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Mmoire original
Dpartement de chirurgie orthopdique, hpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, site Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France
Universit Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cit, EA REMES, 75010 Paris, France
c
Dpartement de biostatistiques, hpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine, site Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France
b
i n f o
a r t i c l e
Historique de larticle :
Accept le 28 novembre 2014
Mots cls :
Fractures pertrochantriennes
Ostosynthse
Fractures instable
Dplacement secondaire
Dbricolage
r s u m
Introduction. Laccourcissement du col fmoral aprs xation dynamique des fractures extra-capsulaires
peut inuencer le rsultat fonctionnel mais ce paramtre est rarement valu. Nous avons mesur
limpaction des fractures stables et instables (selon la classication dEnder) traites par clou PFNATM . Les
objectifs taient : 1) valider lvaluation de la stabilit fracturaire en fonction de la classication dEnder,
2) savoir si laccourcissement du col et la qualit de la prise cphalique taient diffrentes selon la stabilit,
3) connatre le retentissement fonctionnel de laccourcissement du col fmoral.
Hypothse. Le clou PFNATM stabilise aussi bien les fractures instables que les stables.
Matriel et mthodes. Cent quinze patients de plus de 70 ans oprs conscutivement dune fracture pertrochantrienne en utilisant le clou PFNATM ont t suivis prospectivement pendant 6 mois. Une analyse
multivarie prenant en compte ge, sexe, qualit du montage et index de masse corporelle a t conduite
pour valuer le caractre prdictif de la classication dEnder sur laccourcissement. Puis, aprs avoir
regroup les fractures stables (70 patients) et instables (45 patients), limpaction et la prise cphalique
ont t values par un protocole radiographique spcique. Les rsultats fonctionnels ont t apprcis
avec le score de Parker.
Rsultats. Trois dmontages dans le groupe des fractures instables ont ncessit une reprise
par arthroplastie totale de hanche. Un stade dEnder suprieur 2 tait signicativement prdictif
daccourcissement cervical suprieur 5 mm. Laccourcissement cervical tait plus important dans
le groupe des fractures instables (8,1 8,4 mm (432)) par rapport au groupe des fractures stables
(2,5 3,7 mm (3-14) (p = 0,0004). La protrusion moyenne tait de 1,2 2,9 mm (112) pour les fractures
instables versus 0,3 1,3 mm (16) pour les stables (p = 0,02). Le balayage tait de 2,3 6 mm (221) pour
les fractures instables versus 0,5 2,6 mm (18) pour les stables (p = 0,03). Les scores de Parker ont t
diminus de manire comparable dans les deux groupes sans diffrence au recul (3,9 2,6 (09) groupe
stable versus 3,1 1,9 (08) groupe instable) et aucune corrlation na t retrouve entre la perte de
score et limportance de laccourcissement (r = 0,013, p = 0,88).
Discussion. Le clou PFNATM stabilise moins bien les fractures instables que les stables. Laccourcissement
du col devrait tre pris en compte dans les valuations de matriel dostosynthse.
Niveau de preuve. III tude prospective cas tmoins.
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
1. Introduction
Lostosynthse dynamique des fractures lextrmit suprieure
du fmur permet une impaction du foyer de fracture an de diminuer les contraintes de cisaillement sur le matriel, et autoriser en
thorie un appui immdiat [1]. La contrepartie est la survenue dune
impaction secondaire de la fracture, aboutissant une diminution
de la latralisation fmorale. Zlowodzki et al. [2] ont montr dans
une srie de fractures intra-capsulaires, que laccourcissement du
col fmoral tait en moyenne de 8 5 mm, affectant signicativement les scores fonctionnels. Il nous a sembl que ce type danalyse
pouvait tre transpos aux fractures extra-capsulaires, faisant plus
souvent lobjet dune ostosynthse dynamique que les fractures
intra-capsulaires. Dans ces fractures, le col proprement dit est intact
mais simpacte dans la mtaphyse dautant plus que los spongieux
mtaphysaire est ostoporotique aboutissant une rduction de la
latralisation fmorale susceptible du mme retentissement fonctionnel. Seuls Oger et al. [3] ont, notre connaissance, mesur
ce paramtre aprs fractures trochantriennes xes par la vis
plaque coulissante. Dune manire gnrale, les critres dchec des
ostosynthses dans ce type de fracture sont gnralement limits
aux taux de dmontage mesurs selon les critres de Baumgaertner et al. [4] par les variations de la distance tip-apex sparant
lextrmit du matriel cphalique de los sous-chondral. Mais les
diffrentes mta-analyses sur ce sujet narrivent pas diffrentier
les matriels en termes de balayage [5,6] et de taux de reprise [57].
Dans une large tude randomise, Parker et al. [8] nont pas retrouv
de diffrence entre clou intra-mdullaire et vissage dynamique
part une rcupration plus rapide des mobilits. Giraud et al. [9] ont
exprim une prfrence pour les vis plaques coulissante en termes
de cot et de pertes sanguines uniquement.
Nous avons valu la xation des fractures pertrochantriennes
par le clou PFNATM o la prise cphalique est assure par une lame
hlicodale, en ajoutant aux critres classiques de dmontage la
mesure de laccourcissement du col fmoral, et en recherchant une
relation entre limportance de cet accourcissement et le rsultat
fonctionnel au recul. Nous avons compar les performances de cet
implant dans la stabilisation des fractures stables (groupe tmoin)
et instables (groupe test), en prenant pour critre dinstabilit
osseuse limportance du tassement de los spongieux mtaphysaire
valu selon Ender [10]. Les objectifs taient :
valider lvaluation de la stabilit fracturaire en fonction de la
classication dEnder ;
savoir si laccourcissement du col et la qualit de la prise cphalique taient diffrentes selon la stabilit ;
connatre le retentissement fonctionnel de laccourcissement du
col fmoral.
Lhypothse de travail tait que le clou PFNATM stabilisait aussi
bien les fractures instables que les stables.
2. Matriel et mthode
2.1. Patients
Une tude comparative monocentrique a t entreprise sur
142 patients conscutifs de plus de 70 ans prsentant une fracture extra-capsulaire de type pertrochantrienne oprs entre
septembre 2010 et septembre 2012. Ces patients, aprs avoir
donn leur accord, ont t inclus dans un protocole de suivi
prospectif de 6 mois. Dix-neuf patients ont t perdus de vue
et 8 sont dcds, laissant 115 dossiers complets pour lanalyse
radiographique et clinique. Nous avons considr comme fractures
instables (45 patients), celles qui prsentaient une impaction de
31
los spongieux trochantrien par lperon cervical rest intact, cest-dire, les types 4 et 5 dEnder [10] (Fig. 1). Les fractures stables
comportaient les fractures dites en rotation externe des types 1 et
2 dEnder (70 patients), o le spongieux trochantrien tait intact,
donc capable de limiter limpaction de lperon cervical. Les fractures de type 3 de la classication dEnder nont pas t incluses,
elles sont plus rares et comportent une instabilit ligamentaire
(rupture de la charnire capsulo-prioste postrieure), diffrente
de linstabilit osseuse tudie ici. Les principales donnes dmographiques de chaque groupe de fractures (stables et instables)
taient comparables (Tableau 1).
2.2. Mthode opratoire
Les fractures ont t xes avec le clou PFNATM (Synthes,
Etupes, France), en titane. Les fractures ont t rduites foyer
ferm sur table orthopdique en dcubitus dorsal sous contrle de
lamplicateur de brillance. La lame tait ensuite impacte dans le
spongieux de la tte fmorale puis sa rotation verrouille en effectuant une compression contrle de 5 mm. Les patients ont t mis
en appui le surlendemain de lintervention.
2.3. Mthode dvaluation
Le critre de jugement principal tait laccourcissement cervical
rsultant du tlescopage des fragments et les critres secondaires
la qualit de la prise cphalique (balayage et/ou protrusion de la
lame) et le gain ou la perte fonctionnelle en termes de score de
Parker [11].
Les fractures ont t tiquetes linclusion stade 1, 2, 4 ou
5 dEnder par un seul auteur (PM). Les patients ont t valus
radiographiquement le deuxime jour postopratoire avant la
reprise de lappui (radiographie postopratoire de rfrence), puis
au sixime mois postopratoire. Des radiographies de la hanche de
face ont t obtenues chaque tape en neutralisant lantversion
du col par une rotation interne jusqu superposer les deux bords
mdiaux du grand trochanter. La qualit de la rduction et le
positionnement du matriel ont t jugs sur la radiographie
postopratoire. Idalement, langle cervico-diaphysaire devait tre
reproduit avec une erreur de moins de 10 par rapport au ct
oppos et la lame cervicale devait tre situe dans le 1/3 infrieur du
col sur la radiographie de face et dans le 1/3 moyen sur la radiographie de prol, et lextrmit de la lame centre dans la tte fmorale
de face et de prol (Fig. 2 et 3).
La concordance et la reproductibilit de la classication
dEnder ont t testes par 3 observateurs (MH, AP, PM) lisant
20 radiographies 2 reprises 1 mois dintervalle. Pour la reproductibilit, le coefcient Kappa a t calcul avec le test de Cohen
[12]. Le coefcient de concordance entre les 3 observateurs a t
calcul par le test de Fleiss [13]. Les coefcients ont t interprts
selon les critres de Landis et Koch [14].
Les mesures radiographiques ont t effectues rtrospectivement par un observateur ne connaissant pas la classication
fracturaire (MH). Laccourcissement du col a t valu en comparant la radiographie au dernier recul (6 mois ou avant reprise) aux
clichs postopratoires. Le contrle du grossissement a t obtenu
grce la longueur (connue) de la lame hlicodale sur le clich
de face. Limpaction du col dans la mtaphyse a t mesure par
la variation de distance de lextrmit proximale de la lame par
rapport au clou. La qualit de la prise cphalique a t value
sur 2 paramtres : la protrusion de la lame dans la tte fmorale,
mesure par la variation de distance axiale du bout de la lame par
rapport los sous-chondral, et le balayage mesur par la variation de distance verticale perpendiculaire laxe de la vis allant
de lextrmit de la lame par rapport los sous-chondral (Fig. 2).
Laccourcissement total cervical a t calcul par la somme de la
32
Fig. 1. Illustre les 5 premiers stades de la classication dEnder des fractures pertrochantriennes. Stades 1 et 2 : le dplacement est une ouverture en rotation latrale
autour dune charnire capsulo-prioste postrieure, avec un os spongieux mtaphysaire intact. Stade 3 : comporte une rupture complte de la charnire capsulo-perioste
postrieure et na pas t incluse. Stades 4 et 5 impliquent une impaction de lperon cervical dans le grand trochanter, tassant los spongieux mtaphysaire.
Tableau 1
Donnes dmographiques de la population test (fractures instables) et de la population tmoin (fractures stables).
Fractures stables
n = 70
Fractures instables
n = 45
83 6,7 (7098)
85 5,4 (7095)
0,8
0,3
0,15
0,1
0,9
0,5
10
41
15
4
3
27
12
3
Fig. 2. Repres utiliss pour les mesures de limpaction (1), de la protrusion (2)
et du balayage (3). Laccourcissement du col est la somme de limpaction et de la
protrusion.
Reproductibilit ( SD)
Cohen pondr
Concordance (Fleiss)
Observateur 1
Observateur 2
Observateur 3
0,37 0,14
0,76
0,34 0,06
0,35 0,14
0,68
IC 95 % : 0,210,38
0,33 0,15
0,86
33
Fig. 3. Fracture stable (a), ostosynthse par clou PFNATM correctement positionn sur la radiographie de face et de prol (b) et lvolution favorable 6 mois (c).
p = 0,007) ainsi que les stades 4 et 5 de la classication dEnder (respectivement OR de 5,18, IC : 1,716,0 (p = 0,004), et OR de 5,00,
IC : 1,318,8 (p = 0,017)). Un stade dEnder suprieur 2 avait une
valeur prdictive trs signicative pour un raccourcissement de
plus de 5 mm. Une interaction a t retrouve entre le stade de
la classication dEnder suprieur 2 et le sexe, leffet de classication dEnder sur laccourcissement chez les hommes tant moindre
que chez les femmes (Tableau 3).
Lanalyse multi-varie a montr que 2 variables (stade suprieur
2 dEnder et une qualit de montage juge insufsante) montraient de facon indpendante une valeur prdictive signicative
pour un accourcissement de plus de 5 mm (Tableau 4). Il y avait
dailleurs plus dostosynthses positionnes en dehors des critres
dnis dans le groupe des fractures instables (45 %) que dans celui
des stables (21 %) (p < 0,001).
Laccourcissement global tait signicativement plus important dans le groupe des fractures instables (8,1 8,4 mm [432])
par rapport au groupe des fractures stables (2,4 4 mm [014]
(p = 0,0004)). La protrusion moyenne tait de 1,2 2,9 mm (112)
dans le groupe des fractures instables versus 0,3 1,3 mm (16)
dans le groupe des stables (p = 0,02). Le balayage tait de
2,3 6,0 mm (221) dans le groupe des fractures instables versus
0,5 2,6 mm (18) dans celui des stables (p = 0,03).
Tableau 3
Analyse univarie de la valeur prdictive de la classication de Ender (stade suprieur 2) pour un accourcissement du col fmoral de plus de 5 mm en fonction du
sexe.
Stade dEnder > 2
OR
IC
Valeur de p
Hommes
Femmes
Total
25
20
45
0,69
5,91
3,9
0,14,72
2,3714,76
1,778,58
0,70
0,0001
0,001
Tableau 4
Analyse multivarie montrant la valeur prdictive intrinsque de diffrentes
variables pour un accourcissement du col de plus de 5 mm. Le modle multivari
a t ajust sur le terme dinteraction existant entre la classication dEnder et le
sexe. Lge a t considr comme variable catgorielle dpartage sur la mdiane
(85 ans) comme lIMC ( 25).
Sexe
Montage incorrect
Stade dEnder > 2
ge 85 ans
IMC 20 25
IMC 25
OR
IC 95 %
Valeur de p
2,4
3,01
4,96
1,3
0,84
0,67
0,747,75
1,138,02
1,9312,75
0,553,05
0,262,7
0,22,28
0,14
0,02
0,0009
0,54
0,77
0,51
34
Tableau 5
volution du score de Parker [11] dans les deux populations.
Score de Parker moyen
( cart-type et extrmes)
Fractures stables
Fractures instables
Propratoire
6 mois
Perte (%)
0,02
0,07
0,8
Fig. 4. Patiente de 85 ans ayant prsent une fracture pertrochantrienne instable (a) xe par clou PFNATM avec un centrage de la lame imparfait de prol (b). Un dmontage
prcoce sest produit avec une impaction fracturaire et un balayage de la lame dans la tte fmorale (c).
succs. Cinquimement, le caractre peu concordant de la classication dEnder est une autre limitation, en sachant que cest aussi
le dfaut des autres classications quelles soient radio ou tomodensitomtriques [19]. Mais, effectue par le dernier auteur, son
fort caractre prdictif de dplacement secondaire lui apporte une
certaine validit dans lapprciation de linstabilit osseuse. Enn
labsence de randomisation ne semble pas avoir cr de biais de
slection puisque les donnes dmographiques de la population
teste taient comparables celles de la population tmoin.
Dans de fractures extra-capsulaires, laccourcissement excdait
5 mm dans 50 cas dans notre srie (43,5 %). Sur le plan mcanique,
il en rsulte une diminution du bras de levier des muscles fessiers
[20], favorisant une boterie [21]. Nos rsultats sont difcilement
comparables avec ceux dOger et al. [3] qui ont regroup les types
fracturaires diffremment. Dans les types 2 et 3, ils rapportent
une impaction fracturaire de 10,5 mm, suprieure celle de notre
groupe de fractures stables, semblant indiquer une moindre efcacit de la vis plaque par rapport au clou PFNA. Notre regroupement
en fractures instables des types 4 et 5 semble mieux corrl la stabilit fracturaire car ces stades avaient une valeur prdictive dun
accourcissement important.
Notre taux de reprises chirurgicales est comparable celui
dautres sries utilisant des moyens dostosynthse semblables
(clou gamma ou drivs). Parker et al. [8] rapportent 2 balayages
et 1 protrusion parmi 215 cas. Selon Simmermacher et al. [22], le
principe de la lame hlicodale, impacte en force dans los spongieux [23], permet de rduire le risque de balayage, mais sa srie a
montr une moindre rsistance la protrusion, ce qui est conrm
par Frei et al. [24]. Comme avec les autres types de matriel, le
positionnement de la lame dans la tte fmorale doit tre prcis.
Herman et al. [25] ont montr que le placement de la lame en dehors
de la zone de scurit (quart infrieur du col sur une radio de face)
majorait le risque de balayage de 30 %. Dans notre srie, les montages imparfaits taient plus nombreux dans le groupe des fractures
instables, et semblaient moins bien tolrs, puisquil ny avait pas de
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