Вы находитесь на странице: 1из 13

LAPORAN KASUS

ADNIXITIS

Pengkajian diambil

: 06-03-2014

Jam

: 11.00 WIB

Ruang/ kelas

: Ruang kebidanan Dahlia

No. RM

: 00-43-xx

1. PENGKAJIAN
Nama

: By. H

Tanggal lahir

: 06-03-2014

Jenis kelamin

: laki-laki

Umur

: 1 jam post partum


( masa reaktif 1 )

Anak ke-

:2

Alamat

: Mojoagung

Diagnosa

: Neonatus

Sumberi informasi

: Status ibu,status
bayi dan ibu bayi
Bayi pada masa reaktif I

1
1

NoKehamilan

NoPerkawinan

C. KELUHAN UTAMA : D. RIWAYAT KEHAMILAN :


1) Riwayat kehamilan lalu :

1
1

Iktisar
kehamilan

Abortus

Prematur

Aterm
Aterm

Partus
Biasa/
buatan

L P

spontan
spontan

Letak
Anak

DJJ

Hidup/
Umur

Mati (sebabnya)

7 th
P

Demam berdarah

2) Riwayat kehamilan sekarang:


ANC di Bidan praktek sebanyak 10x,
Hasil ANC
Tgl Keluhan

TD
m
m

BB
(Kg)

UK
Mgg

TFU

Oedem

Terapi/
Nasehat

24/
913
23/
913

Maag
Tidak
ada
keluhan

Hg
10
0/6
0
11
0/7
0

22/
10/
13
22/
1113
21/
1213
22/
01/
13

Tidak
ada
keluhan
Tidak
ada
keluhan
Tidak
ada
keluhan
Tidak
ada
keluhan

06/
1/1
3

50

8
mgg

40

12
mgg
2 hr

12
0/8
0
12
0/8
0
12
0/8
0
12
0/8
0

50

17
mgg
6 hr
22
mgg
3 hr
26
mgg
1 hr
30
mgg
8 hr

2 jari Ball +
bawah
pusat
13 cm Ball +

Tidak
ada
keluhan

12
0/8
0

57

32
mgg
6 hr

26 cm

20/
1/1
3

Tidak
ada
keluhan

12
0/8
0

58

34
mgg
6 hr

28 cm

30/
2/
13

Tidak
ada
keluhan

11
0/7
0

59

35
mgg
6 hr

30 cm

06/
2/1
3

Tidak
ada
keluhan

11
0/7
0

59

37
mgg
1 hr

30 cm

14/
2/1
3

Tidak
ada
keluhan

11
0/7
0

60

38
mgg
2 hr

30 cm

22/
02/
14

Tidak
ada
keluhan

12
0/8
0

60

39
mgg
3 hr

31 cm

28/
02/
14

Tidak
ada
keluhan

12
0/8
0

61

40
mgg
4 hr

31 cm

6/
03/
14

Tidak
ada
keluhan

12
0/8
0

61

40
mgg
5 hr

31 cm

52
55
58

Belu
m
teraba
3 jari
atas
Sim

19 cm
24 cm

-/-

Sirup
alumy

-/-

Sirup
alumy

(+)

-/-

Sirup
alumy

(+)

-/-

Kalk

Letak (+)
kepala
U
Letak (+)
kepala
, Puka

-/-

Bimflek
s,
buanex
Kalk

Letak
kepala
U,
Puki
Letak
kepala
U,
Puki
Letak
kepala
U,
Puki
Letak
kepala
U,
Puki
Letak
kepala
U,
Puki
Letak
kepala
U,
Puki
Letak
kepala
U,
Puki
Letak
kepala
U,
Puki

(+)

-/-

Caviple
ks,
Kalk

(+)

-/-

Etabion
, Kalk

(+)

-/-

Caviple
ks

(+)

-/-

B12

(+)

-/-

B12

(+)

-/-

B12

(+)

-/-

B12

(+)

-/-

B12

-/-

- Riwayat persalinan:
Tanggal 6-3-2014 di RSK Mojowarno, pasien datang ke kamar bersalin ( VK) pukul
11.04 dengan keluhan his, keadaan di RSK , oedema (+), TFU 3 jari bawah PX l, UK
38-39 minggu, DJJ 12-12-12, VT ada pembukaan, 7, pasien dianjurkan untuk istirahat
di Ruangan persalinan sampai pembukaan lengkap.
E. RIWAYAT KELAHIRAN
Tanggal persalinan

: 06-03-2014 Jam

Jenis persalinan

: Partus spontan, aterm, tidak cacat, ketuban jernih.

UK

: 40 minggu, aterm

Apgar Score

: AS 1 = 7, AS 5= 7, AS 15= 9

Apgar Skor
Detak jantung
Pernapasan
Tonus
Refleks
Warna Kulit
Total Skor

1 menit
1
1
1
1
1
5

: 11.28 WIB

5 menit
2
2
1
1
1
7

Berat lahir

: 3000 gram

Berat bayi saat dikaji

: 3000 gram

Panjang lahir

:49 cm

15 menit
2
2
2
1
2
9

Pengobatan yang diberikan :


Pada bayi:
Vit K 1x1 mg IM, golongan antikoagulan berfungsi untuk mencegah
terjadinya perdarahan terutama otak.
Gentamicin salep, golongan antibiotic untuk mencegah infeksi terutama
pada mata.
Hepatitis B Uniject 0,5 ml 1x1 IM

, golongan imunisasi aktif yang

diberikan untuk mencegah infeksi hepatitis B

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Penyakit yang pernah diderita ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit berat seperti asma, hepatitis, Diabetes
mellitus, Hipertensi, Jantung.
Penyakit yang pernah di derita keluarga
Ibu mengungkapkan anggota keluarga ada yang menderita penyakit berat
seperti, Diabetes mellitus, Hipertensi,
G. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Istirahat / tidur
Saat dikaji bayi terbangun dan kemudian bayi tidur nyenyak, menangis hanya
waktu b.a.b, b.a.k dan haus
Nutrisi dan Cairan
Pada saat dilakukan pengkajian bayi belum mendapatkan PASI, bayi belum
diberi ASI dan belum menyusui pada ibunya, ASI keluar sedikit.
Aktivitas gerak
Bayi bergerak secara aktif dan tangisan keras.
Eliminasi
Saat dikaji bayi belum b.a.b mekonium dan b.a.k
H. DATA PSIKOSOSIO SPIRITUAL ORANG-TUA
Orang tua bayi beragama Islam. Bayi adalah anak kedua mereka dan ibu tampak
sangat senang dengan kelahiran bayinya. Hubungan ibu dan suami baik, hal ini
dapat terlihat dimana suami selalu ada mendampingi istri.
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: baik pergerakan aktif
TTV: Nadi : 130 x/menit
RR

: 40 x/mnt

Suhu : 360C (rectal)


Kepala
Bentuk kepala simetris, besar kepala normal, tidak ada kaput succadeneum,
tidak ada cephal hematoma, fontanela mendatar, ukuran kepala:
Sub Occipito Brecmaticum

: 10 cm

Lingkar dada

: 31 cm

Fento Occipito

: 11 cm

Mento Occipito

: 12,5 cm

Mata
Conjungtiva tidak anemis, sclera putih, reflek cahaya +/+, reflex berkedip +/+,
pupil miosis + /+ bila terkena cahaya.
Wajah
Tidak sembab, wajah tampak merah dan biru disekitar hidung.
Hidung
Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret,
tidak ada pernapasan cuping hidung, .
Telinga
Ada lubang telinga, tulang kartilago terbentuk dengan baik, berespon terhadap

suara
Mulut dan bibir
Mukosa bibir lembab, tidak ada kesulitan menelan, reflek mencari( reflek
roothing) (+), reflek menghisap ( reflek sucking)(+), refleks menggenggam
(reflek palmar grap) (+).
Leher
Bergerak bebas dari satu sisi ke sisi yang lain dan bebas melakukan fleksi dan
ekstensi, reflek tonik (+), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jungularis
Dada
Lingkar dada 31 cm, dada simetris, tidak terdapat retraksi otot bantu nafas,
suara nafas vesikuler. Denyut jantung 130 x/menit,

tidak ada suara nafas

tambahan.
Abdomen
Perut tidak asites, tidak bau, daerah pangkal tali pusat bekas pemotongan tali
pusat tidak merah, perut tidak kembung, bising usus 9 x/mnt, pernafasan
abdomen 40 x/menit.
Punggung
Tidak terdapat spina bifida, tidak terdapat spot mongolion.
Genitalia dan rektum
Testis sudah turun ke skrotum dan lubang penis tepat berada ditengah. Lubang
anus ada. Bayi belum mengeluarkan mekonium
Ekstremitas dan integumen
Atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, kuku melebihi jari
tangan, reflek menggenggam ( reflek palmar grap) (+).
Bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, kuku melebihi jari
kaki, reflek babinsky (+)
Refleks terkejut (reflek moro) ()
Pemeriksaan kulit
warna kulit tubuh bayi tampak merah, Akral hangat, turgor kulit baik,tidak
sianosis, kulit segar, kemerahan
2. ANALISA DATA
Tanggal
06-03-2014

Data
S: O:
- suhu: 36 0C( rectal)
- umur 30 Menit
- akral hangat

Masalah
Resiko
ketidakefektifa
n termoregulasi

Kemungkinan Penyebab
Transisiekstra uteri
Paparansuhudingin
Kehilanganpanas

- warna kulit merah,


Penurunansuhutubuh
Resiko Ketidakefektifan
termoregulasi
06-06-2012

S: O: - Tangiskeras
- Bayi mampu bersin
- Tidak ada
pengeluaran secret
dari mulut ataupun
hidung
- Ronkhi -/- RR: 56 x/menit

Resiko
ketidakefektifan
bersihan jalan
napas

Proses persalinan
Tidak terjadi tekanan pada rongga
dada saat proses persalinan
Menghambat pengeluaran lendir
dari paru-paru dan saluran nafas.
Penumpukan lendir pada saluran
napas
Resiko ketidakefektifan bersihan
jalan napas.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal 06-03-2014
1)

Resiko ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan transisi lingkungan


ekstra uterus neonatus

2)

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi


orofaring.

2.1.8 RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI


Tgl

Diagnose
Keperawatan
6 Maret Resiko
2014
ketidakefektif
jam
an
12.15 termoregulasi
berhubungan
dengan
transisi
lingkungan
ekstrauterus
neonatus

Perencanaan
Implementasi
Tujuan
Intervensi
Rasional
Tidak terjadi
1. Jelaskan kepada ibu 1. Penjelasan yang
1. Jam 12.40
ketidakefektifa
tentang penyebab
diberikan kepada ibu
Menjelaskan
n
resiko
dapat meningkatkan
pada ibu
termoregulasi (
ketidakefektifan
pengetahuan dan
bahwa bayi
hipotermi)
termoregulasi.
pemahaman
baru lahir
setelah
sehinggadiharapkan
beresiko
dilakukan
ibu lebih kooperatif
terjadi
tindakan
dengan tindakan
penurunan
keperawatan
keperawatan dalam
suhu tubuh
selama 1x 24
mencegah gangguan
karena suhu
jam dengan
termoregulasi.
di dalam
kriteria :
rahim lebih
- Suhu
2. Cegah bayi
2. -Radiasi merupakan
hangat
normal
kehilangan panas
perpindahan suhu
dibanding
36,5Cmelalui
dari suatu obyek
diluar rahim.
37,5C
mekanisme:
panas ke obyek
- Akral
- Radiasi dengan
dingin.
hangat
meletakkan bayi
- Kulit tidak
pada infant warmer
- Evaporasi merupakan 2. Jam 11.45
sianosis
dalam 1 jam
kehilangan panas
Memasangka
pertama dan
akibat penguapan
n pakaian
memberi
melalui permukaan
bayi,
kesempatan pada
kulit dan traktus
membungkus
ibu untuk memeluk
respiratorius.
bayi dengan
dan mendekap bayi.
kain dan

Evaluasi Formatif
6-03-2014
Jam 13.00
S:O: Suhu 36 oC
Akral hangat
Kulit tidak sianosis
A: masalah tidak
terjadi

Evaluasi
Sumatif
7-03-2014
Jam 11.00
S:
O:
- Suhu : 37C
- akral hangat
- kulit tidak
sianosis
A: masalah
tidak terjadi

Paraf
Indra

- Evaporasi dengan
menunda
memandikan bayi
sampai 6 jam
setelah lahir.

- Konduksi merupakan
perpindahan panas
yang terjadi akibat
perbedaan suhu
antara kedua obyek.

- Konduksi dengan
cara segera
mangganti pakaian
yang basah karena
BAK atau BAB.

- Konversi merupakan
transfer panas yang
terjadi secara
sederhana dari selisih
suhu antar
permukaan kulit bayi
dan aliran udara
dingin di permukaan
kulit bayi.

- Konversi dengan
cara meletakkan
bayi jauh dari
jendela, pintu
maupun kipas
angin.

meletakkan
bayi di dalam
infant
warmer.
Jam 11.50
memindahkan
bayi di ruang
bayi
kemudian
memasangkan
selimut tebal
dan bantal
tipis yang
diletakkan di
perutbayi
serta
menunda
memandikan
bayi sampai
dengan
minimal 6
jam setelah
lahir.
Jam 11.00
Memberikan
bayi ke ibu
dan meletakan

bayi diatas
perut ibu.
Jam 11.55
Meletakkan box
bayi jauh dari
kipas angin.
3. Observasi suhu,
akral, warnakulit

6 Maret Resiko
2014 ketidakefektif
jam
an
12.15 bersihanjalan
napas
berhubungan
dengan
sekresi
orofaring.

Bayi Tidak
1. Jelaskanpada ibu
terjadi
tentang pada BBL
ketidakefektifa
pernapasan belum
n bersihanjalan
adekuat pada post
napas pada
Partum dapat
bayi setelah
menyebabkan
dilakukan
penumpukan secret
tindakan
pada jalan napas.
keperawatan1x
24 jam dengan
kriteriahasil:
- RR: 40 60
x/menit

3. Mengetahui keadaan
umum dan perubahan
TTV padabayi
sebagai indicator
terjadinya
hipotermidan untuk
tindakan selanjutnya

Jam 13.00
Mengobservasi
suhu, warna
kulit dan akral.

1.Penjelasan yang
efektif meningkatkan
pengetahuan ibu
sehingga ibu kooperatif
terhadap tindakan yang
dilakukan untuk
perawatan bayinya.

1) Jam 12.30
menjelaskan
kepada ibu
bahwa bayi
setelah
persalinan Post
partum dapat
terjadi
penumpukan
lendir di mulut
ataupun hidung.

Tanggal 6 3-2014
Jam 13.30
S:
O: Tangis bayi kuat
dan keras, tidak ada
pengeluaran secret
dari hidung atau
mulut, RR:
40x/menit, ronkhi
-/A: masalah tidak
terjadi

Tanggal 07-0314
Jam 10.00
S:
O:Tangis bayi
kuat dan keras,
tidak ada
pengeluaran
secret dari
hidung atau
mulut, RR:
44x/menit,
ronkhi -/-

Indra

pada
reaktifitas
II
- Ronkhi -/- Tidak ada
penggunaan
otot bantu
nafas.

2. Observasi
kemampuan bayi
dalam menyusu.

2.Peningkatan sekret
pada jalan nafas
mempengaruhi
kemampuan bayi
dalam menghisap.

2.Jam 12.00
mengamati
kemampuan
bayi dalam
menghisap
dengan dot
susu lactona
60cc, bayi
menghisap
adequat

3. Observasi RR,
retraksi dada,
pengeluaran sekret
pada mulut atau
hidung, ronkhi

3. Peningkatan RR ,
penggunaan otot bantu
nafas dan terdengarnya
ronkhi pada jalan napas
merupakan tanda
terjadinya
ketidakefektifan
bersihan jalan napas
sehingga sebagai
indikator dalam
menetukan tindakan
keperawatan
selanjutnya

3. Jam 13.00
Mengobservasi
RR , bayi tidak
ada retraksi
dada dan
mengobservasi
nafas tambahan
tidak ada ronkhi
dan wheezing

10

A: Masalah
tidak terjadi

11

Tgl

Diagnosa
Keperawatan
07-03-14 Resiko ketidakefektifan termoregulasi
berhubungan dengan transisi lingkungan
ekstrauterus neonatus.

07-03-14 Resiko ketidakefektifan bersihanjalan


napas berhubungan dengan sekresi
orofaring.

12

SOAPIE

Paraf

S: O: Suhu: 370C, akral


hangat, tidak ada
sianosis.
A: Masalah tidak
terjadi,
P:hentikan intervensi
1 ,lanjutkan intervensi
2-3, ada perubahan
intervensi 2
I:
1)jam 8.15
Memberikan bayi ke
ibu dan meletakan
bayi diatas perut ibu.
2) Jam 9.00
Meletakkan box bayi
jauh dari kipas angin
E: 7-03-2014
Jam 13.00
Suhu : 37C, akral
hangat, kulit tidak
sianosis, masalah
tidak terjadi

Indra

S: Indra
O: Tangis bayi
kuatdan keras, bayi
mampu bersin, tidak
ada pengeluaran secret
dari hidung atau
mulut, RR: 40x/menit,
ronkhi -/A: Masalah tidak
terjadi,
P:Intervensi 1 stop,
lanjutkan intervensi 23
I:
1) Jam 10.00
mengamati
kemampuan bayi
dalam menghisap
dengan dot susu
lactona 60cc, bayi
menghisap adequat
2)Jam 13.00
Mengobservasi RR ,
bayi tidak ada retraksi
dada dan
mengobservasi nafas
tambahan tidak ada

ronkhi dan wheezing

13