untuk

komunikasi
mengetahui

Melaporkan bahwa pengalaman nyeri klien

nyeri berkurang dengan
menggunakan
managemen nyeri

Evaluasi

pengalaman

nyeri

masa lalu
Kontrol lingkungan yang dapat

Mampu mengenali mempengaruhi

nyeri (skala, intensitas, suhu
frekuensi,

dan

nyeri

ruangan,

seperti

pencahayaan,

tanda kebisingan

nyeri

Ajarkan
Menyatakan

tentang

teknik

rasa pernafasan / relaksasi

nyaman setelah nyeri

berkurang

Berikan

analgetik

untuk

menguranggi nyeri

Tanda vital dalam

rentang normal

Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri
Anjurkan

klien

untuk

beristirahat
10.

Kolaborasi dengan dokter jika

keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgetic Administration

1.

Cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis dan frekuensi

2.

Cek riwayat alegi

3.

Monitor vital sign sebelumdan

sesudah

pemberian

analgetik

pertama kali
4.

Berikan analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

5.

Evaluasi efektifitas analgetik,

tanda dan gejala (efak samping)

Penurunan

Setelah

cardiac

asuhan

output

dilakukan NIC
keperawatan Cardiac Care

b/d selama 3x 24 jam klien

1.

gangguan

tidak

stroke

penurunan

Evaluasi adanya nyeri dada

mengalami (intensitas, lokasi, durasi)

cardiac
2.

Catat adanya disritmia jantung

volume

output,

(preload,

kriteria :

afterload,

dengan
3.

Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac output

Tanda vital dalam

4.

kontraktilitas

rentang

normal

Nadi, RR)

Monitor status kardiovaskuler

(TD,
5.

Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

Dapat mentoleransi
6.
aktivitas,

tidak

kelelahan

Monitor

abdomen

sebagai

ada indikator penurunan perfusi

7.

Monitor balance cairan

Tidak ada edema

8.

Monitor

adanya

perubahan

paru, perifer, dan tidak tekanan darah

ada asites
Tidak

9.

Monitor respon klien terhadap

ada efek pengobatan anti aritmia

penurunan kesadaran 10.

Atur

periode

istirahat

untuk

latihan

dan

menghindari

kelelahan
11.

Monitor

toleransi

aktivitas

adanya

dispneu,

pasien
12.

Monitor

fatigue, takipneu, dan ortopneu

13.

Anjurkan

pasien

untuk

menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1.

Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR

2.

Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

3.

Monitor vital sign saat pasien

berbaring, duduk dan berdiri

4.

Auskultasi

TD

pada

kedua

lengan dan bandingkan

5.

Monitor TD, Nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

6.

Monitor kualitas dari nadi

7.

Monitor

adanya

pulsus

paradoksus
8.

Monotor adanya pulsus alterans

9.

Monitor

jumlah

dan

irama

jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
12. Monitor suara paru
13.

Monitor

pola

pernafasan

abnormal
14.

Monitor

suhu,

warna

dan

kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan

nadi

yang

melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

17.
3

Intoleransi

penyebab

dan

perubahan vital sign

dilakukan NIC

Setelah

aktivitas b/d asuhan

fatigue

Identifikasi

keperawatan Energy Management

selama 3x 24 jam klien

1.
tidak

Observasi adanya pembatasan

mengalami klien dalam melakukan aktivitas

intoleransi

aktivitas,
2.

dengan kriteria :

Dorong

pasiem

mengungkapkan

untuk
perasaan

Berpartisipasi terhadap keterbatasan

dalam

aktivitas

tanpa
peningkatan

fisik
3.

Kaji

adanya

factor

yang

disertai menyebabkan kelelahan

tekanan
4.

Monitor nutrisi dan sumber

darah, Nadi, dan RR

energi yang adekuat

Mampu melakukan
5.

Monitor pasien akan adanya

aktivitas sehari hari kelelahan fisik dan emosi secara

secara mandiri

berlebihan
6.

Monitor respon kardiovaskuler

terhadap aktivitas

7.

Monitor pola tidur dan lamanya

tidur / istirahat pasien
Activity Therapy

1.

Kolaborasi
rehabilitasi
merencanakan

dengan
medik
program

tenaga
dalam
terapi

yang tepat.
2.

Bantu

pasienuntuk

mengidentivikasi aktivitas yang

mampu dilakukan
3.

Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial

4.

Bantu untuk mengidentifikasi

dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan

5.

Bantu untuk mendapatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek

6.

Bantu untuk mengidentivikasi

aktivitas yang disukai

7.

Bantu pasien/ keluarga untuk

mengidentivikasi

kekurangan

dalam beraktivitas

Cemas
nyeri

b.d Setelah

dilakukan
1.

yang tindakan

Gunakan ketenangan dalam

keperawatan pendekatan

dian-tisipasi

selamaX 24 jam, klien

2.

dengan

mampu

kematian.

cemas dengan kriteria 3.

:

Kaji perilaku klien yang tidak

mengon-trol diduga
Identifikasi

persepsi

klien

terhadap ancaman / situasi

Batasan

Activity

karakteristi

(0005)

k:

Tolerance
4.

klien

melakukan

tehnik relaksasi

Monitor intensitas
5.
ce-mas

Mengkhawati

Anjurkan

Orientasikan klien / keluarga

terhadap

prosedur

rutin

dan

Menyisihkan aktivitas yang diharapkan

rkan dampak pendahu-luan cemas 6.

kematian ter-

Laporkan adanya kegelisahan,

Mengurangi me-nolak, menyangkal program

hadap orang rangsangan lingkungan medis

terdekat.

ketika cemas

Takut

7.

Mencari informasi perhatian

kehilangan

yang dapat mengurangi

8.

ke-mampuan

kece-masan

fisik dan atau

mental

tingkah

laku

yang

Ciptakan

suasana

yang

untuk memudahkan kepercayaan

mengatasi ketegangan10. Dorong / anjurkan klien meng-

Nyeri

Menggunakan ungkapkan

yang

strategi

diantisipasi

efektif

yang

Kuatkan
tepat

Membuat strategi
9.

bila ko-ping

me-ninggal

Dengarkan klien dengan penuh

koping

yang mengenai
menanggapi

dengan

kata-kata
perasaan,

sesuatu,

kekha-

Mmenggunakan watiran

berhubungan tehnik relaksasi untuk

11. Identifikasi ketika tingkat cemas
de-ngan

mengu-rangi cemas

berubah

kematian

Melaporkan
12. Berikan pengalihan perhatian
lamanya ti-ap episode

Kekhawatira
n

untuk menurunkan ketegangan

Menunjukkan
13. Bantu klien memgidentifikasi

beban pemeliha-raan peran

kerja

situasi

yang

mempercepat

Memelihara cemas

pemberi

hubungan sosial

perawat-an

14. Awasi rangsangan dengan tepat

Memelihara yang diperlukan klien

karena sakit konsentrasi

15. Berikan bantuan yang tepat

termi-nal dan

Melaporkan pada mekanisme pertahanan

ketidakmam-

ketidak-adanya

puan diri

tanggapan

16.

Bantu

klien

mengungkapkan

pan- kejadian yang meningkat

caindera

17.

Tidur yang cukup

Tidak

klien

membuat

keputusan

adanya
18.

manifes-tasi

Tentukan
Kelola

obat

yang

dapat

perilaku mengurangi cemas dengan tepat

karena cemas
Kontrol
pengawasan
5

Kelebihan

cemas
Setelah

volume

tindakan

cairan

/
respon

dilakukan Fluid Manajemen (4120)

keperawatan
1.

Monitor

status

hidrasi

b.d. selama ... X 24 jam 9kelembaban membran mukosa,

gangguan

klien mengalami kese- nadi adekuat)

mekanisme

imbangan

regulasi

elek-trolit,

cairan

dan
2.

dengan
3.

kriteria :

Monitor tnada vital

Monitor

adanya

indikasi

overload / retraksi
4.

Kaji daerah edema jika ada

Bebas dari edema

ana-sarka, efusi
Suara paru bersih 1.
Tanda vital dalam
2.

Fluid Monitoring (4130)

Monitor intake/output cairan
Monitor serum albumin dan

batas normal

protein total
3.

Monitor RR, HR

4.

Monitor turgor kulit dan adanya

kehausan

5.
6

Pola

Monitor warna, kualitas dan BJ

urine
dilakukan NIC

nafas Setelah

tidak efektif

askep selama 3x24 jam Airway Management :

b/d

pola

nafas

klien
1.

Buka

jalan

nafas,

gunakan

hiperventilasi menjadi efektif, dengan teknik chin lift atau jaw thrust
, kecemasan

kriteria :

bila perlu
2.

mendemonstrasikan

Posisikan
Identifikasi

nafas yang bersih, tidak pemasangan

sianosis

dyspneu

untuk

memaksimalkan ventilasi

batuk efektif dan suara

3.
ada

pasien
pasien
alat

perlunya

jalan

nafas

dan buatan

(mampu
4.

Pasang mayo bila perlu

mengeluarkan sputum,
5.

Lakukan fisioterapi dada

mampu

Keluarkan secret dengan batuk

dengan

bernafas
6.
mudah,

tidak atau suction

ada pursed lips)

7.

Auskultasi suara nafas, catat

Menunjukkan jalan adanya suara tambahan

nafas yang paten (klien
8.

Lakukan suction pada mayo

tidak merasa tercekik,

9.

Berikan bronkodilator bila perlu

irama nafas, frekuensi

10. Berikan pelembab udara
pernafasan

dalam
11.

Atur

intake

untuk

cairan

rentang normal, tidak mengoptimalkan keseimbangan

ada

suara

nafas
12. Monitor espirasi dan status O2

abnormal)
Tanda tanda vital
1.
dalam rentang normal

Respiratory Monitoring
Monitor rata-rata kedalaman,
irama dan usaha espirasi

2.

Catat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,

retraksi

otot

supraclavicular dan intercostal

3.

Monitor suara nafas seperti

dengkur

4.

Monitor pola nafas : bradipnea,

takipnea,

kusmaul,

hiperventilasi,

cheyne

stokes,

biot
5.

Catat lokasi trakea

6.

Monitor

kelelahan

otot

diafragma (gerakan paradoksis)

7.

Auskultasi suara nafas, catat

area penurunan / tidak adanya
ventilasi atau suara tambahan

8.

Tentukan kebutuhan suction

dengan mengauskultasi crakles
dan

ronkhi

pada

jalan

nafas

utama
9.
7

Kurang

Setelah

pengetahuan

asuhan

tentang

selama

Auskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui hasil

dilakukan NIC
keperawatan Teaching : disease Process
3

penyakit b/d pengetahuan

24

jam

Berikan

klien tingkat

penilaian

tentang

pengetahuan

pasien

kurangnya

bertambah

tentang tentang proses penyakit yang

informasi

penyakit,

dengan spesifik

kriteria :

Jelaskan

Pasien dan keluarga penyakit,

menyatakan

tepat

patofisiologi

dengan

cara

dari
yang

pemahamannya
tentang

Gambarkan tanda dan gejala

penyakit, yang

biasa

muncul

pada

kondisi, prognosis dan penyakit

program pengobatan

Gambarkan proses penyakit

Pasien dan keluarga

mampu

Identivikasi

kemungkinan

melaksanakan penyebab

prosedur

yang

dijelaskan secara benar

Sediakan

informasi

pada

pasien tentang kondisi, dengan

Pasien dan keluarga cara yang tepat

menjelaskan
apa

yang

kembali
dijelaskan

perawat

Hindari harapan kosong

Sediakan
informasi

bagi

keluarga

tentang

kemajuan

pasien
Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk

mencegah

komplikasi

dimasa yang akan datang atau

pengontrolan penyakit
10.

Diskusikan pilihan terapi dan

penanganan

11.

Dukung

pasien

mengeksplorasi

untuk
atau

mendapatkan second opinion

12.

Instruksikan pasien mengenali

tanda

dan

gejala

melap[orkan
pemberiperawatan

untuk
pada

kesehatan,

dengan cara yang tepat