Contoh : Dari Kepala Sekolah keterangan ke guru

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

: Kepala Sekolah..
Menerangkan :

Nama

NIP

NUPTK

NRG

No Peserta

Unit Kerja

Adalah guru di ..yang telah lulus sertifikasi tahun

.dan mengajar sesuai mata pelajaran yang tertera di sertifikat
pendidik (linier) dengan beban kerja 24 jam per minggu.
Demikian surat keterangan saya buat dengan sesungguhnya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar, maka
saya bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Lamongan,
2015
Yang Menerangkan,
Kepala Sekolah
(materai 6000)
Nama
NIP

Contoh : Dari Pengawas pernyataan ke Kepala Sekolah SD/TK

KOP SURAT UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

: Pengawas..
Menerangkan :

Nama

NIP

NUPTK

NRG

No Peserta

Jabatan

:
Adalah guru yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala

Sekolah di ..yang telah lulus sertifikasi tahun .dan

mengajar sesuai mata pelajaran yang tertera di sertifikat pendidik
(linier) dengan beban kerja 24 jam per minggu.
Demikian surat keterangan saya buat dengan sesungguhnya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar, maka
saya bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan

Lamongan,
2015
Yang Menerangkan,
Pengawas Sekolah
(materai 6000)

Nama
NIP

Nama
NIP

Contoh : Dari Pengawas keterangan ke Kepala Sekolah SMP, SMA, SMK

KOP SURAT DINAS PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

: Pengawas..
Menerangkan :

Nama

NIP

NUPTK

NRG

No Peserta

Jabatan

:
Adalah guru yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala

Sekolah di ..yang telah lulus sertifikasi tahun .dan

mengajar sesuai mata pelajaran yang tertera di sertifikat pendidik
(linier) dengan beban kerja 24 jam per minggu.
Demikian surat keterangan saya buat dengan sesungguhnya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar, maka
saya bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala Bidang Dimenumjur

Lamongan,
2015
Yang Menerangkan,
Pengawas Sekolah
(materai 6000)

Nama
NIP

Nama
NIP

Contoh : Dari Pengawas TK/SD keterangan ke Kabid

KOP SURAT DINAS PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

: Kabid..
Menerangkan :

Nama

NIP

NUPTK

NRG

No Peserta

Jabatan

:
Adalah Pengawas TK/SD Kecamatan ..yang telah

lulus sertifikasi tahun .dan telah melakukan tugas pembinaan

sesuai dengan tupoksi kepengawasan.
Demikian surat keterangan saya buat dengan sesungguhnya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar, maka
saya bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Sekretaris Dinas Pendidikan

Lamongan,
2015
Yang Menerangkan,
Kepala Bidang TK/SD
(materai 6000)

Nama
NIP

Nama
NIP

Contoh : Dari Pengawas Dikmenumjur keterangan ke Kabid

KOP SURAT DINAS PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

: Kabid..
Menerangkan :

Nama

NIP

NUPTK

NRG

No Peserta

Jabatan

:
Adalah Pengawas Sekolah Dikmenumjur Dinas Pendidikan

Kabupaten Lamongan yang telah lulus sertifikasi tahun .dan

telah

melakukan

tugas

pembinaan

sesuai

dengan

tupoksi

kepengawasan.
Demikian surat keterangan saya buat dengan sesungguhnya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar, maka
saya bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Sekretaris Dinas Pendidikan

Lamongan,
2015
Yang Menerangkan,
Kepala Bidang Dikmenumjur
(materai 6000)

Nama
NIP

Nama
NIP

Contoh : Buat pengawas verifikasi berkas guru

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Jabatan

Sekolah Binaan

Dengan

ini

bertanggung

jawab

secara

penuh

telah

memverifikasi kelengkapan berkas untuk pencairan tunjangan profesi

guru dan guru yang diberi tugas tambahan sebagai kepala sekolah
yang ada di bawah sekolah binaan saya di tahun 2015, atas nama :

Nama

NIP

NUPTK

NRG

No Peserta

Jabatan

Unit Kerja

Lamongan,
Yang Menyatakan,
(Nama Pengawas)
Materai 6000,-

Nama
NIP

2015