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Nome:
Ttulo Profissional:
Endereo:
Bairro:
Empresa:
CONTRATANTE
Receiturio
Agronmico
RA
Receita:
CPF:
Registro CREA N:
Estado:
Cidade:
N Registro:
Nome:
CPF/CNPJ:
Propriedade:
Endereo:
CEP:
Telefone:
Cultura:
Dosagem/Modalidade de Aplicao/poca de Aplicao/Compatibilidade dos Produtos/Manejo Integrado/etc.
CONTROLEPRESCRIES DE
PRESCRIO TCNICA
DODA
ART:
Nome Comercial:
Quantidade
Ingrediente Ativo:
Formulao
Perodo de Carncia
Nome Comercial:
Quantidade
Classe Toxicolgica
Grupo Qumico
Ingrediente Ativo:
Formulao
Perodo de Carncia
Classe Toxicolgica
Grupo Qumico
_____________________________,_____/_____/_____
Local e data
USURIOCINCIAS DO
_________________________________________________________
Assinatura do profissional responsvel pela prescrio da receita
1.
2.
3.
4.
A no observncia das recomendaes indicadas na receita passvel das sanes previstas em Lei(Lei 7.802/89, art. 14 e 15 e
Decreto Federal 4.074/02, art. 84).
Classe Toxicolgica; I Extremamente txico, II Altamente txico, III Medianamente Txico, IV pouco txico.
Em caso de intoxicao, procure imediatamente o mdico, levando esta receita, a bula ou o rtulo do agrotxico.
Centro de Informaes Toxicolgicas do hospital Universitrio: (83) 3224 6688