HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Candelaria Ballesta De lvarez

IDENTIFICACIN: XXXXXXXX.
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: 69 aos.
NATURAL:
PROCEDENCIA:
RESIDENCIA:
DIRECCIN:
ENTIDAD:

TIPO DE REGIMEN:

SEXO: Femenino.
FECHA DE ADMISIN: 06/05/2013.

ESTADO CIVIL:
HORA: 2:30 pm.

FUENTE DE LA HISTORIA: Familiar.

DOCENTE TUTOR: Keily Puerta Mateus.

ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLOGICOS: Hipertensin arterias y diverticulitis.
ALERGICOS: Niega.
INFECIOSOS: Varicela hace 12 aos.
TRAUMATICOS: Niega.
QUIRUGICO: operacin Mano, en el Ojo por cataratas (izquierdo),Seno
por presentar quiste, enterectomia.

TRANFUSIONES: Niega.
HOSPITALIZACIONES: Niega.
TRASTORNOS DEL SUEO: Niega.

PERSONALES NO PATOLOGICOS: se baa 2 veces al da, se

viste sola, cepilla sus prtesis dentales sin ayuda, 2 veces al da,
controla esfnteres anal y uretral.

TABAQUISMO: refiere consumo de cigarrillo no especificando

cantidad dia.
ALCOHOLISMO: consumo de bebidas alcohlicas en reuniones
familiares.
TRABAJO: ninguno.
INMUNIZACIONES: refiere tener todas las vacunas, no presenta
carnet.

ANTECEDENTES FAMIALRES
Padre fallece por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica hace
aproximadamente 50 aos.

REVISIN POR SISTEMAS

Sntomas Generales: Paciente refiere dolor intenso en rodillas (derecha)
y brazo (derecho) e incapacidad para realizar algunos movimientos (flexoextensin).

Piel y Anexos: Niega trastornos dermatolgicos.

Aparato Respiratorio: Niega dificultad respiratoria y tos.
Sistema Cardiocirculatorio: Niega sincope, cianosis, palpitaciones
anormales.
Aparato Osteomuscular: paciente manifiesta dolor intenso
miembro superior e inferior derecho y adems refiere artralgia.

en

Sistema Nervioso: Niega perdida del conocimiento, convulsiones y

movimientos anormales.

EXAMEN FISICO
-

DESCRIPCIN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente senil femenino,

consciente, activo, orientado en lugar, tiempo y espacio, con buena
vestimenta para la ocasin, colaborador, hidratado y en regular
estado musculo nutricional.
-

SIGNOS VITALES:
F.R: 19 Latitos* min
F.R.: 22* min
F.C: 84*min

Glasgow: 15/15

T: No cuantificada
T/A: 110/ 70

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso: 69 kg
29,11.

Talla: 1,54 cm

IMC:

ABDOMEN: Simtrico, sin dolor a la palpacin superficial y

profunda, no masas. Permetro abdominal 108
EXTREMIDADES: Asimtricas. Pantorrilla izquierda 38 cm y
derecha de 36 cm sin signo de sarcopenia.