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Ouvidoria
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PROFISSIONAL

Nome:

Ttulo Profissional:
Endereo:
Bairro:
Empresa:

CONTRATANTE

Receiturio
Agronmico
RA

Receita:

CPF:
Registro CREA N:
Estado:

Cidade:
N Registro:

Nome:

CPF/CNPJ:

Propriedade:
Endereo:
CEP:

Telefone:

Cultura:
Dosagem/Modalidade de Aplicao/poca de Aplicao/Compatibilidade dos Produtos/Manejo Integrado/etc.

CONTROLEPRESCRIES DE

PRESCRIO TCNICA

DODA

ART:

Nome Comercial:
Quantidade

Ingrediente Ativo:
Formulao

Perodo de Carncia

Nome Comercial:
Quantidade

Classe Toxicolgica

Grupo Qumico

Ingrediente Ativo:
Formulao

Perodo de Carncia

Classe Toxicolgica

Grupo Qumico

Carimbo do Engenheiro com nome, n do Registro no CREA e CPF

_____________________________,_____/_____/_____
Local e data

USURIOCINCIAS DO

_________________________________________________________
Assinatura do profissional responsvel pela prescrio da receita
1.
2.
3.
4.

A no observncia das recomendaes indicadas na receita passvel das sanes previstas em Lei(Lei 7.802/89, art. 14 e 15 e
Decreto Federal 4.074/02, art. 84).
Classe Toxicolgica; I Extremamente txico, II Altamente txico, III Medianamente Txico, IV pouco txico.
Em caso de intoxicao, procure imediatamente o mdico, levando esta receita, a bula ou o rtulo do agrotxico.
Centro de Informaes Toxicolgicas do hospital Universitrio: (83) 3224 6688

1 Via Usurio, 2 Via Estabelecimento Comercial, 3 ViaAssinatura


CREA-PB,do Usurio:_________________________________________________________