KOP PERUSAHAN

Nomor

Kepada :
Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Badung
diPusat Pemerintahan Kabupaten
Badung Mangupraja Mandala
Jl. Raya Sempidi-Mengwi-Badung

Lampiaran : 1 (satu) gabung

Perihal

: Laporan Pengelolaan Lingkungan

Berdasarkan

rekomendasi

UKL/UPL

No...............,

tanggal.............. dimana setiap perusahan wajib melaporkan upaya

penngelolan lingkungan, untuk itu kami sampaikan laporan upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang kami lakukan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

.......,
Jabatan dalam perusahan
TT

( Nama... )
Tembusan, disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Pusat Pengelolaan Ekoregion Bali Nusra
2. Kepala Badan Lingkungan Hidup Provinsi Bali

LAPORAN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Berdasarkan surat keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 7 Tahun 2008

tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup yang
sejalan dengan Dokumen Pengelolaan Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, DELH, DPPL)
yang mewajibkan pemrakarsa melaporkan untuk usaha/kegiatannya setiap 6 (enam) bulan
sekali Upaya Pengelolaan Lingkungannya.
Pengelolaan lingkungan hidup bertujuan untuk meningkatkan kemitraan para
pengusaha dalam upaya melestarikan lingkungan, meningkatkan kesadaran para pelaku
usaha untuk mentaati peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup,
meningkatkan penaatan dalam pengendalian dampak lingkungan serta mendorong
perusahaan untuk berbudaya bersih dan hijau secara berkesinambungan.
Sehubungan dengan hal tersebut dalam mewujudkan pembangunan yang
berwawasan lingkungan kami laporkan upaya yang dilakukan dalam pengelolaan
lingkungan antara lain :
(diuraikan sesuai dengan kondisi dan pelaksanaan dilapangan)

1.

Ijin yang telah dimiliki : ............................................................................................

2.

Instrumen Lingkungan
a. (sudah/belum) memiliki dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL, UKL/UPL,
DELH, DPPL)
(lampirakan dokumen lingkungan SK/Rekomendasinya)
b. (sudah/belum) komitmen dan kebijakan dalam pengelolaan lingkungan berupa
..........................................
c. (sudah/belum) memiliki divisi/organisasi yang khusus dalam pengelolaan
lingkungan
(lampirkan strukturnya)
d. (sudah/belum) memiliki sistem tanggap darurat dalam pengelolaan lingkungan
(lampirkan SOP nya)

3.

Pengelolaan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)

a. (sudah/belum) memiliki TPS (Tempat Penyimpanan Sementara) Limbah B3
b. (sudah/belum) memiliki Ijin TPS (Tempat Penyimpanan Sementara) Limbah B3
(lampirkan neraca limbah)

4.

Pengelolaan Air Limbah

a. (sudah/belum) pengelolaan limbah cair dengan...................................................
b. (sudah/belum) memiliki Ijin Pembuangan/pemanfaatan limbah cair
(lampirkan ijinnnya)
c. (sudah/belum) memiliki alat ukur debit
(lampirkan foto alat ukur debit, titik penaatan)
d. (sudah/belum) melakukan pengukuran debit harian air limbah
e. (sudah/belum) analisis kualitas air limbah secara swa pantau, hasilnya
............(diatas/dibawah)
(Lampirkan hasil analisis per bulan)

5.

Pengelolaan Sampah
a. (sudah/belum) pengelolaan sampah dengan ..........................................
b. (sudah/belum) melaksanakan upaya 3R (reuse, reduse, dan recycle)
(lampirkan

SPK dengan pihak ke III/nota pembayaran, SOP dan data

produksi sampah)

6.

Pengendalian Pencemaran Udara dan kebisingan

a. (sudah/belum) pengendalian pencemaran udara dan kebisingan oleh perusahan
b. (sudah/belum) cerobong asap dilengkapi dengan alat pemantau kualitas
c. (sudah/belum) melakukan pengukuran emisi udara secara swapantau.
d. (sudah/belum) emisi udara yang dihasilkan memenuhi Baku Mutu
e. (sudah/belum) melakukan pelaporan hasil pemantauan emisi udara kepada
instansi terkait
(Lampirkan hasil uji emisi)

7.

Konservasi dan Efisiensi Energi

a. (sudah/belum) melaksanakan konservasi dan efisiensi air, berupa...........................
b. (sudah/belum) melaksanakan konservasi Sumber Daya Hayati, berupa...................
c. (sudah/belum) melaksanakan efisiensi energi listrik, berupa....................................
d. (sudah/belum) melaksanakan efisiensi penggunaan bahan baku, berupa..................
e. (sudah/belum) menerapkan eco-office, berupa .........................................................

8.

Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Jenis jaminan kesehatan berupa : (Ansuransi, sumbangan kesehatan dari perusahan,
tanggungan kacamata kesehatan, jamsostek, Avrist dll)
(sebutkan .......!)

9.

Keamanan dan Ketertiban Masyarakat..............................................?

10. Pengelolaan terhadap bahaya kebakaran............................................?

11. Pengelolaan terhadap Air Bawah Tanah (ABT)..............................?

12. Partisipasi dan Hubungan Masyarakat dalam pengelolaan lingkungan

a. (ada/tidak) organisasi yang bertanggung jawab dalam kegiatan pengembangan
dan partisipasi masyarakat, berupa.........................................................................
b. (ada/tidak) peran aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, berupa.......................
c. (ada/tidak) keikutsertaan masyarakat dalam pengambilan keputusan tentang
lingkungan hidup, berupa..................................................................................
d. (ada/tidak)

melaksanakan

Coorparate

Social

Responsibility

(CSR),

berupa...................................................................................................
(Lampirkan data-data pendukung)

13. Kepeloporan
a. (ada/tidak) penghargaan lingkungan yang pernah diterima oleh perusahan,
berupa..............................................................
b. (ada/tidak) jadi bapak angkat bidang kebersihan/penghijauan/taman
c. (pernah/tidak)

mengikuti

seminar/worshop

tentang

berupa..................................................................................
(Lampirkan piagam/bukti-bukti)

lingkungan

hidup,

BLANGKO
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

DAMPAK

UPAYA PENGELOLAN

UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN

LINGKUNGAN

NO
Sumber

Jenis

Indikator

Upaya

Pelaksana

waktu

Cara

KET.

Waktu

BLANGKO
HASIL UJI ANALISIS AIR
NO

PARAMETER

SATUAN

BAKU MUTU

BULAN
I

II

Data bersumber dari hasil analisis hasil uji laboratorium per bulan

III

IV

VI