DECLARAO

__________________________________________________, brasileiro(a), maior

capaz, RG n _______________________ e CPF n _________________________,
residente na _____________________________________________________________,
vem, por meio desta, nos termos do artigo 4 da lei
1.060/50, DECLARAR estado de pobreza em sentido legal, visto no poder,
sem prejuzo do prprio sustento e de sua famlia, arcar com as custas e
emolumentos processuais.
Itaberaba-Ba, ____ de ____________________ de 2015
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