Apuntes Semiología Norte

Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Sede Norte Hospital Clnico de la Universidad de Chile
Apuntes de
Semiologa Mdica
Estudiantes de Tercer Ao de Medicina
Sede Norte 2011
Edicin General:
Diego Paredes Arriagada.
Participantes:
Catherine Cspedes
Karla Contreras
Nicole Cuneo
Jos Espinoza
Adrin Fernndez-Romo
Cristbal Gmez
Isidora Numhauser
Roco Quinteros
2 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011
PROLOGO.
Este texto surge de la cooperacin de un grupo de alumnos de Tercer ao de Medicina de la Sede
Norte cuyo objetivo fue crear un texto de rpido acceso para el estudio y que en l reuniera los
contenidos bsicos e informacin proveniente de los textos histricamente usados para el ramo
de Semiologa Mdica.
Esta iniciativa surge en el contexto del paro estudiantil del 2011 con la intencin de ayudar a que
al momento de volver a clases existiera un solo texto resumen donde acudir y no dedicar valioso
tiempo en la bsqueda de la informacin dispersada. Tambin fue de gran ayuda a sus
participantes para no perder el ritmo de estudio y tambin esperamos que pueda aportar a las
prximas generaciones de estudiantes.
Claramente, en ningn caso este texto fue creado con el fin de hacer algn libro base o
reemplazar a los textos ya existentes (que por cierto son la base de este que es ms bien un
resumen de todos ellos). Somos estudiantes al igual que ustedes que emprendimos la tarea de
crear un texto de apoyo, que abordara los temas de manera fcil, pero sin ser simplicistas.
Nuestra intencin fue slo aportar de una manera humilde en el estudio de nuestros
compaeros, nosotros mismos y de los compaeros de los prximos aos.
Aprovecho la instancia para dar las gracias a nuestros profesores (Profesor encargado de curso
Dr. Esteban Corts y nuestros tutores de grupo) que con tanto esfuerzo y esmero dedican su
tiempo a ensearnos y formar la base para nuestra futura carrera profesional.
Diego Paredes Arriagada

Estudiante de 3 ao de Medicina Sede Norte.
PRIMER
CERTAMEN
SEMIOLOGA GENERAL
NICOLE CUNEO Y KARLA CONTRERAS
DOLOR Y FIEBRE
NICOLE CUNEO
DOLOR
Sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. Sirve como
medida de advertencia sobre una agresin que amenaza la integridad orgnica.
Clasificacin fisiopatolgica del dolor:
Dolor somtico: es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para
la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el
dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso
central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somtico propiamente tal
cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral
cuando los receptores activados por el estmulo estn en una vscera.
Producido mediante traumatismos que estimulan a mecanoreceptores, mediante la
activacin de termorreceptores y de nociceptores polimodales.
*Hiperalgesia: amplificacin de la reaccin tisular captada por R. polimodales
permitiendo que aumente la percepcin dolorosa.
Dolor visceral: los desencadenantes son ms complejos y menos conocidos. La
distensin espontnea o experimental es el estmulo algognico de las vsceras huecas
que ms se ha estudiado. Este dolor se agrava peridicamente con las ondas de
contraccin de cada rgano que aumentan la P intraluminal, siendo esta la base del
dolor clico. El segundo estmulo ms estudiado es la isquemia y el tercero la
inflamacin.
Dolor neuroptico: es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas
nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un
estmulo nocivo evidente.
o En algunos pacientes es permanente y en otros intermitentes, en episodios de
variada intensidad y duracin.
o En algunos casos se puede establecer la causa desencadenante.
o Es producto de la lesin de vas nerviosas en una regin determinada que puede
dar como resultado paradjico la coexistencia de dolor junto con un dficit para
otros tipos de sensibilidad.
o
o
o
o
o
o
La lesin de las vas de conduccin tambin puede ser a nivel central (infarto
talmico que provoca dolor talmico en el hemicuerpo homolateral a la lesin y
hemiparesia transitoria y perdida de todas las modalidades sensitivas del lado
contralateral).
La estructura nerviosa se activa en forma espontnea y no requiere la
participacin de un estmulo externo para originar seal de dolor.
Como carece de lesin tisular no responde a los AINES pero si a los psicofrmacos
que regulan la liberacin y recaptacin de neurotransmisores.
Su topografa regional no siempre respeta la distribucin anatmica conocida del
nervio.
En la gnesis y mantencin del dolor neuroptico participa el sistema simptico,
en especial los receptores alfa-2. Las intervenciones antiadrenrgicas alivian este
tipo de dolor y su agravamiento con inyeccin de catecolaminas avalan la
participacin autonmica.
Puede conducir a trastornos trficos importantes (distrofia simptica refleja).
Puede estar acompaado por sensaciones anmalas (alodinia mecnica y trmica,
hiperalgesia mecnica y trmica e hiperpata).
Alodinia: dolor provocado por un estmulo mecnico o trmico que en condiciones

habituales es inocuo.
Hiperalgesia: descenso del umbral perceptivo para estmulos dolorosos que provoca
una facilitacin en la produccin del dolor.
Hiperpata: alteracin del SNC en la que se eleva el umbral para el dolor, pero una vez
alcanzado desencadena un dolor de mxima intensidad.
Dolor funcional o psicognico: ocurre cuando el paciente describe problemas
psicolgicos como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a
travs de su comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central
es la amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico.
SEMIOLOGIA GENERAL DEL DOLOR
Hay que establecer las caractersticas y sntomas asociados (nuseas, mareos, limitacin de la
motilidad, concomitancia de rubor, tumefaccin y aumento de temperatura o disminucin del
peso).
Nemotecnia: A-L-I-C-I-A
Antigedad: hace referencia a la duracin del episodio, es as como el dolor agudo est
asociado a fenmenos autonmicos como la sudoracin, taquicardia, vasoconstriccin,
hipertensin, midriasis. Los dolores paroxsticos comienzan y terminan sbitamente,
intercalados con perodos de duracin variable libres de enfermedad, como la migraa y
la fiebre peridica familiar. El dolor crnico puede durar meses, no suele tener causas
evidentes y comnmente est asociado a alteraciones psquicas, como la cefalea y las
lumbalgias. Otro aspecto importante es la velocidad de instalacin, ya que aquellos que

se instalan sbitamente sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura
de vsceras (embarazo ectpico o perforacin de vsceras huecas). Los de aparicin
gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
Localizacin: ayuda a establecer el rgano y el proceso que lo afecta. Los ms evidentes
son los dolores en extremidades, y es ms complejo en sectores como el crneo, cuello,
trax, abdomen y raquis. Hablando del abdomen, tenemos que es difcil definir si el
dolor es de origen somtico o visceral por la multitud de posibilidades.
o Dolor visceral: posee lmites poco definidos, no presenta contraccin de la
pared abdominal. El paciente suele estar inquieto.
o Dolor parietal: originado en estructuras superficiales (piel, tej. Subcutneo,
msculos, fascias, peritoneo parietal) participa de las caractersticas de los
dolores somticos. El paciente se encuentra quieto y aparece una contraccin
muscular del abdomen como reflejo.
Irradiacin: sugiera a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su
compromiso. As un dolo iniciado en la regin lumbar que se corre hacia la regin
posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres
primeros dedos y que aumenta de intensidad con la tos, estornudo y con maniobra de
Valsalva1, puede interpretarse como la compresin de la 5 raz lumbar.
o Pancreatitis aguda: epigastralgia que se propaga al dorso (atravesado como
cuchillo).
o Colecistitis aguda: dolor en hemicinturn lado derecho.
Carcter: conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la
distinguen de las dems.
o Lazinante: como una lanza.
o Constrictivo u opresivo.
o Transfixiante: que atraviesa de un lugar a otro.
o Sordo: poca intensidad, molesto y prolongado.
o Exquisito: instantneo y agudo.
o Fulgurante: llamarada.
o Desgarrante: sensacin de rotura.
o Terebrante o taladrante.
o Gravativo: sensacin de latido, pulstil, retortijn, clico y de peso.
Intensidad: EVA (Escala visual anloga), al mismo tiempo permite clarificar ms la
intensidad por medio de la evaluacin de Cmo molesta el dolor? (si lo deja dormir en
la noche o no, etc).
Atenuacin o agravacin: contexto en el que se inicia el dolor.
o Cefaleas sistemticas: preguntar por consumo de nitratos antianginosos
(provocan vasodilatacin intracraneana).
o Dolor poliarticular: con cese rpido al iniciar una actividad, indica proceso
degenerativo benigno y uno que se agrava indica poliartritis.
Maniobra de Valsalva es cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas. Se
conoce tambin como test de Valsalva o mtodo de Valsalva. La intencin inicial de Valsalva era crear una forma de
expulsar el pus del odo medio
Epigastralgia urente: propagada hacia arriba con llegada de lquido cido al

esfago.
FIEBRE
La temperatura normal del cuerpo humano que refleja un equilibrio entre la produccin y
prdida de calor. Y la temperatura corporal central (TCC) posee un promedio de 37C con
variaciones diarias de 0,6C producto del ritmo circadiano al que se ve afectado. Teniendo en
las primeras horas del da (06 am) y las mayores en horas de la tarde (04-06 pm).
Si la T aumenta, se produce vasodilatacin cutnea y aumenta la sudoracin.
Si la T desciende, se aumenta la produccin de calor y se atena la perdida por
disminucin de la sudoracin y vasoconstriccin.
Tambin se producen variaciones de la temperatura con la ingesta de ciertos alimentos,
ovulacin o ejercicio violento.
La fiebre se define como la elevacin regulada de la temperatura corporal por encima de los
valores normales debido a la reprogramacin de los centros termorreguladores hipotalmicos,
mediada por citosinas en respuesta a estmulos pirognicos exgenos.
Fiebre desde
Axilar o inguinal
Bucal
Rectal
36.9
37.2
37,5
Si la temperatura supera el valor de 41.5 se denomina hiperpirexia. El termino hipotermia se

define como la temperatura corporal central < 35.
Fisiopatologa:
La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, estereotipada, independiente del
desencadenante, mediada por cascada de citoquinas-PG y producida por mltiples procesos que
generan inflamacin.
Se pone en marcha por la presencia de pirgenos exgenos producidos en un foco infeccioso
que estimula la sntesis y liberacin a la circulacin de protenas proinflamatorias de bajo peso
molecular y corta vida media intravascular, llamadas citoquinas. Una docena de estas son
capaces de producir fiebre y se les denomina pirgenos endgenos (producidos en la clula del
husped). Las ms conocidas son la IL-1 (alfa y beta), TNF-alfa, IL-6, IL-8 y los IFN. Estas
citoquinas son reconocidas por clulas endoteliales que activan a las cicloxigenasas 2 para
formar mediadores lipdicos como lo son las prostaglandinas(PG). sta al unirse a su receptor
desencadena el aumento del AMPc, lo que determina que las neuronas del termostato
hipotalmico por disminucin de la activacin de las neuronas prepticas sensibles al calor y la
excitacin de las neuronas sensibles al frio, estimulan los mecanismos de termognesis y
regulan la temperatura corporal a un nivel ms elevado que el normal, produciendo fiebre.
Algunas pruebas sugieren que la fisiopatologa enunciada puede tener caminos alternativos:
Adems es muy probable que existan complejos crigenos endgenos que actuaran
como techo trmico, previniendo la elevacin de la TCC por encima de 41-42C.
Algunos estmulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes
propirticos, y
Es posible desencadenar fiebre en animales de experimentacin que carecen de
citoquinas y sus receptores.
No se ha podido demostrar que la fiebre sea beneficiosa o perjudicial al organismo. Pero si
permite que algunos
Microorganismos sean inhibidos, otros se hacen ms susceptibles al poder bactericidas
del suero y a los antimicrobianos.
Mejora la funcin inmunolgica expresada por un incremento de la sntesis de
anticuerpos, aumentando la activacin de Lin.T, la funcin de los neutrfilos y el
metabolismo oxidativo de los macrfagos.
Aumenta la efectividad de algunos antimicrobianos.
Diagnstico diferencial:
Hipertermia: situacin de enfermedad potencialmente mortal donde no existe
termorregulacin hipotalmica ni pirgenos mediadores y en consecuencia los antipirticos
convencionales no son tiles.
La hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos perifricos para mantener la
temperatura corporal normal determinada en el hipotlamo. En la fiebre el centro
termorregulador, en respuesta a las citoquinas, gatilla mecanismos perifricos para generar y
conservar calor hasta alcanzar un valor ms elevado de temperatura corporal. Siendo que
ambos procesos representan distintos mecanismos de elevacin de la temperatura corporal.
Diferenciar ambos procesos es complejo, sin embargo la mediante la deteccin de eventos
previos a la elevacin de la temperatura (como el hallazgo de una piel caliente y seca, junto con
un fracaso de los antipirticos) orienta al mdico a diagnosticar la hipertermia.
Tipos y clasificacin
La variacin diurna mxima de la fiebre por la maana en lugar de por la tarde, invirtiendo el
ritmo circadiano, sugiere tuberculosis miliar. Cuando hay dos picks de fiebre en el mismo da se
asocia a enfermedad de Still, endocarditis infecciosa de vlvulas derechas por gonococo y en
zonas endmicas con el kala-azar.
Fiebre intermitente, hctica o sptica se caracterizan por elevaciones trmicas que retornan a
los valores normales, durante cada da de fiebre. Observado en enfermedades bacterianas, TBC
miliar y linfomas. La fiebre continua o sostenida no presenta variaciones mayores de 0.6C por
da. La fiebre remitente no baja a valores normales durante cada da de fiebre. La fiebre
peridica aparece con intervalos fijos y predecibles. La fiebre recurrente es la que reaparece
despus de uno o ms das de apirexia, siendo una de las formas ms difundidas de esta fiebre
la de Pel Ebstein. Que consiste en periodos febriles de 4 o 5 das que alternan con periodos
afebriles de duracin similar y se repiten en forma regular durante varios meses.
Semiologa:
La medicin menos fidedigna es la obtenida en el hueco axilar, por lo que la que ms se utiliza es
la bucal. Que en fumadores resulta errnea, porque la vasodilatacin de la mucosa bucal
producida por el humo inhalado puede falsearla.
La percepcin de la fiebre varia notablemente entre los individuos, pudiendo tener sntomas
sistmicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, artralgia y mialgias,
cefaleas, fotofobia y dolo al mover los ojos.
Cuando la t se eleva bruscamente, pueden aparecer sudoracin, rubor facial y escalofros. El
comienzo abrupto de fiebre con escalofro es comn en infecciones bacterianas con bacteremia.
Aunque hay infecciones virales como la gripe, que tambin la presentan, y tambin en la fiebre
paraneoplsica del linfoma.
La fiebre produce un aumento de 10 latidos de frecuencia de pulso por cada grado de
temperatura que supere los 37C. La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa es indicador
de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por drogas y brucelosis. En cambio cuando la
frecuencia de pulso se eleva de forma desproporcionada al aumento de temperatura es
taquicardia relativa, signo asociado con fiebres no infecciosas o con infecciones mediadas por
toxinas.
Interpretacin clnica y enfoque diagnstico:
La fiebre es un reactante de fase aguda y constituye una de las manifestaciones ms antiguas e

indudables de enfermedad reconocidas por el hombre. En personas previamente sanas
representa una enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relacin entre fiebre y la
respuesta de fase aguda, esta ltima no est presente en todos los enfermos febriles. Los
siguientes reactantes de fase aguda: elevacin de la eritrosedimentacin, anemia de los
trastornos crnicos, neutrofilia y la positividad de la PCR tiene el mismo valor que la fiebre como
marcadores inespecficos de enfermedad.
A.- Fiebre aguda (<15 das de duracin) en el enfermo inmunocompetente.
Mayoritariamente es la representacin de una enfermedad comn, producto de infecciones de
las vas areas superiores, infeccin de la piel y las partes blandas, infeccin urinaria y
neumona. La magnitud de la fiebre no guarda relacin con la gravedad de la enfermedad que la
produce, si no que expresa la intensidad de la inflamacin producida por la noxa y remedando el
ritmo circadiano, tiende a ser ms alta en la tarde.
Adems la fiebre puede estar ausente en recin nacidos, pacientes con insuficiencia renal
crnica y los que consumen corticoides y/o AINES.
La asociacin de fiebre con determinados hallazgos semiolgicos constituye un signo de alarma
que sugiere al mdico la existencia de una enfermedad grave subyacente, por ejemplo:
La fiebre con cefalea y confusin mental sndrome menngeo mnimo.
Fiebre de comienzo sbito asociado con lesin purpricas y/o petequiales en la piel y
mucosas es una asociacin evocadora de meningococemia. Si est acompaada por
desarrollo precoz de hipotensin y progresa a prpura fulminante, expresa la necrosis
hemorrgica de rganos vitales gl. Suprarrenales- del sndrome de WaterhouseFriderichsen.
Fiebre con petequias en el fondo del saco conjuntival puede observarse en la meningitis
bacteriana y en la endocarditis infecciosa.
La coexistencia de fiebre con escalofros, hipotensin arterial y alteraciones del sensorio
sugiere bacteremia.
La fiebre puede activar una infeccin por virus herpes simple y estar acompaada por un herpes
labial; si bien es caracterstico de las enfermedades neumoccicas puede observarse tambin en
infecciones por estreptococos y meningococos. La insuficiencia cardiaca congestiva grave puede
producir fiebre como resultado de la vasoconstriccin cutnea. La elevacin de la temperatura
corporal es leve (< o = 38.5) y los niveles ms elevados pueden indicar endocarditis infecciosa,
infarto al pulmn o la coexistencia de una infecciosa que provoca descompensacin cardaca.
En la evaluacin de pacientes con dolor abdominal, la presencia de fiebre indica causa
inflamatoria y en aquellos con dolor precordial, sugiere neumona o pericarditis.
Es frecuente que en enfermos inmunocompetentes con fiebre aguda no pueda formularse un
diagnstico de certeza en la primera consulta, por lo que se pueden optar por uno de estas dos
conductas:
Vigilancia cercana, a la espera de la aparicin de sntomas y/o signos diagnsticos.
Amplificacin de la investigacin, a la vez solicitando hemograma, eritrosedimentacin,

sedimento de orina, transaminasas y radiografas de trax.
B.-Fiebre prolongada, posee duracin > 15 das, no debe confundirse con FOD.
C.- Fiebre de origen desconocido (FOD):
Posee una duracin de al menos tres semanas, con temperaturas > o = a 38,3 en al menos tres
oportunidades y la imposibilidad de un diagnostico despus de estar una semana hospitalizado.
Los dos primeros tienen como objetivo excluir enfermedades febriles autolimitadas, aquellas
fcilmente identificables y a aquellas personas que poseen una temperatura corporal normal
que excede al rango habitual (hipertermia habitual).
Por lo general la FOD representa una forma atpica de una enfermedad, ms que una
enfermedad rara. Las infecciones que evolucionan con FOD clsica pueden ser localizadas o
generalizadas. La FOD clsica por infeccin localizada implica que el paciente tiene una coleccin
purulenta (absceso) en una ubicacin anatmica que da pocos sntomas y signos, habitualmente
oculta en el abdomen, trax o columna vertebral. Adems existen:
FOD nosocomial caracterizada por fiebre (> o = 38.3) que aparece en varias ocasiones
en un paciente internado que no tiene una infeccin presente o en periodo de
incubacin a su ingreso, y en la que no se establece un diagnstico etiolgico despus
de tres das de estudios que deben incluir la incubacin de los cultivos durante al menos
dos das. Sus causas ms frecuentes son la infeccin de dispositivos intravasculares,
fiebre por drogas y en la enfermedad tromboemblica venosa.
FOD neutropnica consiste en fiebre (> o = 38.3) en varias ocasiones, en un enfermo

neutropnico (neutrfilos < o = 500 x mm3, o en riesgo de disminucin de sta en dos
das) sin evidencias clnicas de foco infeccioso despus de tres das y con cultivos
negativos incubados al menos durante dos das. A pesar de la negatividad de las pruebas
microbiolgicas y de la falta de evidencias de un foco infecciosos, estos pacientes deben
ser tratados INMEDIATAMENTE.
FOD asociado con el VIH: fiebre (> o = 38.3) en varias ocasiones en un enfermo VIH,
que dura ms de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o tres das en el internado,
sin lograr un diagnostico etiolgico despus de tres das de internacin, a pesar de los
estudios realizados.
D.- Fiebre en paciente inmunocomprometido:
Puede ser la manifestacin ms importante e incluso la nica, de una infeccin potencialmente
mortal que es difcil de diagnosticar. El enfoque del paciente inmunocomprometido febril
deber basarse en el conocimiento de:
El tipo, duracin y gravedad del defecto inmunolgico, p ej., la neutropenia intensa y
prolongada es un factor de riesgo para infecciones micticas que no estn presentes en
las etapas iniciales de la granulopenia.
Los microorganismos y los territorios anatmicos especficos que con ms frecuencia
resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de
inmunodeficiencia, p ej., existen diferencias entre las infecciones y agentes etiolgicos
segn el paciente tenga un defecto en la funcin fagocitica (neutropenia), inmunidad
celular (SIDA) o en la inmunidad humoral (inmunodeficiencia comn variables).
La concomitancia de ms de un defecto en los mecanismos de defensa, p ej., un
enfermo con SIDA que adems por tener un catter intravenoso permanente padece
simultneamente una alteracin en la barrera cutnea.
La necesidad de una evaluacin rpida y de la urgente administracin de un tratamiento
antimicrobiano emprico. Ya que las infecciones pueden poner en riesgo la vida del
enfermo con neutropenia o historia de esplenectoma.
EXAMEN FSICO GENERAL

KARLA CONTRERAS
Su evaluacin comienza desde el primer contacto del paciente con el mdico y debe terminar al
resolverse los problemas del paciente.
Elementos del examen fsico general
Signos
Vitales
Caracteres
constitucionales
Primera impresin
Conciencia
Pulso arterial
Presin arterial
Respiracin
Temperatura corporal
Pulso y presin venosos
Biotipo
Estado nutricional, peso y talla
Linfticos
Piel y fanerios
Fascie
Postura y actitud corporal
Marcha
Procedimientos bsicos y tcnica del examen fsico
Los procedimientos bsicos del examen fsico son: la inspeccin, la palpacin, la percusin y
la auscultacin. Ocasionalmente tambin es til la olfacin (olor de secreciones y tejidos
alterados o el mal aliento).
Las tcnicas complementarias bsicas son la toma de la temperatura corporal con un
termmetro clnico; de la presin arterial con un esfigmomanmetro; del peso corporal con una
balanza y de la talla con una regla o estatmetro. Algunas tcnicas especficas son tiles en la
prctica general dirigida; es lo que ocurre con la otoscopa (examen de conducto auditivo
externo y tmpano), la fundoscopa (examen del fondo de ojo) y la toma de reflejos de
estiramiento muscular (osteotendneos).
Inspeccin: es la observacin dirigida, pero natural, de los detalles fsicos del paciente, con
criterio clnico, tanto en reposo como en actividad rpida apreciacin diagnstica y de la
gravedad del paciente (ojo clnico).
Palpacin: Permite precisar: estructuras dolorosas; signos de inflamacin; alteraciones de
posicin, tamao, superficie y consistencia de vsceras; presencia de defectos parietales y
de frmitos.
Percusin: es la exploracin del carcter conductor de vibraciones de una estructura
determinada. Se realiza golpeando suavemente la superficie cutnea, ya sea directa o
indirectamente. Esta ltima, interponiendo los dedos del examinador, lo que genera menor
molestia para el paciente y es ms recomendable. Las vibraciones son audibles y, en menor
grado, palpables.
TABLA: EJEMPLOS DE HALLAZGOS NORMALES A LA

Nombre
Carcter
Timpanismo
Intenso y prolongado, de carcter
musical o retumbante como un
tambor.
Hipersonoridad
Intensa, de tono bajo y prolongado,
pero sin carcter musical.
Sonoridad
Matidez
Matidez hdrica
Claro y sonoro, pero de tono bajo.

Intensidad y duracin intermedias.
Baja intensidad, tono alto y breve
duracin
Muy baja intensidad y muy breve
PERCUSIN
Ubicacin corporal
Estmago a nivel epigstrico
Colon a nivel del ngulo esplnico
Slo en patologas como:
neumotrax, crisis asmtica,
enfisema pulmonar.
Pulmones a nivel infraclavicular
Hgado en hipocondrio derecho.
Masas musculares de la cara
anterior del muslo
Auscultacin: consiste en escuchar y or, sobre la superficie corporal, los sonidos

amplificados producidos por los flujos de aire, la circulacin sangunea y la dinmica
cardiaca. utilizacin del fonendoscopio o estetoscopio.
Evolucin de los signos

El compromiso de conciencia indica siempre una alteracin importante, siendo ms grave
mientras ms rpido, profundo y prolongado sea.
Coma sbito hemorragia intracerebral, infarto cerebral, infeccin del SNC.
Inconciencia + sin respiracin + sin circulacin = paro cardiorrespiratorio.
Las alteraciones del pulso y presin arterial tienen muchos significados que deben
interpretarse en conjunto con la apreciacin de los otros signos vitales, la conciencia y el
llene capilar. La ausencia de pulso palpable, especialmente a nivel carotideo, es til en el
diagnstico de paro circulatorio.
Alteracin de FRITAS + compromiso de conciencia + angor o disnea = arritmia, insuficiencia
ventricular, edema pulmonar. Estos mismos sntomas pero sin presin arterial localizada
accidente vascular enceflico.
Hipertensin aguda
shock
Aumento de la presin arterial + angor
crisis hipertensiva
Bradipnea y respiracin agnica anteceden la apnea paro respiratorio.

La temperatura corporal es muy til en el diagnstico de fiebre, condicin de gravedad
dependiente de la causa que la produzca y de la existencia de sepsis
Shock: piel plida y seca, con llene capilar enlentecido.
Shock sptico: piel roja y caliente con palidez y lividez en segmentos distales.
Insuficiencia cardiaca: hipoperfusin, cianosis, edemas
Hipoglicemia: piel plida, fra y hmeda.
Las alteraciones venosas, del pulso y de su presin, son poco frecuentes y de una
importancia ms limitada.
La caquexia avanzada implica el riesgo de compromisos de conciencia y de shock.
La obesidad mrbida puede ser limitante de la capacidad ventilatoria y llevar a insuficiencia
respiratoria (sndrome de Pickwick).
La magnitud del compromiso nutricional es un buen marcador de enfermedad de evolucin
progresiva y avanzada (compromiso del estado general por cncer, enfermedades
infecciosas prolongadas o afecciones inmuno-inflamatorias).
Algunas formas de compromiso linftico son graves por ser originadas en enfermedades
malignas (linfomas, metstasis de cncer) o infecciones graves (sida, tuberculosis), por lo
que la interpretacin de cada situacin clnica debe orientarse a buscar elementos de riesgo
de esas condiciones.
Ojo con las adenopatas de ms de 2 centmetros de dimetro, de las de crecimiento
progresivo, de las supraclaviculares, de las adheridas a planos profundos y de las asociadas a
compromiso del estado general.
Las alteraciones de la microcirculacin, en el paciente con una urgencia cardiocirculatoria,
respiratoria o metablica, son evidentes a travs de la apreciacin de la piel, tanto en su
color, temperatura, humedad y llene capilar, especialmente a nivel de los lechos ungueales.
CONCIENCIA
Conciencia: capacidad de una persona de darse cuenta del ambiente que la rodea y de s
misma. La normalidad de la conciencia se define como el estado vigil, con plena alerta o
atencin al medio y con expresiones de lucidez.
La atencin es un proceso de seleccin de un foco externo determinado, a partir de la
informacin sensitiva, para despus procesarlo. La claridad o lucidez es la capacidad de
establecer y mantener una conducta atingente respecto del entorno, lo que se explora
fcilmente a travs de una conversacin.
As definida, la conciencia, tiene componentes cuantitativos (claridad y amplitud) y
cualitativos (contenidos). El sueo se puede considerar como una prdida fisiolgica y
transitoria de la conciencia y se reconoce fcilmente, basndose en su reversibilidad espontnea
o tras estimulacin ligera.
Alteraciones de conciencia
El compromiso de conciencia es el resultado de una alteracin y desorganizacin,
habitualmente aguda y generalmente reversible, del funcionamiento de la corteza cerebral.
Las alteraciones de amplitud, el paciente est vigil y reactivo, pero su conducta no es
expresin de su voluntad ni es forzada externamente (estados crepusculares). Las alteraciones
del contenido son complejas, e incluyen las afecciones psiquitricas, que se manifiestan por
alteraciones del comportamiento o conducta.
El compromiso de conciencia sbito o brusco se denomina ictus. Cuando la prdida de
conciencia es completa y acompaada de prdida del tono postural, con reversin completa en
pocos minutos, se habla de sncope. En la lipotimia se siente que el sncope es inminente.
El compromiso de conciencia mantenido o progresivo es indicador de enfermedad grave, de
tipo estructural o txico-metablica, con afectacin global del sistema nervioso central
Formas clnicas de alteraciones de conciencia
Obnubilacin: el paciente est despierto, pero sus actividades psquicas son lentas y su
estado de alerta est reducido, con tendencia a dormirse y mostrar desorientacin en el tiempo
y el espacio. Es capaz de responder preguntas simples, si bien, con reaccin lenta y pobre al
medio ambiente.
Sopor: estado de severa alteracin del despertar con alguna respuesta propositiva al
estmulo fsico significativo, pero el paciente pierde la conciencia cuando el estmulo cesa. Da el
aspecto de estar dormido y despierta al ser estimulado sin llegar a la lucidez; y al cesar la
estimulacin, vuelve a dormir. De acuerdo a la intensidad del estmulo requerido para despertar
al paciente, se habla de sopor leve, mediano o profundo.
Coma: condicin de marcada depresin de la conciencia con respuesta muy pobre o ausente
ante estmulos fsicos intensos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse
reacciones no voluntarias que son reflejas y no expresan contenido de conciencia. La ausencia
absoluta de respuestas, incluidas las reflejas, a pesar de estimulacin intensa, se denomina
coma carus.
Estupor: estado en el que el paciente tiene aspecto vigil, sin embargo, existe una reduccin al
mnimo de la actividad mental y fsica, las que slo se manifiestan frente a estmulos intensos.
Ilusin: alteracin cualitativa de conciencia consistente en la interpretacin falsa de la
realidad, generalmente con carga emocional.
Alucinacin: alteracin cualitativa de conciencia caracterizada por la percepcin de objetos
inexistentes (espejismo).
Delirio: alteracin cualitativa de conciencia por compromiso de la ideacin que suele
acompaarse de alteraciones de la percepcin y la conducta.
Confusin: alteracin cualitativa de conciencia con asociacin de desorientacin tmporoespacial, alteraciones de la memoria, perplejidad (por falta de comprensin) y onirismo (la lgica
de los sueos).
Causas del compromiso de conciencia

Los compromisos de conciencia son la expresin clnica y funcional de la existencia de una
alteracin difusa en ambos hemisferios cerebrales, del relevo talmico bilateral o del sistema
reticular activador ascendente.
Las causas son variadas: hipoxia, hipercapnia, hipo e hiperglicemia, hipotiroidismo, acidosis
metablica o respiratoria, intoxicaciones, meningitis, encefalitis, traumatismos, convulsiones,
etc.
Producen coma: infarto cerebral extenso, tumor cerebral, hemorragia cerebral, meningitis,
encefalitis.
Enfrentamiento del paciente con compromiso de conciencia
Son indispensables los datos anamnsicos que aporten los cercanos al paciente y la informacin
que entrega el examen fsico, tanto general, como el segmentario y, particularmente, el
neurolgico del paciente.
Al igual que el anlisis de cualquier sntoma, entre los datos a buscar estn:
Carcter: existencia de alteraciones de los distintos niveles de conciencia, incluyendo
componentes cualitativos y cuantitativos.
Forma de comienzo y evolucin.
Factores asociados: la exposicin a txicos domsticos o laborales y la ingesta de
medicamentos son datos fundamentales. La posibilidad de sobredosis o intoxicacin,
involuntaria (accidental) o no (intento de suicidio) siempre debe explorarse.
PULSO ARTERIAL
Es la onda expansiva de la pared arterial, generada por la contraccin del ventrculo

izquierdo.
Lo habitual es que se emplee la arteria radial, que es de fcil acceso, adems de estar
apoyada sobre el plano seo del extremo distal del radio. Sin embargo, no es el lugar ms
apropiado para apreciar la amplitud y la forma de la onda de pulso, caracteres que son ms
fciles de determinar en cartidas y humerales.
La palpacin del pulso radial se realiza aplicando el pulpejo de los dedos ndice, medio y
anular de la mano derecha, sobre la cara palmar de la mueca, inmediatamente por medial del
proceso estiloides del radio, en tanto, el pulgar sostiene el dorso. La presin sobre la arteria
debe ser suave, porque la compresin intensa reduce la sensibilidad palpatoria. Es importante la
exploracin sistemtica en todo paciente de todos los pulsos arteriales de significacin clnica.
Caractersticas del pulso arterial

Caracterstica
Frecuencia
Normalidad
60 a 100 latidos por minuto (lpm)
Regularidad
y ritmo
La regularidad se refiere a que la

distancia temporal entre los latidos
es siempre la misma.
La ritmicidad se refiere a la
repeticin de una secuencia
determinada.
Igualdad
Es la igualdad o comparacin de las

amplitudes de las ondas
Fuerza del latido, que se opone a la
compresin. Proporcional a las
cifras de presin arterial sistlica.
Ondas de distensin arterial
palpables, siendo todas ellas
iguales, dependiendo de la presin
arterial diferencial.
Tensin
Amplitud
Simetra
Forma
Simetra de los pulsos de arterias

equivalentes, es decir, se compara
si son simtricos los pulsos radial
derecho e izquierdo
Onda ascendente rpida seguida de
meseta y , luego, de una onda
descendente ms lenta
Comentarios
Taquicardia: sobre 100 lpm
Bradicardia: bajo 60 lpm
Irregularidad producida por algunos
latidos adelantados (arritmia peridica o
extrasistlica) o por prdida completa de
la regularidad (arritmia completa).
La arritmia sinusal o respiratoria es
fisiolgica y consiste en un discreto
aumento de la frecuencia cardiaca en
relacin a la inspiracin. (Nemotecnia:
BETI, bradicardia espiratoria-taquicardia
inspiratoria)
Mejor evaluable a travs de la medicin

de la presin arterial.
Variaciones peridicas: pulso alternante,
pulso paradjico, arritmia extrasistlica.
Variaciones permanentes: pulso 18agnus
(mayor amplitud), pulso parvus (menor
amplitud).
Alteraciones: pulso cler (rpido ascenso

y descenso), pulso parvus et tardus (poca
amplitud y meseta prolongada), etc.
Palpacin de los principales pulsos arteriales

Arterias
Cartidas
Humerales
Radiales
Femorales
Poplteas
Tibiales
posteriores
Pedias
Ubicacin anatmica del pulso

Bajo la mandbula.
En el hueco cubital.
Hacia borde lateral de la mueca.
En el pliegue inguinal
En el hueco poplteo.
A la altura del tobillo y tras el malolo medial.
En el pie, entre los tendones extensores del primer y segundo
ortejos.
Alteraciones del pulso arterial

Pulso arterial de poca amplitud
La disminucin de la amplitud del pulso (pulso pequeo o parvus) se debe a una
cada del volumen de eyeccin ventricular izquierdo y
sus causas pueden ser fisiolgicas (vasoconstriccin por
fro o ansiedad) o patolgicas. Estas ltimas son,
generalmente condiciones graves. Este pulso se da en
un infarto agudo al miocardio, crisis hipertensiva,
estenosis valvular, pericarditis, shock circulatorio,
insuficiencia cardiaca.
En el pulso alternante la onda normal es seguida por otra de significativamente
menor amplitud, ciclo que se repite continuamente, sin
alteraciones de la regularidad ni del ritmo.
El pulso parvus y tardus es aquel que adems de
baja amplitud, es sostenido, en meseta.
Cuando el pulso es impalpable no significa
obligatoriamente que se ha suprimido la corriente circulatoria, ya que puede no haber
presin diastlica y la corriente ser continua por lo que no hay presin diferencial. Sin
embargo, la ausencia de pulso arterial palpable a nivel carotdeo, en el paciente
inconciente, se considera criterio de paro cardiocirculatorio, por lo que es prioritaria
su bsqueda en el enfrentamiento de esta circunstancia
Si se acompaa de una
falta de actividad respiratoria es diagnstica de paro cardiorrespiratorio.
Pulso arterial amplio

El aumento de la amplitud del pulso (pulso magnus o saltn) traduce el
aumento del volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo y sus causas son
generalmente fisiolgicas (ejercicio, calor, estrs emocional, ingesta de alcohol y
embarazo). Otras causas son: insuficiencia artica, cirrosis heptica, hipertensin
arterial sistlica.
El pulso cler se caracteriza, adems de su gran amplitud, por su rpido ascenso
y descenso. Es caracterstico de la insuficiencia artica y del ductus arterioso
persistente.
Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno

que normalmente ocurre durante la inspiracin y que
consiste en que al aumentar la presin negativa dentro
del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye
la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto
se acenta, tal como ocurre en pericarditis
constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema
importante, o embolas pulmonares que comprometen
el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar la presin arterial con un
esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si durante la inspiracin ocurre una
disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal.
(nemotecnia:
IDEA,
inspiracin
disminuye-espiracin
aumenta).
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular,
si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la presin negativa
intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitacin de la
vena.
PRESIN ARTERIAL
La presin arterial es la medicin de la fuerza que la sangre ejerce durante su circulacin contra las
paredes arteriales y equivale a la resistencia opuesta al flujo por estos vasos (tensin arterial).
La sangre circula por los vasos sanguneos con un doble rgimen de presiones: una presin
mnima, necesaria para que la corriente circulatoria no se detenga durante la distole
denominada presin arterial mnima o diastlica, y una elevacin peridica, derivada de la
contraccin sistlica del ventrculo izquierdo, llamada presin arterial mxima o sistlica. La
diferencia entre ambas se conoce como presin arterial diferencial o tensin de pulso.
La presin arterial puede ser medida en forma directa, puncionando una arteria y
conectando una lnea de medicin a un manmetro o transductor. Lo habitual es la
determinacin indirecta de la presin por el mtodo palpatorio o el auscultatorio.
Medicin por mtodo palpatorio
Consiste en rodear el brazo, a la altura del corazn, con un manguito neumtico inflable. Se
insufla el manguito con aire impulsado por una pera de goma, hasta que desaparece el pulso
radial palpable. Luego se descomprime lentamente hasta que reaparece la onda pulstil,
momento que corresponde a la tensin arterial sistlica, observable en el manmetro. Por este
mtodo no es posible determinar la presin diastlica.
Medicin por mtodo auscultatorio
Es similar al mtodo palpatorio. Al insuflar el manguito progresivamente se logra suprimir la
circulacin, con lo que se produce un silencio auscultatorio. Al descomprimir el manguito
neumtico, reaparece el flujo sanguneo, producindose una distensin de la pared arterial, que
genera un ruido, de tono alto e intensidad creciente
primer ruido de Korotkoff, se
corresponde con la presin arterial sistlica. Luego los ruidos se atenan, para desaparecer
completamente cuando el flujo se hace laminar. La desaparicin de los ruidos se corresponde
con la presin diastlica. Los ruidos de Korotkoff reflejan, por tanto, el flujo arterial turbulento,
derivado de la compresin arterial neumtica.
Variaciones fisiolgicas de la presin arterial

Edad: la presin arterial normal aumenta progresivamente con la edad.
Ritmo circadiano: la presin arterial es ms baja durante el reposo nocturno, asciende con el
inicio de la actividad diaria y llega a su mximo al atardecer. La ingesta de comidas tambin
genera pequeas elevaciones.
Postura: el paciente acostado que se pone bruscamente de pie sufre un discreto, breve y
transitorio descenso de la presin arterial.
Actividad fsica y estrs squico: producen aumentos generalmente discretos y transitorios
de la presin arterial. La angustia y el dolor son factores que explican muchas de las alzas
tensionales en pacientes.
Diferencias entre las extremidades: Es aceptable una diferencia de hasta diez milmetros de
mercurio entre ambas extremidades superiores, siendo generalmente mayor en el brazo
derecho y de hasta treinta milmetros de mercurio entre extremidades superiores e inferiores,
siendo ms alta en las piernas.
Cifras normales y alteradas de presin arterial

Normotensin
Presin arterial sistlica sobre 90 y bajo 140 mm de Mercurio
Presin arterial diastlica sobre 40 y bajo 90 mm de Mercurio
Hipertensin arterial
Presin arterial sistlica sobre 140 mm de Mercurio
Presin arterial diastlica sobre 90 mm de Mercurio
Hipotensin arterial
Presin arterial sistlica bajo 90 mm de Mercurio
Presin arterial diastlica bajo 40 mm de Mercurio
Alteraciones sistmicas de la presin arterial
Hipertensin arterial sistmica: Se denomina hipertensin arterial sistmica al
aumento de la presin arterial por sobre los valores considerados como normales.
Su causa ms frecuente es la hipertensin arterial esencial o primaria, de evolucin
crnica, de etiologa multifactorial y de gran importancia como factor de riesgo
vascular, especialmente a niveles cardiaco, cerebral y renal, favoreciendo el
desarrollo de ateroesclerosis, de disecciones y de rupturas arteriales.
Menos frecuentemente, la hipertensin arterial crnica es secundaria a

otras enfermedades, de las cuales es slo un signo: hipo e hipertiroidismo,
hipercortisolismo, acromegalia, coartacin artica, embarazo, tumor cerebral,
dolor, alcoholismo, pielonefritis aguda, etc.
Hipotensin arterial: se caracteriza por la disminucin de las cifras de tensin
arterial por debajo de los valores considerados como normales.
Puede ser normal en individuos sanos, muy delgados o atlticos, pero
generalmente de magnitud discreta y no acompaada de sntomas,
denominndose hipotensin constitucional.
Causas patolgicas de hipotensin: hemorragia aguda, deshidratacin,
infarto agudo al miocardio, pericarditis constrictiva, sepsis, enfermedad de
Addison, caquexia.
Pulso y presin venosos

La observacin del sistema venoso del cuello, yugulares internas y externas, es til por su
turgencia, sugerente de las presiones venosa sistmica e intratorcica; y, en mucho menor
grado, por sus pulsaciones, que traducen el ciclo cardaco, especialmente la dinmica auricular
derecha. Tanto el grado de ingurgitacin como las pulsaciones son ms visibles en la parte
superior de la columna sangunea que distiende las paredes venosas. Por eso, es ms til la
observacin de la vena yugular externa, si bien en pacientes con cuello corto u obesos y en
nios pequeos slo es visible la yugular interna. La adecuada evaluacin de las ondas del pulso
venoso requiere de su inscripcin grfica, lo que ha hecho que su valor clnico actual sea
prcticamente nulo.
La disminucin de la presin venosa es indicadora de hipovolemia, lo que suele asociarse
con hipotensin (shock hipovolmico). La falta de visualizacin de las yugulares no siempre es
indicativa de su deplecin, ya que, puede explicarse por razones anatmicas. Por esto, la
medicin invasiva de la presin venosa central en pacientes con shock sin causa evidente es
imprescindible en bsqueda de dficit de volumen.
EVALUACIN CLNICA DEL PULSO VENOSO

Durante el sstole ventricular, las vlvulas aurculoventriculares estn cerradas y en la vena yugular se
identifica la onda "v" que se corresponde con el llene
pasivo de la aurcula derecha. Tras iniciarse la distole,
se
abren las vlvulas aurculo-ventriculares,
producindose un descenso "y" que coincide con el
paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho. Hacia el final de la distole se
produce la contraccin auricular que se traduce en la onda "a", a nivel de la vena yugular. Una
vez que termina la contraccin de la aurcula y se relaja, se produce el descenso "x".
Caractersticas del pulso venoso normal

Es una oscilacin suave y mal delimitada.
Se ve pero no se palpa
Su nivel sigue los cambios de presin intratorcica: desciende con la inspiracin y se
eleva con la espiracin. La inversin de este fenmeno se denomina pulso venoso
paradjico.
En pacientes con gran esfuerzo espiratorio, se produce fisiolgicamente ingurgitacin
yugular, debido a la gran presin positiva intratorcica desarrollada.
Su nivel se eleva al comprimir el abdomen.
El nivel del pulso vara con la posicin: es ms alto en decbito dorsal, desaparece hacia
los 30 y no debe verse sobre los 45 (paciente semisentado). Se relaciona con la presin
venosa, dependiente de la volemia y de la dinmica del corazn, especialmente de sus
cavidades derechas, del pericardio y de la existencia de compresin u obstruccin venosa.
Evaluacin de la presin venosa

El examen de las venas del cuello representa un importante elemento de juicio para evaluar
clnicamente la presin venosa central (PVC) la que, en condiciones normales, oscila alrededor
de los 8 centmetros de agua, con un rango de 5 a 12. En estas circunstancias puede haber
ingurgitacin yugular en decbito dorsal, la que desaparece en posicin semisentada de 45.
Esto no ocurre cuando existe hipertensin venosa, condicin en que las dos yugulares (derecha
e izquierda) se ingurgitan.
La forma ms precisa de medir la presin venosa central es insertando un catter en la vena
cava superior y determinando el nivel de la presin a travs de un transductor de presin.
Medicin de la presin venosa central: el punto 0 de a presin venosa
pasa en todo momento por algn lugar de la aurcula derecha. Como ese
punto cambia de acuerdo a la postura del individuo, se lo ubica mediante
el eje flebosttico de Burch. Este eje atraviesa el trax de una axila a otra
y se lo considera como la interseccin entre
dos planos, uno frontal y otro horizontal. El
primero est unicado a igual distancia de la
pared anterior y posterior del trax. El
horizontal pasa por el 4 espacie intercostal a
la altura de su unin con el cuerpo esternal.
La altura de la columna sangunea
comprendida entre el eje flebosttico y el
nivel de replecin yugular da la medida de la presin venosa en cm de agua. La distancia entre el
eje flebosttico (presin 0) y el plano de Lewis representa la presin venosa normal, que es de 810cm de agua.
Causas de ingurgitacin venosa yugular: sobrehidratacin, embarazo, hipertensin pulmonar,

insuficiencia ventricular derecha, infarto agudo del ventrculo derecho, pericarditis constrictiva.
RESPIRACIN
En la prctica clnica, se entiende como examen general de la respiracin a la apreciacin de la

mecnica ventilatoria, en la que se evalan: la frecuencia, el tipo, la amplitud y el ritmo respiratorios,
as como la relacin inspiracin-espiracin, utilizando la inspeccin y la palpacin del trax.
Frecuencia respiratoria
Es el nmero de ciclos respiratorios por minuto, que en el adulto normal es de 12-20. Durante la
actividad cotidiana o frente al estrs psquico, la frecuencia respiratoria puede ascender hasta
25. En edades tempranas de la vida es ms alta, siendo mxima en el recin nacido que tiene
aproximadamente 40 ciclos por minuto.
La frecuencia respiratoria se determina a la inspeccin por el recuento de los movimientos
respiratorios torcicos en un minuto o, mejor an, palpando el trax. Si los movimientos
respiratorios son regulares, se acepta medir los ciclos respiratorios en treinta segundos y
multiplicar por dos. Perodos de observacin ms cortos se asocian a muchos errores.
Al evaluar la respiracin se debe tener presente, adems, que el paciente la modifica al tomar
conciencia de ser observado, alterando tanto la frecuencia como el ritmo respiratorio. Por esto
hay que precaverse de que el paciente no note que es examinado.
El aumento de la frecuencia respiratoria por sobre los valores considerados como normales, se
denomina taquipnea, la que es un signo muy sensible, pero muy poco especfico, ya que, se
presenta en muchas condiciones, tanto fisiolgicas (estrs fsico y/o psquico) como patolgicas
(fiebre de cualquier origen; enfermedades respiratorias, cardacas, neurolgicas, etc.). En el
paciente con neumonia o con una crisis asmtica, una frecuencia respiratoria de ms de 30 por
minuto indica gravedad y alto riesgo de muerte.
La disminucin de la frecuencia respiratoria bajo los valores considerados normales, se
denomina bradipnea. (ejemplos: enfermedad pulmonar obstructiva, acidosis metablica,
agonia.).
Tipo respiratorio
El tipo respiratorio normal tiene variaciones segn gnero, edad, postura y condiciones
fisiolgicas. As, en la mujer, el movimiento inspiratorio es de predominio torcico y costal
superior, mientras que en el hombre es abdominal y costal inferior. En las personas de tercera
edad, la osificacin y la rigidez de los cartlagos costales determinan que el tipo respiratorio se
haga abdominal. En la posicin de pie es ms evidente el movimiento torcico, mientras que en
el decbito dorsal, lo es el abdominal. Con el ejercicio y la respiracin profunda, se agrega la
accin de la musculatura accesoria que acta principalmente a nivel costal superior, por traccin
del esternn y de las primeras costillas.
Amplitud respiratoria
Corresponde a la magnitud del movimiento torcico en cada ciclo respiratorio. Suele ser inversa
a la frecuencia respiratoria. Es as como, frente a estrs fsico y/o psquico, se observa taquipnea
asociada a disminucin de la amplitud de los movimientos respiratorios.
En condiciones patolgicas, se observa aumento de la amplitud respiratoria, conocida como
hiperpnea (ej: acidosis metablica).
La respiracin acidtica de Kussmaul se caracteriza por hiperpnea con espiracin activa y es
caracterstica de la acidosis metablica.
La respiracin superficial es lo opuesto a la hiperpnea y corresponde a la disminucin de la
amplitud respiratoria. Suele asociarse a compromiso de conciencia y a bradipnea. Es un signo
de gravedad.
La polipnea es la respiracin rpida y superficial. Tiene un significado similar a la taquipnea,
pudiendo ser fisiolgica o patolgica. En este ltimo caso, es indicadora de enfermedad grave.
Ritmo respiratorio
Corresponde a la forma en que se suceden los ciclos respiratorios, la que normalmente
es similar y rtmica, con las variaciones propias de la actividad fsica y del estado psquico.
Relacin inspiracin-espiracin
La relacin entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio es, normalmente, de 5 a 6, lo que
equivale a decir que la inspiracin es un poco ms breve que la espiracin, aproximadamente en
un 20 a 30%. Cuando existe obstruccin de la va area alta, esta relacin se invierte, porque la
obstruccin al flujo areo es ms marcada en la inspiracin, la que se prolonga. En la
obstruccin de la pequea va area intratorcica, la espiracin se prolonga, lo que es
caracterstico del asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tipos anormales de movilidad respiratoria
Asimetra torcica.
Alternancia traco-abdominal: consiste en perodos alternados de respiracin
costal superior y abdominal lo que es sugerente de fatiga diafragmtica, ante un
trabajo respiratorio aumentado y mantenido.
Asincrona traco-abdominal: la pared abdominal no acompaa el movimiento
espiratorio torcico, detenindose, o incluso, contrarindolo.
Respiracin costal superior predominante: por restriccin importante de la
movilidad abdominal, lo que se observa en la obesidad, el ascitis, el embarazo, etc.
Respiracin costal inferior predominante: por restriccin importante de la
movilidad torcica por dolor pleurtico o fracturas costales.
Respiracin paradjica: la pared abdominal no sigue a la pared torcica,

hundindose durante la inspiracin.
Retraccin inspiratoria costal inferior: indicadora de mal funcionamiento del
diafragma.
Uso de musculatura accesoria: el uso de los intercostales y los msculos
cervicales, evidente a la inspeccin y, mejor an, a la palpacin, es un elemento muy
importante, indicador de gran dificultad respiratoria y/o de disfuncin diafragmtica.
Formas de respiracin con significado semiolgico

Denominacin
Respiracin
Suspirosa
Respiracin
Estridosa
Respiracin
Estertorosa
Respiracin
Agnica
Respiracin
Acidtica
(Kussmaul)
Descripcin
Respiraciones profundas peridicas, similares
a suspiros, que interrumpen el ritmo
respiratorio normal.
Inspiracin dificultosa, acompaada de un
ruido spero (cornaje), uso de musculatura
inspiratoria accesoria y apremio respiratorio.
Respiracin ruidosa audible a distancia por
sonidos del tipo burbujas provenientes de
bronquios mayores.
Movimientos
respiratorios
espaciados
(bradipnea) y superficiales, habitualmente
acompaados de movimientos acompasados
de mentn y/o cabeza.
Hiperpnea generalmente acompaada de
taquipnea, aunque puede ser con frecuencia
respiratoria normal o disminuida, sin apremio
respiratorio y con espiracin activa.
Respiracin
de Es propia del sueo, y se caracteriza por ciclos
Cheyne-Stokes o respiratorios
crecientes-decrecientes
en
ciclopnea
frecuencia y amplitud, que alternan con
perodos de pausa respiratoria (apneas), de 11
a 25 segundos. El ciclo completo dura de 30 a
110 segundos.
Causas
Ansiedad, agotamiento fsico.
Obstruccin de la va area alta.
Secreciones
drenadas.
bronquiales
mal
Depresin respiratoria avanzada
Acidosis
metablica.
Ocasionalmente frente a anemia
severa.
Insuficiencia cardiaca avanzada;

enfermedad cerebro vascular
avanzada (infartos, hemorragias);
tumores
cerebrales,
traumatismos
craneanos
y
meningitis.
Puede ser normal en recin
nacidos y en adultos mayores de
45 aos, especialmente si residen
a grandes alturas. Puede ser
desencadenada por sedantes.
Respiracin
Catica o atxica
(arritmia
respiratoria
completa)
Respiracin
de
Biot
Respiracin
apnusica
Irregularidad respiratoria completa: unos

movimientos respiratorios son lentos, y otros
rpidos, algunos superficiales y otros
profundos. Adems hay pausas (apneas) de
duracin variable.
Similar a la anterior, con alguna diferencia
cuantitativa, ya que, la irregularidad completa
es reemplazada por variaciones peridicas.
Respiraciones
cortas,
premortem
(ahogandose)
Lesin del sistema nervioso

central,
especialmente
en
meningitis.
Similar a respiracin catica.
TEMPERATURA CORPORAL
La temperatura corporal es mantenida por varios mecanismos que controlan la produccin y la

disipacin del calor por parte del organismo. Esto permite que la temperatura se mantenga
normalmente dentro de un estrecho rango de 36 a 37 C, independientemente de las variaciones de la
temperatura ambiental y de la actividad fsica.
La produccin de calor se hace a nivel visceral y se relaciona con el metabolismo y la actividad

muscular, a travs de la generacin de tono y movimiento. La disipacin de calor se efecta
fundamentalmente en la piel y, en menor grado, por va respiratoria, a travs de los mecanismos
de radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin. El centro regulador de la temperatura
corporal se encuentra en el hipotlamo.
Variaciones fisiolgicas de la temperatura corporal

1. Ritmo circadiano: la temperatura corporal es mnima a tempranas horas de la
madrugada y mxima al atardecer, hacia las 20 horas, debido a las diferencias del
metabolismo y de la actividad muscular entre estos dos horarios. En presencia de fiebre, el
ritmo circadiano suele ser respetado.
2. Ciclo menstrual: con un valor mnimo inmediatamente antes la menstruacin y uno
mximo justo antes de la ovulacin.
3. Ejercicio fsico: tiende a elevar la temperatura corporal, lo que gatilla la accin de
mecanismos disipadores de calor que atenan y revierten este efecto.
4. Efecto ambiental: En ambientes calurosos, el organismo aumenta la prdida de calor a
travs de vasodilatacin en la piel, la que se observa enrojecida. Adems, se activa la
sudoracin, la que permite aumentar las prdidas por evaporacin. La taquipnea tambin
ayuda a aumentar la dispersin de calor.
Registro de la temperatura corporal
La temperatura corporal puede determinarse en la axila, ingle, boca, recto o vagina, utilizando
un termmetro clnico. Los valores normales son un poco ms altos a nivel bucal, rectal y vaginal
(aproximadamente 0.3 a 0.5 C).
Los termmetros clnicos usados con mayor frecuencia contienen mercurio. Se requieren varios
minutos (alrededor de 5) para que se produzca la expansin completa de la columna de
mercurio.
La medicin bucal se realiza colocando el extremo sensible del termmetro bajo un costado de
la lengua, con la boca cerrada. Se recomienda que el paciente no haya ingerido previamente
lquidos o alimentos muy fros o muy calientes.
La temperatura rectal, siendo muy confiable, es incmoda para el paciente y exige una limpieza
cuidadosa del termmetro despus de cada medicin.
La medicin axilar e inguinal debe tomar en cuenta que la piel est seca y libre de sudor. El
termmetro se debe colocar en estrecho contacto con la piel: a nivel axilar con el brazo en
aduccin; en ingle con el muslo cruzado sobre el contralateral.
El registro grfico de la temperatura corporal es de utilidad semiolgica en el seguimiento de la
evolucin de las enfermedades febriles.
Alteraciones de la temperatura corporal
HIPERTEMIA
Elevacin de la temperatura corporal por interferencia en los mecanismos de manejo del calor.
El centro regulador hipotalmico est impedido de mantener los valores normales de
temperatura por lo que sta aumenta.
Ocasionalmente, las cifras de temperatura pueden llegar en estos casos hasta los 41 C o ms,
con dao neurolgico secundario. Habitualmente no hay calofros salvo en alzas bruscas, ni
sudoracin y no se observa respuesta con el uso de medicamentos antipirticos.
La hipertermia puede ocurrir en el ejercicio, por aumento de la temperatura ambiental,
deshidratacin, traumatismo encfalo-craneano.
FIEBRE
Elevacin de la temperatura corporal gatillada por el centro termorregulador del hipotlamo, en
respuesta a una noxa que acta como pirgeno.
Las curvas febriles clsicas se construyen graficando las mediciones de la temperatura a lo
menos dos veces al da, por varios das a varias semanas.
Producida por infecciones, cnceres, inflamaciones.
Hipotermia
Descenso de la temperatura corporal bajo los valores considerados como normales, es decir,
menos de 36 C. Traduce un fracaso de los mecanismos termorreguladores y conlleva riesgo
vital. Ejemplos: fro extremo, shock circulatorio, hipotiroidismo, sepsis.
LINFTICOS
Manifestaciones patolgicas:
Linfagitis superficial, inflamacin de vasos linfticos y con estras cutneas
eritematosas.
Adenomegalia, adenopata, linfadenitis: crecimiento, anormalidad o inflamacin
de linfonodos.
Linfedema, edema cutneo por disminucin de flujo linftico, por obstruccin o
destruccin de sus estructuras.
Los linfonodos poseen menos de 1 cm de dimetro (epitroclear <0.5cm, inguinales <1.5 cm).
Comnmente NO SON PALPABLES es adultos sanos (exceptuando los inguinales), sin embargo en
nios se pueden palpar los laterales al cuello pero tambin carece de significado patolgico. En
la prctica clnica la alteracin ms comn es el aumento de tamao de los linfonodos.
Adenopatas:
Se habla de linfadenopata cuando existe anormalidad de un linfonodo, consistencia o nmero,
teniendo diversas causas tanto benignas como malignas. Comnmente se produce por:
Aumento del nmero de linfocitos y macrfagos en respuesta a antgeno
(infeccin).
Infeccin e infiltracin ganglionar por cls. Inflamatorias (linfadentis)
Proliferacin de linfocitos y macrfagos cancerosos (linfoma).
Infiltracin ganglionar por macrfagos cargados con productos del metabolismo
(enf. De Depsitos)
Las adenomegalias deben caracterizarse como cualquier otro hecho semiolgico, determinando
si son localizadas o generalizadas (3 o +), si son inflamatorias y si se acompaan de otras
manifestaciones de enfermedad. Las linfadenopatas es cuando los linfonodos crecen a tamaos
mayores a 2 cms.
Linfonodos accesibles:
Cervicales: pre y retroauriculares, suboccipitales, yugulares, submandibulares o
submaxilares y submentonianos.
Supraclaviculares
Axilares
Epitrocleares
Inguinales.
La evaluacin de su crecimiento es por medio de la inspeccin y palpacin directa, precisando:

Tamao y extensin, compromiso nico o mltiple.
Extensin y existencia de conglomeraciones de ganglios.
Conformacin: forma y superficie.

Consistencia: elstica (normal), reblandecida, fluctuante (disminucin de
consistencia tipo liquido), firme, indurada (aumento de consistencia), calcrea
(consistencia ptrea).
Carcter inflamatorio y presencia de dolor ganglionar.
Adherencias a planos profundos que dificultan delimitacin y movilidad.
Infiltracin de piel y tejidos profundos que impiden movilidad del ganglio.
Caractersticas de piel y tejidos vecinos circundantes (edemas, inflamacin,
lesiones)
FACIES
Conjunto de rasgos fisonmicos de la cara que permiten mediante una impresin de conjunto,
sospechar cierta enfermedad.
F. Artica: palidez de
predominio peribucal y de un
movimiento
de
cabeza
siguiendo el ritmo cardiaco
(signo
musset).
Insuficiencia valvular artica.
F. Mitral: cianosis de mejillas,
nariz y labios, con palidez del
resto de la cara y es
caracterstica de las estenosis
mitral
F. Alcohlica: piel enrojecida,

con dilataciones venulocapilares (telangectasias) y
araas vasculares y la nariz
engrosada que puede ser roja
intensa y nodular (rinofima).
F. esclerodrmica: cara sin

mmica, rgida y sin arrugas
(facie estatuaria) porque la
piel se adhiri al material
seo. Pmulos salientes y
nariz afilada (cara de pjaro),
apertura bucal dificultosa y
los labios retrados dejando
ver dientes.
F. hipocrtica: piel plida y

terrosa, frente perlada de
sudor,
ojos
hundidos,
parpados ojerosos, corneas
sin brillo, labios secos,
arrugas
y
pliegues
pronunciados.
F. Caquctica: falta de tejido

subcutneo
y
muscular
asociado a color plido-gris
de la piel.
F. Renal: piel plida y

edematosa, con un tono
macilento
(coloracin
amarillenta
que
no
corresponde a ictericia). El
edema reduce aperturas
palpebrales y da un aspecto
de
cara
vultuosa.
sndromes
urmicos
y
nefrticos.
F. pelagroidea: con eritema

facial
generalizada,
en
mejillas y alas de la nariz con
piel
spera
y
con
descamacin fina. Labios
secos, descamados, con
estomatitis angular y lengua
roja, brillante y depapilada.
F. acromegalica: crecimiento
de huesos faciales, senos
frontales. Nariz gruesa y
abultada, labios grandes y
turgentes, dientes separados,
arcos
supraciliares
prominentes.
F.
addisoniana:
piel
hiperpigmentada, color grisazulado en frente, cicatrices y
pliegues. Piel seca y turgente,
ojos
hundidos
dando
expresin tristeza
F. adrenogenital: mujer con F. cushingoide: cara redonda

tumor virilizante, rasgos por adiposidad regional (cara
de luna); piel rojiza, tensa y
masculinos.
brillante
F.mixedematosa:
cara
abotagada,
con
tinte
amarillento
plido,
inexpresiva, nariz ancha,
parpados tumefactos, cejas
despobladas hipotiroidismo
avanzado
F. tirotxica: protrusin
ocular
(proptosis),
con
retraccin
del
parpado
superior y la mirada brillante
y fija
F. acondroplsica: frente alta F. Adenoidea: nariz aplanada

y saliente, nariz aplanada. con orificios pequeos, boca
Cabeza
desproporcionada abierta, labios gruesos.
(grande). Caractersticas de
enanismo.
F. paraltica facial: apertura

palpebral de lado afectado
esta
aumentada,
existe
imposibilidad de cerrar el ojo.
F. miastnica: debilidad F.
parkinsoniana:
muscular determina cada de inexpresividad.
parpados
superior
y
mandbula. Mira con cabeza
inclinada.
F. basedowiana: exoftalmo F.
lpica:
eritema F.
sifiltica:
frente
por aumento de la grasa nasogeniano o centro facial, prominente y convexa (frente
olmpica), raz de nariz
retroorbitaria.
en alas de mariposa.
hundida sfilis congnita.
POSTURA Y ACTITUD
Postura
Posicin adoptada por la persona. Si esta acostado est en decbito que puede ser supino o
dorsal (espalda sobre colchn), ventral o prono (abdomen sobre colchn) o lateral.
Existen distintos tipos de postura: activa consiste en que la persona se puede mover a su
voluntad; inquieta, se cambia de posicin incesantemente; postrados (pacientes con
enfermedades avanzadas). Aquellas posturas que el paciente no puede modificar por dolor,
contractura u otros son las llamadas forzadas u obligadas. En cambio aquella postura que da
alivio se denomina electiva y antilgica (posicin adquirida para evitar dolor).
Actitud
Forma en que el paciente se pone de pie, puede ser equilibrada, oscilante o inestable.
Las posturas y actitudes ms frecuentes:
Parkinson: de pie presenta tronco y cabeza inclinados hacia delante, rodillas
semiflexionadas y brazos pegados al cuerpo.
Cerebeloso: piernas separadas y la inestabilidad de tronco.
Distrofia muscular: acentuacin lordosis lumbar y prominencia del abdomen.
Cuello y cabeza hacia atrs.
Inquietud
Decbito dorsal pasivo (postracin, coma), obligado (lesin columna vertebral).
Posicin ortopneica o semisentada.
Decbito lateral
Opisttonos: decbito forzado en que el cuerpo adquiere un arco de concavidad
dorsal ttanos, meningitis aguda, etc.
Decbito dorsal en gatillo
Decbito ventral en rezo mahometano.
MARCHA
Forma de desplazarse, debe observarse regularidad, estabilidad, forma y largo de los pasos.
Sin. Cerebeloso: marcha atxica por falta de coordinacin.
Tabes dorsal: atxica, mirada fija al suelo y pasos con levantamiento de pierna
importante.
Sin. Parkinson: pasos cortos y arrastre de pies, sin braceo.
Hemiplejia: movimiento pendular, miembro inferior inmvil adquiere
movimiento de arco hacia lateral, con rotacin del pie hacia adentro.
Paraplejia: marcha rigida y espstica, con tendencia a cruzar miembros
inferiores (marcha tijera).
Polineuropatia (paso de parada, levantamiento exagerado de rodilla y lanza el
pie al dar el paso, apoyando la punta antes del taln.
BIOTIPO Y ESTADO NUT RICIONAL
Constitucin fsica o biotipo se define como conjunto de particularidades corporales que

caracterizan la complexin individual o forma fsica, poco modificada por cambios alimenticios y
de actividad fsica.
Biotipo Normal
Biotipo Longilneo (muy alto)
Biotipo Grueso (ancho)
Adems hay constituciones: mesomorfa y atltica (armona); ectomorfica, astnica o
leptosomica (ms alto que ancho); endomorfa o pcnica (ancho ms que alto).
El biotipo se tiene que considerar separado al estado nutricional.
Estado nutricional: caracterizacin o definicin de rasgos fsicos dependientes de la relacin
existente entre la nutricin y la actividad fsica.
Talla
Peso
IMC (kg/m2)
<18.5 Peso bajo
18.5-24.9 Peso normal
30-34.99 Obesidad I
35-39.99 Obesidad II
25-29.9 Sobrepeso
>40 Obesidad III
La mujer posee ms grasa subcutnea que el hombre, y se concentra en la cintura plvica y en el

hombre en el abdomen.
Est la obesidad androide (hombres abdomen, subcutnea y vsceras), y la ginecoide (mujeres
subcutneo en glteo, muslo y mamas, es de menor riesgo que la androide). Ambas se
asocian en distinto grado a insulina resistencia y sndrome metablico. Su etiologa suele ser
exgena por un desbalance positivo en la ingesta calrica.
ndice cintura y riesgo metablico

Valores
(cm)
Hombre < 94
Mujer
< 80
normales Riesgo
(cm)
94 - 101
80 - 88
moderado Riesgo alto (cm)

> 102
> 88
EXAMEN DE PIEL Y FANEREOS

KARLA CONTRERAS
INTRODUCCIN
La piel es el mayor rgano del cuerpo y pesa entre 3 a 4 Kg y mide 2 m 2. Es la barrera para
sustancias exgenas, las lesiones fsicas, qumicas y patgenas, retiene agua y protenas
endgenas, regula la temperatura corporal y es el rgano sensorial donde se ubican 4 de los 5
sentidos. Tambin tiene gran importancia inmunolgica, esttica y social.
En la formulacin diagnstica de las afecciones dermatolgicas son de importancia los siguientes
antecedentes:
Edad: acn-adolescencia, tumores de la piel se observan ms frecuentemente en
la tercera edad.
Gnero: las mesenquimopatas son ms frecuentes en las mujeres, en tanto que
las enfermedades de transmisin sexual se ven ms en hombres
Procedencia geogrfica: Norte Grande - patologas relacionadas con el arsnico,
Araas de trigo en zonas agricolas.
Estacin del ao: por alergias, manchas solares.
Ocupacin o actividad.
Condicin socio-econmica: hacinamiento
mayor enf. infecto-contagiosas
(escabiosis y la pediculosis.)
Antecedentes mrbidos familiares: (psoriasis y el vitligo)
Antecedentes mrbidos personales.
Factores de riesgo de cncer de piel:
Edad mayor de 50 aos
Sexo masculino
Piel, pelo y ojos claros
Quemadura solar fcil: fotosensibilidad
Sobre-exposicin a radiacin solar
Antecedentes familiares de cncer cutneo
Traumatismos o irritacin crnica de la piel
Sobre-exposicin a qumicos y/o radiaciones
Algunas dermatosis precancerosas
El motivo de consulta suele ser la aparicin de una lesin (porque la piel es parte de la
presentacin fsica de la persona). Debiendo considerarse exposicin al sol, al fro y al calor, a
sustancias qumicas (detergentes, productos cosmticos o de tocador), a medicamentos y el
contacto con metales (nquel, plata, oro).
El dolor y ardor son expresiones de lesin superficial, por lo que su diagnstico es visual
(trauma, inflamacin, infeccin). Las inflamaciones de la piel (eczemas o dermatitis) pueden ser
muy sintomticas.
Prurito cutneo, picazn o comezn: "necesidad imperiosa de rascarse".

Frecuente en muchas condiciones que afectan la piel, tales como sequedad,
descamacin, costras, etc., comunes a la mayora de las enfermedades cutneas.
EXAMEN GENERAL DE LA PIEL
Se evalan color, textura y turgor, temperatura y humedad; as como la presencia de lesiones y

las caractersticas de los fanerios.
Cambios del color de la piel, su color depende de raza, gnero, edad,
pigmentacin, la perfusin sangunea, la exposicin al sol y la ocupacin habitual. Los
cambios de color de la piel pueden ser generalizados o localizados; temporales o
persistentes; asociados o no a elementos inflamatorios o lesiones.
Palidez
vasoconstriccin y disminucin de la irrigacin sangunea
tanto fisiolgicamente (frio) como patolgicamente (fiebre). Cuando se
mantiene y no es constitucional (gente de piel clara) obliga a sospechar la
existencia de anemia.
Rubicundez (enrojecimiento)
vasodilatacin por emociones o
permanentemente
Ictericia
deposito de bilirrubina, compromiso de mucosas y
precozmente de escleras.
Cianosis
aumento de la hemoglobina reducida (no oxigenada). Hay
dos formas: centrales (defecto cardiovascular o respiratorio), y perifricas
(aumento del consumo de oxigeno). La falta de hemoglobina total (anemia)
hace ms difcil la aparicin de cianosis, an en condiciones de dficit acentuado
de oxgeno. Lo inverso ocurre cuando la hemoglobina est aumentada por sobre
lo normal (poliglobulias).
*Lividez palidez+cianosis por mala perfusin tisular (shock, insuficiencia cardiaca
avanzada o acidosis metablica severa).
Melanodermia Tinte negruzco de la piel por acumulacin anormal de
melanina. La hiperpigmentacin generalizada se observa en la cirrosis heptica
avanzada, las colestasias crnicas y los pacientes con insuficiencia renal crnica
en hemodilisis. La melanodermia generalizada es caracterstica en:
Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal crnica primaria).
Hemocromatosis: coloracin pardo-bronceada por depsito de fierro.
Hipopigmentacin
piel con menos melanina y se ve color blanco
nacarado, sus formas ms frecuentes:
Albinismo.
Vitiligo.
Hipopituitarismo
dficit generalizado de pigmento melnico, ms
notorio en las areolas mamarias, la regin perineal y los genitales, asociado
a prdida de los caracteres sexuales secundarios.
Cambios de la textura y el turgor de la piel

Al palpar la piel es posible distinguir las caractersticas de su superficie que
puede ser lisa y suave, o spera e irregular.
Al tomarla entre los dedos y soltarla es posible valorar su turgor o tensin,
dependiente de su elasticidad, grosor y contenido hidrosalino.
En el hipotiroidismo, la piel es spera y seca.
El turgor disminuye con los aos por prdida de la elasticidad de la piel,
originando las arrugas y tambin al reducirse el contenido hidrosalino cutneo.
La distensin brusca de la piel provoca ruptura de las fibras elsticas y genera
estras, lo que se ve frecuentemente en el embarazo.
1.
Edema cutneo
La piel edematosa se presenta tensa y lustrosa. En el caso de las extremidades,
especialmente las inferiores, el permetro del miembro afectado aumenta en forma
progresiva y significativa, por lo menos un centmetro ms que la contralateral, a la
misma altura.
Cuando el edema es importante, al comprimir la piel con los dedos se observa su
impronta, lo que constituye el signo de la fvea.
2.
Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo es debido a la penetracin de aire en el tejido adiposo
subcutneo. Ms frecuentemente se observa en cuello y trax y, a veces, en cara, los
que se aprecian aumentados de volumen, pero sin alteracin de color ni signos
inflamatorios. Al palpar se sienten crepitaciones.
Cambios de temperatura y humedad de la piel
Tabla: Variaciones de la temperatura y humedad de la piel

Piel caliente y hmeda
Piel caliente y seca

Piel fra y seca
Piel fra y hmeda
Actividad fsica
Bochornos
Fiebre en fase de descenso
Tirotoxicosis
Fiebre en fase de ascenso (asociada a calofros)
Hipoperfusin sangunea (shock, insuficiencia cardiaca)
Hipotiroidismo
Shock circulatorio
Variaciones fisiolgicas de la piel segn el ciclo vital

Lactantes y nios: piel suave, escaso pelo corporal y secrecin sebcea,
perspiracin prcticamente inodora. El recin nacido est cubierto de una pilosidad fina
denominada lanugo.
Adolescentes: aparicin de sudoracin y secrecin sebcea, olor corporal, pelo
corporal de distribucin sexual. La piel es de aspecto oleoso y con propensin al acn.
Embarazada: hay mayor sudoracin y secrecin sebcea, eritemas,
engrosamiento de la piel y depsito de grasa subcutnea, distensin por estiramiento y
aparicin de estras por ruptura de fibras elsticas. Hiperpigmentacin en la cara
(cloasma o mscara del embarazo"), pezones, areolas, axilas y vulva. Aparicin y
aumento de telangectasias y angiomas.
Tercera edad: poca actividad glandular y sequedad de la piel, la que se torna
apergaminada (fina y aplanada). La prdida de elasticidad hace aparecer arrugas. La
prdida del tejido subcutneo resalta los relieves osteoarticulares. Hay prdida del pelo
del cuero cabelludo y del cuerpo. Aparece pelo facial en las mujeres. Las uas son de
crecimiento lento y se hacen gruesas, duras, frgiles, amarillentas, con surcos y estras.
Claves del diagnstico dermatolgico

El clnico general debe razonar su diagnstico con los siguientes planteamientos:
Identificacin de la lesin elemental
Caractersticas individuales de la lesin y de toda la erupcin anotando sus
observaciones.
Auxilio con un libro de dermatologa que describa los distintos tipos de
dermatosis2
Una vez configurada la orientacin diagnstica esta se deber asociar a otros
sistemas del organismo.
Anamnesis
Aspectos especficos en una historia clnica dermatolgica:
Preguntas sobre la erupcin cutnea: Cundo comenz?, es continua o
intermitente?, las lesiones se han modificado en el tiempo?
Sntomas cutneos predominantes?, hay prurito, ardor o dolor?
Se acompaa de sntomas sistmicos (fiebre, astenia)?
Medicamentos utilizados, alergias.
Historia familiar, sexual, de exposicin laboral y a productos qumicos.
Viajes recientes
Examen fsico
2
Dermatosis: cualquier enfermedad de la piel, especialmente si no se acompaa de

inflamacin. (diccionario mdico Ocano, Mosby)*.
En los pacientes pudorosos es recomendable hacerlos desvestir por partes,

comenzando por el dorso, luego la parte anterior y por ltimo los miembros.
Las lesiones se deben examinar a ojo desnudo, co la ayuda de una lupa, se las
debe palpar y frotar.
El examen del paciente acostado y de pie permite acentuar algunas dermatosis
con componente vascular.
Inspeccin: comprende evaluar la topografa de las lesiones (simetra, zonas
expuestas a la luz solar), la distribucin (localizada-generalizada, agrupada-lineal,
confluente o herpetiforme3), las formas (redondeada, oval, anular4, circinada5,
policclica, ssil6, pediculada o umbilicada), tamao, bordes, contornos, lmites,
superficie, color y aspecto (polimorfo, monomorfo, seudopolimorfo).
Palpacin: da informacin sobre la profundidad, textura extensin y fijacin de
la lesin hacia estructuras subyacentes.
LESIONES ELEMENTALES
La distribucin topogrfica de las lesiones puede ser difusa y generalizada o segmentaria y

localizada (tronco y extremidades, cara y cuero cabelludo), o en razn de un mecanismo de
riesgo comn (zonas de contacto, cuando se trata de un agente determinado; zonas
fotoexpuestas, cuando se trata de la luz solar).
La forma de evolucin puede ser progresiva, regresiva o estable; centrfuga o centrpeta;
evanescentes, cuando aparecen y desaparecen rpidamente o persistentes.
Primarias: aparecen sobre la piel sana
Secundarias: se asientan sobre la piel previamente lesionada.
Combinadas: en una misma enfermedad se asocian las 2 anteriores.
Lesiones elementales primarias

1.- Modificaciones localizadas de color:
Mcula
Mancha con cambio en la coloracin. En esta NO ocurren alteraciones en:
relieve, depresin, espesor, ni consistencia.
Mculas vasculares: se producen a nivel vascular cutneo. Las mculas
producidas por una malformacin vascular corresponden a modificaciones de la
Herpetiforme: que presenta acmulos de vesculas, similar a las causadas por herpesvirus.*
4
Anular: lesin en forma de anillo que rodea un disco de piel sano.*
5
Circinada: que tiene una formacin o contornos en forma de anillo. Anular.
6
Ssil: unido por una base. (diccionario mdico Ocano, Mosby)*
coloracin de la piel de tipo permanente y en reas extensas o circunscritas, debido

a una vasodilatacin congnita o adquirida. Algunas se caracterizan por vasos
sanguneos anormalmente visibles.
Clasificacin
Arterial
Venosa
Hipoflujo sanguneo
Mecanismos
Congestin activa
Congestin pasiva
Isquemia
Malformacin vascular
Ejemplos
Eritema solar
Perniosis
Palidez
Telangiectasias,
nevo anmico
angiomas
Mculas pigmentarias: ocurre por el depsito de sustancias pigmentarias en la

epidermis o en la dermis. Al realizar una vitropresin7 este tipo de mcula no
desaparece, la vascular si.
Clasificacin
Mecanismos
Ejemplos
Melanina
Aumento
Localizado
Melasma
Generalizado
Addison
Disminucin
Localizado
Eccemtide acromiante
Generalizado
Albinismo
Ausencia
Localizado
o vitligo
generalizado
Hemosiderina
Depsito drmico
Prpura*
Equimosis
petequias
Bilirrubina
Generalizado (piel y mucosas)
Ictericia
* Las manchas purpricas son mculas originadas por en hemorragias capilares de la piel.
Son transitorias y cambian de color al sufrir la degradacin bioqumica local. La
hemoglobina se transforma en pigmentos similares a los biliares,
adquiriendo colores amarillentos y verdosos. De acuerdo a su
tamao y forma se distinguen:
Petequias: puntiformes ("picaduras de pulga")
Vbices: lineales o estriadas
Equimosis: placas
Exantema: eritema8 que cubre grandes extensiones de piel. El exantema puede
ser morbiliforme (son zonas de piel sana dentro del eritema), o escarlatiniforme
(toda la piel est comprometida).
Enantema: eritema ubicado en una mucosa.
Tabla: Mculas ms frecuentes

7
vitropresin: maniobra que consiste en apoyar una lmina de cristal sobre la piel para
expulsar la sangre. (http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/)
8
Eritema: enrojecimiento o inflamacin de la piel o las membranas mucosas como
resultado de la dilatacin y congestin de los capilares superficiales (Ej: quemadura solar
leve).*
Nevos
o lunares
Eflides
o pecas
Son mculas pigmentarias, a veces algo solevantadas, de color caf claro

a oscuro; de distribucin mucocutnea;, aparecen en la niez y son
evolutivas con los aos.
Mculas pequeas de color caf claro que se localizan
predominantemente en la cara y aumentan con la exposicin a la luz
solar. Aparecen en la niez y se presentan de preferencia en rubios y
pelirrojos.
Manchas
Mculas pigmentadas de color caf claro, que miden de 2 a 20 cm;
"caf
con presentes desde el nacimiento o poco despus; generalmente no
patolgicas, aunque, a veces, relacionadas a enfermedades genticas
leche"
(neurofibromatosis y sndrome de Albright).
("hepticas")
Cloasma
Mcula pigmentaria de color caf claro o oscuro, fundamentalmente

facial. Aparece en relacin al embarazo, al uso de anticonceptivos
hormonales y al carcinoma de ovario (en este caso, se le denomina
melasma)
2.- Lesiones slidas:

Ppula
Elevacin circunscripta de la piel de consistencia slida
tamao pequeo (<0,5 cm de dimetro) y superficial. Su
resolucin es espontnea y no deja cicatriz.
Clasificacin
Aumento de la celularidad
Aumento del contenido
lquido
Epidermis
Verruga plana
Dermis
Sfilis secundaria
Urticaria
Dermoepidrmica
Liquen plano
Folicular
Queratosis folicular
Placa
De mayor tamao que una ppula (ms de 0,5-1 cm) y con
infiltracin. Es superficial. Ej: erisipela.
Vegetacin
Proliferacin de las papilas drmicas por sobre la piel. Ej: condilomas
acuminados, verrugas vulgares (ocurre un aumento de la capa crnea).
Ndulo
De consistencia slida, mayor de 0,5-1 cm, de localizacin profunda

(hipodermis). Son ms palpables que visibles. Ej: eritema nudoso.
Tubrculo o ndulo superficial

De consistencia slida, circunscriptos, ubicados en la dermis.
Semiolgicamente estn entre ppulas y ndulos. No se resuelven de
forma espontnea y dejan cicatriz o atrofia secundaria. Pueden ser agudos o
crnicos. Ej: furnculo y lepra lepromatosa.
Gomas
Son una variedad de ndulos.
Evolucin: crudeza, reblandecimiento, ulceracin/evacuacin, y reparacin
cicatrizal. Ej: escrofulodermia, gomas de las micosis profundas.
Tumor
Neoformacin no inflamatoria, superficial o profunda, de consistencia slida
o de contenido lquido, con tendencia a crecer y persistir indefinidamente.
Ej: epitelioma basocelular, quiste epidrmico.
Queratosis
Lesin circunscrita de consistencia slida, donde el engrosamiento de la piel se
hace a expensas de su capa crnea (hiperqueratosis). Ej: callosidades.
*Roncha
Elevacin circunscrita, de color rojo blanquecina, generalmente pruriginosa de
evolucin efmera, rpidamente evanescente.
3.- Lesiones de contenido lquido:

Vescula
Cavidad de contenido lquido (seroso, hemorrgico o purulento) menor a 5 mm,
multitavicada, ubicada en la epidermis.
Mecanismos de formacin:
Espongiosis edema intercelular (ej: eccema)
Degeneracin balonizante y reticular las clulas se
hinchan y se separan unas de otras (ej: herpes zoster).
Ampolla
Cavidad de contenido lquido (seroso, hemorrgico o purulento) mayor a 5 mm,

uniloculares, ubicada en la epidermis.
Mecanismos de formacin:
Despegamiento superficial (subcrneo), ej: imptico
Despegamiento profundo (subepidrmico), ej: dermatitis herpetiforme.
Acantlisis (prdida de las uniones celulares), ej: pnfigo.
Pstula
Elevacin circunscrita de la piel con contenido purulento desde su
inicio. Puede ser o no folicular. Ej: soriasis pustulosa.
4.- Soluciones de continuidad del tegumento*

Erosin - fisura - lcera - surco
Surco
Depresin superficial lineal o curva.
* Tanto la roncha como el surco aparecen solo en el Bozzo.
* Las soluciones de continuidad del tegumento salen como lesiones primarias en el Bozzo,
pero en el Argente salen como lesiones secundarias as que prefer dejarlas como lesiones
secundarias (habra que incluir surco en este caso)
hay que consultar al profesor sobre
todo esto.
Escamas
Laminillas de capa crnea que se desprenden espontneamente de la superficie
cutnea. Ej: ictiosis.
LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

Escamas
Ej. Eccema crnico
Costra
Resultado de la desecacin de una secrecin (suero, pus o sangre).
Escara
Tejido necrosado delimitado por un surco que tiende a ser eliminado. Ej:
alteraciones vasculares.
Fisura o grieta
Solucin de continuidad lineal sin prdida de sustancia.
Prdida de sustancia
Esta comprende:
Erosin o exuleracin: prdida superficial de sustancia (compromete
solo epidermis) que no deja cicatriz. Ej: rascado
Ulceracin: prdida profunda de sustancia que deja
cicatriz. Puede llegar a la dermis e hipodermis. Ej: prurigo
biopsiante.
lcera: ulceracin de curso crnico. Ej: lcera venosa.
Excoriacin: prdida de sustancia producida por el paciente con sus
dedos, instrumental o traumtica.
Atrofia
Disminucin del espesor y elasticidad de la piel (se arruga con facilidad). Ej:
fisiolgica (senil), patolgica (estrias).
Esclerosis
Induracin de la piel con dificultad para su plegamiento, se adhiere a planos
profundos. Ej: esclerodermia.
Liquenificacin
Aumento del espesor, pigmentacin y cuadriculado normal de la piel. Las
lesiones denotan rascado. Ej: eccema crnico.
Cicatriz
Neoformacin conjuntiva y epitelial que reemplaza a una prdida de sustancia a
sustituye a un proceso inflamatorio destructivo. Estas pueden ser:
Normales
Viciosas: retradas, hipeplsicas, adherentes.
Queloides: el tejido fibroso crece por fuera de los lmites de la cicatriz
inicial.
lcera
PELO
Unidad pilosebcea que comprende al folculo piloso, al msculo erector del
pelo, la glndula sebcea y, en algunos casos, la glndula apocrina.
Folculo piloso: imaginacin de la epidermis que crece
en forma oblicua hacia la dermis. La porcin inferior es el
bulbo y se relaciona con la papila drmica (nutre). En esta
zona esta la matriz, capa germinativa de la epidermis que
forma el tallo del pelo y que posee los melanocitos que
dan color al pelo.
Corte transversal de pelo, capas de afuera hacia
adentro: cutcula - corteza (parte ms gruesa formada por
la queratina dura) - mdula (formada por queratina blanda
que puede estar en forma continua, fragmentada o
ausente).
Corte longitudinal, porciones desde la superficie a lo
profundo:
Cuello o infundbulo: desde el orificio
(acrotriquio) hasta la desembocadura de la glndula sebcea.
Istmo: hasta la insercin del msculo erector.
Porcin inferior: hasta el bulbo.
Bulbo
Cuello e istmo son permanentes, en cambio la porcin inferior y el bulbo
desaparecen durante la etapa de regresin del folculo (catgena) para volver a
formarse durante la etapa de crecimiento (angena).
A diferencia de la ua el pelo no crece en forma indefinida. La actividad de cada
pelo es individual y cclicamente programada, fases: angena o de crecimiento catgena o de involucin - telgena o de reposo. Este ciclo es ms lento en el
hombre, a mayor edad y con la calvicie.
El crecimiento del pelo depende de mltiples factores que incluyen gnero,
edad, raza, herencia y diversos estmulos hormonales (andrgenos, estrgenos,
hormonas tiroideas, glucocorticoides, prolactina y hormona del crecimiento).
El tamao del pelo es variable, segn las distintas zonas corporales, lo que est
dado por la duracin de la etapa de crecimiento, la que es mxima a nivel del cuero
cabelludo.
El pelo crece 0,33 mm diarios.
La cada fisiolgica de pelo es de 40 a 60 pelos diarios.
Los folculos pilosebceos poseen receptores andrognicos de expresividad
variable segn regin anatmica, lo que determina diferentes respuestas:
Insensibles: cuero cabelludo occipital y temporal, cejas y pestaas.
Sensibles a bajas concentraciones de andrgenos: axilas y pubis.
Sensibles a altas concentraciones de andrgenos: cara, fosas nasales,
conductos auditivos externos y pecho.
Tipos de pelo:
Lanugo: pelo del feto que se desprende 1 mes antes del parto.
Vello: reemplaza al lanugo antes del nacimiento.
Terminal: pelo largo, grueso, duro y pigmentado. Se encuentra en cuero

cabelludo, cejas, pestaas, barba, axilas y pubis.
Las alteraciones se pueden encontrar en su distribucin, textura y cantidad.
El vello y el pelo terminal reciben la influencia de andrgenos. En la alopecia
androgentica el p. terminal se va convirtiendo en vello. En el hirsutismo el vello
facial se convierte en p. terminal.
Alteraciones del pelo: arrosariados (moniletrix), anillados (annulati), retorcidos
(torti), en bayoneta, en bamb y triangulati et canaliculati /cabello impeinable).
Hipertricosis: aumento en cantidad y grosor del pelo.
Hirsutismo: aumento de pelo en la mujer en regiones andrgeno-dependientes
(distribucin masculina). Cuando el hirsutismo coexiste con morfologa androide
(voz masculina, calvicie interparietal, hipertrofia del cltoris) se habla de virilismo.
Las causas ms frecuentes de hirsutismo son el sndrome de ovario poliqustico y el
aumento de la actividad de la 5 alfa reductasa (hirsutismo perifrico).
Para una adecuada diferenciacin del hirsutismo de la hipertricosis, tenemos
como indicadores de hirsutismo la presencia de pelo terminal en la lnea media de
labio, mentn y pecho.
Alopecia: prdida patolgica del pelo, la que puede ser difusa o localizada.
Cualquier enfermedad de la piel puede destruir, eventualmente, los folculos
pilosos, generando alopeca cicatricial irreversible. La alopeca de piel sana ms
frecuente es la calvicie, que se presenta fundamentalmente en el hombre por
razones genticas y es influenciada por efecto hormonal andrognico. Se caracteriza
por ser simtrica y de preferencia frontoparietal y occipital.
Alopeca areata: cada repentina, rpida y "en parches" del pelo, generalmente
de la cabellera. Suele ser reversible y prolongarse por 1 a 3 meses. En nios
"nerviosos" es posible observar alopeca localizada por traccin o arrancamiento.
La lnea de implantacin del cabello, a nivel fronto-temporal, retrocede
normalmente en el varn con el paso de los aos, especialmente hacia los
parietales.
UAS
Estructuras epidrmicas que cuidan la falange

terminal, intervienen en la apreciacin de estmulos tctiles
finos y son necesarias para la prensin de objetos tctiles
pequeos.
La compresin transitoria de la ua y la observacin de
la recuperacin del flujo sanguneo, permite apreciar la
capacidad de llene capilar, que se endentece en condiciones
de vasoconstriccin, el shock y la insuficiencia cardiaca.
La matriz, cubierta por el pliegue proximal, forma la
queratina dura de la lmina ungueal.
La cutcula se extiende sobre la lmina desde el repliegue proximal, para

proteger, puesto que impide la entrada de agua y microorganismos
El principal componente de la lmina es la alfa queratina. El calcio no es el
responsable de la dureza de la ua.
Las uas de las manos crecen 3mm por mes y las de los pies la mitad.
Principales alteraciones de las uas

Onicolisis: separacin de la lmina ungueal del lecho en la parte distal y lateral
que avanza hacia la lnula.
Onicomadesis: desprendimiento de la ua por la parte proximal y su posterior
caida.
Onicosquizia: desprendimiento paralelo, horizontal de las capas de la ua, sobre
todo en la parte distal.
Hoyuelos o uas punteadas: depresiones puntiformes en la lmina ungueal
debido a alteraciones de queratinizacin de la matriz. Es denominada como ua en
dedal.
Coiloniquia: ua en cuchara
Uas hipocrticas o en vidrio de reloj: incremento de la convexidad, el diametro
longitudinal y transversal. Se encuentran presentes en los dedos hipocrticos o en
palillo de tambor. La mayora de las veces este tipo de uas se traduce en una
patologa orgnica crnica y, especialmente, respiratoria.
Surcos transversales de Beau: depresiones transversales que aparecen en la
lnula (van avanzando distalmente) por la detencin parcial y transitoria de la funcin
de la matriz.
Leuconiquia: pigmentacin blanca de la ua ya sea total, parcial, estriada o
puntiforme.
Melanoniquia: pigmentacin negra, total o parcial, de la lmina ungueal por
aumento de la melanina.
Paroniquia: inflamacin de los tejidos periungueales, que se acompaa de
edema. La forma aguda es muy dolorosa y se acompaa de pus (panadizo).
Onicogrifosis:
engrosamiento
(paquioniquia),
elongacin
e
hipercurvatura de la ua.
Anoniquia: ausencia de ua.
Onicorrexis: estras longitudinales con o sin fisuras.
Enfoque diagnostico de paciente con nevos

Nevos: malformaciones circunscriptas de los tegumentos que pueden ser
congnitos o adquiridos.
Parmetros de transformacin maligna de una lesin pigmentaria (regla del
ABCDE):
Asimetra
Bordes irregulares
Color variado
Dimetro modificado (crecimiento de la lesin)
Elevacin en parte de la lesin
SEMIOLOGA DE CUELLO Y CABEZA.

ADRIN FERNNDEZ-ROMO
CABEZA
INSPECCIN: Conformacin, Tamao, Posiciones anormales, movimientos anormales.
PALPACIN: Tumores, hematomas, estado de fontanelas, cuero cabelludo.
PERCUSIN: En senos paranasales (sinusitis).
AUSCULTACIN: Rara vez, en arteria temporal.
CRNEO
- Hombre normal = cabeza es 1/8 de la talla total.
- Macrocefalia = constitucional, hidrocefalia.
- Hidrocefalia en nios, retraso en cierre de fontanelas; en adultos,
enfermedad de Parget (sombreros quedan chicos).
- Microcefalia = se asocia a idiocia (deficiencia profunda de habilidades
mentales).
Macrocefalia
- ndice Ceflico = dimetro transverso x 100 / dimetro anteroposterior.
- Mesocefalia 75 79
- Dolicocefalia < 75 (alargado)
- Braquicefalia >79 (corto)
- Se debe palpar todo el crneo, buscando deformaciones localizadas, tumoraciones (ostetis,
periostitis sifilticas), aneurismas cirsoideos (temporales).
PELO
- Cantidad, distribucin, color y textura.
- Hipotiroidismo ralo, seco y opaco.
- Hipertiroidismo abundante y fino.
- Apartarse por sectores para buscar lesiones en cuero cabelludo y alopecias.
FRENTE
- Parlisis perifrica
borramiento unilateral de los pliegues
transversales.
- Herpes Zoster oftlmico lesiones vesculo-costrosas.
Frente en Parlisis Perifrica
CEJAS
- Prdida completa
- Prdida de la cola
Alopecia total.
Hipotiroidismo, sfilis.
PRPADOS
- Asiento frecuente de edema:
- Sd Nefrtico bilateral y simtrico, de predominio matinal.
- Mixedema hipotirodeo no se modifica con postura.
- Causa local puede ser asimtrico.
- Inflamatorio reconocer signos (rubor, calor, t)
- Hematoma = taumatismo local.
- Ectropin = eversin del prpado, por reaccin cicatrizal o parlisis del orbicular. Acompaado
de blefaritis y epifora.
- Entropin = inversin del prpado, por retracciones (tracoma, quemaduras) o hipertona del
orbicular.
- Ptosis = cada del prpado. Unilateral (parlisis III par) o Bilateral (Miastenia Gravis).
- Enoftalmos = disminucin de hendidura palpebral, por parlisis del simptico cervical o por el
Sd de Claude Bernard-Horner.
- Sd Horner Ptosis + Enoftalmos + miosis + anhidrosis.
- Lagoftalmos = oclusin incompleta de los prpados, por exoftalmos o parlisis facial perifrica.
- Exoftalmos = saliencia del globo ocular.
- Bilateral Hipertiroidismo, con riesgo de lesiones corneanas.
- Unilateral tumores, aneurismas, quistes o procesos infecciosos retrooculares.
- Blefaritis = infeccin del borde libre de los prpados. Costras descamativas.
- Orzuelo = ndulo inflamatorio en folculo piloso de la pestaa, en borde del prpado.
Estafiloccico.
- Chalazin = granuloma indoloro a partir de una glndula de Meibomio, en cara anterior del
prpado.
- Dacriocistitis = inflamacin del saco lagrimal. Aguda o crnica,
lagrimeo constante.
- Dacrioadenitis = inflamacin de la glndula lagrimal.
- Xantelasmas = placas amarillentas en porcin nasal de prpados, por
Xantelasmas
dislipidemia.
OJOS
- Inspeccin de conjuntivas y escleras tiene gran valor semiolgico.
- Prpado superior debe cubrir 2 mm del limbo superior. Si no, es Retraccin Palpebral.
- Conjuntiva palpebral plida Anemia.
- Conjuntiva bulbar amarilla Ictericia.
- Petequias emblicas en conjuntiva palpebral Endocarditis infecciosa.
Quemosis
- Quemosis = edema inflamatorio de la conjuntiva bulbar, por infeccin o
alergia.
- Conjuntivitis
enrojecimiento, dilatacin vascular, con secreciones y
ardor.
- Iritis dolor moderado, visin difusa, pupila pequea, sin secreciones.
- Glaucoma Agudo
pupila dilatada, crnea opaca. Vasodilatacin alrededor del iris. Hay
secreciones. Dolor intenso con visin disminuida. TRATAMIENTO URGENTE.
- Hifema = sangre en la cmara anterior.
- Hipopion = pus en la cmara anterior.
- Hemorragia subconjuntival intrascendente, nada grave.
- Cicloplejia parlisis del msculo ciliar y cristalino, por parlisis del III par.
- Pingcula = engrosamiento triangular y amarillento en conjuntiva, que NO sobrepasa la
crnea. Puede confundirse con ictericia.
- Pterigin = membrana vascularizada en la conjuntiva, que puede invadir la

crnea.
- Xeroftalmia = hiposecrecin lagrimal, que provoca queratoconjuntivitis.
- Xerostoma + Xerostoma Sd. Sjgren.
Pterigion
- Estrabismo convergente/divergente, sursumvergente/deorsumvergente.
- Crnea se examina con iluminacin oblicua.
- Leucoma = mancha blanca en la crnea, lesin cicatrizal.
- Anillo corneano = blanco grisceo. En edad avanzada, no patolgico.
- Anillo Kayser-Fletcher = parda-verdosa. Indica acumulacin de cobre. Es (casi)
patognomnica de la Enfermedad de Wilson.
- Queratocono = crnea se hace cnica.
- Cristalino buscar opacidades grisceas, que son causadas por Cataratas.
- Pupilas 2 a 4 mm. Centrales, circulares, iguales entre s y simtricas.
- Midriasis = Aumento de dimetro. // Miosis = Disminucin de dimetro.
- Anisocoria = pupilas asimtricas (conservando su forma circular).
- Discoria = bordes irregulares, por iritis o neuroles.
- Leucocoria = pupila blanca, por Cataratas o Retinoblastoma.
Discoria
- Coloboma = deformacin con forma de orificio de cerradura.
- Signos de disminucin de visin:
- Hemianopsia = prdida de mitad (lateral) de campo visual.
- Defecto altitudinal = prdida de mitad sup/inf de campo visual.
- Escotoma = prdida en sector fijo, mancha oscura.
- Entopsia = prdida de sector mvil, moscas.
- Amaurosis = prdida total de la visin (fugax = slo por un momento).
- Fotopsias = visin de destellos/flashes.
- Xantopsias = visin amarilla, por digitlicos.
NARIZ
- Hundimiento de la base en silla de montar Sfilis.
- Roscea nariz edematosa, con telangectasias, ppulas y pstulas.
Rinofima
- Rinofima = estado final
hipertrofia de glndulas sebceas, folculos
pilosos prominentes, aspecto abollonado.
- Alcohlico nariz enrojecida, con telangectasias.
- Lupus presenta mcula eritematosa, parte de la mariposa lpica.
- Rinitis aguda y resfro comn mucosa enrojecida y tumefacta.
- Rinitis alrgica mucosa engrosada y plida.
- Ocena = rinitis atrfica crnica (mal olor, purulento, anosmia).
- Rinosinusitis = inflamacin de la cavidad nasal y de los senos paranasales.
- Perforaciones del tabique granuloma mediofacial, inhalar cocana o traumatismos.
- Aleteo nasal EPOC
- Epistaxis = sangramiento nasal.
- Rinorrea = salida de pus por la nariz.
- Rinorraquia = salida de LCR por la nariz.
- Hiposmia disminucin del olfato.
- Anosmia disminucin el olfato.
- Cacosmia
sentir mal olor. Puede ser subjetiva (por la propia persona), u objetiva (si lo
perciben otras personas).
- Patologa nasal frecuente desviacin septal, mucocele, hipertrofia.
BOCA
- Odinofagia = dolor en zona farngea.
- Disfagia = dolor para deglutir.
- Angina = inflamacin en la faringe.
- Labios palidez en anemia, y color azulado en cianosis.
- Herpes simple
vesculas en labios y alrededor. Al romperse, se hacen
Carcinoma
costrosas. Desaparecen a los 10-12 das.
- Chancro sifiltico redondeado, duro, ulceroso en el centro y costroso; en
el labio inferior o en el piso de la boca.
- Carcinoma placa engrosada y ulcerada que no cicatriza; en labio inferior.
- Estomatitis angular = inflamacin en ngulos de labios, fisurada y dolorosa.
- Queilitis = inflamacin del labio inferior, fisurada, costrosa y descamativa.
- Aftas = ulceraciones pequeas, redondeadas, blanquecinas y rodeadas por un halo
eritematoso.
- Mculas hiperpigmentadas Addison (Insuficiencia Suprarrenal primaria).
- Manchas de Koplik = formadas por arola roja con punto blanco en el centro. Son parte del
diagnstico de Sarampin.
- Gingivitis
enrojecimiento y tumefaccin de las encas, sangrando con facilidad. Si no se
trata, puede derivar en una Paradentosis o piorrea con periodontitis.
- Hipertrofia Gingival
en embarazo, leucemia y con
anticonvulsivantes.
- Ribete de Burton = lneas negro-azuladas en las encas, en
intoxicacin con plomo.
Ribete de Burton
- Alientos con importancia semiolgica:
- Manzana o acentona Cetoacidosis (diabtica).
- Amoniaco Insuficiencia Renal Crnica.
- Rancio o ratn muerto Insuficiencia heptica.
- Almendras Intoxicacin cianuro.
- Alcohol.
- Amigdalitis si es unilateral, puede ser un linfoma.
LENGUA
- Debe inspeccionarse en toda su extensin (incluye dorso).
- Macroglosia
en hipotiroidismo, acromegalia, Down y en
presencia de angiomas.
- Hipovitaminosis (B) y tratamientos antitumorales
Lengua lisa,
depapilada y sensible.
- Temblorosa hipertiroidismo, OH.
- Sequedad
deshidratacin, uremia, lengua de loro, Sd.
Sjgren.
- Algorra = infeccin mictica, en inmunosuprimidos.
Lengua depapilada
GLNDULAS SALIVALES
- Rnula = tumefaccin qustica, traslcida, por obstruccin de glndula sublingual.
- Parotiditis epidmica agrandamiento bilateral progresivo y marcado.
- Cncer de Partida agrandamiento unilateral progresivo e indoloro.
- Alcoholismo agrandamiento bilateral, moderado y permanente de partidas.
ODOS
- Tamao macrotia / microtia.
- Hipoacusia = disminucin de la audicin.
- Tinitus / acfenos = ruido anormal en el odo, pitido.
- Otorrea = salida de pus por el odo.
- Otorragia = salida de sangre por el odo.
- Otoraquia = salida de LCR por el odo, debido a fractura de base de crneo.
- Vrtigo sensacin de rotacin. 90% vestibular, 10% central.
- Tofos = ndulos duros de cido rico en el hlix y antihlix; por Gota.
- Sndrome de Ramsay Hunt herpes zoster tico.
- Mancha blanca en el tmpano indica esclerosis.
- Urgencia por cuerpo extrao en el CAE pilas pequeas o insectos.
CUELLO
MORFOLOGA
- Sndrome mediastnico edema en esclavina.
- Higroma qustico ubicacin lateral, translcido.
- Quistes braquiales en 1/3 superior del cuello, rodeando el ECM.
- Quistes tiroglosos
en borde superior del cartlago tiroides, en lnea
media. Ascienden al sacar la lengua.
- Piel Escrfula (adenitis TBC); escrfulodermia (cicatrices TBC).
Quiste Tirogloso
ARTERIAS DEL CUELLO

- En reposo, son visibles tenues latidos carotideos.
- Insuficiencia artica
danza arterial: latidos arteriales amplios y mltiples. En estados de
gravedad se acompaa del signo de Musset.
- Latido cervical unilateral Puede ser aneurisma de la subclavia o la cartida, aunque es raro.
Si es a la derecha, corresponde a sifn carotideo por cambios esclerticos.
- Disminucin/ausencia de latido obstruccin ateroesclertica. Genera frmito.
- Frmitos cervicales
obstruccin carotdea (>60%), estenosis artica, conducto arterioso
persistente.
YUGULAR EXTERNA
- Se observa en valsalva
- Ingurgitacin Yugular:
- Insuf. Cardiaca Derecha, Pericarditis Constrictiva, Taponamiento Cardaco
- Hipertencin Portal, Bronquitis Crnica
- Patolgica > 3-4 cm
PULSO VENOSO
Se observa en la vena yugular interna. Es slo visible (la izquierda, con el cuello en 30-45). NO
ES PALPABLE.
Ondas positivas:
- Onda a contraccin auricular, presistlica. NO PRESENTE EN F.A.
- Onda v llene pasivo AD, apertura tricspide, vaciamiento AD. Telesistlica.
- Ondas negativas:
- Onda x relajacin AD; pulso carotdeo.
- Onda y vaciamiento AD.
- Onda a patolgica:
- a gigante HTP severa y estenosis pulmonar severa.
- a en can Bloqueo AV completo.
- Onda x patolgica:
- Aumento pericarditis constrictiva
- Disminucin regurgitacin
- Onda v patolgica fibrilacin auricular.
- Onda y patolgica pericarditis (profunda); estenosis tricuspdea (descenso lento).
ADENOPATAS
- Occipitales parte posterior cuero cabelludo y cervicales profundos.
- Retroauriculares CAE, cara posterior de oreja, regin temporal de cuero cabelludo.
- Preauriculares lateral de prpados, conjuntiva palpebral, CAE, cara anterior oreja.
- Submentonianos parte central de labio inferior, piso de boca, lengua y mentn.
- Submaxilares
submentonianos, lateral de lengua, labios, mucosa bucal, ngulo interno del
ojo.
- Cervicales posteriores cuero cabelludo.
- Cervicales anteriores
pabelln oreja y partidas (superficiales); ganglios tonsilar-lingual,
escaleno y supraclaviculares (profundos).
- Supraclaviculares:
- bilateral o derecho pulmn, esfago.
- izquierdo Gstrico (Virchow); rin, ovario, testculos, vescula biliar.
TIROIDES
- Se inspecciona plano anterior y planos laterales, incluyendo regin submandibular. Comprobar
posicin de la trquea. Observar tambin con paciente deglutiendo.
- Se palpa la glndula sobre la superficie cutnea donde est
ubicada, en busca de solevantamientos y sensibilidad.
Generalmente se hace desde atrs, con la Maniobra de
Quervain. Se pide tambin al paciente que degluta, para
comprobar ascenso de las estructuras cervicales relacionadas
con la tiroides y la trquea.
- Bocio = aumento de volumen de la glndula:
- sobre su morfologa, ste puede ser difuso o nodular (uni/multi).
- segn su funcionamiento, puede ser eu, hiper o hipotirodeo.
BIBLIOGRAFA
Argente, Horacio; lvarez, Marcelo Semiologa Mdica, Ed. Panamericana, 2009.
Bozzo, Sergio; Parrochia, Esteban - Apuntes para Semiologa Mdica, 2007.
Apuntes de Clases.
SEMIOLOGA RESPIRATORIA.
CATHERINE CESPEDES, KARLA CONTRERAS Y DIEGO PAREDES ARRIAGADA.
SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS

CATHERINE CSPEDES
Pacientes con patologas pulmonares pueden consultar tanto por sntomas

dependientes del aparato respiratorio, como tos, disnea, expectoracin, hemoptisis y dolor
torcico, como por signos o sntomas generales como la fiebre, astenia, anorexia o prdida de
peso.
TOS
Es una sucesin de varios movimientos espiratorios violentos efectuados contra una
glotis entrecerrada y por medio de los cuales el aire contenido en las vas areas y en los
pulmones, as como secreciones o materiales extraos se expelen al exterior. La tos es un acto
reflejo, que puede ser causado por estmulos inflamatorios, qumicos, mecnicos o psicolgicos.
Muchas veces la tos acta como un mecanismo de defensa del aparato respiratorio. En dichos
casos no debe ser inhibida, sino facilitada.
Clasificacin:
Tos ferina o quintosa: se caracteriza por accesos de tos paroxstica que se inician con
espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiracin intensa y ruidosa
provocada por el espasmo de la glotis. Estos accesos suelen terminar con escasa
mucosidad, pegajosa, emetizante y de predominio nocturno.
Tos coqueluchoide: parecida a la anterior, pero falta el componente inspiratorio.
Tumores mediastnicos suelen producirla.
Tos ronca o perruna: seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos, causada por
laringitis gltica o subgltica.
Tos bitonal: de 2 tonos debido a la vibracin diferentes de las cuerdas vocales por una
parlisis de una de ellas por compromiso del nervio recurrente. Por lo general por causa
de tumores mediastnicos.
Tos emetizante: provoca vmitos y suele presentarse en nios.
Lo ms relevante es saber si la tos es o no con hipersecrecin bronquial (hmeda o
seca). Si dichas secreciones son eliminadas al exterior, se llama tos productiva. La tos seca es
ms bien de procesos irritativos (laringe a pleura). En cambio la tos productiva es ms de un
proceso inflamatorio o infeccioso del rbol bronquial o parnquima pulmonar. Suele estar
precedida y/o sucedida de tos seca irritativa. La tos hmeda indica una secrecin bronquial
abundante y en general es productiva. En esta ltima deben averiguarse las caractersticas y la
cantidad de esputo.
La tos tambin se clasifica segn la intensidad del estmulo irritativo, la cantidad de las
secreciones en leve o intensa y de frecuencia variable. Es crnica cuando dura ms de 1 mes.
Etiopatogenia:
El tabaquismo es la causa ms frecuente de tos crnica. Cualquier cambio en las
caractersticas de la tos o de la expectoracin en un fumador debe hacer sospechar un
carcinoma broncognico. En los no fumadores la causa ms frecuente de tos crnica suele ser
goteo posnasal causado por una rinitis o una sinusitis.
Enfoque diagnstico: en la anamnesis
Caractersticas de la tos: coqueluchoide, espasmdica o emetizante tiene su origen en
la epiglotis, la tos bitonal por parlisis de una cuerda vocal, la tos seca, irritativa indica
faringotraqueitis, sinusitis, poliposis nasal.
Momento de aparicin: la tos matinal es caracterstica del goteo posnasal y de
bronquitis crnica. La tos nocturna puede indicar reflujo gastroesofgico, sinusitis,
bronquiectasias o insuficiencia ventricular izquierda.
Sntomas acompaantes: fiebre o sudoracin nocturna podra indicar TBC o linfomas.
Estornudos reiterados, anosmia y rinorrea, una rinitis alrgica. La disfona, un carcinoma
brongnico. Si la tos est acompaada por una puntada de costado persistente que
aumenta con la respiracin sugiere compromiso pleural como en peuresas o
neumonas.
Ingesta de frmacos: algunos podran provocar la tos como betabloqueantes orales o
por va oftlmica, enalapril, cido acetilsaliclico, AINES, etc.
Los exmenes que se pedirn dependern del interrogatorio y examen fsico, pero una
Rx de trax y senos paransales son estudios bsicos en estos casos.
EXPECTORACIN
Las glndulas mucosas del tracto respiratorio y las clulas caliciformes del epitelio
bronquial producen 100 ml diarios de secrecin seromucosa los cuales son deglutidos en forma
insensible por un adulto normal. La broncorrea es la eliminacin de abundante cantidad de
expectoracin a lo largo del da (ms de 60 ml en 24 hrs).
Clasificacin:
Serosa: lquido claro, espumoso, de color amarillento o ligeramente rosado. En general
se debe a trasudacin a nivel alveolar por un edema alveolar o un carcinoma
bronquioloalveolar. La expectoracin de grandes cantidades de esputo tipo clara de

huevo se ve en 50% de los carcinomas bronquioloalveolares.
Mucosa: esputo incoloro y trasnsparente puede ser de distinta consistencia, desde muy
fludio hasta muy espeso, de difcil eliminacin. Se le observa en el perodo inicial de las
traqueobronquitis agudas y es muy caracterstico de la bronquitis crnica no
complicada. En las inflamaciones crnicas de fumadores y bebedores suele ser escaso,
filante y se elimina despus de penosos accesos de tos matinal.
Mucopurulenta y purulenta: fluida, opaca, de color amarillo o verdoso. Vara en su
aspecto segn la cantidad de pus y mucus. La cantidad de expectoracin depende de la
naturaleza del proceso patolgico y del perodo evolutivo, en los perodos agudos de la
bronquitis y neumonas la expectoracin es poca al comienzo, pero aumenta mucho en
los perodos de estado y resolucin de la enfermedad. En cambio en la bronquitis
crnica y TBC suele verse una expectoracin abundante. Cuando se elimina en grandes
cantidades y en determinados momentos del da puede ser bronquiectasias, si tiene olor
ftido puede ser un absceso pulmonar o una infeccin.
Sanguinolenta: se le llama esputo hemoptoico y constituye una forma de hemoptisis.
Aqu tenemos a dos tipos de esputo, el esputo herrumbroso que es caracterstico del
prodo de estado de la neumona neumoccica, y la expectoracin con estras de sangre
donde se debe sospechar la existencia de un cncer oculto de pulmn.
La eliminacin brusca, de una vez, de gran cantidad de de pus o de cualquier lquido
mayor a 300 ml, se denomina vmica. En el quiste hidatdico la vmica exterioriza agua con
hollejos de uva.
HEMOPTISIS
Eliminacin por la boca de sangre procedente de las vas respiratorias inferiores. Es
precedida por un cosquilleo faringolarngeo o laringotraqueal seguido por tos con expulsin de
sangre roja, rutilante y espumosa (aireada), sin restos alimentarios. Ojo con el diagnstico
diferencial con hematemesis, epistaxis y gingivorragia. En los siguientes das la expectoracin
suele ser hemoptoica, primero oscura y luego amarillenta, esto por la degradacin de la
hemoglobina.
Diagnstico diferencial:
En la hematemesis, las nuseas y vmitos preceden a la emisin de sangre que puede ser oscura
y tener cogulos o restos alimentarios. En los das posteriores aparece melena.
La epistaxis produce sangre roja, sin tos y fcilmente visible a travs de las narinas o por va
nasal posterior.
En la gingivorragia se ve la sangre emana de encas enrojecidas y edematosas.
Clasificacin: segn su volumen

Mnima o leve: hasta 250 ml.
Moderada: 250 y 500 ml.
Grave: 500-600 ml. En 24-48 hrs.
Masiva: mayor a 600 ml.
Etiopatogenia: mecanismos que la producen
Por hemorragia bronquial:
con vasos normales: carcinoma bronquial
con vasos anormales: bronquiectasias, TBC
Por hemorragia alveolar:
sin vasculitis: hemosiderosis pulmonar idioptica
con vasculitis: granulomatosis de Wegener, enf. De Chrg-Strauss, sd. de
Goodpasture
Por trasudacin alveolar: insuficiencia ventricular izquierda
Por necrosis: formacin de cavidades o abscesos
La hemoptisis puede deberse a patologas del aparato respiratorio o a causas
extrarrespiratorias. Las cuatro causas ms frecuentes de ella son la TBC, la bronquitis crnica,
cncer de pulmn y las bronquiectasias.
Las bronquiectasias secas o del vrtice suelen provocar hemoptisis abundantes, a veces
acompaadas por expectoracin mucopurulenta o a veces como nico sntoma.
El cncer de pulmn produce en general hemoptisis escasas y a veces estras de sangre
en la expectoracin.
Adems de las bronquitis crnicas, las agudas tambin pueden producir hemoptisis y en
este caso la radiografa de trax es normal.
En los abcesos pulmonares son comunes las hemoptisis, escasas y acompaadas por
otros sntomas como fiebre, tos y expectoracin purulenta. Las micosis pulmonares profundas
tambin pueden producir hemoptisis variables.
Enfoque diagnstico:
En la anamnesis importa la edad, hbito tabquico, lugar de procedencia, contactos y

antecedentes de patologas previas.
Examen fsico:
Se debe prestar atencin a la prdida de peso y al CEG (TBC y cncer de pulmn), a la
fiebre (TBC, absceso pulmonar), al examen cardiovascular (estenosis mitral, hipertensin
pulmonar). Por lo general a la auscultacin aparecen estertores en el pulmn afectado, aunque
pueden aparecer tambin en el contralateral.
La radiografa de trax puede sugerir el foco hemorrgico, pero cuando sta es normal,
en estos casos la hemoptisis puede deberse a bronquitis aguda o crnica, bronquiectasias, TBC o
un tumor endobronquial, traumatismo traqueal o sobredosis de anticoagulantes.
Hemoptisis de comienzo reciente: potencialmente fatal, observacin directa del
paciente por 48 hrs.
Hemoptisis intermitente leve: o tambin esputo con estras de sangre, estudiarse
mediante fibrobroncoscopa u otras.
Hemoptisis masiva: TBC, bronquiectasias infectadas, absceso del pulmn y carcinoma
broncognico. La causa comn de muerte ms que la propia hemorragia es la asfixia por
ella.
DISNEA
Sensacin molesta y desagradable de dificultad o incapacidad fsica para mantener una funcin
respiratoria correcta. Muchos la refieren como falta de aire. La disnea puede estar ocasionada
por problemas cardiopulmonares, hematolgicos, altitud, obesidad, fiebre, el ejercicio o slo
psquicas.
Clasificacin:
Segn su etiopatogenia:
Disnea por hiperventilacin
Disnea por diminucin de la capacidad vital
Segn su causa:
Respiratorias
Cardacas
De otros orgenes
Segn categoras clnicas:

Disnea de esfuerzo
Disnea de reposo
Disnea paroxstica o crisis de disnea
Enfoque diagnstico:
La disnea con sibilancias que se presenta slo en das laborales se puede deber a un
alrgeno (asma ocupacional).
La disnea luego del ejercicio es una de las formas del asma bronquial
Cuando aparece en la noche y despierta al enfermo puede deberse a asma bronquial en
jvenes o insuficienia cardaca avanzada en mayor edad.
En patologas pulmonares, enfermedad obstructivas de la va area la progresin es
lenta, aos, mientras que en enfermedades intersticiales es subaguda, medida en meses.
El derrame pleural produce una disnea de instalacin paulatina cuya intensidad depende
de su magnitud, de la edad del paciente y del estado del pulmn contralateral.
Si la disnea es de instalacin brusca y se acompaa de un dolor en puntada de costado
puede ser un neumotrax o un tromboembolismo pulmonar.
Para el estudio de la disnea lo primero es la espirometra, que permite diferenciar los
componentes obstructivos y restrictivos de la disfuncin ventilatoria.
DOLOR TORCICO
El dolor torcico puede deberse a mltiples causas: con la anamnesis, el examen fsico, ECG y la
Rx de trax se procura descartar posibles causas que ponen en riesgo la vida del paciente.
Clasificacin: segn la fisiopatologa

Dolor visceral: slo las afecciones traqueobronquiales producen este tipo de dolor, de
localizacin retroesternal, carcter urente y acompaado por tos irritativa, seca y
persistente. Las enfermedades confinadas al pulmn no producen dolor, pues este
rgano carece de fibras sensoriales. El dolor torcico visceral obedece a causas
extrarrespiratorias. El dolor diafragmtico por lo general es por inflamaciones encima o
debajo de ese msculo generando paresia del hemidiafragma afectado y se refiere al
hombro homolateral.
Dolor referido: es el producido por causas extratorcicas, por lo general enfermedades
abdominales lo ocasionan.
Dolor mediastnico: se localiza estrictamente a nivel retroesternal y puede ser de
carcter:
Sordo, poco definido: indica lesin mediastnica neoplsica, qustica,
inflamatoria, vascular o neumtica.
Agudo, intenso, punzante: como el neumomediastino, retroesternal con
irradiacin al dorso de carcter terebrante como en aneurisma disecante de la
aorta.
Agudo y pulstil: mediastinitis supurada.
Dolor somtico: por compromiso de estructuras osteomusculoarticulares de la caja
torcica y de la pleura parietal (esto ltimo es el dolor que se conoce en puntada de
costado). Su localizacin es precisa. Cuando est afectada la pleura parietal el dolor es
punzante y en general de gran intensidad, condicionando los movimientos respiratorios,
dificulta la tos y obliga al decbito contralateral al del lado afectado. Entre los tantos
sndromes dolorosos de origen parietal tenemos:
Sndrome apicocostovertebral: invasin de las ltimas races del plexo braquial
por un carcinoma broncognico. El dolor es intenso en el hombro, en el dorso
torcico y cara interna del miembro homolateral.
Sndrome de Tietze: tumoracin unilateral que no presenta rubor ni aumento de
la temperatura local pero s sensibilidad a la palpacin y se localiza en la 1, 2 o
3 articulacin condroesternal.
CIANOSIS
Coloracin azulada de la piel y mucosas que aparece cuando la hemoglobina reducida a
nivel capilar es igual o mayor de 5 g/dL. Para que aparezca debe perturbarse la oxigenacin de la
sangre a nivel pulmonar, llegando insaturada a la periferia, o bien retrasarse mucho la corriente
sangunea a nivel perifrico.
Cianosis central: se ve en todos los procesos pulmonares que afectan la ventilacin

pulmonar seriamente, la relacin ventilacin/perfusin o la difusin del O2. Desaparece
si se administra O2.
Cianosis perifrica: por entrega excesiva de O2. Resulta por retraso en circulacin
perfirica y es localizada en sitios habituales de cianosis cutneo, no afecta mucosas, es
fra y mejora con masaje o aplicacin de calor, no acompaada de poliglobulia ni
acropaquia. No se modifica con administracin de O2.
La cianosis de causa respiratoria se genera por insaturacin arterial, es generalizada y se
ubica dentro de las de tipo central.
EXAMEN FSICO DEL APARATO RESPIRATORIO

CATHERINE CSPEDES
GENERALIDADES
Cuando se examinan las regiones anteriores, se est explorando los lbulos superiores, y
en las regiones posteriores se exploran los inferiores. Sndromes y afecciones pueden afectar
zonas localizadas (Ej: neumona de base derecha), un hemitrax (neumotrax), o ser bilaterales
y difusos (enfisema, enfermedad intersticial).
Inspeccin y palpacin de reparos anatmicos:
Clavculas.
Esternn:
o
Horquilla
ngulo esternal de Louis (insercin del 2 cartlago costal)
Apndice xifoides
ngulo epigstrico
Mamilas: en hombre 4eic

Escpulas
o
Espina: extremo interno corresponde a T3
ngulo inferior: T7
Apfisis espinosa prominente (C7)

INSPECCIN
Alteraciones generales de valor diagnstico:
Estado de nutricin: caquexia en carcinoma broncgeno y en la TBC crnica extendida.
Cianosis: por insuficiencia respiratoria.
Aleteo nasal y musculatura accesoria: crisis asmtica.
Facies: abotagado azul (bronquial crnico), eritema malar del lado de la neumona y
herpes zoster labial (neumona neumoccica), facies abotagada y edema en esclavina
(sndrome mediastnico).
Decbito lateral: en derrame pleural (hacia el lado del derrame). Contractura lateral
(pleurosttonos) en neoplasia pleuropulmonar con dolor.
Inspeccin del trax propiamente tal:
Nevos en araas: hepatopatas crnicas.
Vesculas y costras: herpes zoster.

Cicatrices: cirugas o trauma.
Fstulas: osteomielitis costal o actinomicosis.
Atrofia muscular: procesos pulmonares crnicos (TBC)
Circulacin venosa colateral y edema en esclavina: sndrome mediastnico.
Ginecomastia unilateral: cncer de pulmn (homolateral).
Bilateral:
hiperestrogenismo
(cirrosis
heptica)
hiperprolactinemia
(medicamentosa, prolactinoma).
Trax Esttico
Para detectar deformaciones congnitas o adquiridas:
Bilaterales:
Enfisematoso (tonel): aumento del dimetro (sobretodo anteroposterior)
Trax paraltico, plano o tsico: alargamiento del dimetro vertical y reduccin del
anteroposterior. Variante congnita normal o consecuencia de TBC crnica.
Cifoescolitico: alteracin de columna vertebral.
Pectum excavatum, acanalado, infundibuliforme, embudo o de zapatero: por
desarrollo anormal del diafragma.
Pectum carinatum, en carena, en quilla, piriforme, piramidal o en pecho de pollo: por
crecimiento desproporcionado de las costillas
Unilaterales:
o
Abovedamientos: derrame pleural voluminoso, neumotrax a tensin.
Retracciones: snfisis pleural, paquipleuritis, atelectasia por obstruccin.
Trax Dinmico
Movimientos del trax permite evaluar:
Tipo respiratorio:
Normal:
o
Costal superior en la mujer
Costoabdominal en hombre
Abdominal en nio
Anormal:
o
Costoabdominal en mujer: fractura costal o pleuritis
Costal en hombre: alteracin en la motilidad diafragmtica (ascitis a

tensin)
procesos
abdominales
dolorosos
(peritonitis
postoperatorio).
Frecuencia respiratoria:
Normal adulto: 16-25 /min.
Taquipnea: aumento de frecuencia (fiebre, anemia, ansiedad). Simple o
acompaada de disminucin de amplitud (respiracin superficial) o por
aumento de profundidad (polipnea o hiperpnea).
Bradipnea: disminucin de la frecuencia (en atletas entrenados, por ingestin de
sedantes o narcticos, hipertensin endocraneana, coma).
Amplitud respiratoria: Aumento (batipnea), disminucin (hipopnea).
Ritmo Respiratorio: (normal, inspiracin:espiracin:apnea=3:2:1).
Patrones Anormales:
o
Cheyne Stokes (ciclopnea): series de profundidad creciente y luego decreciente hasta

la apnea (entre 10 a 30 segundos). Se debe al aumento de sensibilidad por CO2, en
donde el paciente hiperventila en exceso llevando sus niveles tan bajos que se produce
apnea central, lo que lleva a posterior a un nuevo incremento de los niveles
desencadenndose una respuesta hiperventilatoria, generndose un ciclo. Se observa
en un 30% de pacientes con insuficiencia cardiaca estable, en trastornos neurolgicos
como: ateroesclerosis, meningitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y
tumores de SNC.
Respiracin de Biot: se alternan apneas de variable duracin con respiraciones de igual

o distinta profundidad. Caracterstica de la meningitis. En el compromiso de la parte
baja de la protuberancia (tumores, hemorragias) se da un patrn parecido respiracin
en salvas.
Respiracin acidtica de Kussmaul: inspiracin amplia, profunda y ruidosa, seguida de

pausa y posterior espiracin corta y quejumbrosa, seguida de nueva pausa ms
prolongada. Se observa en cuadros de acidosis metablica (acidosis diabtica o
urmica).
Otros patrones menos frecuentes:

- Respiracin alternante (ciclos de respiraciones amplias alternadas con respiraciones
pequeas), suele verse en caqucticos.
- Respiracin suspirosa (respiraciones profundas y ruidosas con espiraciones rpidas
acompaadas por sensacin de angustia, falta de aire y en ocasiones, opresin
precordial), en pacientes con neurosis de angustia.
Signos de dificultad respiratoria: aparecen cuando hay obstruccin en cualquier punto
del tracto:
a. Aleteo nasal inspiratorio.
b. Tiraje: retraccin de los espacios intercostales o de las fosas supraesternales y/o
supraclaviculares. Se da por aumento de la presin negativa intratorcica.
c. Musculatura accesoria: ECM, trapecio e intercostales.
d. Respiracin en balancn: durante la inspiracin el abdomen se deprime.
Cuando hay fracturas costales mltiples, bilaterales o asociadas a fractura de esternn,

hay prdida de la estabilidad torcica con deterioro de la funcin pulmonar. Se conoce como
volet costal, flail chest o trax inestable. Durante la inspiracin como consecuencia del aumento
de presin negativa intratorcica, la zona fracturada se deprime e interfiere con la expansin del
pulmn subyacente.
Patrn ventilatorio restrictivo: condensacin, atelectasia, intersticiopatas, derrame pleural,
neumotrax:
TAQUIPNEA+HIPOPNEA.
Patrn ventilatorio obstructivo: asma bronquial, bronquitis crnica, cuerpo extrao:
Intratorcico: TIRAJE+BRADIPNEA+PROLONGACIN ESPIRACIN
Extratorcico: DIFICULTAD INSPIRATORIA+TIRAJE+CORNAJE (estridor larngeo).
PALPACIN
Palpacin general de las partes blandas y de la caja torcica:

Alteraciones de la sensibilidad: frente a un paciente con dolor torcico, la palpacin
mediante el examen de piel, celular subcutneo, msculos, cartlagos y huesos, permite
definir si este se origina en la caja torcica.
Sindrome
de
Tietze:
provocado
por
osteocondritis
condrocostal
condroesternal, requiere de dg diferencial con afecciones cardiovasculares

(isquemia miocrdica aguda), el dolor se reproduce o exacerba al palpar la
articulacin. Puede palparse tumefaccin en esta.
Fractura o fisura costal: por traumatismo, tos seca y persistente, estornudos,
metstasis costal, osteoporosis. Evoca dolor pleural, se reproduce mediante
compresin con la maniobra para evaluar elasticidad o con la presin directa de
los pulpejos. La compresin despertar dolor intenso con posible crepitacin

sea.
Neuralgia intercostal: hay hiperestesia cutnea y dolor exquisito a la presin de
lugares inervados por nervio intercostal (punto doloroso de Valleix: vertebral,
lateral, esternal).
Enfisema subcutneo: presencia de aire en el subcutneo, se percibe en la palpacin
como finas crepitaciones. El aire se desplaza hacia las fosas supraclaviculares y el cuello.
Puede observarse en neumotrax (sobretodo en el traumtico), en perforacin
esofgica, y en pacientes con ventilacin mecnica.
Frmito o roce pleural: vibracin a la palpacin, de carcter patolgico, originada por el
roce de ambas hojas pleurales. Se palpa mejor en inspiracin y su localizacin ms
frecuente es en las regiones infraaxilares e inframamaria. Se observa en pleuritis secas y
en las serofibrinosas antes de la aparicin del derrame y luego de su desaparicin.
Frmito brnquico o roncus palpables: cuando existen secreciones espesas que
obstruyen el rbol traqueal. Se modifican con la tos.
Adenopatas: regin supraclavicular, cuello, axila, y partes laterales del trax pueden
tener estrecha relacin con patologa del aparato respiratorio (cncer broncgeno, TBC)
y tumores de mediastino.
Edema en esclavina
Tumefaccin mamaria: diagnstico entre ginecomastia y lipomastia.
Elasticidad torcica: Los hallazgos tienen escaso valor semiolgico. Se explora colocando una
palma por delante y la otra diametralmente opuesta por detrs, comprimiendo al final de la
espiracin tratando de acercarlas. Se comparan ambos hemitrax. La Disminucin de la
elasticidad puede deberse a alteracin de la caja torcica o de su contenido. Se observa en
enfisema pulmonar, espondilitis anquilopoytica. Derrames pleurales voluminosos, grandes
tumores pueden disminuir la elasticidad unilateralmente.
Expansin torcica: se evala colocando simtricamente ambas manos en los vrtices, en las
bases (por delante y por detrs) y en las regiones infraclaviculares del trax.
La alteracin de la expansin torcica puede ser:

Bilateral: la ms frecuente es el enfisema pulmonar. Tambin se da en procesos
pleuropulmonares bilateral como fibrosis pulmonar difusa o los derrames
pulmonares bilaterales.
Unilateral: puede deberse a lesiones extendidas como snfisis pleural, atelectasia
pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotrax total.
Localizada: es el hallazgo ms frecuente, y constituyen ejemplos la TBC y cncer
pulmonar que comprometan la movilidad de un vrtice pulmonar. Adherencias y
derrames pequeos disminuyen la expansin de la base pulmonar.
Vibraciones vocales (VV): se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna
area traqueal y bronquial hasta el parnquima pulmonar, pleura, pared hasta la superficie. Son
ms notorias en los hombres ya que por tono de voz transmiten mejor. Se exploran con las
palmas recorriendo comparativamente ambos hemitrax de arriba abajo mientras el paciente
pronuncia 33. Se comienza por detrs, luego por delante y finalmente por las regiones
laterales. Para mayor precisin se puede utilizar el borde cubital de la mano.
Constituyen hallazgos anormales:
Aumento de las VV: bajo las siguientes condiciones
Condensacin del tejido pulmonar que al tornarlo ms homogneo faciliten la
transmisin.
Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensacin.
Contacto del foco con la pared. Ej: Sd de condensacin con va area permeable.
Disminucin de las VV: se observa cuando hay alguna dificultad para transmitir o
propagar la VV. El defecto puede encontrarse en :
En los tubos areos: ejemplo tpico es la atelectasia (sndrome de condensacin
con bronquio obstruido). Tambin puede darse por cuerpo extrao.
En los pulmones: por ejemplo, enfisema por disminucin de la capacidad vibrtil

del parnquima.
Entre el pulmn y la pared: por engrosamiento de la pleura (paquipleuritis),
derrame pleural o neumotrax parcial.
En la pared: por obesidad marcada o en el enfisema (por rigidez de la pared).
Abolicin de las VV: acentuacin de las condiciones para disminuir las VV. Ej: derrame
pleural masivo, neumotrax total.
PERCUSIN
Se usa la tcnica dgito-digital de Gerhardt en la cual un dedo percutor golpea sobre un dedo
plexmetro.
Sonidos obtenidos por la percusin del trax: esto depender de la constitucin, contenido
areo y la tensin de los tejidos puestos en vibracin.
Sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmn aireado, es de intensidad fuerte,
tono bajo y duracin prolongada.
Matidez: aparece en un pulmn privado totalmente de aire (neumona, atelectasia) o
cuando entre ste y la superficie del trax se interpone lquido (derrame pleural). Es un
sonido de baja intensidad, tono alto y duracin breve. Se percibe al percutir rganos
como el hgao, bazo o masas musculares.
Timpanismo: se percibe en rganos slo con contenido areo (estmago e intestinos).
Es un sonido musical de mayor intensidad que los otros dos. Se le encuentra en el
espacio de Traube.
Submatidez: variacin del sonido mate con mayor sonoridad y tono ms grave. Ejemplo
caracterstico es la submatidez heptica a nivel de la 5 costilla derecha, zona intermedia
entre la sonoridad pulmonar y la matidez heptica.
Hipersonoridad: es ms fuerte, ms grave y de mayor duracin que la sonoridad y sin el
carcter musical del timpanismo. Se ve en pulmones hiperaireados (enfisema y crisis de
asma) y en neumotrax.
Secuencia de la percusin
Regin anterior: paciente en decbito dorsal o sentado, desde superior a inferior. En el
lado derecho hay sonoridad desde la regin infraclavicular hasta la 5 costilla donde est
la submatidez heptica. Sobre la 6 costilla est normalmente la matidez heptica que
junto al lmite palpatorio inferior permite medir el tamao del hgado. Hacia el lado
izquierdo, el corazn cambia la sonoridad a partir de la 3 costilla dando una zona de
submatidez y matidez. Cerca del reborde costal aparece el timpanismo de espacio de
Traube.
Regin dorsal: con el paciente sentado se percute de arriba hacia abajo, comparando
ambos hemitrax. La sonorida entre la 1 y 7 costilla es menor por las masas
musculares y la escpula. Entre la 7 y 11 costilla aumenta para luego pasar a la matidez
de las bases pulmonares. La base derecha puede estar ms arriba que la izquierda. Para
la excursin de las bases pulmonares, el paciente respira normalmente y se marca
donde comienza la matidez de las bases, luego se le pide que inspire profundamente
conteniendo la respiracin y se marca otra vez. Lo normal es que el lmite de la matidez
baje 4 a 6 cm.
Regiones laterales: paciente sentado o en decbito lateral con el brazo elevado y en la
nuca. Se percute de arriba hacia abajo siguiendo la lnea axilar media. Las bases estn a
nivel del 9 espacio intescostal. En el lado derecho se pasa de la sonoridad pulmonar a la
matidez heptica y en el lado izquierdo, por anterior, al timpanismo del espacio de
Traube, y hacia posterior, a la matidez esplnica.
Hallazgos anormales en la percusin
Matidez o submatidez:
Condensaciones del parnquima pulmonar (neumona y atelectasia) y grandes
tumores.
Derrame pleural, donde el rea de matidez toma una forma caracterstica con su
mayor altura en la regin lateral (curva parablica de Damoiseau). La columna
se torna mate en toda la zona del derrame y si ste es en el lado izquierdo
desaparece el timpanismo de Traube.
Hipersonoridad o timpanismo: puede ser localizado o generalizado. Tenemos al

neumotrax, enfisema pulmonar y crisis de asma bronquial (estos 2 ltimos dan
hipersonoridad al trax completo).
Desaparicin de la matidez heptica: puede ser por presencia de aire libre en la cavidad
peritoneal (signo de Jobert), slo en un cuadro de abdomen agudo donde orientar
hacia perforacin de vscera hueca (lcera gastroduodenal, diverticulitis). En una
radiografa se ver aire debajo de diafragma (neumoperitoneo).
La matidez asimtrica aunque infrecuente, indicara una neumona en pacientes con fiebre y tos.
AUSCULTACIN
Entrega datos sobre el estado del parnquima y las pleuras. Se realiza mientras el paciente
respira lenta y profundamente con la boca abierta. Ojo con los mareos y cansancio sobretodo en
ancianos. El orden de la auscultacin es similar a la percusin y se centrar en la comparacin de
zonas simtricas. Es importante saber la proyeccin de los lbulos sobre la superficie torcica.
Ruidos respiratorios normales
Soplo o respiracin laringotraqueal: producido por las turbulencias generadas al pasar
el aire por la va area alta. Es soplante y de tonalidad elevada, audible tanto en
inspiracin como espiracin. La espiracin es ms fuerte y ms prolongada. Se escucha
al aplicar el estetoscopio sobre la trquea en el cuello.
Murmullo pulmonar: se percibe en todas las partes en que el pulmn normal est en
contacto con la pared torcica como resultado del ruido producido al aspirarse el aire
por millones de alvolos durante la inspiracin. Es un ruido de baja frecuencia e
intensidad y se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.
Se siente mejor sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales en las
regiones axilar e infraescapular.
Respiracin broncovesicular: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso.
Representa la superposicin del soplo laringotraqueal y el murmullo pulmonar. Se
ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrs, en la
regin interescapular.
Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del trax de
palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las
altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran
distinguir las diferentes vocales.
Alteraciones de los ruidos normales

Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una disminucin del flujo areo
(p.ej.: obstruccin de las vas areas, disminucin del comando ventilatorio que lleva a
una hipoventilacin). El murmullo pulmonar se escucha dbil.
Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se genera normal,
existen factores que disminuyen la transmisin hacia la superficie de la pared torcica.
Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:
Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se
interponen las mamas.
Aire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.
Alteracin del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.:
enfisema).
Oclusin de la va area (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se
produzca una condensacin que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido
traqueobronquial.
Por aumento de la transmisin: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por
relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la
densidad facilita la transmisin del sonido hacia la superficie del trax. Se logra de esta
forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde
normalmente slo se debera escuchar el murmullo pulmonar. Esta condicin se llama
respiracin soplante o soplo tubario. La transmisin de la voz tambin est facilitada de
modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal
(broncofona o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia fona). En ocasiones,
en el lmite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de
broncofona o pectoriloquia en que pasan slo algunos tonos y se escuchan las palabras
como el balido de una cabra (egofona o pectoriloquia caprina).
Ruidos agregados o adventicios
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que
ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce
al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura,
durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Con frecuencia,
se escuchan hacia el final de la inspiracin, que es el momento de mxima expansin
torcica y de mayor presin negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo
de muchas neumonas, aunque tambin se pueden escuchar en condiciones normales
en personas que ventilan poco las bases pulmonares. Ej: en ancianos que estn tendidos
y respiran en forma superficial, sin suspiros.
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies
pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos
cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separacin de las
pleuras.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente
mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmticos descompensados. Son ms frecuentes cuando los
enfermos estn acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus
se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como
ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios.
Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la
va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia.
Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la va respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas
comprometidas de conciencia.
Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la respiracin, que en condiciones
normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo
de respiracin es frecuente de encontrar en pacientes con obstruccin bronquial.
SINDROMES RESPIRATORIOS
KARLA CONTRERAS
SNDROMES DE LAS VAS AREAS

SNDROMES OBSTRUCTIVOS
Estos abarcan diversas situaciones en las cuales aumenta la resistencia al flujo en las vas areas.
La ventilacin alveolar se realiza gracias a la fuerza que realizan los msculos respiratorios, los
cuales ayudan a vencer la resistencia al flujo que oponen las vas areas y tejidos.
Sibilancia: sonido musical de tonalidad aguda, continuo aunque suele acentuarse en la
espiracin. Generado por la turbulencia del aire al pasar por reas estrechas. Puede
originarse en las vas areas mayores, extra e intratorcica y las vas areas finas.
En la obstruccin de la va area extratorcica encontramos estridores ruido spero y
grave, muy intenso que se escucha a distancia durante la inspiracin. Se asocia a cornaje
por acumulacin de secreciones hipofaringeas. Si se presenta de forma aguda puede
deberse a epiglotitis, angioedema, difteria. En cambio si es crnico se debe a parlisis de
las cuerdas vocales, cncer larngeo y bocio intratorcico.
Obstruccin de la va area intratorcica: estridor espiratorio, sibilancias localizadas
homogneas, fijas y de igual tonalidad. Si se presenta en forma aguda puede deberse a
un cuerpo extrao o un tapn de mucus; si es crnica a un tumor endoluminal,
compresin extrnseca, o estenosis traqueal.
Manifestaciones clnicas
Disnea que suele ser independiente de la posicin (no existe ortopnea), aunque bien el
paciente respira mejor sentado que acostado.
Tos seca o escasamente productiva.
Existe empleo de msculos respiratorios accesorios: ECM, escalenos y pectorales.
Ingurgitacin yugular
Hipersonoridad sin matidez cardiaca
Al ser las presiones pleurales ms negativas durante la inspiracin, se retrae la pared
torcica, fenmeno denominado tiraje.
Existe atrapamiento areo, esta es una condicin en la que la capacidad residual
funcional se encuentra aumentada y el ingreso y egreso de volumen corriente se realiza
a volmenes pulmonares mayores de lo normal. Este aumento de volumen torcico se
advierte por un incremento del dimetro anteroposterior, el ascenso del esternn y la
horizontalizacin de las costillas trax en inspiracin permanente o trax en tonel
Existe una disminucin de la elasticidad torcica y de las vibraciones vocales.
Ocurre un descenso del diafragma el cual desciende a la 11 o 12 costilla (normal en
10 costilla o espacio). La diferencia entre el nivel percutido en la espiracin y el
percutido en la inspiracin se reduce a 2-3 cm (normal 6cm).
El descenso del diafragma hace que los ltimos espacios intercostales reflejen las
presiones torcicas y no las abdominales por lo cual se retraen en inspiracin (signo de
Litten)
La horizontalizacin del diafragma, hace que por su contraccin las costillas se

desplacen hacia adentro durante la inspiracin (signo de Hoover).
Presencia de sibilancias y roncus.
La obstruccin y por consiguiente el
sonido predominan en inspiracin
cuando esta se encuentra en las vas
areas extratorcicas (no se encuentra
la influencia de la presin negativa del
trax), y en la espiracin cuando afecta
a las vas intratorcicas.
Diagnstico del nivel de la obstruccin

Las obstrucciones de la va respiratoria alta (laringe) producen encuadro asfctico, con
imposibilidad de hablar, importante tiraje, cornaje y poca expansin pulmonar.
Las obstrucciones de la va area central se presentan con disnea, poca hiperinsuflacin,
tiraje y sibilancias en inspiracin y espiracin.
Las obstrucciones de la va area perifrica se manifiestan con disnea, tiraje,
hiperinsuflacin, roncus y sibilancias.
Criterios de gravedad de un cuadro obstructivo

Anamnesis: Hospitalizacin reciente, incapacidad de conciliar el sueo, disnea de
reposo.
Inspeccin: Compromiso de conciencia, lenguaje entrecortado, cianosis central, tos
ineficaz, respiracin paradjica.
Pulso paradjico.
Abolicin del MP.
Asma bronquial
Enfermedad inflamatoria crnica de la va area, con infiltracin de eosinfilos, linfocitos T y

mastocitos. Se caracteriza por una hiperreactividad bronquial. Es una obstruccin difusa.
Disnea luego del ejercicio y/o octurna que despierta al enfermo.
Tos crnica
Con cuerpos de creola (esputo perlado)
Sibilancias y roncus predominantemente en espiracin.
El examen fsico puede ser normal
Crisis asmtica: aleteo nasal, uso de musculatura accesoria, hipersonoridad, disnea de
reposo, imposibilidad de pronunciar frases, taquicardia (>120), taquipnea (>30), pulso
paradjico (>18mmHg), flujo mximo espiratorio menor a 100 L/min, sibilancias.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

En esta enfermedad irreversible que ocurre por una obstruccin ya sea debido a una bronquitis
crnica o un enfisema pulmonar. Su causa principal es el hbito de fumar.
Bronquitis crnica
Se define por la existencia de tos y expectoracin durante al menos 3 meses de cada
ao, y durante al menos 2 aos consecutivos.
Disnea
Tos matinal (es productiva, luego de ella se presenta la disnea)
Expectoracin mucosa
Fascie abotagada, azul
Sibilancias y roncus predominantemente en espiracin
Cianosis en labios, lengua, etc.
Hemoptisis
sopladores azules cianticos, retenedores de CO2, no necesitan respirar an rpido.
Bronquitis: expectoracin mucopurulenta y purulenta, con estertores hmedos,

mucosos o de burbuja.
Enfisema pulmonar
Agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos distales al bronquiolo
terminal, acompaado por una obstruccin de sus paredes. En esta enfermedad existe pobreza
vascular.
Disnea
Trax en tonel o enfisematoso
Alteracin en la expacin torcica bilateral
Disminucin de las vibraciones vocales
Hipersonoridad
Disminucin del murmullo vesicular
Hiperinsuflacin
Con signos de Litten y Hoover (+)
sopladores rosados no presentan cianosis.
SINDROMES INFECCIOSOS
Traqueobronquitis aguda
Causada por virus respiratorio sincicial, parainfluenza, influenza, coronavirus, rinovirus,
adenovirus, y herpes simple. Tambin por mycoplasma pneumoniae y chlamydia
pneumoniae.
Generalmente se encuentra precedido por rinitis o faringitis.
Tos
Hiperreactividad broquial
Expectoracin mucosa
El esputo puede ser transparente, blanco, purulento o espeso
Sndrome febril
Roncus y sibilancias
Estertores de burbuja mediana (por secreciones en rbol bronquial)
Puede producir dolor retroesternal, urente. Este en conjunto con tos irritativa seca y
persistente, es propio de afecciones traqueobronquiales.
Bronquitis crnica reagudizada

Aumento de la disnea, tos y obstruccin.
Se presentan cambios en la caracterstica del esputo, y fiebre.
Esta reagudizacin puede ocurrir por una infeccin canalicular (virus-bacterias),
insuficiencia cardiaca izquierda, embolia pulmonar, sedantes o irritantes.
BRONQUIECTASIA
Dilatacin anormal y permanente localizada en el rbol bronquial. En esta enfermedad existe

una destruccin del sostn cartilaginoso de los bronquios, por lo que estos se aplanan y suenan.
Tos que NO se da en la noche
Con expectoracin mucopurulenta y purulenta en grandes cantidades
Hemoptisis de origen bronquial con vasos anormales
Estertores hmedos, mucosos o de burbuja
Pueden existir periodos repetidos de bronconeumonia.
Anexo clase 2009, Dr. Mauricio Ruiz:
Caractersticas relevantes de los

ruidos agregados
Ruido
Ciclo
respiratorio
Roncus
Espiracin
Sibilancias
Modifica con
la tos
Tonalidad
Significado
+++
Grave
Obstruccin
Espiracin
++
Aguda
Obstruccin
Estridor
Inspiracin
Aguda
Obstruccin
Crepitaciones
Inspiracin
Variable
Ocupacin
alveolar
Frotes
En ambos
Grave
Inflamacin
pleural
Va area superior: Estridor
rbol bronquial:
Roncus
Sibilancias
Parenquima pulmonar:
Respiracin soplante
Crepitaciones
Estertores traqueales
Pleura: Frote pleural
CASOS CLNICOS
1) Paciente de 30 aos acude a un centro asistencial por un cuadro caracterizado por tos, fiebre
y un dolor en la regin torcica que el paciente seala como si algo le estuviera quemando en
esa zona. Al examen fsico se detectan sibilancias y estertores. No presenta antecedentes
mdicos de importancia.
Diagnstico: traqueobronquitis aguda
2) Paciente de 68 aos que presenta disnea desde hace varios meses, la cual ha ido
progresando, y dificultando sus actividades diarias, motivo por el cual asiste a un servicio de
salud. Refiere ser consumidor de tabaco desde los 15 aos, teniendo un ndice paquete/ao de
31. al examen fsico se detecta una disminucin de las vibraciones vocales, hipersonoridad y una
disminucin del murmullo vesicular.
Diagnstico: enfisema pulmonar
SNDROMES PARENQUIMATOSOS
SINDROME DE CONDENSACIN
El
parnquima
pulmonar
se
hace
homogneo, al llenarse los espacios areos
de lquido o exudado. Causas: neumona,
infecciones, tumores, hemorragias alveolares,
edema pulmonar y neumonitis no infecciosas.
Caractersticas generales
Movilidad menor en hemitrax afectado, taquipnea, caquexia, retraccin intercostal, uso de
musculatura accesoria, cianosis, disminucin de la excursin respiratoria, aumento de las
vibraciones vocales, matidez segmentaria, lobar o pulmonar, murmullo pulmonar disminuido o
abolido, respiracin soplante, pestoriloquia fona, crepitaciones.
Neumona
La homogenizacin del parnquima se debe a la inflamacin de los alvolos, con migracin de
PMN.
Tos
Fiebre
Expectoracin mucopurulenta y purulenta
Disnea con un patrn ventilatorio restrictivo (taquipnea e hipopnea)
Hemoptisis
Disminuye la extensin de los territorios pulmonares funcionales
Dolor pleural (en pleural parietal, tipo puntada de costado)
Aumento de las vibraciones vocales
Matidez
Reemplazo del murmullo vesicular por un soplo o respiracin laringotraqueal
(tubario).
Con estertores crepitantes
Pectoriloquia fona, egofona, broncofona y pectoriloquia.
Obliga al decbito contralateral al lado afectado
En neumona neumoccica: expectoracin sanguinolenta y fascie neumnica (eritema
malar en el lado de la neumona y herpes zoster labial).
Atelectasia
El parnquima pulmonar se hace homogneo debido a que el pulmn pierde volumen a
expensas de la reduccin de los espacios areos y queda colapsado. Esto puede ocurrir por: una
obstruccin de los bronquios (tumores bronquiales, cuerpos extraos); porque se relaja el
pulmn por la presencia de lquido o aire en el espacio pleural; por compresin extrnseca; o por
prdida de surfactante pulmonar.
Disnea con un patrn ventilatorio restrictivo (taquipnea e hipopnea)
Afecta la extensin de los territorios pulmonares funcionales
Retraccin de la pared costal unilateral (lado afectado)
Disminucin de la expansin torcica unilateral (lado afectado)
Matidez de la zona comprometida, pero sin sta en la columna vertebral
Disminucin del murmullo vesicular del mismo lado silencio auscultatorio.
Desviacin de la trquea a ipsilateral.
Atelectasia por compresin: soplo tubario
Atelectasia por relajacin del parnquima condensado (derrame pleural/
neumotrax): soplo pleurtico o anfrico. Puede haber pectoriloquia y egofona.
SINDROME INTERTICIAL
Etiologa: Fibrosis idopatica, neumoconiosis (silicosis), alveoltis extrnsecas por exposicin a

deposiciones de pjaros, colagenopatas (como la artritis reumatoidea, esclerosis sistmica
progresiva), uso de quimioterpicos.
Disnea de esfuerzo progresiva
SIN ortopnea ni disnea paroxstica
Tos seca
Dedos en palillo de tambor con uas en vidrio de reloj
Fibrosis pulmonar
Estertores crepitantes de tipo velero en inspiracin
En radiografa se ve la prdida de los lmites de los hemidiafragmas y de la silueta
cardiaca.
Hipoxemia con o sin hipocapnia
Insuficiencia ventilatoria restrictiva
CASOS CLNICOS
1) Varn de 22 aos, sin antecedentes personales de inters, acude a una consulta de

atencin primaria por presentar un cuadro febril asociado a nuseas y vmitos de un da
de evolucin. La exploracin fsica fue normal por lo que se instaura tratamiento con
antitrmicos y dieta. A las 72 horas el paciente consulta en urgencias del centro de salud
por empeoramiento de los sntomas (fiebre hasta 40C) y nueva aparicin de tos no
productiva, cefalea y deposiciones diarreicas. En esta ocasin se detectan crepitantes
gruesos en la base pulmonar derecha, egofona y pectoriloquia fona. En la radiografa
de trax se aprecia una condensacin.
Diagnstico: neumona.
2) Mujer de 83 aos, no fumadora, hipertensa, con el antecedente de haber sido sometida

a una hemi-colectoma derecha por un adenocarcinoma tubular del colon tres aos
antes. No recibi radioterapia ni quimioterapia postoperatoria. En septiembre de 2005
ingres a otro hospital por fiebre y disnea de reposo. Al examen fsico destac la
ausencia de murmullo pulmonar a izquierda, matidez del hemitrax izquierdo y los
exmenes revelaron hipoxemia, hiperventilacin, anemia (hematocrito 33%),
leucocitosis (23.000 mm3) y VHS elevada (89 mm/h). Una broncofibroscopia (BFC)
revel un gran tapn mucoso, duro, que oclua la entrada de los dos lbulos. La citologa
revel clulas malignas y la biopsia, una mucosa bronquial infiltrada por un
adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado, con aspecto de un carcinoma
colnico.
Diagnstico: atelectasia secundaria a una metstasis endobronquial de carcinoma de colon.
SNDROMES PLEURALES
DERRAME PLEURAL
Acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural, la cual puede ser producida por un
aumento de la presin hidrosttica en los capilares de la pleura visceral o por la disminucin de
la presin onctica del plasma, formndose un trasudado. Tambin puede producirse un
exudado por un proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los vasos pleurales o que
provoca un bloqueo linftico (indica enfermedad pleural, el trasudado enfermedad sistmica).
Afeccin restrictiva
Disnea
Tos seca e irritativa
Dolor tipo puntada de costado
Obliga al decbito lateral hacia el lado del derrame
Abovedamientos del hemotrax afectado
Disminucin de la elasticidad
Puede existir frote si hay pleuritis
Disminucin de la expansin torcica, por lo que hay taquipnea e hipopnea
Edema de la pared
Tope inspiratorio
Matidez, la columna tambin se torna mate a la altura del derrame
Disminucin del murmullo vesicular del mismo lado del derrame
Soplo pleural reemplaza al murmullo vesicular, el cual es fundamentalmente espiratorio
y con tonalidad de e.
Pectoriloquia fona y egofona.
Causas:
Trasudados: insuficiencia cardiaca, sndromes de pericarditis constrictiva y
obstruccin de la vena cava superior aumentan la presin hidrosttica. Sndrome
nefrtico (por hiperaldosteronismo secundario), cirrosis heptica (se asocia con

ascitis por hipertensin portal) disminucin de la presin onctica.
Exudados: infecciones bacterianas (neumona, por una perforacin esofgica, etc),
tuberculosa (se acompaa de fiebre, perdida de peso y dolor pleurtico, puede dar
empiema [pus en el espacio pleural]), sicticas, virus y micoplasmas.
Neoplasias: cncer broncognico, carcinomas metastticos (mama, ovario, rin,
estmago, pncreas, etc), linfomas y leucemias.
Embolia de pulmn
Lupus eritematoso sistmico (con pleuritis y dolor pleurtico)
Artritis reumatoidea
Absceso subfrnico
Pancreatitis
Radiografa de trax: opacidad homognea que borra el contorno diafragmtico, se

produce un desplazamiento mediastnico hacia el lado opuesto.
Hemotrax
Es la presencia de sangre en el espacio pleural con un hematocrito mayor del 50% de la
sangre perifrica.
Puede ser de origen traumatolgico o secundario a un trastorno hematolgico
Quilotrax
Derrame pleural por infiltracin de linfa del conducto torcico dentro del espacio pleural
Se debe a una lesin traumtica, linfomas o metstasis mediastnicas de carcinoma
broncognico.
Pseudoquilotrax
Derrame de larga data que tiene alto contenido de colesterol
Se puede producir en la TBC y la artritis reumatoidea.
NEUMOTRAX
Presencia de aire entre ambas hojas pleurales, el cual ingresa por una solucin de contigidad
de la pleura, y su presencia permite el colapso parcial o total del parnquima pulmonar por
efecto de su elasticidad.
Afeccin restrictiva
Disnea que aparece bruscamente
Dolor de puntada de costado
Abovedamiento del hemotrax afectado
Enfisema subcutneo (finas crepitaciones a la palpacin)

Alteracin de la expansin torcica unilateral
Hipersonoridad
Disminucin del murmullo vesicular del mismo lado
El murmullo vesicular es reemplazado por un soplo anfrico (anlogo a soplar en una
botella).
Anforofona o voz anfrica (voz con timbre metlico)
Obliga al decbito contralateral al lado afectado
Ingurgitacin yugular
Tope inspiratorio
Traquea desviada contralateral al lado afectado
Causas:
Espontneo: primario (ruptura de bulla subpleural congnita), secundario (bullas
enfisematosas, EPOC, metstasis pulmonares, etc).
Durante un episodio intenso de tos puede producirse un neumotrax.
Traumtico: no inatrognico (traumatismo de trax), iatrognico (asistencia
respiratoris mecanica, biopsia pleural, etc).
Neumotrax pequeos: asintomticos // dolor pleurtico (en regin axilar, punzante, su

intensidad aumenta con la respiracin, puede propagarse al hombro homolateral
puntada de costado).
Neumotrax medianos: dolor pleurtico, disnea disminucin de las vibraciones vocales,
aumento de la sonoridad torcica, disminucin del murmullo vesicular.
Neumotrax completos: las manifestaciones anteriores + soplo anfrico u anforofona
pulmn colapsa, reducindose a un mun opaca en la regin hiliar.
Neumotrax hipertensivos: se produce una solucin de contigidad pleural persistente,
la cual permite el ingreso de aire a la pleura con cada inspiracin, pero no la salida
aumento de la presin torcica con cada del retorno venoso, hipotensin y shock.
Manifestaciones: signos de neumotrax completos + palidez + sudoracin
hipotensin.
CASOS CLNICOS
1) Varn de 29 aos trabajador de astilleros. Fumador actualmente de aproximadamente

20 cigarrillos/da, comenz a fumar a la edad de 15 aos y no refiere intentos previos de
abandono del hbito tabquico. No presenta antecedentes personales mdicos ni
quirrgicos de inters. No refiere antecedentes familiares de inters.
El paciente acude a las 8 horas a su centro de salud refiriendo dolor en hemitrax
derecho de unas 3 horas de evolucin que le despert de madrugada. El dolor el
paciente lo describe como punzante y localizado y se exacerba con los movimientos
respiratorios. No refiere otra sintomatologa respiratoria salvo ligera sensacin de
disnea.
En la exploracin fsica en el centro de salud nos encontramos un paciente delgado

(IMC<23), con un aumento del timpanismo a la percusin sobre la pared torcica.
Destaca en la auscultacin cardiopulmonar, la ausencia de ruidos respiratorios en
hemotrax derecho sin otros signos de gravedad, no hay taquipnea, taquicardia ni
cianosis y permanece afebril y normotenso.
Diagnstico: neumotrax espontneo
2) Paciente varn de 79 aos, refiere presentar desde 1 mes antes del ingreso dificultad
para respirar luego de esfuerzos moderados, sensacin de pesadez a nivel de
hipocondrio izquierdo, adems tena que acostarse en decbito lateral izquierdo para
tolerar el decbito. Acude a consultorio externo de cardiologa, donde le indican
tratamiento con enalapril, hidroclorotiazida, y acido acetil saliclico el cual cumple sin
presentar mejora. Una semana antes del ingreso, se agrega tos con expectoracin
verdosa; adems la disnea progresa a esfuerzos mnimos. El da previo al ingreso
presenta accesos de tos, y por la persistencia de la sintomatologa es trado a la
emergencia.
Apetito disminuido desde hace 15 das. Sueo interrumpido. Peso disminuy 4 kg en 1
mes. Examen Fsico: PA: 130 / 90 mm Hg FC: 78 / min FR: 22 / min T: 37 C. Tejido
celular subcutneo: Disminuido en cantidad, no edemas. Examen de crneo, cara y
cavidad oral: sin alteraciones. Cuello: No ingurgitacin yugular, no bocio. Sistema
linftico: adenomegalia mltiple en regiones cervical, supraclaviculares e inguinales de 1
cm de dimetro aproximadamente, aumentadas de consistencia adheridas, no
dolorosas. Trax y pulmones: matidez en la mitad inferior del hemitrax izquierdo con
vibraciones vocales abolidas en los 2/3 inferiores. Regin precordial: ruidos cardiacos
con algunas extrasistoles.
Diagnstico: derrame pleural masivo de origen maligno (paciente presenta un gran
engrosamiento pleural parietal mayor de 1 cm y de conformacin circunferencial)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DIEGO PAREDES ARRIAG ADA
La insuficiencia respiratoria es un sndrome caracterizado por hipoxemia con o sin hipercapnia,

respirando concentraciones iguales o mayores a la del aire y a nivel del mar. Esto en ausencia de
cortocircuitos intracardiacos derecha a izquierda o de compensacin respiratoria de una
alcalosis metabolica.
Insuficiencia Respiratoria Parcial de tipo I o Hipoxmica: Se refiere una paO2 bajo 60
mmHg con normalidad de la paCO2.
Insuficiencia Respiratoria Global tipo II o Hipercpnica: suele llamarse falla respiratoria.
Adems de la paO2 bajo 60 mmHg, aqu tambin existe una PCO2 mayor a 50 mmHg.
La insuficiencia respiratoria se puede
producir por:
Falla del Intercambiador: que
produce principalmente hipoxemia.
Falla de la Bomba: que da
Hipoventilacin y como sabemos la
nica forma de eliminar CO2 es por
la va respitaroria, el aumento de la
PCO2 es ms por este mecanismo.
Esquema de Insuficiencia Respiratoria Dr. Felipe
Rivera en Bases de la Medicina Clinica
Existen cuatro mecanismos bsicos de alteraciones del intercambio gaseoso que pueden llevar a
la insuficiencia respiratoria.
Hipoventilacin Alverolar: es una disminucin de la ventilacin minuto que produce un
alza del paCO2 y una disminucin de la paO2.
Cortocircuito o Shunt: es una alteracin V/Q extrema, en la cual una parte area esta
bloqueada y no oxigena.
Alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin: Es una ruptura del equilibrio entre el
aporte areo y el sanguneo a las diversad unidades alveolocapilares. Produce
principalmente hipoxemia.
Alteraciones de la Difusin: Esta debe caer al 20% para comprometer la oxigenacin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas surgen de la hipoxemia y de la hipercapnia.
La manifestacin ms caracterstica de la hipoxemia es la cianosis central (es necesario que
exista una hemoglobina reducida de por lo menos 5g/dL). La Cianosis anuncia la hipoxemia
cuando sta se encuentra entre 40 y 50 mmHg. Las alteraciones del sistema nervioso llevna a
incoordinacin motora, excitacin, somnolencia, disminucin de la capacidad intelectual e
incluso coma. Es posible que aparezcan taquicardia e hipertensin. Debido a la hipercapnia
existe desorientacin o Cefalea.
Cuando la hipoxemia es grave suele acompaarse de poliglobulia como mecanismo
compensador y Cor Pulmonare (insuficiencia cardiaca derecha debida a hipertensin pulmonar).
SNC
Circulatorias
Otras
HIPOXEMIA
Etilica: incoordinacin,
alteraciones de juicio, inquietud
Si <55: taquicardia, aumento del
debito, HTA moderada
Si <30: bradicardia,
bradiarritmias, palidez.
Cianosis Central
Vasocontriccin de arteria renal:
retenci de Na y agua.
En Arteria Pulmonar:
hipertensin pulmonar
Poliglobulia
HIPERCAPNIA
Anestsico: somnolencia,
desorientacin, embotamiento y
coma. Asterixis y cefalea.
Por aumento de catecolaminas.
Enrojecimiento de la piel,
hiperemia conjuntival, HTA
moderada.
Si >65 disminucin, disminuye
FPR, de extrecin de agua.
Edema.
Goic: Tabla de Sintomas de hipoxemia e hipercapnia.
RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax es uno de los exmenes ms utilizados en la prctica mdica por su

amplia disponibilidad, bajo costo e importante informacin que ofrece acerca de enfermedades
del sistema cardiorespiratorio. Es el mtodo en el estudio de imgenes ms solicitado por los
mdicos clnicos en su examen rutinario. A pesar de su baja especificad y sensibilidad, en
ocasiones aporta datos concretos que permiten hacer un diagnostico de certeza. En otras
ocasiones, los datos no son concluyentes, sin embargo brinda la informacin necesaria para
determinar qu mtodo usar para continuar el algoritmo de estudio.
La imagen que observamos en una radiografa resulta del paso de los rayos X a travs de nuestro
trax, los cuales impresionan una placa fotogrfica y confieren a sta una tonalidad oscura que
ser mayor de acuerdo a la cantidad de rayos que reciba. A menor densidad del parnquima que
atraviesan los rayos X (pulmones) mayor es la cantidad que llega a la placa y esta adquirir un
tono ms oscuro. A mayor densidad (hueso) menor es la cantidad de rayos que llega a la placa y
esta quedar de tono ms blanco.
Antes hay considerar algunas cosas. El par radiolgico torcico se compone de una radiografa
de frente y otra de perfil. Esto porque ambas radiografas tienen zonas ciegas y de este modo se
complementa para tener una visin general.
La placa de trax de frente completa incluye los vrtices pulmonares hasta los senos
costodiafragmaticos.
La placa debe estar centrada, es decir sin rotaciones anmalas, esto se puede verificar
observando los procesos espinosos de los segmentos dorsales superiores.
En cuanto a la exposicin, se debe hacer un uso correcto del miliamperaje y los kilovoltios. Una
radiografa con exceso de tcnica, tambin llamada muy penetrada o dura, implica una placa
muy oscura, con desaparicin de estructuras. Por otro lado, una placa con escasa tcnica, es
decir, poco penetrada o blanda, se caracteriza por ser ms clara, dificultando la visualizacin de
estructuras. Si la tcnica es correcta, deben verse con nitidez en el tercio superior las vertebras
intratoracicas, vislumbrarse en el tercio medio y no observarse en el tercio inferior.
Por ltimo e una placa bien inspirada las cpulas diafragmticas se encuentran en el decimo
arco costal.
RADIOGRAFA DE TRAX NORMAL
A. Caja Torcica
Costillas: En la radiografia frontal podemos observar los arcos costales
posteriores horizontales y los anteriores oblicuos (estos ltimos son menos
definidos que los primeros). En la radiografia frontal son oblicuas hacia anterior.
Columna Dorsal: Cmo ya dijimos las vertebras son ntidas en el primer tercio,
medianamente nitidaz en el segundo tercio y no se observan en el tercer tercio.
Son mucho ms claras en la vista lateral. Por la sobreposicin de las estructuras

mediastinicas no siempre se puede identificar anomalas de la columna dorsal.
Escapulas: Lo ms importante es saber que generalmente se pueden ver fuera
de los campos pulmonares, pero en algunas ocasiones se puede ver una
opasicidad en ellos que correspondera al borde medial de las escapulas.
Escapula: mucho ms observable por lateral.
Harrison (1) Figura e24-1 Radiografa de Trax Normal: 1. Trquea 2. Carina 3. Aurcula
Derecha 4. Hemidiafragma derecho 5. Botn Artico 6. Hilio izquierdo 7. Ventrculo Izquierdo 8.
Hemidiafragma izquierdo con (burbuja gstrica) 9. Espacio despejado retro esternal 10.
Ventrculo Derecho 11. Hemidiafragma izquierdo 12. Bronquio del lbulo superior izquierdo.
B. Mediastino
En la radiografa se ve como una gran zona blanca al centro en la que no de distinguen sus
estructuras con claridad. Se confunden el corazn, la aorta, arteria pulmonar, ganglios, esfago,
nervios, etc. Los contornos del mediastino son solo los contornos de las estructuras que
contactan con pulmn aireado.
En el lado derecho corresponde al tronco venoso braquioceflico derecho, vena cava superior y
atrio derecho. El tronco venoso braquioceflico derecho y la vena cava inferior prcticamente
son imperceptibles y se observa slo como una tenue densidad
En el lado izquierdo corresponde a la arteria subclavia izquierda, borde posterior del arco
artico y ventrculo izquierdo. El tronco de la arteria pulmonar y el contorno de la arteria
subclavia izquierda no siempre son visibles
Modificado de Radiografa de Trax Bases de la Medicina Clnica
C. Pleura y Pulmonares
En el pulmn derecho tenemos tres lbulos (superior, medio, inferior). El lbulo superior y el
medio estn divididos por la cisura horizontal y el medio del inferior por la cisura oblicua. El
pulmn izquierdo tiene dos (superior e inferior).
RADIOGRAFA DE TRAX PATOLGICA*

*Prefiero nombrar la clasificacin y los casos que aparecen en el texto de Bases de la Medicina Clnica,
sin embargo, para el ramo de semiologa los que aparecen con la viera de punta de flecha son los ms
importantes.
I AUMENTO DE LA DENSIDAD
Primero para distinguir si la opacidad es pulmonar, de la pleura o extratorcica existen ciertos
orientadores:
-
Broncograma Aereo: si dentro de la opacidad notamos una lnea radiolucida nos dice
que la opacidad es pulmonar.
Signo de la silueta: cuando el aire es remplazado por material radiodenso, los contornos
del corazn, aorta y/o diafragma van desapareciendo. Esto indica que la opacidad es
pulmonar o pleural.
Signo de la cisura: si la densidad tiene como lmite definido una de las cisuras
pulmonares esto nos indica que la opacidad es pulmonar o pleural.
Existen patrones bsicos de las opacidades pulmonares. Entre los ms conocidos.:

Patrn de Relleno Alveolar
Son resultado de la ocupacin del espacio alveolar por lquidos o tejido neoplasico.
Puede ser de menos de un centmetro (sombras acinares) que son sugerentes de
tuberculosis, o pueden ser mltiples lo que pasa a ser una condensacin pulmonar.
Existen diversas entidades para este cuadro: Neumona, atelectasias, infarto o
hemorragia pulmonar, neoplasias, entre otras.
Cuando el cuadro es agudo y el patrn es difuso lo ms sugerente es edema pulmonar,
neumona viral, neumona por organismos oportunistas, neumona por aspiracin o
hemorragia alveolar.
Generalmente se ven como una afeccin que compromete un segmento o un lobo . No
se observa claramente el parnquima afectado del no afectado a menos que sea por
limite concreto como una cisura.
Paciente con Neumona. Observar la
opacidad de lbulo superior derecho. El
borde inferior est bien definido por la
cisura menor y podemos observar en su
interior broncogramas areos.
Edema Pulmonar Cardiogenico (por

Insuficiencia Cardiaca Congestiva). Notar las
lneas de Kirley (fecha negra), y la
congestin vascular pulmonar (flecha roja)
principalmente.
Atelectasias
El termino Atelectasia significa una prdida de volumen. Esta puede ocurrir en el pulmn por
obstruccin bronquial, fibrosis, hipoventilacin, compresin o disminucin de la presin
negativa. Ahora nos referiremos slo a los por obstruccin bronquial.
La perdida de volumen la podemos pesquisar por distintos signos, tanto directos (desviacin de
cisuras pleurales), como indirecto (atraccin de estructuras al lugar de la perdida de volumen
como lo hacen la traquea o las cupulas diafragmticas).
Las Atelectasias pueden ser de un lobo o de hasta un pulmn entero. Por eso es bueno tener ojo
de las estructuras circundantes y hacia donde se desvan. Por ejemplo, un hemitorax opaco con
estrcuturas como la traquea traccionadas hacia l puede ser por una atelectasia de todo el
pulmn, sin embargo si las estrcuturas van hacia el lado contralateral, es decir, estn siendo
empujadas, lo ms probable es que sea un derrame pleural.
Atelectasia de lobo superior derecho. Se puede observar como la cisura asciende y como la
cpula diafragmtica derecha tambin esta ascendida. Podemos notar que la traquea esta
desplazada hacia la perdida de volumen.
Masa o Ndulo
El ndulo pulmonar se define como una
masa redondeada de bordes definidos de
menos de 3 cm. Sobre los 3 cm se considera
masa pulmonar. Primero debemos pensar
en si la opacidad necesariamente es
intratoracica y leugo, se debe destartar su
naturaleza maligna.
Ndulo pulmonar en el lobo pulmonar

superior izquierdo, a la altura de la 4
costilla.
Opacidades lineales o en banda

Las opacidades en banda como lo explica su nombre son bandas de opasidad de 5 mm de
espesor. Sus principales causas son cicatriciales o atelectasias segmentarias.
Las lneas son de menos de 5 mm de espesor. Son bsicamente lneas septales y las lneas por
aumento de grosos del intersticio peribroncovascular.
Los septos perisfericos normalmente son invisibles, contactan de forma perpendicular con el
plano pleural. Cuando son visibles generalmente en la base y se denominan Lineas de Kerley B.
Son muy sugerentes de Edema Pulmonar Agudo.
Opacidades reticulares o micronodulares

El patrn reticular se observa en patologas donde se forma espacios areos delimitados por
finas paredes. La sobreposicin de esta paredes da la impresin de una malla. Se observa
generalmente donde hay Fibrosis. Su mxima expresin es la imagen de panal de abejas.
Fibrosis Pulmonar basal y perisferica

Derrame Pleural
Es la acumulacin de lquido en la cavidad pleural. El liquido generalmente comienza a llenar
el espacio subpulmonar y se hace visible a cierto nivel. El limite superior del liquido adquiere
convexidad ya que tiende a subir por los lados. A esto se denomina Curva de Damoiseau.
Derrame Pulmonar en campo pulmonar inferior izquierdo. .
II AUMENTO DE LA TRANSPARENCIA
Neumotorx
El neumotrax como sabemos es la presencia de aire en la cavidad pleural. Se observa como una
zona hiperlucida, generalmente unilateral, que tiende a reflexionar las pleuras o incluso colapsar
los pulmones.
Neumotorax de hemitorax derecho. Las flejas rojas indican la reflexin de la pleura. La fleja
amarilla indica que el paciente presenta tambin un enfisema subcutneo.
Hiperinsuflado
Casi siempre por Enfisema. Es bilateral y
exhibe lo que ya expuso en Enfisema: un
aumento del dimetro vertical, un
aplanamiento de los diafragmas y una
horizontalizacin de las costillas.
III- ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

Ensanchamiento Mediastinico
APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011 || 97
Corresponde a las las estructuras de la silueta y los componentes del mediastino. Esto es
especial para cada uno de los componentes y no es objetivo explayarse mucho en eso. A modo
de ejemplo la imagen muestra cambios en la vasculatura del mediastino, como lo son la
vasculatura pulmonar.
Hipertensin Pulmonar grave. Las flejas muestran el gran aumento que presentan los
vasos pulmonares.
Cardiomegalia
En la radiografa de trax se hace evidente la cardiomegalia al hacer una comparacin entre el
dimetro horizontal del torax y el dimetro de la silueta cardiaca. Si la silueta cardiaca es ms de
la mitad del dimetro del trax estamos hablando de una cardiomegalia.
PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA
Dentro de los exmenes los exmenes complementarios encontramos las llamadas pruebas de
funcin respiratoria. Existen aquellas que estudian la mecnica respiratoria, el intercambio
gaseoso, el control de la respiracin, pruebas de ejercicio o pruebas de desafia. Nos
enfocaremos en las primeras y principalmente las ms habituales como lo son la espirometria.
ESPIROMETRIA
Con el paciente sentado y relajado se socilita que realice una inspiracin rpida y completa hasta
alcanzar la capacidad pulmonar total y luego de una pausa debe exhalar con la mxima rpidez
durante al menos 6 segundos.
Una vez realizada se pueden obtener dos tipos de regitsto:
La curva Volumen-tiempo que corresponde al volumen de aire espirado en funcin del tiempo; y
la curva flujo.volumen que registra los flujos espirados e inspirados y el volumen de aire.
Los valores espirometricos ms relevantes son la capacidad vital forzada (CVF), el volumen
inspiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).
Otro dato espirometrico de importancia es la relacin VEF1/CVF tambin llamado Indice de

Tiffenau. Esta relacin normalmente se encuentra entra 0.7-0.8, lo que indica que entre el 70 y
el 80% de la capacidad vital forzada es espirada durant el primer segundo.
La espirometria puede detectar dos tipos bsicos de disfuncin respiratoria:
Patron Obstrcutivo: el criterio primerio es el descenso de la relacin VEF!/CVF. La CVF
puede ser normal o estar disminuida. Este patrn es caracterstico del Asma y del EPOC.
Luego se puede hacer una espirometria con broncodilatadores para distinguir entre
estas dos patologas.
Patron Restrictivo: se caracteriza por un descenso de la CVF con una relacin VEF!/CVF
normal o aumentada. Se encuentra en la Enfermadad Difusa del Parenquima Pulmonar
como en la Fibrosis Pulmonar. Otras enfermedades que producen este patrn son la
reseccun quirrgica pulmonar, las enfermedades de la pleura y deformidad
esquelticas o enfermedades neuromusculares.
Las curvas Flujo/Volumen son de uso ms restringido que la espirometria clsica. Son muy utiles
para detectar el nivel de la obstruccin.
Obstruccin Fija
Obstrcuccin Variable Extratoracica - Obstruccin Variable Intratoracica
FLUJOMETRIA
Es la prueba de espiracin forzada ms simple y la ms accesible. Estos instrumentos miden el
flujo instantneo mximo que se logra durante una espiracin forzada (FEM). El FEM representa
principalmente el estado de la va area de alto calibre.
Esta prueba se ha realizaso mucho en el estudio del Asma Bronquial. Variaciones de valores
flujometricos diarios de ms del 20% significan inestabilidad de la enfermedad.
GASOMETRIA ARTERIAL
Su medida se hace a travs de una muestra de sangre arterial obtenida por una puncin arterial.
A tra vs del anlisis podemos determinar la presin de oxigeno, la presin de CO2 y el pH.
Adems se pueden deducir muchos otros valores utiles para el estudio de la patologa
respiratoria.
Los valores normales son
PO2: [90-100](mmHg)
PCO2: [35-45](mmHg)
pH: [7.35 7.45]
Oxemia:
Se pueden ver si existe hipoxia o hipercapnia. La existencia de una PO2 menos a 60 mmHg y una
PCO2 mayor a 50 mmg determinan en la Insuficiencia Respiratoria.
Ventilacin Alveolar:
La ventilacin ms que un termino semiolgico es un termino gasomtrico. Se habla de un
paciente hiperventilado si su PCO 2 es menor a 35 mmHg e hipoventilado cuando es mayor a 45
mmHg.
Equilibrio Acido-Base
La alcalosis o acidosis metabolica se compensan con acidos o alcalosis respiratoria de forma
rpida llevando a pH normales. Las alteraciones respiratorias se compensan mucho ms lento y
menor grado.
Se dice que las alteraciones acido-base son agudos cuando no se alcanzan a despertar
mecanismos compensatorios y crnicas cuando si lo hacen, aunque solo parcialmente.
Acidos
Metabolica
Alcalosis
metabolica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
respiratoria
Causa
Cetoacidosis,
acicosis lctica
diarrea
Diureticos,
vmitos, ingesta
de bases
Hipoventilacin
en EPOC,
narcticos
Hiperventilacin
psicogenia,
paCO2
HCO3
baja
Compensacin
paCO2 baja
sube
paCO2 sube
Sube
HCO3 (horas)
sube
baja
HCO3 (horas)
baja
Goic: Cuadro Sinptico de las alteraciones acido base
BIBLIOGRAFA
Argente, Horacio; Alvarez, Marcelo Semiologa Mdica, Editorial Panamericana, 2009
Fauci et al. Harrison Principios de Medicina Interna, 17 ed, Mc Graw Hill, 2009
Universidad de Chile Bases de la Medicina Clnica [en lnea] http://www.basesmedicina.cl
Goic, Alejandro; Chamorro, Gastn; Reyes, Humberto Semiologa Medica, 3 edicin,
Editorial Mediterrneo, 2010.
Clases de Semiologa Sede Norte 2011.
SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR
NICOLE CUNEO Y DIEGO PAREDES ARRIAGADA
INTRODUCCIN
La cardiologa es la subespecialidad de la Medicina Interna que se ocupa de las afecciones del
corazn y del aparato circulatorio.
MOTIVOS DE CONSULTA
NICOLE CUNEO
DISNEA
Disnea es la sensacin consciente de la necesidad de respirar, funcin que en condiciones
normales se cumple de manera inconsciente y automtica. Dentro de la que encontramos varios
tipos:
Disnea de Esfuerzo: de origen cardiaco manifestada por el aumento de la demanda
metablica, por un esfuerzo muscular o tensin emocional.
Disnea de Reposo: se diferencia de la de esfuerzo, en que ocurre durante el reposo
fsico y mental.
o Disnea continua.
o Disnea paroxstica (dp), aparece de manera brusca y episdica.
El cuadro ms intenso de disnea es este ltimo, y puede preceder o acompaar al edema agudo
de pulmn cardiognico. Comnmente la dp ocurre durante la noche porque ocurre la
reabsorcin del lquido intersticial que se produjo durante el decbito y que aumenta el retorno
venoso y la velocidad de llenado diastlico cardiaco. Cuando la dp es diurna puede ser
ocasionada por una sobrecarga abrupta a la eyeccin (crisis hipertensiva), una falla ventricular
significativa (IAM extenso) o taquiarritmia de elevada frecuencia (FA) en presencia de reserva
miocrdica disminuida o un llenado diastlico ventricular izquierdo perturbado (estenosis
mitral).
OJO: la disnea de origen cardiaco en grado III o IV, se acenta siempre con el decbito dorsal y la
cabeza baja. Cuando la disnea cardiaca progresa el paciente necesita permanecer sentado para
poder respirar (ortopnea). En aquella de origen respiratorio el paciente puede permanecer
horizontal incluso en grado IV, excepto durante crisis intensas de brocoespamos (asma
bronquial). Incluso en algunos casos como enfisema pulmonar grave, neumonectomas,
tromboembolismos pulmonar recurrente y el Sd. Hepatopulmonar, la disnea se agrava en
posicin de sentado y se atena con el decbito (platipnea).
La disnea cardiaca se acenta en las ltimas horas del da producto de la congestin venosa
pasiva pulmonar ocasionada por las actividades diarias (disnea vespertina), y la pulmonar se da
despus del reposo nocturno (disnea del despertar). La trepopnea (descanso obligado en
decbito lateral) puede tener origen cardiaco (hidrotrax por IC congestiva grave) o pulmonar
(pleuresas)
Evolucin:
La forma depende de la cardiopata involucrada, en
Estenosis mitral es un sntoma temprano que aparece en las primeras etapas de la
enfermedad progresando con lentitud.
Insuficiencia mitral se desencadena de forma tarda, pero con una evolucin ms
rpida.
Valvulopatas articas y cardiopatas hipertensivas el perodo de compensacin es aun
ms prolongado, pero cuando la disnea aparece progresa con rapidez y alcanza grados
extremos en poco tiempo.
Cardiopatas isqumicas producen la dilatacin del ventrculo y la IC congestiva y de
manera semejante, en las miocardiopatas dilatadas, la disnea es creciente y de mal
pronstico.
El desarrollo de IC derecha con reflujo tricuspdeo importante alivia de manera
significativa la ortopnea en todo paciente con insuficiencia cardiaca izquierda secundaria
a las diversas patologas ya referidas. La insuficiencia tricuspdea, es un agravamiento
del cuadro pero alivia la disnea por atenuacin de la congestin pulmonar.
La disnea paroxstica puede presentarse en una cardiopata como primera manifestacin de IC
izquierda o desarrollarse en un paciente con sntomas y signos previos e incluso con insuficiencia
cardaca global, incluyendo edemas perifricos. Un esfuerzo que puede ocasionar disnea puede
desencadenar tambin un paroxismo, que se reconoce porque la dificultad respiratoria se
acenta hasta alcanzar gran intensidad, an despus de cesado el esfuerzo. Esta crisis es de
duracin variable, pudiendo ceder en 15 a 20 minutos, pero en casos ms graves pueden
aparecer signos pulmonares, que indican que la falla ventricular izquierda es intensa y produce
edema agudo de pulmn. Aqu se agrega una tos seca que se vuelve productiva, con la emisin
de lquido rosado o asalmonado, que termina por inundar los grades bronquios y la trquea
para luego salir espontneamente por la boca.
Muchos episodios de disnea paroxstica, especialmente los nocturnos sin llegar a la etapa de
edema agudo pulmonar, pueden estar acompaados por obstruccin respiratoria debido a
edema de la mucosa y espasmo de la musculatura lisa de los bronquios menores por hipoxemia.
Aqu aparecen roncus y sibilancias que recuerda un asma bronquial, pero aqu se ocupa el asma
cardaca.
El tromboembolismo pulmonar puede dar lugar a todos los tipos de disnea, apareciendo slo
con los esfuerzos cuando se trata de episodios menores y recurrentes. Cuanto mayor sea el
compromiso del rbol bronquial, la disnea se vuelve permanente como consecuencia de la
hipoxemia.
Hay un trastorno respiratorio que tiene el aspecto de la disnea cardiaca, que tambin se puede
presentar como disnea paroxstica. Su origen es psquico o funcional, y no responde al aumento
de presin y de la congestin en el lecho alveolocapilar pulmonar. Siempre es desproporcionada
respecto al esfuerzo y muy variable en el tiempo. Con una respiracin ruidosa, con suspiros
hondos y repetidos, entrecortados. Esta disnea recibe el nombre de suspirosa y aparece en dos
cuadros estrechamente vinculados, neurosis cardaca y al Sd. o crisis de pnico.
La disnea peridica (Respiracin de Cheyne-Stokes) es por alteracin de ritmo respiratorio, con
periodos de apnea y otros de hiperapena. Es muy comn es los distintos grados de insuficiencia
cardiaca, con disnea grado III o IV. Si persiste suele coincidir con caquexia cardiaca o
hiponatremia por dilucin. Carece de significado clnico en sujetos de edad avanzada, despus
de la administracin de depresores del centro respiratorio (morfina y barbitricos)
DOLOR
DOLOR TORCICO:
DOLOR POR ISQUEMIA MIOCRDICA (ANGINA DE PECHO O ANGOR PECTORIS)
Es un dolor que posee una estrecha vinculacin con la muerte sbita. Siendo la causa ms
frecuente de la isquemia miocrdica la ateroesclerosis. El mtodo ms sensible y espcifico es la
coronografa que permite reconocer la patologa del rbol coronario, pero no la isquemia
miocrdica.
Caractersticas:
Dolor retroesternal, de intensidad variable, carcter constrictivo, con sensacin de
opresin, irradiado a zona cubital del brazo, antebrazo y mano izquierdos.
El paciente lo describe poniendo la mano en forma de garra sobre el medio del pecho.
Algunas veces se puede irradiar a cuello y mandbula, y muy rara vez hacia el hombro
derecho.
Su iniciacin es gradual y se asocia al esfuerzo. Suele desaparecer despus de 2 a 5
minutos de reposo.
Aquel dolor de tipo fugaz (pocos segundos) puede considerarse siempre de causa NO
isqumica y casi siempre funcional.
Sntomas concomitantes:
o Eructos: el paciente relata sensacin de plenitud epigstrica, obedecen a
acrofagia consciente o inconsciente provocada por angustia o ansiedad.
Nuseas y vmitos: necrosis por lo general de la cara diafragmtica, pareciendo

estar originada por una irritacin del neumogstrico.
La disnea se consider ms que un sntoma concomitante, un reemplazantes, por lo
mismo Gallavardin la llama respiracin bloqueada. Los pacientes hacen referencia a
ella como se me cierra el pecho, se me corta la respiracin, y muchas veces colocan
su mano sobre el pecho o la garganta al mismo tiempo que explican esto.
Otro equivalente es la sensacin de debilidad o cansancio acentuado, lo que se deberia
a una caida del gasto cardiaco sistolico y del volumen cardaco dependiente de la falla
ventricular isqumica.
El factor desencadenante es el aumento de la demanda de oxgeno por parte de las
fibras miocrdicas sometidas a un trabajo ms intenso. Los atenuantes son todos
aquellos que diminuyan esta carga, como el reposo y los frmacos (nitroglicerina,
dinitrato o mononitrato de isosorbide, betabloqueadores, etc).
Formas clnicas de presentacin
Angina de esfuerzo o de Heberden:
o Es la ms comn, es producto del esfuerzo.
o La aparicin puede ser en menor tiempo si existen otro gatillantes como el fro,
emociones violentas, etc.
o No es raro que la angina se presente durante las primeras horas del da con
pequeos esfuerzos, y no se vuelva a presentar en el transcurso de este con
esfuerzos mucho mayores (Angina del despertar). O en el caso de realizar un
determinado esfuerzo por primera vez y que luego en el resto del da esfuerzos
mayores no la gatillen (Angina del primer esfuerzo).
Angina de decbito o de Vaquez:
o Aparece tiempo despus que el paciente se recuesta, y suele despertarlo.
o Se asocia con ciertos grados de disnea, por lo que ambos sntomas suelen
desaparecer con una posicion sedente o al pararse y caminar unos pasos.
o Se atribuye a un aumento del gasto cardiaco, por lo que seria consecuencia de
una insuficiencia cardaca pausisintomtica.
o NO SE DEBE CONFUNDIR AL CUADRO DE DOLOR QUE PUEDE APARECER
CUANDO EL PACIENTE RECIEN SE ACUESTA EN EPOCA INVERNAL, y EL AMBIENTE
SE ENCUENTRA FRIO, pues es una ANGINA REAL DE ESFUERZO o de un efecto
vasoconstrictor reflejo.
Angina de reposo:
o Aparece durante el reposo muscular.
o Traduce siempre un mayor grado de isquemia. Siendo casi siempre un
accidentes de placa, donde las placas ateromatosas estn acompaadas de
mayor grado de lesin endotelial.
o Con frecuenci se acompaa de sntomas concomitantes de duracin ms
prolongada, se alivia en forma parcial con nitratos y puede recividir mltiples
veces en el da.
Angina variante, paradojica o de Prinzmetal:

o Suele aparecer durante el sueo o el reposo, diferenciandose en que el paciente
puede generar esfuerzos de gran intensidad sin gatillar el dolor.
o Su causa ms probable sera el espasmo coronario como su causa. Aunque por s
solo puede ser causa de anginas graves e invalidantes, de infarto al miocardio o
de muerte sbita.
Etiologa
La ms frecuente causa es la obstruccin orgnica o funcional del rbol arterial
coronario. Siendo la mayora de las veces la causa anatomica la ateromatosis.
Tambin puede tratarse de un aumento excesivo del consumo de oxgeno o de una
exagerada reduccin del tenor de oxgeno aportado por un flujo sanguneo normal
(hipoxemia).
Clasificacin
Angina Estable:
o No varia en forma sustancial en relacin con el nmero, intensidad y duracin
en los ltimos 3 meses.
o Casi siempre desencadenado por esfuerzos. En los casos aislados en que aparece
en reposo suelen ser de duracin breve y desaparecen con nitratos.
Angina Inestable:
o Angina de pecho de reciente comienzo:
- Menos de 3 meses de evolucin, es de mayor riesgo porque se desconoce la
agresividad de la afeccin
o Angina de pecho progresiva:
- Aumento del nmero, intensidad y duracin del dolor.
- Aparece frente a esfuerzos cada vez menores e incluso durante el reposo.
- Un alto porcentaje presenta sntomas concomitantes con los accesos
dolorosos.
- Se distinguen dos subtipos, uno de rapida progresin (angina de pecho
rpidamente progresiva o agresiva) y otro lento.
o Sndrome coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda, infarto
intermitente o estado de mal anginoso.
- Aparece ante el mnimo esfuerzo o en pleno reposo, varias veces al da y de
tiempo prolongado. Cesa poco frente a la ingesta de nitratos.
o Angina posinfarto agudo de miocardio.
- Se incluye la aparicin de dolor anginoso despus de sufrir un infarto de
miocardio, tanto dentro de los primerios 15 das (inmmediata) como de
semanas ms tardes (mediata).
- El primer episodio suele ser en reposo, y traduce que la necrosis no ha
comprometido toda el rea insqumica de la arteria implicada.
- Se le denomina angina variante.
Infarto de miocardio
o Salvo contados casos (diabetes, edad avanzada, perodos postoperatorios) cursa
con un dolor isquemico de mayor intensidad y duracin. Prolongandose
comnmente por varias horas.
o El dolor desaparece de forma espontnea antes de las 48 horas. Cuando el dolor
aparece despus de ese plazo se habla de:
- Nuevo infarto.
- Extensin del primero.
- Persistencia de una zona isqumica con un nivel crtico de oxigenacin.
o El dolor posinfarto no se alivia con nitratos, requiere la utilizacion de
analgsicos potentes.
Causas menos probables de dolor isqumico
En la juventud el dolor isqumico se acompaa de alteracions significativas en el ECG, y si se
excluye el estado homocigtico de la hipercolesterolemia familiar, obedece a un nacimiento
anmalo de las arterias coronarias o a una arteritis con aneurismas de diversos orgenes o sin
ellos.
o
o
Embolias coronarias: Se considera su presencia cuando hay cuadros de insuficiencia

coronaria aguda grave o en un infarto de miocardio, en el curso de una endocarditis
infecciosa o de una estenosis mitral con FA.
o La aparicin de un infarto de miocardio durante el parto u horas despus de
este, deben suferir la produccin de una diseccin de uno de los troncos
coronarios principales desde el ostium artico.
Malformaciones cardacas: aparecen en aquellas que se produce hipoxemia, sobre todo
cuando se asocian HTPulmonar grave o una intensa hipertrofia ventricular derecha.
Valvulopatas: la estenosis artica es la que con mayor frecuencia presenta una tpica
angina de pecho de esfuerzo. Tambin puede aparecer en la insuficiencia artica
originada por aneurisma disecante de la porcin suprasigmoudea, con sd. De Marfan.
DOLOR PERICARDICO
Se origina por procesos inflamatorios que comprometen al pericardio (pericarditis
http://www.youtube.com/watch?v=Gt-gJ4WMR8s), sobre todo en su hoja parietal. Y dado su
relacin con el centro frnico del diafragma y las pleuras, contribuye a otorgar al dolor
pericrdico algunas de sus caractersticas.
Aparicin lenta y progresiva.
Localizada en el centro del pecho (retroesternal), tendiendo a extenderse hacia la mama
y la base pulmonar izquierda. Tambin se irradia hacia el cuello, ms especifcamente
hacia la parte interna de las fosas supraclaviuclares y entre el haz clavicular y esternal de
los msculos esternocleidomastoideo.
Su intensidad es variable, y puede ser urente, lancinante o gravativo.
DOLOR AORTICO
El producto de la aneurisma disecante suele ser muy intenso y recuerda en parte al infarto del
miocardio. La ubicacin e irradiacin de este dolor se relaciona directamente con el sector de la
aorta involucrado, es as como poseera una localizacin retroesternal en el caso de que se
comprometa la aorta suprasigmoidea, o se extiende desde el cuello hacia la espalda cuando la
diseccin progresa para constituir un aneurisma de toda la aorta.
El desplazamiento progresivo hacia atras y hacia abjo del sitio de mximo dolor constiture uno
de los reparos ms importantes para la diferenciacin con el dolor producido por el dolor
isqumico del infarto.
PRECORDIALGIAS SIMPLES (ALGIAS CARDACAS, DOLORES ATPICOS O INESPECFICOS)
En adolescentes, y sujetos ansiosos o hiperemotivos de edad media.
Son por lo general puntadas y pinchazos de pocos segundos de duracion que se localizan
a la izquierda, en las vecindades del choque apexiano.
En estos casos el paciente suele ocupar un solo dedo para identificar la zona dolorosa.
Se presentan en reposo y no tienen vnculacin alguna con el esfuerzo.
An as existe un dolor de tipo funcional que se asemeja al dolor anginosos, sin
relacionarse al esfuerzo y suele persistir por varias horas. Se acompaa de una
sensacin de acaloramiento o embotamiento cerebral (Cabeza hueca).Se origina por
una alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin ansiosa.
DOLOR ISQUMICO DE LAS EXTREMIDADES
DOLOR CON EL ESFUERZO
Se le denomina claudicacin intermitente dolorosa, que aparece con la marcha y obliga al
paciente a detenerse por un breve lapso, al cabo de la cual puede reiniciarla. Sin embargo el
cuadro se vuelve a presentar llegando al punto de que el paciente comienza a sentirse
entumecimiento de las masas musculares del segmento de la pierna comprometida lo que le
impide moverla.
Por lo general las afecciones causantes de la obstruccion de uno o varios troncos arteriales de
las piernas son bilaterales, pero asimtricas (siempre el compromiso de uno de los miembros
inferiores es mayor que el otro).
La distancia recorrida para la produccin del dolor guarda estrecha relacin con el grado de
obstruccin arterial, as como con la magnitud del trabjo muscular realizado.
*Puede ocurrir en los miembros superiores pero es menos comun por dos motivos: 1) menor
incidencia de enfermedades arteriales obstructivas a este nivel, 2) slo se alcanzan niveles
crticos en trabajadores manuales que utilizan sus brazos continuamente.
Es distinta a la claudicacin venosa, donde se produce un intenso ardor con la marcha o
ejercicio. Que se acompaa por la sensacion de gran turgencia con estiramiento de la piel,
especialmente desde la rodilla hacia abajo.
DOLOR DE REPOSO
En las extremidades expresa un mayor grado de isquemia y representa as una fase ms
avanzada de las ya sealadas enfermedades arteriales obliterantes perifricas, que la
claudicacin intermitente dolorosa.
Al principio solo aparece de noche en decubito, y la simple elevacin de las piernas lo acentuan,
obteniendose alivio cuando se sienta al borde de la cama o camina alrededor de ella. Con el
tiempo el dolor se acentua y slo logra conciliar el sueo con las piernas colgando y previa
administracin de analgsicos. Finalmente se presenta durante el da, acentuandose durantela
noche; y se transforma en continuo e insoportable. En esta circunstancia la necrosis tisular
(gangrena) ya se ha presentado o resulta inminente.
En la enfermedad obstructiva arterial crnica, sobre todo cuanso se asocia a diabetes o se trata
de una tromboangetis obliterante, se observa tambin una alteracin de los troncos nerviosos,
atribuida a la isquemia por compromiso de los vasa nervorum.
En la obstruccin arterial aguda por embolia o trombosis aparece primero un intenso dolor en
la zona afectada, que se atribuye a marcado arterioespasmo. Luego se agrega un dolor
crecimiento. Se produce un cuadro similar a la tromboflebitis ileofemoral con intenso
arterioespasmo asociado y marcada detencin del flujo sanguneo a nivel del lecho capilar
(flegmasia cerulea dolens).
El sndrome del dedo azul presenta un dolor isqumico de reposo localizado en el sector
comprometido, que aparece frio, ciantico y puede desarrollar necrosis en forma de flictenas
hemorragicas.
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN ISQUEMICO
Algunas veces el dolor isqumico cardaco se perceibe slo, o al menos con mayor intensidad en
el epigastrio. Y puede simular una afeccion vesicular, gastroduodenal o pancretica cuando se
presenta en reposo. Sin embargo el dolor isqumico NUNCA aparece con contractura o defensa
de los msculos abdominales.
Puede aparecer una hepatalgia de esfuerzo, producto de la distensin de la cpsula de Glisson
por el aumento de tamao del hgado debido a la insuficiencia cardaca derecha o global.
Pero es netamente isqumico el cuadro que presenta un dolor de tipo lancinante o desgarrante,
localizado en el epigastrio y en la zona periumbilical.
SNCOPE
Es un sntoma caracterizado por la prdida sbita y transitoria de la conciencia, asociada con
prdida del tono postural, con recuperacin espontnea, completa y rpida, debida a una
hipoperfusin cerebral global transitoria.
Las causas del sncope son variadas como se demuestra en el cuadro 27-4-1. Siendo las ms
comunes las vasovagales y el otosttico, seguidos por las arritmias cardacas.
Fisiopatologa:
En pacientes de mayor edad se hace ms dificil alcanzar los requerimientos de oxgenos del
organismo. La presin de perfusin cerebral depende de la presin arterial sistmica y de la
resistencia vascular perifrica.
El rendimiento cardaco se puede alterar por:
Disminucin del retorno venoso por aumento en
el lecho de la capacitancia o disminucin del
volumen sanguneo.
Causas cardacas, como consecuencia de
bradiarritmias o taquiarritmias, as como de
enfermedades valvulares.
Disminucin de la resistencia perifrica por una
vasodilatacin generalizada excesiva.
Las manifestaciones clnicas pueden involucrar sntomas
premonitorios como cefaleas, nuseas, sudoracin,
debilidad y trastornos visuales, que alertan sobre un
episodio de sincope. Pero a menudo no hay prdromos.
Son episodios de breve duracin.
Los trminos presncope o lipotimia se refieren a una
condicin en la cual el paciente siente como que el
sncope es inminente, la sintomatologa es inespecfica y
se superpone con las asociadas con el verdadero sncope.
El diagnstico se da principalmente por el interrogatorio y el examen fsico.
EXAMEN CARDIOLOGICO
EXAMEN GENERAL
1. Actitud y Postura:
La disnea permanente de causa cardiaca se atenua al estar sentado o semisentado por lo
que el paciente suele usar varias almohadas para dormir. La ortopnea y la disnea paroxstica
nocturna no son sntomas caractersticos de la insuficiencia cardiaca.
Otra posicin de inters para el examen cardiolgico es la llamada posicin genupectoral o
en plegaria mahometana. Los pacientes que presentan pericarditis o derrames pericardicos
suelen preferir estar sentados con el trax hacia adelante y apoyados en un almohadn.
2. Habito constitucional y Peso.
La obesidad es un factor de riesgo para muchas enfermedades cardiovasculares por la que
hay que tenerla muy presente. Adems, se describe el siindrome de Pickwick que eran
obesos que tenan somnolencias, ligera cianosis central y signos de sobrecarga de cavidades
derechas por hipertensin pulmonar. Esto se debe a la hipoventilacin alveolar y su hipoxia
correspondiente debido a la inadecuada mecnica ventilatoria.
Por otro lado, en las etapas finales de insuficiencia cardiaca grave suele observarse anasacra
o por el contrario, un adelgazamiento que llega a lo llamada caquexia cardiaca.
3. Piel y Mucosas
La palidez debida a vasoconstriccin cutnea generalizada es comn en valvulopatias
aorticas, insuficiencia mitral aguda, hipertensin arterial evolutiva, colapso vasomotor y en
la fase inicial de una liptimia o un sincope.
La cianosis es la coloracin azul de la piel y mucosas debido a una hemoglobina reducida
mayor a 5g/dL. La poliglobulia secundaria que los acompaa suele maximizar la coloracin.
La ictericia es el color amarillento por el aumento de la bilirruminemia superior a 2 mg/dL.
Se ve en valvulopatias tricuspidea y en insuficiencia cardiaca derecha. Se debe a la intensa
congestin heptica.
Las petequias subconjuntivales o en la mucosa bucal., las hemorragias en astilla en la uas y
los ndulos de osler son caracteristicos de la endocarditis infecciosas.
Los edemas de origen cardiogenico predominan en las extremidades inferiores y disminuyen
por la maana. Se ven en la insuficiencia cardiaca.
4. Fiebre
Puede estar presente en el contexto de un sndrome febril cuya causa puede ser una
endocarditis infecciosa o una pericarditis. Adems se debe considerar que los mixomas
tambin pueden producri fiebre. Se describe que en el infarto cardiaco tambin puede
existir fiebre.
5. Cabeza
Nos interesa observar la presencia de movimientos sincronicos con los latidos denominado
signos de Musset que se observa en patologas que aumentan la presin diferencial como la
insuficiencia aortica, las fistulas arteriovenosas y otras.
Tambin es importante la pesquiza de xantelasmas ya que se correlacionan con la
hipercolesterolemia formardora de ateromas.
PRESIN Y PULSOS VENOSOS
Ya hemos visto caractersticas de la presin y de los pulsos venosos, pero volveremos a hacer
nfasis en algunas cosas.
Es muy til observar la turgencia del sistema venoso a nivel del cuello. La ingurgitacin venosa
bilateral marcada con ausencia de latidos es caracterstico de un sndrome de vena cava
superior.
Si la ingurgitacin bilateral con latidos visibles se observa cuando existe hipertensin venosa. La
causa habitual es la insuficiencia cardiaca derecha por lo que es comn que se asocie junto a
edemas y hepatomegalias. La presin sobre el hgado puede haver ms evidente el aumento de
presin (reflujo hepatoyugular).
La inspiracin profunda lo acentua. Si esto no ocurre, sino todo lo contrario, es decir, aumenta
con la inspiracin se denomina signo de Kussmaul o pulso venoso paradjico y se observa en
tamponamiento cardiaco.
Pulso Venoso
Onda a: refleja la detencin que se produce con la sstole auricular. Entonces una
patologa que dificulte el vaciado de la aurcula har que esta onda aumente.
-
Onda a gigante: Se observa en Hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar o estenosis

tricuspidea.
Onda a caon: se observa en el Bloqueo Atrioventricular (AV) Completo.
La onda a desaparece en Fibrilacin Auricular.
Onda v: es generada por la acumulacin sangunea del llene pasivo de la aurcula
derecha mientras permanece cerrada la valvula tricuspidea.
Se encuentra aumentada en Fibrilacin auricular. Tambin en Insuficiencia Tricuspidea.

Descenso x: Es el relajo de la aurcula luego de la contraccin.
Esta ms atenuada (ms positiva) cuando le cuesta relajarse, lo que ocurre en la

regurgitacin tricuspidea.
Esta ms acentuada (ms negativa) en pericarditis.
Descenso y: Es el relajo de la apertura de las valvulos atrioventriculares.
Esta ms positiva cuando le cuesta esta apertura, es decir, una estenosis tricuspidea.
Esta muy negativa en pericarditis.
PULSO ARTERIAL
Esto fue visto en el captulo de Examen Fsico General, por lo que aqu slo se har nfasis en
algunos puntos.
Cmo sabemos, las caractersticas del pulso que nos interesan son Frecuencia, Regularidad,
Igualdad, Tensin, Amplitud y Simetra. A esto podramos agregar Forma.
Algunas alteraciones que hay que tener en consideracin:
Pulso Celler (en martillo de agua): Tiene un rpido ascenso y descenso. Se observa en
Insuficiencia Aortica y en Ductus Arterioso Permanente.
Pulso Bisferens: aumentado y con doble cspide. Se observa en insuficiencia Aortica.

Tambin ha sido descrito para miocardiopatica hipertrfica.
Pulso Dicroto: Es una doble expansin. A diferencia del Bisferens la amplitud no est
aumentada. Se observa en casos de fiebre tifoidea en periodo de estado.
Pulso Bigeminado: Corresponde a la variedad de arritmia extrasistolica. Es un ritmo
pareado. Se observa en intoxicaciones digitalicas.
Pulso Parvus y Tardus: es de baja amplitud, de ascenso lento, de cspide aplanada y

sostenida. Se observa en Estenosis Aortica.
Pulso Filiforme: Rpido y de escasa amplitud. Se observa en cadas del debito cardiaco
como principalmente en el Shock.
Pulso Alternante: Una pulsacin amplia es seguida de una pulsacin dbil. Es un signo
relativamente precoz de insuficiencia cardiaca izquierda.
Pulso Paradjico: consiste en la disminucin de la amplitud durante la inspiracin. Puede

ser confirmada con el esfingomanometro donde significa una disminucin del 10% del
valor de la sistlica. Se observa junto con el signo de Kussmaul. Sus causas son la
compresin cardiaca como en el taponamiento cardiaco.
PRESIN ARTERIAL
Al igual que captulos anteriores, no nos explayaremos mucho ya que ya se vio en el capitulo de
Examen Fsico General.
Hipertensin Arterial Sistemica (HTA): Es el aumento de la presin arterial sobre los valores
considerados normales. Su causa principal es la Hipertensin Arterial Primaria la que es de
etiologa multifactorial y factor de riesgo de muchas patologas cardiovasculares. Menos
frecuente es la Hipertensin Arterial secundaria a otras enfermedades como hipercortisolismo,
hiperaldosteronismo primario, acromegalia, hiper e hipotiroidismo, embarazo, tumores, causas
renales, etc.
Hipotensin Arterial Sistemica: se caracteriza por una baja en los valores de presin arterial.
Cuando es patolgica se puede deber a hipovolemia real, infarto, pericarditis, enfermedad de
addison, etc.
INSPECCIN, PALPACIN Y PERCUSIN DE TRAX
Inspeccin y Palpacin:
La Inspeccin permite apreciar principalmente la piel y configuracin del trax, tema ya
abordado en el captulo de respiratorio. Tambin permite observar latidos precordiales,
donde el ms comn es el latido apexiano o choque de la punta en el 5 especio
intercostal.
La palpacin confirma y precisa los hallazgos de la inspeccin. Se puede palpar el choque
de la punta en la ubicacin sealada. Adems se puede percibir en ciertas circunstancias
el ventrculo derecho.
Se habla de Latido Vivo al latido ms intenso por mayor volumen eyectivo que se
percibe de forma tctil y refleja generalmente una sobrecarga de volumen. El Latido
Sostenido es aquel que refleja mayor fuerza contrctil debido a sobrecarga de presin lo
que se percibe como un golpe.
Latido Sostenido
(Sobrecarga de Presin)
Ventrculo Izquierdo HTA
Estenosis Aortica
Coartacin Aortica
Latido Vivo
(Sobrecarga de Volumen)
Insuficiencia Aortica
Insuficiencia Mitral
CIV Ductus
Estados Hiperkineticos
Ventrculo Derecho Hipertensin Pulmonar
CIA
Estenosis
Insuficiencia Tricuspidea
Goic: Comparacin entre latido sostenido y latido vivo
Percusin: es habitualmente omitida por ser poco confiable y tener bajo rendimiento.
Mucho ms til es el estudio radiolgico de trax. Se puede delimitar la matidez
cardiaca mediante este mtodo, la cual se encuentra aumentada en superficie en una
cardiomegalia.
AUSCULTACIN DE TRAX
Focos de Auscultacin:
Argente: 1. Foco Mitral, 2. Foco Tricuspideo, 3. Foco Aortico, 4. Foco Aortico Accesorio, 5. Foco
Pulmonar, 6. Mesocardio
Ruidos Cardiacos Normales
1 Ruido: clsicamente atribuido originado al cierre de las valvulos auriculoventriculares
(tiene un componente mitral y uno tricuspideo) indica el inicio de la sstole ventricular.
-
Se ve aumentado caractersticamente en Estenosis Mitral. Tambin se puede ver en

estados hiperquineticos y taquicardia.
Se ve disminuido en Insuficiencia Mitral y Enfermedad Reumtica activa.
El desdoblamiento (separacin de dos fenmenos sonoros de un mismo ruido) del 1

ruido es raro. Puede existir un desdoblamiento real en bloqueo completo de rama
derecha.
2 Ruido: atribuido al cierre de las vlvulas sigmoideas y marca el fin de la sstole
ventricular. Posee un componente Artico y uno Pulmonar.
Se ve aumentado en HTA, en HTP, ateroma artico.

Se encuentra disminuido en estenosis o insuficiencia aortica, taponamiento, shock,
enfisema o obesidad.
El desdoblamiento del segundo ruido es fisiolgico durante la inspiracin.

Cuando existe esta separacin y no cambia con la respiracin hablamos de un
desdoblamiento permanente y fijo. Esto ocurre en CIA con cortocircuito de izquierda a
derecha.
Si el desdoblamiento persiste, pero se atena en espiracin se habla de desdoblamiento
permanente pero no fijo. Esto se ve en retorno venoso anmalo, bloqueo completo de
rama derecha, CIV
Un desdoblamiento Paradjico es aquel que se atena en inspiracin y se produce en
espiracin. Obedece a causas elctricas (bloqueo de rama izquierda, sndrome de W-PW) o mecnicas (Estenosis Aortica grave, ductus permanente, HTA grave).
Las extrasstoles producen desdoblamientos del segundo ruido con retraso de alguno de
los componentes.
Ruidos Agregados
3 Ruido: Es un ruido de baja frecuencia que aparece luego del segundo ruido. Es un
ruido de llene ventricular. Sobre los 30 aos es patolgico. Puede ser funcional en
estados hiperquineticos, ductus persistente, insuficiencia mitral y CIV, o puede ser por
brusca irrupcin de la sangre en el ventrculo como es en la pericarditis constrictiva. Es
patolgico en la insuficiencia ventricular.
4 Ruido: Es un ruido de brusca distensin ventricular ocasionado la sstole auricular. Se
asocia a crecimiento de la auricula izquierda, hta y otras patologas de forma
inespecfica.
Galope Ventricular o Protodiastolico: es el ritmo originado por el tercer ruido sordo,

generalmente acompaado de taquicardia, apagamiento de ruidos fundamentales, y
cardiomegalia. Constituye un signo de Insuficiencia Cardiaca.
Galope Auricular o Presistolico: es el ritmo originado por el 4 ruido que se asocia a

signos de insuficiencia cardiaca.
Click de Eyeccin: ruido agudo y breve de timbre metalico que aparece poco despus
del primer ruido. Generalmente es seguido un soplo sistlico de eyeccin. Aparece casi
siempre en relacin a dilatacin de la aorta o pulmonar con estenosis valvular.
Click Mesosistolico: la mayora de las veces van seguidos de un solplo telesistolico.

Ahora se asocian a alteraciones mixomatosas de la vlvula mitral. Suelen ser
asintomticos.
Chasquido de Apertura: aparece precozmente en la distole. Es caracterstico de la

estenosis mitral.
Soplos Cardiacos
Los soplos cardiacos son el resultado de la turbulencia de la sangre que circula a gran
velocidad. Si es lo suficientemente intento aparecen fremitos cardiacos. Las causas de
turbulencia puede ser aumento del flujo sanguneo, obstruccin mecnica, inversin de
flujo o dilatacin vascular o valvular.
Caractersticas Importantes de Soplos Cardiacos.
-
Intensidad: Se usa la clasificacin propuesta por Freeman y Levine (1933):

Grado 1: Soplo muy dbil, se capta luego de una cuidadosa ausculatacin.
Grado 2: Soplo Dbil, se oye desde el primer momento
Grado 3: Soplo de mediana intensidad.
Grado 4: Soplo intenso.
Grado 5: Soplo muy intenso, pero no se oye con estetoscopio separado.
Grado 6: Soplo muy intenso, tal que se puede escuchar con estetoscopio separado o
incluso sin l.
Tono: Agudos (se escucha mejor con diafragma) o graves (mejor con campana). Por
ejemplo el soplo aspirativo de la insuficiencia artica es agudo, en cambio la rodada
mesodiastolica de la estenosis mitral es grave.
Irradiacin: Cabe destacar algunos como el soplo sistlico de regurgitacin mitral puede
irradiar a la axila o dorso. El solo sistlico eyectivo puede irradiar a la cartida derecha o
al pex.
Clasificacin de Soplos Cardiacos:
Soplos Sistlicos Eyectivos:
Son bsicamente mesosistolicos. Sus principales causas son la Estenosis Artica y su
homnima pulmonar. Tambin se ve algo parecido en la Comunicacin Interauricular
(CIA).
Soplos Sistlicos Regurgitantes:

Ocupan toda la sstole (holosistolicos) y es soplante. Pueden enmascarar el 1 ruido e
incluso el segundo. Se observan clsicamente en la Insuficiencia Mitral y en su homologo
tricupideo. En la Comunicacin Interventricular (CIV) tambin se presenta y asociado a

fremito al ser muy intenso.
En la Insuficiencia Tricuspidea, al igual que los soplos derechos, aumenta con la
inspiracin (Signo de Rivero-Carvallo).
Soplos Diastlicos Regurgitantes:

Comienzan despusdel cierre de la valvula que los origina (artico o pulmonar). Suelen ir
decreciendo. Suelen percibirse mejor sentados y con los brazos levantados encima de la
cabeza. Se observan en la Insuficiencia Artica. Es Aspirativo, se escucha mejor en el
foco accesorio y puede propagarse al pex.
Soplos Diastlicos de Llenado

Se originan en las vlvulas auriculoventriculares. Son en rodada. A menudo los
precede un chasquido. Su causa ms comn es la Estenosis Mitral.
Soplos Continuos
Se ven en comunicaciones arteriovenosas anormales. Es generado por el conducto
arterioso persistente. Recuerda al sonido de una maquina de vapor por lo que se llamo
Soplo en maquinaria.
Soplos sin causa orgnica:

No tienen alteracin estructural. Generalmente son proto o mesosistolicos, no irradian y
son poco intensios. Hay dos tipos:
-
Soplos Inocentes: estn en corazones normales. Fundamentalmente mesosistolicos

pulmonares de grado menos a 3 que se presentan en nios y desaparecen con el
crecimiento.
Soplos Funcionales: se observan en estados transitorios de flujo sanguneo como
estados hiperquineticos como la fiebre, anemia y el hipertiroidismo.
Para ver los soplos en el contexto de sus patologas ver captulos de Valvulopatias y
Enfermedades Congnitas.
Frotes Pericardicos
Son ruidos speros, rasposos, secos, ritmados por el corazn, pero sobre los ruidos
fundamentales. Es mejoe buscarlos en apnea. Se presentan en Pericarditis.
SINDROMES Y ENFERMEDADES CARDIACAS

SINDROME ANGINOSO
La angina de pecho es una de las manifestaciones cardinales de la enfermedad cardiovascular y

ocurre en situaciones de isquemia miocrdica. La cardiopata isqumica se debe en un alto
porcentaje de los sndromes anginosos son secundarios a una enfermedad coronaria (sea por
una disminucin relativa o absoluta). Sin embargo, una angina de pecho puede suceder en
ausencia de enfermedad orgnica de las coronarias como ocurre en las alteraciones funcionales
de aporte-demanda como en la miocardiopatia hipertrfica, en anemia, en algunas arritmias o
en la angina microvascular. Suele aumentar su prevalencia con la edad y tener factores de riesgo
tales como obesidad, HTA, diabetes, tabaquismo o dislipidemia.
Sndromes Coronarios Crnicos
Angina de Pecho Estable (o de Esfuerzo): se caracteriza por el dolor anginoso de
esfuerzo clsico. En los ltimos 3 meses no ha variado en intensidad, nmero o duracin
de las crisis. Adems se puede identificar un umbral de ejercicio relativamente estable.
Sndromes Coronarios agudos
Sndrome Coronario Agudo sin Supradesnival ST: Se puede presentar como una angina
de reposo, de comienzo reciente, creciente, postinfarto y no hay supradesnivel ST en el
ECG.
En el caso de que los marcadores sricos salgan negativos se cataloga como Angina
Inestable.
Si los marcadores sricos dan positivo se cataloga como Infarto sin supradesnivel ST.
Sndrome Coronario Agudo con Supradesnivel ST: presenta dolor de isquemia
miocrdica habitualmente de reposo, de ms de 20 minutos de duracin y que presente
supradesnivel ST en el ECG en ms de dos derivaciones. Los marcadores sricos de
injuria miocrdica son positivos.. Se cataloga como Infarto con supradesnivel ST.
Con esto podemos clasificar el dolor isqumico, para facilitar las pautas diagnosticas y
teraputicas:
Angina Estable
Angina Inestable
Infarto de Miocardio
En la angina inestable cabe destacar:
Angina Variante de Prinzmetal: es una angina inestable donde el dolor sobreviene en el reposo,
pero se diferencia porque el paciente puede realizar todo tipo de esfuerzos sin la menor
molestia. Se atribuye a un espasmo coronario.
El diagnostico fundamente se hace con el cuadro clnico, complementado con ECG y

eventualmente con exmenes de enzimas cardiacas. Con estos elementos se realiza el 90% de
los diagnosticos exitosos en cardiopata isqumica.
Exmenes:
Electrocardiograma de reposo:
o
o
o
El patrn de isquemia ms frecuente esta dado por la inversin de la polaridad y

simetra de la onda T.
El patrn de lesin esta confugurado por depresin (subendocardica) y elevacin
(subepicardica) del segmento ST.
El patrn de Necrosis esta dado por ondas Q patolgicas, que tienen duracin mayor
a 0.04 segundos y amplitud mayor al 30% del R siguiente.
Anlisis de Laboratorio:
tiles para confirmar dao miocrdico grave. Las enzimas cardiacas que se dosan
(frecuentemente) son: CPK total, la GOT y la LDH. Tambin se usa el dosaje de Troponina T.
SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca es un sndrome producto del compromiso del corazn que determina
que sea incapaz de aportar el oxgeno en la proporcin que requieren los distintos tejidos. La
mayora de las veces se debe a una disfuncin sistlica que disminuye la eyeccin asociado a
un aumento del volumen del corazn y un dbito cardiaco disminuido; aunque tambin, pero
menos habitual, se puede deber a una disfuncin diastlica. Las causas son diversas,
incluyendo algunas como miocardiopatias, isquemia o enfermedades valvulares entre otras.
Existen distintas formas de clasificar las insuficiencias cardiaca, pero es de gran utilidad
clasificar segn la cmara afectada en:
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Manifestaciones Clnicas:
Disnea de esfuerzo o de reposo
Ortopnea
Disnea Paroxstica Nocturna
Examen Fsico:
Piel fra con cianosis central
Taquipnea
Taquicardia, Pulso Alterante, pex desplazado, Galope con 3
ruido
Derrame pleural Derecho, Congestin Pulmonar
En la insuficiencia cardiaca izquierda, el primer sntoma y que constituye la molestia principal

es el Disnea. Expresiones de mayor severidad y muy orientadoras de la IC izquierda son la
Disnea Paroxstica Nocturna y la Ortopnea.
En el examen fsico se observa un paciente taquipeico, con manos frias, plidas y sudorosas. Es
caracterstico el Pulso Alternante que puede ser detectado en esta patologa.
Podemos encontrar desplazamiento en la palpacin del pex, un tercer ruido izquierdo.
Tambin se puede auscultar un ritmo de galope.
En el examen Pulmonar pueden existir estertores finos en las bases o que aparezca un
derrame pleural.
Una manifestacin avanzada de la IC izquierda es que Edema Pulmonar Agudo debido al
aumento de la presin venosa pulmonar. Puede iniciarse con tos y dificultad para respirar. En
casos graves, puede aparecer cianosis, compromiso de conciencia, respiracin estertora con
tos con eliminacin de espuro rosado. Puede no haber semiologa pulmonar y posteriormente
aparecer sibilancias semejantes a un cuadro de asma bronquial.
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Manifestaciones Clnicas
Fatigabilidad, Decaimiento
Malestar Abdominal
Anorexia
Examen Fsico:
Piel fra con cianosis distal
Ventrculo derecho palpable, acentuacin del 2 ruido
Insuficiencia tricspidea
Distensin venosa yugular
Hepatomegalia, ictericia, ascitis
Esplenomegalia congestiva
La IC derecha es infrecuente como hecho aislado. Generalmente se encuentra asociada a

enfermedades crnicas pulmonares y se denomina Cor Pulmonale. Tambin se ve como
claudicacin del ventrculo derecho que sobreviene a etapas tardias de IC izquierda.
La fatigabilidad y decaimiento en la IC derecha es ms marcada que en la IC izquierda. Cabe
destacar que algunos pacientes pueden experimentar una disminucin de la disnea cuando
aparece la fatigabilidad. Esto debido a que la disminucin del retorno venoso y la precarga,
disminuye la congestin pulmonar. Debido a la congestin heptica y esplnica, el frecuente
que el paciente refiera sntomas digestivos relevantes.
En el examen fsico observaremos signos de frialidad y cianosis distal. Existe distencin de las
venas del cuello, hepatomegalia (la compresin produce distensin venosa conocido como
reflujo hepatoyugular), ictericia leve, ascitis y esplenomegalia congestiva. Es frecuente edema
simtrico de extremidades inferiores. En el examen cardiaco podemos encontrar ventrculo
derecho palpable, acentuacin del segundo ruido, insuficiencia tricuspidea y tercer ruido
derecho.
INSUFICIENCIA CARDIACA GLOBAL
Comparte signos y sntomas de la insuficiencia cardiaca izquierda y derecha.
El diagnostico de IC es principalmente clnico. Se diagnostica Insuficiencia Cardiaca con 2
criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores, o 3 criterios menores:
ENFERMEDADES VALVULARES
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral es la obstruccin al llenado del ventrculo izquierdo debido a una anomala
estructural de la valva mitral. La mayor parte de los casos se debe la agresin de la
enfermedad reumtica, pese a no en todos los casos se puede detectar antecedentes de ER en
la anamnesis de los pacientes. Raramente se puede deber a lesiones congnitas de la valva,
trombos (prtesis ortopdicas), mixomas o degenerativas.
La estenosis produce un aumento de la presin auricular izquierda lo que produce una
dilatacin e hipertrofia. Se transmite el aumento de presin de forma retrogada hacia el lecho
vascular pulmonar lo que lleva a edema pulmonar. Por mecanismos neurhormanales se
produce vasoconstriccin arteriolar que lleva a una sobrecarga de las cvavidades derechas. Por
eso no es raro ver que la forma de presentacin ms comn es con insuficiencia cardiaca,
congestin pulmonar y edema pulmonar, adems de hipertensin pulmonar y sobrecarga de
las cavidades derechas (las que pueden llevar a una insuficiencia tricuspidea y edemas
generalizados).
Manifestaciones Clinicas:
Disnea (debido a la congestin pulmonar)
Hemoptisis
Palpitaciones
Fenomenos embolicos (por ejemplo ACV)
Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha (debido a la claudicacin del ventrculo
derecho)
Examen Fsico:
Fascie Mitralica: palida, rubicundez y cianosis en labios y mejillas.
Pulso Arterial Normal o disminuido.
Pulso Venoso Normal, excepto cuando aparece HTP (onda a aumentada)
Ausculatacin de Trax: Rodada Diastolica. Casi siempre el primer ruido esta

aumentado. Existe un chasquido de apertura a continuacin del segundo ruido. En
pacientes con ritmo sinusal es seguido de una refuerzo presistolico (entonces
obviamente si se pierde el ritmo sinusal, no tiene este refuerzo).
En el ECG se puede observar signos de agrandamiento de la aurcula izquierda, con ondas P

aumentadas de duracin (>0.1 s), con doble pico (onda P mitralica). En estados avanzados se
puede observar fibrilacin auricular.
INSUFICIENCIA MITRAL
Es la incompetencia valvular que se produce como consecuencia de una alteracin anatomica

y/o funcional de los elementos que constituyen la valvula mitral y permite el reflujo de sangre
hacia la aurcula derecha durante la sstole ventricular. Se puede deber a diversas causas tanto
valvulares como el prolapso valvular, la enfermedad reumtica, la calcificacin del anillo,
endocarditis infecciosa o enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo enfermedad de
Marfan); causas del aparato subvalvular como la ruptura de cuerdas tendineas o del msculo
papilar; o de la pared ventricular como por ejemplo puede ocurrer en la cardiopata isqumica.
En la insuficiena mitral crnica los cambios se producen de maneta lentra y progresiva. Al
expulsar el contenido a dos cavidades y una de menos resistencia, disminuye la postcarga. El
incremento de volumen afecta a las dos cavidades. Luego esto progresa a una insuficiencia
cardiaca. En el caso de la Insuficiencia mitral aguda se produce de forma brusca. La precarga
aumenta y la postcarga disminuye. La presin el circuito pulmonar aumenta bruscamente y
aparece edema pulmonar agudo.
Insuficiencia Mitral Crnica:
Disnea Progresiva
Astenia, Adinamia, Fatiga
Insuficiencia Mitral Aguda:
Sintomas de Edema Pulmonar Agudo de aparecin sbita
Examen Fsico:
Pulso Arterial: de ascenso y descenso rpido (breve eyeccin ventricular).
Inspeccin y palpacin: Latido apexiano intenso y amplio.

Auscultacin: Holosistolico. El segundo ruido presenta un desdoblamiento amplio.
Puede escucharse un tercer ruido. El primer ruido disminuido.
En el ECG se registra agrandamiento de la Aurcula izquierda, hipertrofia vntricular izquierda y

alteraciones en el segmento ST por sobrecarga diastlica.
ESTENOSIS AORTICA
Es la obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda. Es la lesin valvular ms frecuente. En

pacientes menores de 70 aos el 50% se debe a valvula bicspide calcificada y 25%
postinflamatoria (enfermedad reumtica). En nios la causa ms comn es la congnita. En
pacientes mayores de 70 aos la causa ms frecuente es la degenerativa.
A medida que aparece la enfemedad genera una sobrecarga del ventrculo izquierdo lo que
causa una hipertrofia de la pared ventricular. Surge disfuncin ventricular y aparecen sntomas
de insuficiencia cardiaca.
Disnea progresiva: puede llevar a Edema Pulmonar Agudo.
Angina de Pecho: aparece con el esfuerzo. Se debe al desequilibrio de la demanda y el
aporte de oxigeno.
Sncope: Se presenta durante el esfuerzo.
Otros: Hemorragia digestiva baja (por angiodisplasia intestinal), ACV (embolismo
clcico), endocarditis infecciosa o arritmias.
Examen Fsico
Pulso Arterial: Parvus y Tardus.
Inspeccin y Palpacin: Choque apexiano intenso y sostenido.
Auscultacin: Soplo sistlico eyectivo, de morfologa romboidal. Se puede propagar al cuello. El
segundo ruido se disocia de forma paradjica. Se puede escuchar un cuarto ruido. Puede
existir una irradiacin del soplo al foco mitral conocido como fenmeno de Gallavardin.
En el ECG se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda. Es frecuente encontrar

signos de agrandamiento de la aurcula izquierda tambin.
INSUFICIENCIA AORTICA
Es el reflujo de sangre de la aort al ventrculo izquierdo a travs de una vvulo incompetente.

De forma crnica puede ser por enfermedad reumtica o por valvula bicupide. Existen formas
congnitas. De forma aguda puede ser por endocarditis infecciosa. Tambin se puede deber a
una alteracin de la raz artica como una dilatacin idioptica, por enfermedades del tejido
conectico como por ejemplo Marfan, y de forma aguda puede ser por diseccin aortica.
Debido al reflujo el ventrculo izquierdo recibe un volumen extra en distole. Existe una
sobrecarga volumtrica que dilata e hipertrofia el ventrculo izquierdo. Por otro lado este
mismo volumen mayor es eyectado a la aorta por lo que incrementa la presin sitolica
mientras que disminuye su diastlica. Luego se observan signos de insuficiencia cardiaca.
Crnica:
Disnea de esfuerzo, luego puede pasar a DPN y edema pulmonar agudo.
Aguda
Disnea
Hipotensin arterial
Edema pulmonar Agudo
Examen Fsico:
Pulso Arterial: Amplio (Magnus) y de ascenso rpido (Celler). Este se exagera al
levantar el brazo (signo de Weber) Suele sentirse como un golpe abrupto que
desaparece en los dedos (pulso saltn o en martillo de agua). El latido arterial es visible
en el cuello (baile arterial). En formas ms graces es posible percibir un doble pulso
denominado bisferens. Por otro lado se describe un movimiento de cabeza oscilante y
sincronico con el pulso denominado signo de Musset. Tambin se describen otras
pulsaciones como la de la uvula (Miller), de llecho ungueal (Quincke) o el aumento del
dimetro pupilar siguiendo el pulso (Landolfi)
Presin Arterial: Existe un aumento de la presin diferencial
Inspeccin y palpacin: latido apexiano amplio e intenso.
Auscultacin: el primer ruido se encuentra disminuido al igual que el segundo. Puede

escucharse un tercer ruido por la insuficiencia cardiaca. Existe un soplo diastlico
aspirativo. En algunos casos puede percibirse un soplo diastlico con refuerzo
presistolico que sugiere estenosis mitral. Este se denomina soplo de Austin Flint. En la
Insuficiencia Aortica aguda el primer ruido esta ausete y el segundo aumentado por
HTP.
En el ECG, se caracteriza por indas q prominetes en derivaciones izquierdas. Complejos QRS

con S profundas en V1 y V2.
Las Valvulopatas aisladas del lado derecho son mucho menos frecuentes que las del lado
izquierdo.
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
Dificultad para el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo derecho. La causa ms frecuente

es la Enfermedad Reumtica, aunque con menos frecuencia puede ser por sndrome
carcinoide, mixoma, congnita, sndrome antifosfolipidos o endocarditis. Aumenta la presin
de la aurcula derecha y este se transmite de forma retrogada al lecho venoso sistmico que
produce congestin y edemas.
Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha
Examen Fsico:
Pulso Venoso: onda a gigante, descenso de y.
Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha
Auscultacin: solplo diastlico como el de la estenosis mitral.
En ECG se puede observar onda P aumentadas en DII y V1.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
Es la regurgitacin de sangre desde el ventrculo derecho a la aurcula derecha debido a la

incompetencia del aparato valvular tricuspideo. La causa ms comn es la incompetencia
funcioanl debido a la dilatacin del ventrculo derecho en pacientes con sobrecarga derecha.
La endocarditis infecciosa tambin puede afectar esta valva.
Manifestacin clnica:
En ausencia de HTP, es bien tolerada.
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Examen Fsico
Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha.
Auscultcin: soplo holosistolico (igual al de la insuficiencia mitral, pero el foco
tricuspideo). Aumenta en la inspiracin (maniobra de Rivero Carvallo) u otras
maniobras que aumentar el retorno venoso.
En el ECG, se puede observar FA, con bloqueo de la rama derecha y signos de crecimiento del
ventrculo derecho.
ESTENOSIS PULMONAR
Impedimento a la eyeccin del ventrculo derecho. Puede ser congnita, por enfermedad
reumtica o tumores.
Son muy asintomticos.
Examen Fsico:
Pulso Venoso: ondas a aumentadas.
Auscultacin: soplo sistlico eyectivo romboidal.
INSUFICIENCIA PULMONAR
Incompetencia de la valva pulmonar que permite reflujo de sangre al ventrculo derecho

durante la distole. Su causa ms frecuente es la dilatacin de la arteria pulmonar por
afecciones de ella o por HTP.
Manifestaciones Clnicas y Examen Fsico:
Auscultacin: soplo diastlico parecido al de la insuficiencia aortica. Se denomina soplo de
Graham Steel al soplo de la insuficiencia pulomanr secundaria a HTP.
DEFECTOS CONGENITOS
COMUNICACIN INTERAURICULAR (CIA)
Cardiopatia congnita ms frecuentemente diagnosticada en el adulto.

Asintomatica
Disnea de esfuerzo, Palpitaciones, Insuficiencia ventricular derecha.
Examen Fsico:
Pulso disminuido
Ausculatacin: Soplo sistlico de eyeccin pulmonar con desdoblamiento amplio y fijo
del segundo ruido.
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR (CIV)
Es la anomala ms frecuente en el nio.

Manifestaciones Clnicas
Puede ser desde asintomtico hasta llegar a la insuficiencia cardiaca.
Disnea de esfuerzo
Examen Fsico:
Pulso pequeo
Al invertirse el flujo, lleva a cianosis (fenmeno de Eisenmenger)
Auscultacin: Soplo holosistolico intento y en banda. Se ubica en el mesocardio.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
Es la persistencia de la comunicacin fetal de la aorta con la arteria pulmonar.

Si es grande, insuficiencia cardiaca congestiva.
Examen Fsico:
Pulso Arterial: Celler, pex vivo.
Es un soplo continuo, recuerda al sonido de una maquina de vapor (por lo que habla
de soplo en maquinaria).
TETRALOGA DE FALLOP
Cardiopatia ciantica ms comn. Consiste en Estenosis Pulmonar, comunicacin

interventricular, dextroposicin de la Aorta (cabalgamiento de la Aorta) y hipertrofa
ventricular derecha.
Manifestaciones:
Cianosis central
Soplo sistlico de eyeccin pulmonar
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa es una enfermedad causa por agentes infecciosos que invaden
endocardio, generalmente valvular. Se diferencia de la endarteritis que es la infeccin del
endotelio de los grandes vasos.
Si bien existen microorganismos capaces de infectar el endocardio normal (estafilococo o
candida), el elemento primordial es la existencia de una lesin endocrdica previa. Luego
debe existir un flujo de organismos en la sangre (bacteremia) que colonice el tejido daado,
fibrozado o con hipercoagulacin. Es por eso que incluso se divide las endocaditis si son sobre
vlvula nativa o sobre vlvula protsica. En las ltimas el cuadro clnico tiene una evolucin
ms rpida, con disfuncin valvular, invasin miocrdica e insuficiencia cardiaca.
Cabe descatar el caso de la endocarditis derecha, principalmente de la valv tricspide. Se
observa en pacientes con drogadiccin intravenosa o mujeres en aborto sptico. Esto por la
sangre venosa.
El sntoma ms frecuente es la fiebre la que es leve. El siguiente hallazgo ms frecuente es los
soplos cardiacos. Por lo tanto la ascultacin de un soplo cardiaco nuevo o de cambio de
tonalidad en uno ya existente en un paciente con sndrome febril, puede ser indicio de gran
utilidad para el diagnostico.
Pueden existir otras manifestaciones como esplenomegalia, hipocratismo digital y artralgias.
Existen variadas manifestaciones perisfericas ques se pueden deber a manifestaciones
microembolicas.
Petequias: se localizan en las ocnjuntivas, en dedos o paladar.
Hemorragias en astilla: en el extremo distal del lecho subungueal.
Ndulos de Osler: lesiones nodulares, dolorosas subcutneos en el pulpejo de los
dedos.
Manchas de Janeway: mculas eritematosas en los lugares de los ndulos de Osler.
Manchas de Roth: lesiones hemorrgicas de centro claro en la retina.
Criterios Diagnosticos:
o
o
Complicaciones cardacas: Insuficiencia cardiaca, shunt I-D, miocaditis, transtornos de

conduccin, etc.
Complicaciones extracardiacas: Neurologicos que se pueden producir por transtornos
embolicos de los vasos cerebrales. Tambin pueden haber cerebrales no embolicos y
renales.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

PERICARDITIS AGUDA
Es el conjunto de sintromas y signos producidos como consecuencia de la inflamacin aguda

del pericardio. Es la enfermedad del pericardio ms frecuente.
Dolor precordial: urente y opresivo, intenso, agudo, localizado en la parte baja del
esternos. Se alivia con posicin genupectoral (plegaria mahometana)
Sindrome Febril
Examen Fsico:
Frote Pericardico: sistlico y diastlico. Suele desaparecer cuando se produce derrame.
Es un ruido como a frote de cuero nuevo.
El diagnostico se basa en la triada de fiebre, precordialgia y asucultacin de frote pericardico.
En ECG aparecen cambios caracteristicos. Taquicardia sinusal, infradesnivel del segmento PR,
supradesnivel del segmento ST cncavo hacia arriba y una T prominente y simetrica. En un
periodo tardio el ECG se normaliza, pero las ondas T se invierten en forma difusa y de poca
amplitus.
DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO
Es la acumulacin de lquido e la cavidds pericardica. Hablamos de un Taponamiento

Pericardico a la restriccin del llene cardiaco debido a esta acumulacin de liquido. Los
sntomas y signos son la expresin de un aumento de la presin intrapericardicada que
dificulta el llenado ventricular derecho, produciendo aumento de presin venosa, cada de la
tensin arterial y la presin capilar pulmonar.
Disnea de esfeurzo o de reposo.
Hipotensin y Shock
Examen Fsico:
Ingurgitacin venosa yugular y signo de Kussmaul
Pulso paradjico o de Kussmaul
Hipotensin y Taquicardia
Matidez anormal
Ruidos cardiacos alejados
Tres hallazgos claves en el taponamiento cardiaco son la ingurgitacin yugular con signo de
kussmaul, taquicardia y pulso paradjico.
Distinguir el crecimiento de la silueta cardiaca por derrame del crecimiento por cardiomegalia
puede ser muy difcil por examen fsico, sin embargo los ruidos cardiacos apagados, la
desaparicin de los frotes pericrdicos, y un pex poco mvil sugieren el derrame.
PERICARDITIS CRNICA CONSTRICTIVA
Es el resultado de la cicatrizacin de un proceso agudo o subagudo que interfiere con el

llenado. Puede calcificarse. En Chile, hay que pensar primeramente en TBC, aunque tambin
puede ser neoplasico o viral.
Manifestaciones clnicas:
Sintomas de Insuficiencia Cardiaca Derecha.
Examen Fsico:
Ingurgitacin Yugular con colapso y prominente.
Pulso Paradojico.
Signos de Insuficiencia Carciada Derecha.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Es la oclusin de la vasculatura pulmonar por un mbolo. Las fuentes embolgenas pueden ser
de diferente etiologa c omo trombos, aire, spticos, etc. Cerca del 90% de los mbolos tienen
como origen una trombosis venosa profunda (TVP), de hecho se agrupa el proceso patolgico
en lo llamado enfermedad venosos tromboemblica. Las condiciones clnicas para alto riesgo
son la edad, peso, inmovilidad, intervenciones quirrgicas, trauma, neoplasias, entre otras.
La obstruccin arterial genera una alteracin V/Q y tambin una elevacin sbita de la
poscarga del ventrculo derecho. Los sntomas cardinales dependen de estos dos elementos
bsicos: el transtorno de la oxigenacin sangunea y el transtorno circulatorio que sobrecarga
el lado derecho del corazn.
La Disnea de comienzo sbito es el sntoma ms frecuente. Otros sntomas son el dolor
torcico pleurtico, tos, sincope.
Examen Fsico:
La taquipneas es el signo ms habitual. Se pueden encontrar apresin, diaforesis, taquicardia,
cianosis o hemoptisis.
Para el diagnostico es muy decidor el antecedente predisponente a TVP o esta misma. Adems
la aparicin de disnea sbita, taquipnea, dolor torcico o sincope pueden orientar el
diagnostico que puede ser un poco dificultoso.
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
El electrocardiograma es el registro grfico de los potenciales elctricos generados en el

corazn. El estudio del ECG es muy amplio y claramente no es el objetivo de este ramo agotar
el tema. Muchos aspectos se perfeccionan en ramos posteriores y la electrofisiologa y su
fundamento fue estudiado en fisiologa, por lo que no nos detendremos mucho en eso.
ECG NORMAL
Relacin de las derivaciones con estructuras cardiacas:

Sabemos que existen 12 derivaciones convencionales del ECG. Seis derivaciones de
extremidades de las cuales dividimos tres bipolares: DI, DII y DIII y tres derivaciones unipolares:
aVR, aVL y aVF. Las otras seis derivaciones son las llamadas precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y
V6. A Grandes rasgos se pueden correlacionar con ciertas estructuras, aunque recordemos que
no es exacto y que el corazn puede cambiar su orientacion en ciertos estados.
V1 y V2: permiten estudiar la aurcula derecha, epicardio del ventrculo derecho .
V3 y V4: son transicionales entre el ventrculo derecho y el izquierdo.
V5 y V6: estn prximos a la aurcula izquierda y miran el epicardio del ventrculo
izquierdo y la superficie izquierda del septum.
aVR: es la nica derivacin que mira el endocardio, por eso sus ondas son opuestas ya
que la despolarizacin va en sentido contrario a aVR.
aVL y aVF: se orientan dependiendo de la posicin t rotacin del corazn.
DI, DII y DIII: la demostracin de la imagen es empirica. En lneas generales DII y DIII
miran la cara inferior del corazn por lo que se asemeja a aVF, mientras DI mira la cara
lateral y muestra una imagen semejante a aVL.
Trazado Electrografico Normal:
Onda P:
Representa la despolarizacin. Normalmente mide hasta 0.1 segundos. Su forma normal es
redondeada y monofsica. Su voltaje mximo es de 0.25 mV en DII.
La onda P siempre es positiva en DI, DII y aVF, hecho que identifica una P sinusal*, Tambin es
positivo de V3 a V6, negativo en aVR..
Para definir un ritmo sinusal adems de que la onda P sea positiva en DI, DII y aVF, se requiere
un intervalo P-R constante y que todas las ondas P sean seguidas de complejos QRS.
Intervalo P-R:
Mide el tiempo de la conduccin aurriculoventricular. Su valor normal es de 0.12 a 0.2
segundos.
Complejo QRS:
Representa la despolarizacin ventricular. La duracin normal es de hasta 0.1 segundos.
Segmento ST:
Es el tiempo entre la despolarizacin del ventrculo y su repolarizacin. Muestra alteraciones
en la repolarizacin.
Onda T:
Representa la repolarizacin ventricular.
Intervalo QT:
Reprsenta el tiempo requerido para la despolarizacin y repolarizcin del ventrculo. El Valor
mximo es va entre 0.42 y 0.44 segundos.
Harrison: Electrocardiograma normal de una persona sana.

ECG PATOLOGICO
Onda P
Sabemos que la onda P es positiva en DI, DII y aVF. En cambio la activacin de la aurcula desde
un marcapasos ectpico, por ejemplo en la poricn inferior de una de las aurculas puede dar P
negativas.
Sobrecarga
La sobrecarga de la aurcula derecha
aumenta la amplitud de la onda P. La sobre
carga de la aurcula izquierda se acompaa
de una P bifsica. (observar V1)
Tambin se habla de una P pulmonar ms
alta, picuda y simetrica, sin aumento de
duracin, que se ve en la estenosis
pulmonar. Adems desvia el eje de P a la
derecha. (ver II, hipertrofia derecha)
La onda P mellada o mitral es ms ancha y
con una incisura en la meseta que ocurre
cuando hay sobre carga de presin por una
estenosis mitral. (ver DII, hipertrofia
izquierda).
Harrison: RA: Aurcula derecha; LA: aurcula

izquierda.
Segmento PR:
Normalmente es isoelctrico. La repolarizacin auricular se puede manifestar en situaciones

patolgicas y puede elevarse en infarto aurcular o pericarditis aguda.
-
Intervalo PR:
Cuando es mayor a 0.2 segundos, existe un retraso en la conduccin y se denomina bloqueo

auriculoventricular de 1 grrado.
Cuando es mnor a 0.12 segundos existe una aceleracin de la conduccin auriculoventricular.
Esto ocurre en los llamados sindromes de prexcitacin como el sndrome de Wolff-ParksinsonWhite (WPW).
-
Complejo QRS
Los factores que disminuten la pendiente son los que alteran la entrada de sodio, como puede
ser uan hiperkalemia o frmacos.
Hipertrofia
La hipertrofia ventricular derecha (RVH) se
caracteriza por una onda R alta en V1 (R >
S). En las derivaciones precordiales
izquierdas aparecen S prominentes. No es
raro que se acompae de derepsin ST e
inversin de T.
En la Hipertrofia Ventricular Izquierda
(LVH) el eje se desplaza haci la izquierda.
La onda R de las precordiales izquierdas
aumenta su voltaje y aparecen S
prominentes en precordiales derechas.
Las etiologas ms frecuentes de
hipertrofia ventricular izquierda son la HTA
y la estenosis aortica.
Bloqueos de Rama
La deficiencia intrinsica de la conduccin por las ramas izquierdas o derechas provoca
prolongacin del intervalo QRS. Para que realmente la razn de la prolongacin sea un
bloqueo de rama el complejo QRS debe ser precedido por un intervalo PR constante y no
menor. (as se descarta ritmos ectpicos ventriculares).
El bloqueo de rama izquierda origina complejos anchos y predominantemente negativos en V1
y positivos en V6. Generalmente es indicador de una coronariopata, HTA prologada,
valvulopatia aortica grave o micardiopatia.
El bloqueo de rama derecha se caracteriza por un RSR en V1.
Segmento ST
La cardiopata isqumica merece un apartado en esta parte.

Otras causas:
Una elevacin ST en todas las derivaciones es indicador de pericarditis.
Un subnivel ST en todas las indicaciones es indicador del uso de digital.
Isquemia e Infarto de Miocardio

La lesin Subendocardica se observa como un subdesnivel ST. La lesin Subepicardica se
observa como un supradesnivel ST.
Al cabo de unas horas o das se puede establecer y el signo predominante es la inversin de la

onda T, la que puede acompaarse un QT largo.
La necrosis de suficiente tejido miocrdico reduce la amplitud de las ondas R o bien produce
ondas Q francamente anormales en las derivaciones anteriores e inferiores.
Los criterios diagnosticos de infarto en el electrocardiograma son:
Presencia de un QS en cualquier derivacin (menos obviamente aVR).
Q Patologica: es aquella que dura ms de 0.004 segundos, con voltaje superior al 25%
de la R que le sigue.
Presencia de q donde no existe: V1, V2, V3.
Recordar:
Lesin: segmento ST
Isquemia: Onda T
Infarto (Necrosis): Complejo QRS
Orientacin de la lesin por derivaciones alteradas.
Antero-Septal
V1
V2
Anterior
V3
V4
Lateral
DI
aVL
V5-V6
Inferior
DII
DIII
aVF
Onda T
Onda T picuda en Hiperkalemia y secundaria a una isquemia subendocardica. En la isquemia

subepicardica se invierte. En ambos casos el ST permanece nivelado.
-
Intervalo QT
La hipocalcemia lo alarga
-
Onda U
Aparece en hipokalemia.
ARRITMIAS
TAQUIARRTIMIA
Con onda P
-
Taquicardia Sinusal: Es la ms taquiarrtimia ms frecuente y se produce como

consecuencia de un incremento del automatismo del ndulo sinusal. Para la
taquicardia sinusal inapropiada, El diagnostico se establece en hallazgo de de
taquicardia sinusal en reposo con sntomas de palpitaciones y exclusin de otras
causas.
Taquicardia Paroxistica Supraventricular sin preexcitacin: Ms del 90% dependen de

un mecanismo de reentrada, siendo el principal a nivel del ndulo AV.
Sindrome de Wolff-Parkinson-White (WPW): Se debe a una comunicacin anmala

adicional del sistema excitoconductor que comunica las aurculas con el ventrculo. En
el ECg se caracteriza por un intervalo PR corto y un retardo inicial del QRS denominado
onda delta.
Sin onda P
Fibrilacin Auricular (FA): Es la arritmia sostenida ms frecuente. Su prevalencia va

aumentando con la edad. Se caracteriza por una actividad auricular irregular y de muy
alta frecuencia (400 a 700 ciclos por minutos). Se observa en pacientes con HTA,
cardipoatia isqumica, micardiopatias, valvulopatias, TEP, pericarditis, hipertiroidismo,
WPW y anomala de Ebstein.
Flutter (aleteo auricular): esta arritmia se caracteriza por una actividad auricular de
alta frecuencia, alrededor de 300 ciclos por minuto. Estos se pueden transmitir al
ventrculo con algn grado de bloqueo av dando frecuencias ventriculares de 150, 100,
etc. Es regular, las fibras se contraen juntas, pero de forma incompleta. Se aprecia ms
en V1. Se observan muchas 3 o 4 ondas entre complejos QRS. Estas ondas adquieren
forma de serrucho que son llamadas onda F.
Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal: Ocurre como consecuencia de una disminucin en la
frecuencia de despolarizacin del ndulo sinusal a menos de 60 latidos por
minuto. La onda P y el complejo QRS son normales.
Bloqueo AV
-
1 grado: tiene un PR mayor a 0.20 segundos.
2 grado Mobitz 1: Tiene un PR progresivo. Hay una P que no conduce, pero la

siguiente si lo hace con un PR normal o levemente aumentado y luego de nuevo.
2 grado Mobitz 2: Tiene PR constante, pero hay ondas p que no conducen
3 grado o completo: disociacin completa entre auricula y ventrculo. Existe PR
constante, pero los complejos QRS no aparecen siempre ni tienen relacin con onda P.
Bloqueos de Rama
Completo de Rama Derecha: El bloqueo de rama derecha como ya dijimos se
caracteriza por un RSR en V1. Adems tiene un QRS mayor a 0.12 segundos y una S
ancha en DI, DII, aVL y V5-6.
Completo de Rama Izquierda: Este se caracteriza por una R ancha en DI, DII, aVL y V56. Adems tiene S ancha o QS en V1.
Extrasistoles.
Supraventriculares: son latidos anticipados o prematuros. Las extrasitoles
auriculares se caracterizan por una onda P anticipada cuya morfologa es diferente
a la sinusal. Dependiendo de la ubicacin da P negativas inhabituales debido al
vector de despolarizacin en direccin contraria. Les pueden seguir pausas para
intentar de compensar.
Ventriculares
Destacamos aqu:
Taquicardia Ventricular: Es una serie de arritmias que tienen en comn su inicio en el
ventrculo y que tienen QRS anchos y forma aberrante.
Fibrilacin Ventricular: En esta arritmia desaparecen los complejos QRS que son
reemplazados por una actividad irregular de alta frecuencia y amplitud variable. La
actividad contrctil es nula, si no se produce su reversin sobreviene la muerte.
BIBLIOGRAFA
Argente, Horacio; Alvarez, Marcelo Semiologa Mdica, Editorial Panamericana, 2009
Universidad de Chile Bases de la Medicina Clnica [en lnea] <http://www.basesmedicina.cl
Fauci et al. Harrison Principios de Medicina Interna, 17 ed, Mc Graw Hill, 2009
Goic, Alejandro; Chamorro, Gastn; Reyes, Humberto Semiologa Medica, 3 edicin,
Editorial Mediterrneo, 2010.
Bozzo, Sergio; Parrochia, Esteban - Apuntes para Semiologa Mdica, 2007
SEGUNDO
CERTAMEN
SEMIOLOGA DIGESTIVA.
JOS MIGUEL ESPINOZA RODRIGUEZ.
MOTIVOS DE CONSULTA
SNTOMAS BUCALES:
o
o
o
o
Halitosis: mal olor percibido de la cavidad bucal.

Mal gusto.
Boca amarga.
Causas:
Patologas odontolgicas: caries, enfermedades peridentales, gingivitis.
Patologas otorrino-larngea: abscesos amigdalinos, sinusitis.
Broncopulmonar: bronquiectasias, absceso pulmonar.
Metablica: sndromes cetcico, urmico.
Esofgica: menos frecuente: estenosis, divertculo de Zenker.
TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN:
Disfagia: dificultad para deglutir alimentos.

o Tipos y clasificacin:
Segn el tipo de alimento que la produce:
Disfagia lgica: por alimentos slidos en un principio y
posteriormente adems con alimentos blandos y lquidos. Es
permanente y progresiva. Por obstruccin mecnica.
Disfagia Ilgica: es discontinua, intermitente y sin la secuencia
sealada en la lgica, sin relacin con tamao ni consistencia
de la comida. Por trastorno motor.
Segn ubicacin:
Disfagia orofarngea: en esfago superior. Dificultad para
iniciar la deglucin, puede asociarse a regurgitacin nasal u
oral, sensacin de ahogo o disfona.
Disfagia esofgica: aparece despus de iniciado la deglucin.
Por obstruccin suele ser lgica; por trastorno motor, ilgica.
o Diagnstico diferencial:
Odinofagia: dolor al deglutir.
globus histericus: sensacin constante de dificultad al pasaje del
alimento por la garganta.
o Etiologa:
Orofarngea: enfermedades musculares, trastornos motores, defectos
estructurales.
Esofgica: trastornos motores, lesiones estructurales obstructivas
(intrnsecas o extrnsecas)
Enfoque diagnstico:
Anamnesis:
Lgica o ilgica.
Intermitente o progresiva.
Al inicio de la deglucin o despus.
Comienzo brusco o no.
Ubicacin de atascamiento del alimento.
Sntomas asociados.
Prdida de peso.
Medicamentos de uso habitual.
Ex. Fsico.
Ex. Complementarios: esofagograma con bario (generalmente prueba
diagnstica inicial), videofluroscopia, esofagoscopia, manometra
esofgica (diferencia de presin), gammagrafa con alimentos
marcados con Tc99, nasofaringolaringoscopia.
Sntomas relacionados a la secrecin de cido:

o Pirosis: ardor, acidez o quemadura, referida a epigastrio y que asciende
retroesternalmente. El malestar suele ser mayor en decbito dorsal y en la
noche (por RGE).
o Epigastralgia: dolor abdominal en epigastrio, de tipo urente, por soluciones de
continuidad de mucosa gstrica (erosiones o lceras).
TRASTORNOS DE LA DIGESTIN:
Dispepsia: dolor o malestar en el abdomen superior, crnico o recurrente, de ms de

un mes de duracin, a menudo desencadenado por la ingesta. Se incluye saciedad
precoz, distensin abdominal, eructos, acidez, ardor y nauseas, flatulencia anal y
plenitud postprandial.
o Tipos y clasificacin:
Dispepsia de tipo reflujo: acidez y regurgitacin acida.
Dispepsia de tipo ulceroso: epigastralgia que calma con anticidos.
Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad: saciedad precoz,
distencin post-prandial, nuseas, vmitos, habitualmente sin dolor.
o Diagnstico diferencial:
Dispepsia esencial, idioptica, no ulcerosa.
Ulcera pptica.
Cncer de estmago.
Litiasis vesicular.
Pancreatitis crnica recidivante.
Cncer de pncreas.
Parasitosis intestinal.
Lesiones por AINEs, hierro o antibiticos.
Etiologa:
Infeccin por H. pylori. Se cuestiona que erradicacin mejore
dispepsia.
Reflujo biliar.
Sndrome de malabsorcin, pancreatitis crnica y parasitosis (Giardia
lamblia, Strongyloides estercolaris).
Disminucin de la motilidad gstrica.
Enfoque diagnstico:
Endoscopia: mtodo de alta especificidad y sensibilidad en la
deteccin de ulcera pptica, esofagitis por reflujo y cncer gstrico.
Indicado para pacientes que presentan sntomas y signos que sugieren
enfermedad orgnica.
NUSEAS Y VMITOS:
Nuseas: sensacin desagradable de repulsin por los alimentos y deseo inminente de

vomitar. Puede ser aislado o preceder al vomito.
Vmitos o emesis: expulsin forzada de contenido gstrico por la boca, precedido la
mayora de las veces por nuseas y arcadas.
o Regurgitacin: devolucin espontnea de pequea cantidad de contenido
gstrico hacia la boca, no va acompaada de nauseas ni arcadas, es decir es sin
esfuerzo.
o Clasificacin: segn contenido
Alimentario: recientemente ingeridos.
De retencin: con alimentos ingeridos hace ms de 8 horas. Evaluar
presencia de bilis, para estimar nivel de la obstruccin.
Hemorrgico: con estras de sangre o hematemesis.
Mucoso.
Bilioso: con liquido color amarillento o verde oscuro. Ausencia de
contenido alimentario en estmago.
Purulento: muy raro.
Fecaloide: similar al de retencin, con aspecto de feca y mal olor.
o Sntomas asociados:
Dolor apendicular o biliar que precede a emesis. El alivio del dolor
abdominal con el vmito es tpico de la ulcera pptica.
Baja de peso en cncer u obstruccin pilrica.
Vrtigo y zumbidos en patologa laberntica.
Fiebre, diarrea y mialgias en infecciones gastrointestinales.
o Complicaciones:
Sndrome de Mallory-Weiss, por desgarro de la mucosa de la unin
gastroesofgica.
Sndrome de Boerhaave, por rotura del esfago, posterior a la emesis,
seguido por mediastinitis o peritonitis.
Contexto clnico:
Urgencias abdominales: apendicitis, colecistitis, pancreatitis,
peritonitis.
Alteraciones en tubo digestivo: dispepsia, gastroparesia,
gastroenteritis eosinoflica.
Infecciones del aparto digestivo: virales, bacterianas, parasitarias.
Infecciones sistmicas agudas: otitis media, meningitis, hepatitis,
neumona.
Patologa del SNC con aumento de la presin endocraneana.
Enfermedades del laberinto: enfermedad de Meniere, infecciones,
cinetosis.
Alteraciones endocrinolgicas y metablicas: cetoacidosis diabtica,
hipercalcemia, uricemia, crisis tirotoxicosica, hiperparatiroidismo,
hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison.
Embarazo.
Enfermedades cardiacas: IAM, insuficiencia cardiaca.
Postoperatorio: 17-37% de los casos.
Frmacos.
Psicgenos.
Enfoque diagnstico:
Anamnesis.
Ex fsico.
Ex complementarios.
DOLOR ABDOMINAL:
Epidemiologa: Dolor abdominal agudo es la causa ms frecuente de consulta

en gastrologa. Los 3 diagnsticos ms comunes son:
Dolor abdominal inespecfico, 45%.
Apendicitis aguda, 25%.
Colecistitis aguda, 10%.
Tipos y clasificacin:
Dolor abdominal agudo: <7 das.
Dolor abdominal crnico: >7 das.
Segn rapidez de instalacin:
Sbita: ulcera perforada, ruptura de absceso o hematoma,
embarazo ectpico roto, infarto de rgano abdominal o de
miocardio, ruptura de aneurisma artico.
Rpida: vscera perforada y estrangulada, obstruccin
intestinal, pancreatitis aguda, clico biliar, lcera pptica,
clico renal, diverticulitis, apendicitis (raro).
Gradual: apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis, lcera
duodenal, diverticulitis, embarazo ectpico sin ruptura,
salpingitis, iletis, linfadenitis mesentrica.
Etiologas
Dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal.
Inflamatorias:
o Peritonitis:
Primaria, por diseminacin de bacterias en cavidad
peritoneal (peritonitis bacteriana espontanea).
Secundaria, por perforacin de vscera hueca en
cavidad abdominal.
Y terciaria, por infeccin persistente intraabdominal.
o Lupus Eritematoso Sistmico: peritonitis lpica
consistente en inflamacin abacteriana.
o Fiebre mediterrnea familiar; apendicitis aguda;
colecistitis aguda; diverticulitis colnica; ulcera
pptica; pancreatitis aguda; adenitis mesentrica
(asociado a infecciones viral o estreptoccica
respiratoria alta); enfermedad inflamatoria pelviana.
Mecnicas: obstruccin.
Hemoperitoneo: ruptura de aneurisma artico, embarazo
ectpico, ruptura del bazo.
Isquemia intestinal: isquemia mesentrica, vasculitis
necrosante, hernia estrangulada.
Traumatismos.
Dolor abdominal agudo de origen extraperitoneal:
Torcicas: neumona aguda, embolia de pulmn, insuficiencia
cardiaca congestiva, IAM, pericarditis aguda.
Genitourinarias: pielonefritis aguda, clico renal, infarto renal.
Metablicas: cetoacidosis diabtica, porfiria aguda
intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda, uremia.
Neurognicas: herpes zoster, radiculitis.
Dolor abdominal crnico:
Dispepsia no ulcerosa (causa ms comn).
Ulcera pptica, RGE, enfermedad de va biliar, sndrome de
colon irritable, pancreatitis crnica, cncer gstrico, dispepsia
inducida por frmacos, enfermedad psiquitrica, gastroparesia
diabtica y dolor de la pared abdominal.
Historia clnica:
Edad, sexo, anamnesis.
Caractersticas del dolor.
Sntomas acompaantes digestivos y extradigestivos.
DIARREA
o
o
Aumento del nmero de deposiciones de consistencia ms fluida (>3 veces al

da). Objetivamente consisten en la excrecin de ms de 200gr/da de fecas.
Diagnostico diferencial:
Polidefecacin: aumento de la frecuencia evacuatoria sin cambio en la
consistencia de las fecas. Puede deberse a trastornos de la motilidad o
alteraciones endocrinolgicas como hipertiroidismo.
Clasificacin: segn duracin
Aguda: < 2 semanas.
Prolongada o persistente: 2-4 semanas.
Crnica: > 4 semanas.
Etiologa:
Diarrea aguda: infecciosa o medicamentosa
Diarrea crnica: infecciosas, por sndrome malabsortivo, resecciones
intestinales, enfermedades endocrinas y otras
Tipos segn etiologa
No Inflamatoria
Inflamatoria
Heces
Acuosas
Sangre o pus
Tenesmo
(-)
(+)
Fiebre
(-)
(+)
Volumen
Abundante
Escaso
Deshidratacin
Posible
No
Leucocitos
(-)
(+)
Hemorragia oculta
(-)
(+)
Enfoque diagnstico:
Diarrea aguda:
Anamnesis:
duracin
de
sntomas,
antecedentes
epidemiolgicos.
Ex fsico: estado de hidratacin. Frecuencia cardiaca y
presencia de hipotensin arterial ortosttica. Fiebre.
Ex complementarios: solo en cuadros infecciosos graves o ante
indicadores de gravedad: edad >70 aos; deshidratacin;
fiebre elevada con escalofros; dolor abdominal en pacientes
>50 aos; sndrome disentrico (deposiciones sanguinolentas);
inmunocompromiso.
Realizar examen microscpico fecal, hemocultivo (2 muestras)
y cultivo de muestra fecal. Si disentera dura ms de 10 das,
realizar sigmoidoscopa.
Diarrea crnica:
Evaluar criterios de diarrea crnica orgnica (duracin de
menos de 3 meses; deposiciones nocturnas; prdida de peso
>5kg; velocidad de eritrosedimentacin acelerada; anemia;
hipoalbuminemia).
Anamnesis y ex fsico completos. Ex de laboratorio, EPSD,
fibronoscopia con biopsia de colon.
CONSTIPACIN
o Definicin:
Menos de 2 evacuaciones por semana
Materia fecal dura o escbalos
Evacuaciones esforzadas o dificultosas
Sensacin de evacuacin incompleta
o Etiopatogenia, tipos y clasificacin:
Constipacin extracolnica: hbitos dietticos, medicamentos,
endocrino-metablicas, alteraciones neurolgicas.
Constipacin mecnica: por obstruccin.
Constipacin funcional: transito colnico lento, disfuncin del piso
pelviano, sndrome del intestino irritable
o Diagnstico:
Anamnesis: signos de alerta: constipacin reciente y persistente,
prdida de peso, hematoquecia, anemia, edad >50 aos, antecedentes
de plipos colnicos y/o familiares de cncer.
Antigedad y tiempo de evolucin. Forma de las deposiciones.
Sntomas asociados como pujo y tenesmo.
o Ex fsico
Distencin abdominal, timpanismo, dolor o materia fecal en colon.
Hemorroides, prolapso mucoso y fisuras anales.
Trastornos de la defecacin:
o Dolor.
o Hemorragia: rectorragia o hematoquecia.
o Secrecin: mucosa o purulenta.
o Prurito anal: Oxiurosis
o Pujo y tenesmo: indicadores de inflamacin de mucosa rectal.
Pujo: dolor abdominal acompaado de falta de evacuacin con
sensacin de dolor anal.
Tenesmo: deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar.
Sndrome disentrico: pujo, tenesmo, diarrea, moco y sangre.
o Principales etiologas con manifestaciones anorrectales: lesiones

cutaneomucosas, hemorroides, inflamacin anal o rectal, fisuras anorrectales,
prolapso rectal, abscesos y fistulas perianales, tumores benignos o malignos
EXAMEN FSICO
Consideraciones antes de examinar:
o Divisin topogrfica: en 9 cuadrantes establecidos por 2 verticales (desde
extremo de ramas horizontales del pubis hasta extremos anteriores de 10
costilla), una horizontal superior (unin entre las dcimas costillas) y una
horizontal inferior (que une las espinas iliacas anterosuperiores).
o Condiciones: en decbito dorsal, relajado, con abdomen completamente
descubierto y a luz y temperaturas adecuados.
o Examinador: a la derecha del paciente.
o Posiciones especiales:
De pie para evaluar hernias
Schuster para evaluar bazo
Inspeccin:
o Forma:
Plano en la porcin superior con ligero abovedamiento en la inferior

Totalmente distendido: meteorismo
En batracio: en ascitis, con lquido hacia los flancos.
Abdomen excavado: en desnutricin
Abdomen en delantal: en obesidad o exceso de panculo adiposo.
Abdomen en tabla: plano por contractura muscular, sin movilidad
respiratoria, acompaado de dolor. Se observa en peritonitis.
Asimetras y aumentos de volumen:
Por visceromegalias: esplenomegalia, hepatomegalia
Globo vesical: en hipogastrio.
Aumento de volumen por tero grvido.
Por ascitis.
Por tumores
Por hernias:
Se evidencian mejor ante maniobra de valsalva o cuando el
paciente se pone de pie.
Es diferente a la ditesis de los rectos abdominales, en que se
aprecia abombamiento a nivel de la lnea alba cuando el
paciente puja.
Para diferenciar entre una masa intrabdominal que protruye
(hernia) de una masa de la pared, se le solicita al paciente que
contraiga la musculatura abdominal (se le pide que se siente).
Cuando la masa esta en la pared no desaparece.
Ombligo:
Desplazado, retrado, evertido (ascitis).
Si presenta manchas hemorrgicas a su alrededor (signo de HalstedCullen) indica embarazo tubario roto o peritonitis aguda tarda.
Onfalitis: enrojecimiento y secrecin en el ombligo. Comn en recin
nacidos.
Movilidad respiratoria:
Normalmente el abdomen se moviliza rtmicamente con la respiracin.
Es ms marcada en hombres; en mujeres predomina respiracin de
tipo torcico.
Respiracin paradojal: se produce ante fatiga diafragmtica, que al no
contraerse es arrastrado por el trax en la inspiracin. Esto produce
que en inspiracin el abdomen se deprima.
Lesiones de la piel:
Estras:
De distencin: son de color nacarado y se produce por ruptura
de las fibras elsticas de la piel.
De color purpura: se observan en la enfermedad de Cushing.
Cicatrices:
De McBurney: se observa en apendicectomia. Es por
laparotoma paramediana derecha.
De Kocher: en colecistectomas y cirugas hepticas.
Paramediana derecha, supraumbilical.
Circulacin venosa colateral:
Porto-cava: se irradian desde el ombligo hacia la periferia.
Cava-cava: en flancos de la pared abdominal, con direccin
ascendente.
Auscultacin:
o Se recomienda que esta dure ms de 5 minutos y que abarque los 9
cuadrantes abdominales.
o Se escuchan normalmente ruidos hidroaereos (RHA) que corresponden a la
contraccin de las vsceras huecas.
o Cuando los RHA son de lucha (intensos, prolongados y acompaados por
dolor) sugieren leo mecnico. En cambio, ante su ausencia se sospecha de leo
paralitico. No obstante para determinar esto ltimo es necesario un tiempo de
observacin prudente.
o Los RHA estn aumentados de frecuencia e intensidad en las diarreas.
o Es posible determinar el bazuqueo gstrico o ruidos de succin intestinal
moviendo el abdomen del paciente mientras se ausculta. Corresponde al
sonido del contenido que est detenido en la vscera. Sugieren obstruccin.
o En hipertensin portal pueden auscultarse un murmullo venoso a nivel
umbilical, de tono suave, indicador de repermeabilizacin de la vena umbilical.
o Es posible auscultar soplos abdominales por:
Aneurisma de la aorta
Estenosis de arterias renales, acompaanado de hipertensin

renovascular.
Estenosis en la arteria mesentrica, junto con angina abdominal.
Se pueden auscultar latidos cardiacos fetales, desde la 16-18va semana de
gestacin. Para precisarlos mejor, se utilizan instrumentos obsttricos.
Percusin:
o til en delimitar rganos macizos o tumoraciones que producen sonido mate.
El resto del abdomen es timpnico.
o Espacio de Traube: normalmente es timpnico, pero puede escucharse mate
en esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, crecimiento de lbulo heptico
izquierdo y tumores voluminosos del techo gstrico.
o En distencin abdominal aumenta el timpanismo.
o En presencia de lquido en la cavidad peritoneal, tumoraciones o
visceromegalias hay matidez. Cuando el lquido en la cavidad peritoneal esta
libre, la matidez tiene lmite superior cncavo hacia arriba. En cambio, cuando
esta enquistada o corresponde a globo vesical, quiste ovrico grande, miomas
uterinos o embarazo, la convexidad estar hacia arriba.
o Para el diagnostico de ascitis, se complementa con las maniobras de la matidez
desplazable (lquido se percute en zona de declive) y la onda asctica (signo de
la ola). Hay ocasiones, como en la peritonitis tuberculosa, en que la ascitis esta
tabicada, generando zonas de percusin mate y sonoras, de forma alterna.
Palpacin:
o Superficial:
Se procede a una incursin por toda la superficial abdominal,
buscando aumentos de volumen y zonas dolorosas.
Tambin debe ser evaluada la tensin que ejerce la pared abdominal
ante leves depresiones realizadas por la mano palpatoria. El aumento
de tensin y el dolor a la palpacin (defensa abdominal) indican
inflamacin de la serosa subyacente. El dolor con la descompresin
brusca de la pared, puede ser localizado (signo de Blumberg) o
generalizado (Gueneau de Mussy) en la peritonitis. En casos
avanzados, el abdomen espontneamente se encuentra tenso y
doloroso (abdomen en tabla), singo de mayor gravedad.
La disminucin de la tensin abdominal carece de importancia
semiolgica, puede verse en multparas, ascitis evacuadas, caquexia y
en ancianos.
o Profunda:
Debe precisar cambios de consistencia de las vsceras. Debe tambin
considerar el tacto rectal, que adems sirve para disminuir la tensin
de la pared abdominal.
Hgado:
o El borde antero-inferior, en el adulto acostado, no sobrepasa ms de 1 cm el
reborde costal, y desciende adems 1 o 2 cm en inspiracin normal y 3 o 4 en
inspiracin profunda
o Palpacin
Monomanual o simple
Bimanual: existen diversas maniobras, no obstante la practicar
determinar cul es la que ms le acomoda.
Ante el hallazgo de hgado palpable, se debe precisar:
Forma
Superficie: por lo general lisa.
Borde: normalmente agudo.
Consistencia.
Dolor: dado por distencin aguda de la capsula de Glisson.
o Percusin:
Sirve para delimitar el lmite superior del hgado.
La matidez heptica puede desaparecer por interposicin de aire por
perforacin de una vscera hueca (signo de Jorbert) o,
excepcionalmente, por interposicin de colon transverso por delante
(signo de Chialaiditti)
Vescula Biliar:
o Para la palpacin se utilizan las mismas maniobras para palpar el hgado. En
caso de palparlo, buscar movilidad (amplia en sentido lateral) y grado de
sensibilidad.
o La maniobra de Murphy consiste en abrazar con ambas manos los dos
hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas
en su unin con el borde externo del musculo recto anterior. Se indicar al
paciente que realice unas inspiraciones profundas y la maniobra es positiva
(signo de Murphy) cuando refiere dolor o interrumpe la inspiracin.
o Considerar como diagnstico diferencial la Ley de Courvaisier Terrier que dice
que cada paciente con ictericia progresiva y vescula palpable no dolorosa
tiene un tumor de la cabeza de pncreas o de la va biliar, mientras no se
demuestre lo contrario.
Bazo:
o Es comn, por su ubicacin y tamao, no poder palpar el bazo. Por lo mismo
bazo palpable, y ms aun con sintomatologa, amerita mayor estudio.
o Existen numerosas maniobras para palpar bazo. Una de las ms conocidas es la
maniobra de Schuster, que consiste en palpar y presionar el flanco izquierdo
con paciente en decbito lateral derecho y con la pierna izquierda
semiflectada. Adems esta maniobra es una de las pocas en las que el
examinador est al lado izquierdo del paciente.
o Es difcil percutir el bazo, y debe por tanto investigarse acuciosamente la
presencia de matidez en el flanco izquierdo e hipocondrio izquierdo y ms aun
en el espacio de Traube. La percusin ha demostrado, adems, ser ms

sensible para el hallazgo de esplenomegalia que la palpacin.
Tacto rectal:
o Existen diversas posiciones:
Decbito lateral
Decbito dorsal con ambos miembros inferiores flectados y separados.
Decbito abdominal
o Se debe inspeccionar la regin anal y describir el aspecto de la piel y las
alteraciones que puedan existir. Se le solicita al paciente que realice maniobra
de valsalva, para poder poner en evidencia hemorroides o prolapso rectal.
Se utiliza guante y lubricante para poder introducir uno o dos dedos al recto.
Se describe prstata y consistencia del recto; si existen masa o si el paciente
presenta dolor o sangrado.
SNDROMES Y PATOLOGAS:
HEMORRAGIA DIGESTIVA
La Hemorragia digestiva consiste en la prdida de sangre de cualquier magnitud o velocidad en
cualquier segmento del tubo digestivo, de esfago a ano.
Es una de las emergencias gastrointestinales ms comunes.
Clasificacin:
-
Segn origen:
o HD alta: antes del ngulo de Treitz (esfago, estmago y bulbo duodenal son
los sitios ms frecuentes).
o HD baja: posterior al ngulo de Treitz hasta el ano (la gran mayora ocurre
desde el ciego a distal).
Segn cuanta:
o Leve: hasta 500 ml. La mayora de las HD son de carcter leve.
o Moderada: 500-1000 ml. Hipovolemia leve transitoria que se recupera rpido
con escaso volumen.
o Masiva: compromiso hemodinmico que se estabiliza en las primeras 24 hrs.
Consiste en la perdida de al menos un 20% de la volemia.
o Exsanguinisante: gran aporte de volumen no permite mantener estabilidad
hemodinmica por sangrado persistente. Tiene indicacin quirrgica.
Segn cronicidad:
o Aguda
o Crnica
Segn dificultad de ubicar foco sangrante:
o Oculta: sangrado que no se ve, pudiendo estar acompaado de anemia
ferropriva y sangre oculta positiva en deposiciones.
o Oscura: sangrado evidente, pero que no se conoce foco sangrante.
-
Hematemesis: emesis de sangre roja o rojo oscuro (color depende del tiempo de
contacto con el cido clorhdrico estomacal y del sitio de hemorragia), precedida de
nuseas y arcadas y siempre indica HD alta. Un aspirado por sonda nasogstrica tiene
el mismo significado. Debe diferenciarse de epistaxis o hemoptisis deglutida.
Melena: eliminacin de materia fecal de color negra y olor ftido, pastosa. Ms
frecuente en las HD altas que en las bajas, aunque puede estar presente en estas pero
requerira el paciente presentar un trnsito intestinal lento. Un mtodo rpido para
diferenciarla de deposiciones de similares caractersticas que no corresponda a melena
es mezclarla con perxido de hidrogeno (agua oxigenada); si burbujea corresponde a
melena.
Hematoquezia: deposicin de heces sanguinolentas o de sangre pura, que por lo
general indica sangrado distal al ngulo de Treitz, aunque puede corresponderse
tambin con HD alta (10-15%). Tambin se le llama rectorragia, aunque en realidad
corresponde a sangre proveniente del recto.
Evaluacin Inicial:
-
Debe determinar la magnitud del sangrado. Esta estimacin se realiza por parmetros
clnicos.
Correlacin entre hallazgos fsicos y cantidad de sangre perdida en forma
aguda
Exploracin fsica
Porcentaje de
volemia perdido
Parmetros vitales normales
0-15%
Caida de la tensin arterial sistlica con el

ortostatismo >10 mmHg
15-20%
Taquicardia en reposo
20-25%
Presin arterial sistlica <100 mmHg
>30% (grave)
Signos de shock
>40% (masiva)
HD Alta:
o Principales causas: Ulcera gstrica duodenal, gastroduodenitis, varices
esofgicas y sndrome de Mallory Weiss representan en conjunto el 90% de las
causas de HD alta. Otras menos frecuentes son la esofagitis, neoplasias,
ectasias vasculares, lesin de Dieulafoy.
o Anamnesis: Uso de AINEs, ASS o glucocorticoides. Antecedente de pirosis o
epigastralgia, sndrome ulceroso. Abuso de alcohol. Vmitos frecuentes
previos a hematemesis que junto con alcoholismo sugieren sndrome de
Mallory Weiss. Antecedentes de hepatopata cirrtica (50% varices y 50% por
otras causas, siendo las primeras de peor pronstico).
o Examen fsico: palidez, taquicardia, ortostatismo, lipotimia, sudoracin. Buscar
estigmas de dao heptico crnico e hipertensin portal.
Exmenes complementarios y procedimiento diagnstico:

Hemograma: validez luego de algunas horas
Perfil bioqumico - pruebas hepticas
Endoscopia digestiva alta: diagnostica, teraputica y pronostica.
Clasificacin de Forrest:
o Basada en endoscopia
o Para lesiones ulceradas gastroduodenales
o Establece pronstico de resangrado
o Permite tomar conducta teraputica.
Tipo de lesin
% riesgo de
resangrado
%
mortalidad
% recidiva
IA
Sangrado pulstil
55 (17-100)
11 (0 23)
85 100 (arterial)
IB
Sangrado en napa
55 (17-100)
11 (0 23)
70 (venosa)
II A
Vaso visible
43 ( 0 81)
11 (0 21)
40
II B
Coagulo adherido
22 (14 36)
7 (0 10)
05
II C
Macula plana
10 (0 13)
3 (0 10)
05
III
Fondo limpio
5 (0 10)
2 (0 3)
01
Diagnstico y tratamiento:
El 85% de las HD altas cesan espontneamente o con acciones
mnimas.
La medicin del hematocrito y hemoglobina practicada precozmente
no traduce finalmente la cuanta de la hemorragia.
Son de peor pronstico:
Mayores de 60 aos
Shock al ingreso
Necesidad de transfusiones
Comorbilidad
Resangrado precoz
Hospitalizacin
Estabilizacin hemodinmica: va area permeable, volumen, oxigeno,
etc
Lavado gstrico => endoscopia alta:
Diagnostico
Teraputica: inyectoterapia, medidas trmicas, hemoclips
Pronostico: clasificacin Forrest
Bloqueadores de la bomba de protones: omeprazol
Prevencin a largo plazo:
AINEs:
Evitar uso automedicado
Uso de nuevos frmacos no gstricos
Proteccin con Omeprazol
H. pylori: erradicacin.
HD Baja:
o Anamnesis:
>65 aos: angiodisplasias y divertculos son las causas ms comunes
de HD baja.
<45 aos: hemorroides, fisuras anales, enfermedad inflamatoria
intestinal y divertculo de Meckel
o Examen fsico:
Tacto rectal
Sonda nasogstrica, para descartar HD alta.
o Estudios complementarios:
Colonoscopia: estudio a eleccin en pacientes hemodinamicamente
estables
Centellograma con eritrocitos marcados con Tecnesio
Angiografa mesentrica
Enema baritado.
HEPATOPATAS.
Cirrosis e hipertensin portal:

o Cirrosis heptica: proceso crnico y progresivo que se caracteriza por fibrosis del
parnquima y produccin de ndulos de regeneracin que llevan a distorsin de
la arquitectura de la glndula con alteracin de la circulacin arterial y portal e
insuficiencia funcional del hepatocito.
Hipertensin portal: ascitis y dilatacin del plexo venoso.
Encefalopata heptica: alteraciones del SNC por metabolitos no
procesados.
Insuficiencia heptica: incapacidad heptica de ejercer sus funciones.
o
Etiologas:
Txicos: alcohol, medicamentos.
Hepatitis viral: Virus B, C y D.
Colestasia crnica: cirrosis biliar primaria y secundaria.
Trastornos metablicos: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, dficit
de alfa-1-antitripsina, porfiria cutnea tarda.
Autoinmune.
Obstruccin del retorno venoso.
Criptogentica.
Clasificacin:
Cirrosis alcohlica:
Cantidad y duracin de la ingesta y sexo:
o Lmite: 40 gr. Hombre y 20 gr. Mujeres.
o 40 - 60 gr./d x 10 aos: 5 % cirrosis.
o 180 gr./d x 10 aos: 20 a 30 % cirrosis.
Alcohol: Hepatotoxina Idiosincrtica:

Efecto no predecible.
No hay clara relacin dosis/efecto.
Estado nutricional.
Manifestaciones de alcoholismo crnico:
o Alteraciones nutricionales.
o Parotidomegalia.
o Ginecomastia.
o Anorexia y nauseas matutinas.
o Contractura palmar de Dupuytren.
o Pancreatitis crnica recidivante.
o Falta de memoria y concentracin.
o Insomnio e irritabilidad.
o Hepato y esplenomegalia.
Marcadores de dao heptico crnico:
o VCM>100 en hemograma.
o Transaminasas: GOT aumentada el doble que GPT.
o GGT aumentada sin alteracin de las FA.
o IgA aumentada.
o Ferritina elevada con saturacin de Fe normal (por
necrosis heptica).
Evaluacin de magnitud de Dao Heptico: Child-Pugh-Turcotte:
Puntaje
Ascitis
Encefalopata
Albumina (g/L)
Bilirrubina (mg/dL)
Tiempo de Protrombina
INR
Grado
A
B
C
Puntaje
5-6
7-9
10-15
1
ausente
no
>3.5
<2
>50%
<1.7
Sobrevida 1 ao
100%
80%
45%
2
leve
Grado I-II
2.8-3.5
2-3
30-50%
1.8-2.3
3
moderada
Grado III-IV
<2.8
>3
<30%
>2.3
Sobrevida 2 aos
85%
60%
35%
Cirrosis post-hepatitis viral: virus B y C.

Cirrosis biliar:
Cirrosis biliar primaria: enfermedad autoinmune por
destruccin de conductos biliares intrahepticos y presencia
de anticuerpos antimitocondriales.
Cirrosis biliar secundaria: poco frecuente, por obstruccin
crnica de las vas biliares, intra (colangitis esclerosante
primaria) o extraheptica (mecnica).
Cirrosis compensada:
Asintomticos o signos inespecficos.
Diagnstico de certeza: morfolgico, con fibrosis y ndulos de
regeneracin en hgado.
Cirrosis descompensada:
Manifestaciones de hipertensin portal o de insuficiencia
heptica.
Febrcula, fetor heptico, ictericia.
Hiperpigmentacin.
Equimosis, epistaxis.
Xantelasmas y xantomas.
Vello ralo (hbito de Chvostek).
Telangectasias aracniformes y eritema palmar y atrofia testicular.
Hepatomegalia y esplenomegalia.
Distencin abdominal, ascitis y circulacin colateral.
Sndrome hepato-pulmonar: hipoxemia por fistulas arteriovenosas pulmonares y desequilibrios en la ventilacin/perfusin;
cambios en presin parcial de oxigeno entre el decbito y de pie.
Hipertensin pulmonar en estadios terminales por arteriopata
pulmonar plexognica.
Sndrome hepato-renal: insuficiencia renal funcional, que aparece
en estadios terminales, de mal pronstico. Oliguria, elevacin de
la creatinina pero sin aumento de la urea por incapacidad
heptica de convertir amoniaco en urea.
Evolucin y pronstico:
Insuficiencia heptica e hipertensin portal son las principales causas de
complicacin.
Ascitis, hemorragia digestiva alta por ruptura de varices esofgicas,
derivadas de la hipertensin portal.
Encefalopata heptica y hepatocarcinoma en un 10% de los afectados.
Cirrosis post-hepatitis suelen evolucionar con insuficiencia heptica e
hipertensin portal progresiva.
Cirrosis alcohlica con insuficiencia hepatocelular y mnima hipertensin
portal progresiva.
Cirrosis biliares: mnima insuficiencia hepatocelular e hipertensin portal.
Laboratorio: Perfil heptico.
Bilirrubina total, directa (conjugada) e indirecta.
Fosfatasas Alcalinas (FA).
Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT).
Transaminasa Oxaloactica (GOT-ASAT).
Transaminasa Pirvica (GPT-ALT).
Tiempo de Protrombina-INR.
Hipertensin Portal:
o Circulacin venosa colateral:
Circulacin venosa profunda: venosa umbilical; coronaria estomaquica, a
travs de venas gstricas cortas y venas esofgicas, forma varices
esofgicas responsables de la Hemorragia digestivas altas.
Circulacin venosa sub-cutnea: generalmente es porto-cava superior.
Puede adoptar forma de cabeza de medusa por anostomosarse con vena
cava inferior.
o Ascitis:
Hipertensin portal, sustancias vasodilatadoras e hipoproteinemia son
factores que contribuyen a sus establecimiento y mantenimiento.
Clasificacin:
Grado I: mnima solo detectable por ecografa. No precisa
tratamiento. Se recomienda reduccin en la ingesta de sodio y
control evolutivo.
Grado II: moderada, manifestada por distencin abdominal que
no interfiere con las actividades diarias.
Grado III: severa, manifestada por importante distencin
abdominal o a tensin. Se caracteriza por malestar abdominal
intenso, en ocasiones asociado a disnea, que interfiere de forma
importante con las actividades cotidianas.
Causas:
Hipertensin portal: cirrosis heptica, hepatitis alcohlica,
insuficiencia heptica fulminante, hepatocarcinoma, metstasis
hepticas masivas, insuficiencia cardiaca congestiva.
Hipoproteinemia: desnutricin, sndrome nefrtico, enteropata
perdedora de protenas, malabsorcin.
Ascitis linftica:
o Por obstruccin: linfoma, neoplasia abdominal
o Por rotura: vasos linfticos en traumatismo o ciruga
resectiva amplia.
Infecciosas:
o Bacterias: TBC, clamidia.
o Mictica: histoplasmosis, Candida albicans.
o Parsitos: esquistosoma, scaris, Entamoeba hystolitica,
hidatidosis.
Neoplasias: carcinoma peritoneal.
Otras: enfermedad del tejido conectivo (LES).
o Esplenomegalia: produce pancitopenia en sangre perifrica, por atrapamiento.
o Diagnstico:
Anamnesis:
Evaluar consumo de alcohol.
Ingesta de frmacos hepatotxicos: metildopa, nitrofurantoinas,
dantroleno, isoniazida, halotano, amiodarona, metotrexato,
anticonceptivos.
Antecedentes epidemiolgicos.
Antecedentes familiares
Examen fsico:
Examen general: grattage e ictericia, distencin abdominal,
circulacin colateral.
Palpacin abdominal: hgado duro, micro o macronodulado. Bazo
palpable.
Percusin abdominal: ascitis.
Manifestaciones cutneo-mucosas: ictericia, telangectasias
aracniformes, eritema palmar, uas blanquecinas, equimosis y
hematomas, xantelasmas e hipocratismo digital o Dupuytren y
parotidomegalia.
Manifestaciones hormonales: ginecomastia, disminucin del vello
corporal, atrofia testicular (hiperestrogenismo). En mujeres se
observan signos de virilizacin, amenorrea o irregularidades
menstruales.
Alteraciones neurolgicas: alteraciones del nivel de conciencia,
temblor, asterixis que pueden llegar a encefalopata heptica y
coma.
Examenes complementarios:
Estudios de laboratorio:
o Hepatograma:
Necrosis heptica: aumento de GOT y GPT.
Colestasis: aumento de bilirrubina total y directa,
FA, de la 5-nucleotidasa y la GGT.
Funcin heptica: disminucin de tiempo de
protrombina o aumento de INR, disminucin de
pseudocolinesterasa, disminucin de
albuminemia o de hipergammaglobulinemia
policlonal.
o Hemograma:
Anemia ferropnica.
Anemia megaloblstica.
Pancitopenia.
o Pruebas de diagnstico etiolgico:
Deteccin de anticuerpos y antgenos de virus
hepatitis A, B, C, D y E.
Ceruloplasmina, para enfermedad de Wilson.
Transferritina y ferritina para Hemocromatosis.
Anticuerpos anti-msculo liso, antiM2, anti-LKM1
y anti-SLA para hepatitis autoinmunes.
Anticuerpos anti-mitocondriales en cirrosis biliar
primaria.
Estudio por imgenes:

o Ecografa abdominal: revela datos sobre forma y
estructura heptica y bazo. Detecta ascitis grado I.
o Esofagogastroduodenoscopa: detecta varices esofgicas y
gastropatas secundarias a hipertensin portal.
o Colangiografa por RNM: obstruccin de va biliar.
Insuficiencia Heptica Aguda
o
Puede ser fulminante que se presenta a las 8 semanas de la afeccin como

mximo o de comienzo tardo si se presenta entre las 8 y 24 semanas de la
afeccin.
Manifestaciones de lesiones hepticas:
Hiperbilirrubinemia conjugada.
Disminucin de tamao de hgado.
Aumento de transaminasas GOT y GPT al inicio y disminucin en
estadios terminales.
Disminucin de la pseudocolinesterasa.
Disminucin de factores de coagulacin y de sntesis de albumina.
Manifestaciones de la falla multiorgnica y de alteraciones metablicas:
Encefalopata:
o Grado I: alteracin del ritmo sueo-vigilia, disminucin de
la atencin, euforia, irritabilidad, depresin.
o Grado II: somnolencia, apata, desorientacin en tiempo,
conducta desinhibida, confusin moderada, asterixis,
ataxia y/o disartria, hiporreflexia.
o Grado III: estupor, desorientacin en espacio, delirio,
lenguaje incomprensible, agitacin, asterixis ms intensa,
rigidez muscular, hiperreflexia, incontinencia de
esfnteres.
o Grado IV: coma de profundidad variable.
Hipertensin endocraneana por edema cerebral.
Infecciones.
Coagulopata.
Alteraciones hemodinmicas.
Alteraciones metablicas: aliento heptico, hipoglicemia,
alcalosis, hiponatremia, hipokalemia e hipoprognesemia.
Insuficiencia heptica crnica:

o Encefalopata heptica crnica:
Clasificacin:
Encefalopata heptica (EH) aguda grave.
EH aguda en una EH crnica.
EH crnica: en cirrticos crnicos con grandes shunts arteriovenosos.

EH subclnica o latente.
Alteraciones mentales: de conciencia, de personalidad, deterioro
intelectual.
Alteraciones neuromusculares: flapping o asterixis, signos
extrapiramidales, convulsiones.
Coledocolitiasis
o Clnica: ictericia, coluria, acolia, prurito, dolor tipo clico en hipocondrio derecho
o Vescula palpable e indolora corresponde al signo de Courvoisier-Terrier, con
ictericia progresiva y baja de peso.
o Fiebre: colangitis por clculos (Triada de Charcot: Ictericia, dolor y fiebre).
o Colestasia extraheptica:
Etiologa: segn orden de frecuencia en Chile.
Litisica.
Neoplsica.
Parasitaria: Fasciola heptica.
Iatrognica.
o Exmenes: Colestasia.
Laboratorio:
Hemograma: buscar anemia, leucocitosis por proceso
inflamatorio, VHS elevada pero es poco especfica, eosinofilia
como sospecha de parasitosis.
Bilirrubina.
Transaminasas.
Fosfatasas alcalinas.
GGT (ms de extrahepticas).
Protrombinemia: funcin heptica.
Imgenes:
Ecotomografa abdominal:
o Est al alcance de todos, pero es operador dependiente.
o Pared vesicular: Presencia de clculos, tamao y numero
de clculos
o Dimetro de va biliar.
o rganos vecinos.
Colangioresonancia:
o No invasivo, casi exento de riesgo (claustrofobia).
o Visualizacin optima de va biliar.
o Operador independiente.
o Costo elevado.
Colangiografa endoscpica (ERCP):
Visualizacin directa de la papila: ve si es que est

desflorada o no por un clculo, visualizacin va biliar
clculo?.
o Tomar biopsias.
o Accin teraputica.
o Complicaciones: 3 a 8%: Hemorragia, Pancreatitis aguda
(habitualmente puede haber una reaccin pancretica
despus de una colangiografa endoscpica, pero no
significa que todos hagan pancreatitis, que por lo general
son leves), Perforacin (se resuelve endoscpicamente o
quirrgicamente), Colangitis.
o Indicaciones: Coledocolitiasis residual, duda diagnostica,
Cncer obstructivo irresecable (poner un stent para
recanalizar la va como tratamiento paliativo).
Scanner (TAC):
o Sin mayor utilidad en litiasis: se encuentra limitado por el
tamao.
o til en cncer de cabeza de pncreas.
o til en cncer vesicular.
o Menos til en cncer de va biliar o de ampolla.
Hepatitis
o Causas:
Virus: Hepatitis A, B, E
Clnica, Incubacin, Factores de riesgo.
Laboratorio: Transaminasas; FA y GGT, Bilirrubina,
Protrombina/INR. Serologa viral. VHA IgM(+), Ag superficie, VHB
IgM anticore total.
Otros virus: Herpes simplex, Citomegalovirus, Virus Coxsakie,
Epstein-Barr, Adenovirus.
Frmacos y txicos.
Autoinmune.
OTRAS PATOLOGAS DIGESTIVAS.

Ulcera pptica:
o Etiopatogenia:
Helicobacter pylori:
Ureasa: desdobla amoniaco y bicarbonato generando CO2 y agua.
Se produce alcanizacin local.
Gen VacA: citotoxina vacuolizante.
Gen CagA: secrecin de protenas mucolticas.
AINEs:
Accin local: cidos dbiles que difunden a travs de la barrera
gstrica produciendo dao celular directo.
Accin sistmica: disminuye, a nivel de COX2, la sntesis de PGE2
reduciendo el flujo sanguneo de la mucosa y produccin de
mucus y bicarbonato y enlentece el recambio celular.
Estrs, cortico-esteroides, tabaco, alcohol y caf.
Sndrome de Zollinger-Ellison.
Mltiples ulceraciones y diarrea refractaria a tratamiento
convencionales.
Por gastrinoma en pncreas o duodeno.
o
Epigastralgia: temprana, entre comidas o durante la noche. En general
calma posterior a la ingesta de alimentos y con anticidos.
Acidez y/o pirosis.
Nauseas, vmitos, hematemesis, melena, anorexia y/o baja de peso.
Diagnstico:
Anamnesis: caractersticas del dolor, antecedentes familiares y
conductuales, edad (la ulcera duodenal es ms frecuente en jvenes y la
gstrica en mayores).
Examen fsico: discreto dolor a la palpacin.
Exmenes complementarios: endoscopia alta y estudio radiolgico
esofagogstrico; test de ureasa.
Complicaciones:
Hemorragia digestiva alta: aguda o crnica.
Perforacin: dolor en epigastrio intenso con signos peritoneales.
Sndrome pilrico: oclusin por cicatriz.
Gastritis:
o Clasificacin:
Aguda o crnica.
Segn segmento comprometido.
Erosiva: hemorrgica o con erosiones mltiples.
No erosiva:
De glndulas fndicas: asintomticas, con anemia perniciosa y
aclorhidria:
o Gastritis superficial.
o Gastritis atrfica.
o Atrofia gstrica.
Superficial: mismas lesiones que en la de glndulas fndicas.
Habitualmente por H. pylori.
Pangastritis.
Manifestaciones clnicas y diagnstico:

Asintomticos o no (dolor, acidez, nauseas).
Estudios endoscpicos de H. pylori.
Alteraciones hematolgicas: anemia megaloblstica, dficit de hierro, de
vitamina B12 y de cido flico.
Sndrome Pilrico:
o Definicin: conjunto de sntomas y signos por obstruccin pilrica que impide el
correcto vaciamiento gstrico.
o Manifestaciones clnicas:
Vmitos: 8-12 horas despus de comer y es de tipo alimentario.
Dolor abdominal.
Disminucin de peso.
Saciedad precoz.
Constipacin.
o Diagnstico:
Anamnesis: sntomas de retencin gstrica, consumo de AINEs, acidez,
anorexia, asco a comidas o baja de peso.
Examen fsico:
Distencin abdominal.
Chapoteo gstrico.
Deshidratacin (por los vmitos).
Desnutricin y prdida de peso.
Exmenes complementarios:
Endoscopia alta.
Sndromes pancreticos:
o Pancreatitis aguda:
Manifestaciones clnicas: dolor, nuseas y vmitos, pleuritis, signo de
Halsted-Cullen.
Diagnstico:
Historia clnica.
Examen fsico:
o Dolor en abdomen, en cinturn o faja.
o Fiebre.
o Hipoperfusin perifrica => shock.
o Sntomas respiratorios.
o Estudios de laboratorio: amilasa srica, lipasa
(>sensibilidad y especificidad que amilasa).
o Estudios por imgenes: ecografa, radiologa, TAC,
puncin-lavado peritoneal.
Pancreatitis crnica:
Etiologa: pancreatitis crnica calcificante, pancreatitis obstructiva.
Dolor.
Diarrea pancretica: esteatorrea y creatorrea.
Prdida de peso.
Diabetes.
Diagnstico:
Anamnesis.
Examen fsico.
Exmenes complementarios: estudios de laboratorio, pruebas de
funcin pancretica, estudio por imgenes.
Tumores de pncreas:
Clasificacin:
Tumores endocrinos:
o No funcionantes: sntomas de obstruccin.
o Funcionantes: secretan excesos hormonales.
Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma).
VIPoma.
Sndrome carcinoide.
Sndrome de Cushing.
Tumores exocrinos:
o Adenocarcinoma (en un 90%):
Manifestaciones clnicas: ictericias obstructiva de
aparicin silente, prdida de peso, dolor,
hemorragia digestiva alta.
Diagnstico: signo de Courvasier-Terrier (+),
complementado por exmenes de laboratorio e
imgenes.
Sndrome de Malabsorcin:
o Fisiopatologa y etiopatogenia:
Fase Intraluminal:
Disminucin o ausencia de enzimas.
Esteatorrea y dficit absortivo de vitaminas A, D, E y K.
Fase Mucosa:
Dficit de nutrientes especficos.
Diarrea, esteatorrea, distencin abdominal y flatulencia.
Fase Absortiva:
Transporte de quilomicrones y lipoprotenas dificultado.
Esteatorrea y prdida significativa de protenas.
o Manifestaciones clnicas:
Diarrea, prdida de peso, distencin abdominal.
Anemia ferropriva por disminucin de absorcin de hierro.
Anemia megaloblstica por absorcin deficiente de Vitamina B12 y cido

flico.
Parestesias y crisis de tetania por disminucin de calcio y vitamina D.
Trousseau y Chvostek por aumento de excitabilidad neuromuscular por
hipocalcemia.
Osteomalacia y osteoporosis.
Fenmenos hemorragparos por dficit en la absorcin de vitamina K.
Hipoalbuminemia: edema generalizado.
Emaciacin por desnutricin proteica.
Enfoque diagnstico:
Exmenes complementarios: confirmar diagnstico de esteatorrea con
test de Van de Kamer o Sudn III.
Sndrome del intestino irritable:

o Manifestaciones clnicas: dolor abdominal asociado con alteracin de hbitos
evacuatorios por ms de 3 meses.
o Enfoque diagnostico:
Trastorno funcional.
Diagnstico de exclusin.
BIBLIOGRAFA
Argente, Horacio; lvarez, Marcelo Semiologa Mdica, Editorial Panamericana,
2009
Pontificia Universidad Catlica de Chile - Manual de Semiologa, 2007
Diapositivas Clases 2011
Resmenes de Cami Peter.
SEMIOLOGA NEFROUROLGICA.
NICOLE CUNEO.
INTRODUCCIN
La Nefrologa es la subespecialidad de la Medicina Interna que se ocupa del estudio de la
estructura y la funcin renal, tanto en la salud como en la enfermedad, incluyendo la
prevencin y tratamiento de las enfermedades renales.
MOTIVOS DE CONSULTA
Los pacientes con enfermedad renal pueden consultar por diferentes razones, donde los
sntomas se atribuyen fcilmente al aparato urinario como lo son el dolor lumbar, la disuria o
la hematuria, o la presentacin de manifestaciones generales como HTA o edemas.
EDEMA
Es la acumulacin de lquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, adems de en las

cavidades del organismo. Se sospecha de su origen renal con la siguientes caractersticas:
Sndrome Nefrtico:
o Edema matutino, periorbitario y blando.
Sndrome Nefrtico:
o Anasarca, con piel blanca y temperatura normal.
o Edema blando, simtrico y con hipovolemia arterial efectiva (retencin
hidrosalina secundaria).
o Se asocia a hipoproteinemia.
Insuficiencia Renal Crnica:
o Edema generalizado, asociado a hipervolemia con retencin hidrosalina
primaria.
o Piel con lesiones de rascado, producto de prurito, y con tinte amarillento.
DOLOR LUMBAR
Sugiere enfermedad renal cuando su
distribucin se asocia a las races
sensitivas de las ltimas dorsales (VI a
XII) y la primera lumbar. Su localizacin
incluye la zona lumbar, la sacra y la
parte superior de la regin gltea por
detrs, los flancos lateralmente y un
rea que comprende la regin
periumbilical, el hipogastrio, las fosas
ilacas y los genitales por anterior.
Como en cualquier otro tipo de dolor se debe evaluar la antigedad, la irradiacin, el carcter,
la intensidad, la atenuacin o agravacin y los sntomas asociados.
El dolor se produce por procesos inflamatorios locales o propagados a la cpsula renal o

peritoneo posterior. Aquellos procesos que son expansivos y que comprometen el parnquima
renal evolucionan sin dolor, y ste aparece slo cuando se compromete la cpsula.
Se pueden identificar distintas caractersticas del dolor dependiendo del origen patolgico que
posea:
Isquemia:
o Dolor agudo intenso por isquemia de un sector triangular del parnquima que
compromete la cpsula
Clico ureteral:
o Dolor tipo clico, de comienzo agudo, con o sin relacin con el esfuerzo fsico.
o Intensidad fluctuante, de duracin variable, con propagacin a flancos y
genitales.
o Se acompaa de inquietud y sntomas como nauseas y vmitos.
o NUNCA cruza la lnea media.
Infarto Renal:
o Dolor lumbar de inicio brusco, en pacientes con antecedentes de enfermedad
vascular perifrica, aneurismas de aorta, estenosis mitral o en el curso de una
endocarditis infecciosa.
Pielonefritis aguda:
o Dolor lumbar en mujer con antecedentes de ITU, fiebre y disuria.
Quiste renal o desplazamiento del clculo renal por las vas urinarias:
o Dolor acompaado de hematuria.
Poliquistosis renal y en Tumores o procesos inflamatorios perirrenales:
o Dolor lumbar de comienzo lento y progresivo, carcter gravitativo, intensidad
variable y curso crnico.
o Presencia de un aumento progresivo de tamao renal.
Ptosis renal o tumor renal de gran tamao:
o Dolor progresivo de intensidad variables, que se intensifica con posicin de pie
y disminuye en decbito dorsal.
Los pacientes suelen presentar contractura de los msculos paravertebrales, que condicionan
una actitud antlgica de escoliosis con flexin del tronco hacia el lado afectada. Si el proceso
expansivo o inflamatorio condiciona al msculo psoas, se produce retraccin del msculo con
abduccin y leve rotacin externa (signo del psoas).
El enfoque que se debe tener es investigar las caractersticas del dolor, definir el carcter
agudo o crnico, si es tipo clico o gravativo, y por ltimo los sntomas asociados.
Existe un dolor vesical que es localizado en el hipogastrio, producto de la distensin aguda de
la vejiga. Se acompaa de la imposibilidad de orinar, de tenesmo vesical y de miccin por
rebalse. Al examen fsico se identifica a la percusin matidez hipogastrica, sensible, con lmite
superior convexo y sin desplazamiento ante cambios de posicin.
CLICO RENOURETERAL
Es un cuadro clnico caracterizado por dolor lumbar de inicio agudo, intensidad fluctuante, con
irradiacin hacia el flanco y descendente hacia la fosa iliaca y los genitales acompaado por
manifestaciones como sudoracin, nauseas, vmitos y alteraciones de la motilidad intestinal,

puede presentar estados de angustia, inquietud y desasosiego.
Al examen fsico hay dolor al realizar puo percusin y contractura de los msculos
paravertebrales. El aspecto de la orina es turbia, que puede presentar color rojizo (hematuria)
por el pasaje del clculo.
La causa ms frecuente es la litiasis urinaria, es por la alteracin de la composicin qumica de
la orina, con predisposicin para su formacin y migracin de clculos en la va urinaria que
ocasiona obstruccin y dolor.
TRASTORNOS DE LA MICCIN
Disuria: dificultad en la eliminacin de la orina, relacionndose con enfermedades de la va
urinaria baja (vejiga, uretra y prstata) de carcter inflamatorio u obstructivo, pero puede
relacionarse con el pasaje de cogulos o clculos.
Es muy comn en mujeres en edad frtil, siendo la primera causa la cistitis aguda. En los
hombres el aumento de volumen de la prstata, puede hacer que se manifieste la disuria
como un retardo en el comienzo de la miccin, acompaada por pujos, emisin de orina
interrumpida o modificaciones de la fuerza y forma del chorro miccional.
Existe un sndrome disrico que consiste en el conjunto de manifestaciones clnicas que
traducen irritacin y/o inflamacin vescula y/o uretral. Comprendiendo la disuria dolorosa y la
de esfuerzo; poliaquiuria, tenesmo y pujo vesicales, urgencia miccional (necesidad imperiosa
de orinar, sin vejiga llena) e incontinencia urinaria.
Los exmenes para el diagnstico del paciente con disuria consisten en la orina de segunda
miccin, anlisis citoqumico y de sedimentos. Confirmado el diagnstico por el urocultivo.
Tabla Diagnstico del paciente con disuria segn resultado de exmenes de orina y urocultivo.
Combinacin
Clnica
Diagnstico
Piuria +
Urocultivo +
Con Fiebre
Dolor renal,
vmitos.
Piuria +
Urocultivo +
Sin fiebre
Cistitis aguda
Piuria +
Urocultivo -
Piuria asptica
(signo de colombino)
TBC en la via urinaria.

Uretritis*
Vaginitis
Cistitis por hongos o virus
Hipoestrogenismo
Infeccin urinaria en tratamiento
Piuria
Urocultivo +
Cntaminacin de la muestra?
Piuria
Urocultivo -
Trigonitis
Irritacin de vecindad (ej: por apendicitis aguda)
Pielonefritis aguda
nuseas
*En la uretritis hay salida espontnea o con masaje de secrecin o pus por el meato uretral, sin
relacin con la miccin. (Tabla extrada de Apuntes para semiologa mdica, Parrochia-Bozzo)
En las prostatitis aguda, el dolor prosttico es perineal, intenso y persistente, irradiado al recto
y la regin suprapbica.
Poliaquiuria: es el aumento de la frecuencia miccional, sin aumento concomitante en el
volumen de orina eliminado. Se da en enfermedades inflamatorias u obstructivas de aparato
genitourinario.
Tenesmo vesical: persistencia del deseo de orinar una vez finalizada la miccin, con sensacin
de evacuacin incompleta de la vejiga.
Retencin vesical o retencin urinaria: imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente
en forma espontnea como consecuencia de la obstruccin del flujo urinario, completa o
incompleta, desde el cuello vesical hasta el meato uretral. Su causa ms comn es la
hipertrofia prosttica, aunque tambin se puede asociar a cogulos, clculos o lesiones
traumticas uretrales.
ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO Y DEL RITMO DIURTICO
El volumen urinario en condiciones normales es de 1,2 a 1,5L en 24 horas, dependiendo de la
dieta y del volumen de agua ingerido. Hay distintas alteraciones que influyen en el volumen,
concentracin y caractersticas como las siguientes:
Poliuria es la eliminacin de orina en un volumen superior a 3L diarios. Se identifican dos tipos
segn su mecanismo:
Poliuria fisiolgica: producto de la ingesta aumentada de lquidos, que termina
inhibiendo la produccin de ADH y la modificacin del mecanismo renal de
concentracin-dilucin a nivel tubular.
Puede ser ocasional, o mantenida como en el caso de los potomanacos.
Poliuria patolgica: alteracin funcional u orgnica de origen renal o extrarrenal.
Dentro de las causas renales se tiene la IRA en la etapa polirica y IRC, ambas por la
alteracin en el mecanismo de concentracin urinaria por alteracin tubular o
tubulointersticial. Tambin puede ser la diabetes inspida nefrognica, donde no hay
respuesta renal ante la ADH.
Las causas extrarrenales son la diabetes inspida neurognica, diabetes mellitus,
infusin de manitol o cloruro de sodio y la hipercalcemia.
Oliguria: eliminacin inferior de 500 mL diarios de orina. Pueden existir causas:
Prerrenales: disminucin del flujo sanguneo renal como en la deshidratacin por
perdidas aumentadas, insuficiencia cardaca, sd. Nefrtico o sd. Asctico-edematoso.
Renales: lesiones agudas o crnicas que producen dao renal. Destacando la IRA en
etapa oligrica y la IRC en etapa terminal.
Postrenal: estn representadas por alteraciones obstructivas de la va urinaria.
Anuria: ausencia absoluta de produccin y eliminacin de orina, debiendo diferenciarse de
retencin urinaria debido a la obstruccin del cuello vesical por adenoma o carcinoma de
prstata o de la uretra por enclavamiento de clculos y cogulos. Posee distintas causas:
Renales: origen vascular, como necrosis cortical bilateral y la trombosis de las venas
renales.
Postrenales: incluyen la obstruccin ureteral bilateral por cncer ginecolgico o rectal,

ligadura de urteres.
Nicturia: alteracin del ritmo normal de la diuresis en la cual el paciente debe orinar varias
veces durante la noche, debe diferenciarse del hbito normal de algunos individuos que orinan
una vez por noche. Sus causas pueden ser:
Renales: IRC y resulta de un aumento en la carga osmtica que genera la urea y la
incapacidad progresiva del rin para concentrar la orina por alteracin funcional y
estructural del sector tubulointersticial.
Extrarrenales: estados edematosos en que se aumenta la diuresis.
Nicturia: es la inversin del ritmo de diuresis con eliminacin de mayor cantidad de orina
durante la noche.
Enuresis: miccin involuntaria e inconsciente durante el sueo.
ALTERACIN DE LAS CARACTERSTICAS DE LA ORINA
Las caractersticas de la orina normal recin emitida son el color amarillo mbar, aspecto
limpio, olor particular, sin espuma o en baja cantidad que desaparece espontneamente o al
agitarla.
El color normal depende de los pigmentos (urocromo). Hay varios pigmentos endgenos y
exgenos que pueden modificar el color de la orina.
Color rojo puede ser causada por la hematuria definida por la presencia de una
cantidad anormal de GR en la orina.
o Hematuria macroscpica, con cogulos o sin ellos, es un signo de alarma que
habitualmente motiva la consulta. Ms de 100 GR por campo.
o Hematuria microscpica, son ms de 5 GR por campo.
Se distinguen dos tipos de acuerdo con los hallazgos del sedimento urinario:
o
Tipo I (glomerular): con eritrocitos dismrficos o deformados con cilindros

hemticos o sin ellos (indica glomerulonefritis).
o Tipo II (no glomerular o de la va urinaria): con eritrocitos conservados (se
observa en tumores o quistes renales, litiasis e infeccin del tracto urinario).
Color pardo amarillento denominado coliuria se debe a la eliminacin de cantidades
anormales de bilirrubina conjugada o directa. La hiperbilirrubinemia directa se asocia
con alteraciones de la secrecin o flujo biliar y se observa en la hepatitis, cirrosis
heptica y las enfermedades que produzcan obstruccin biliar intraheptica o
extraheptica (colestasis).
Color rojo pardusco puede sugerir el diagnstico de porfirias congnitas o
relacionadas con intoxicacin por plomo y responde a la presencia de uroporfirinas.
El aspecto puede ser turbio al enfriar la orina por precipitacin de las sales. Tambin puede ser
turbia por la piocituria y abundante cantidad de mucus, orientando el diagnstico a la
infeccin urinaria.
El olor amoniacal orienta a una infeccin urinaria debido a que hay grmenes que desdoblan la
urea. Un olor ftido en casos de que exista comunicacin entre la va urinaria y el tubo
digestivo (fstula rectovesicales) de causa tumoral o actnica.
La presencia de espuma abundante y persistente en la orina debe hacer sospechar la presencia
de proteinuria.
SNDROMES Y PATOLOGAS
SNDROME NEFRTICO
Forma clnica de presentacin ms frecuente de glomerulopatas, tanto primarias como
secundarias, y se debe a un aumento de la permeabilidad del capilar glomerular a las protenas
plasmticas. Sus signos son:
Proteinuria mayor a 3.5g/da (denominado rango nefrtico).
Hipoalbuminemia (albumina menor de 3 g/dL)
Edema
La etiologa en el 70% corresponde a una glomerulopata
primaria, y el 30% restante corresponde a una enfermedad
sistmica.
El edema que se presenta esta determinado por dos
mecanismos:
Hipoalbuminemia que produce disminucin de la
presin onctica, lo que permite la trasudacin de
agua desde el lecho capilar al espacio extracelular.
La hipovolemia que se produce estimula al sistema renina-angiotensina-aldosterona
que provoca retencin de sodio en el tbulo distal.
Defecto primario en la excrecin de sodio en el nefrn distal, que aumenta el volumen
sanguneo inhibiendo al sistema renina angiotensina y vasopresina, gatillando una
HTA.
Las complicaciones que se producen son:
Balance nitrogenado negativo: producto de la proteinuria masiva, que afecta
principalmente a la albmina.
Hipercoagulabilidad: producto de la alteracin de los niveles de protenas de la
cascada de coagulacin. Generando comnmente hiperfrinogenemia, disminucin de
las antitrombina y aumento de la agregacin plaquetaria.
Aterognesis: la hiperlipidemia caracterizada por hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia.
Infeccin: predominantemente del tipo bacterianas. Se explica por la
hipogammaglobulinemia, la perdida del factor B del complemento y por la
acumulacin de grandes volmenes de lquidos corporales que favorecen el
crecimiento bacteriano.
Insuficiencia Renal Aguda producto de varias razones:
o Necrosis tubular aguda por isquemia secundaria a hipovolemia o sepsis.
Transformacin maligna de alguna glomerulopata primarias (glomerulonefritis

membranoproliferativas, por IgA, glomerulopata membranosa) en una
glomerulonefritis extracapilar o con semilunas.
o Trombosis bilateral de las venas renales, nefritis intersticial aguda por
frmacos o a edema intrarrenal con compresin tubular.
Insuficiencia Renal Crnica.
Los hallazgos clnicos son la proteinuria masiva (>3.5 g/da) del tipo glomerular (predominio de
albmina). An as cerca del 30% de los pacientes con sd. Nefrtico no presentan
hipoalbuminemia ni edema. Adems se observa una disproteinemia de tipo hiper 2globulinemia e hipogammaglobulinemia.
El sedimento de orina muestra cilindros grasos y cuerpos ovales como expresin de la
hiperlipidemia y lipiduria. La eritrosedimentacin se encuentra aumentada, por la
hiperfibrinogenemia.
La puncin biopsia renal tiene una indicacin casi absoluta en los pacientes con sd. Nefrtico
adultos, con excepcin de aquellos que tienen alto riesgo de amiloidosis tanto primaria como
secundaria o con diabetes mellitus con retinopata y/o polineuropata diabtica.
Se hace necesario realizar exmenes complementarios como la determinacin del factor
antinuclear, anti DNA, crioglobulinas, anticuerpos contra el citoplasma de neutrfilos (ANCA),
serologa viral (HbsAg, anti HCV, anti HIV) e inmunoelectroforesis srica y urinaria.
*El sndrome nefrtico impuro es aquel que adems de los signos clsicos presentan HTA,
hematuria y/o insuficiencia renal.
SNDROME NEFRTICO
Conjunto de enfermedades caracterizadas por inflamacin de los glomrulos renales con el
consecuente deterioro de su funcin. La inflamacin suele ser de origen autoinmune, aunque
puede ser de origen infeccioso. Sus caractersticas clnicas son:
Edema
HTA
Hematuria
Oliguria
Proteinuria
La causa ms frecuente de este sndrome pueden agruparse en glomerulonefritis
postinfecciosa
(postestreptococica),
glomerulopata
por
IgA,
glomerulonefritis
membranoproliferativa, glomrulonefritis extracapilar/con semilunas (de rpida progresin) y
LES.
La oliguria produce un balance positivo de agua y sal que determina edema, primero palpebral
y escrotal, y que luego suele extenderse. Se produce HTA volumen dependiente, y la
hipervolemia generar ingurgitacin yugular y congestin pulmonar.
Las complicaciones resultan de la expansin intravascular, la magnitud de la IRA y la gravedad
de la HTA, siendo los de mayor frecuencia la insuficiencia cardaca congestiva, hiperpotasemia,
encefalopata hipertensiva.
Los hallazgos de laboratorio implican una disminucin moderada de la Hb, el Hto y la

proteinemia por efecto de la hemodilucin secundaria a la ganancia de lquido. En la orina hay
una proteinuria moderada, con leve incremento de los niveles de urea y creatinina sricas. El
sedimento urinario muestra hematuria dismrfica, en especial con acantocitos y cilindros
hemticos.
No hay una determinacin de laboratorio para el
diagnstico etiolgico especfico del sd. Nefrtico. Pero
hay un conjunto de enfermedades que son llamadas
nefropatas hipocomplementmicas, en las que se
encuentra una hipocomplementemia.
No suele necesitarse de una biopsia renal, salvo que
est acompaado de IRA o de rpida progresin, para
evaluar la magnitud de la lesin glomerular y establecer un pronstico.
INFECCIN URINARIA
Es la condicin en la cual las bacterias se establecen y multiplican en cualquier sector del tracto
urinario, y puede asentar desde la fascia perirrenal hasta el meato uretral. La IU se desarrolla
cuando prevalecen el nmero y la virulencia de las bacterias infectantes sobre los mecanismos
de defensa del husped. Los principales factores determinantes son:
Virulencia del microorganismo.
Magnitud del inculo.
Alteraciones de las defensas del husped.
La IU se puede facilitar si existen 2 situaciones especiales: reflujo vesicoureteral u obstruccin
urinaria en cualquier nivel. En mujeres jvenes sin alteraciones anatmicas los factores
patognicos son:
Susceptibilidad anatmica (uretra corta).
Susceptibilidad por las relaciones sexuales.
Uso de espermicidas y diafragma.
Vaciado incompleto de vejiga.
Deficiencia de estrgenos.
Las principales rutas de infeccin son las ascendentes (ms importante) y la hematgena. El
70-95% de las IU altas no complicadas como las bajas se deben a eschericia coli, y las restantes
son por staphylococcus saprofiticus. Cuando son IU complicadas aparecen otros agentes
infecciosos.
Existen diferentes clasificaciones:
Segn localizacin:
o IU baja: disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, molestia o dolor suprapbico,
urgencia miccional y hematuria.
o IU alta: fiebre, habitualmente con escalofros, dolor en el flanco o en la regin
lumbar, y hasta un tercio de los pacientes tienen tambin sntomas urinarios
bajos.
Segn complejidad:
o Bacteriuria asintomtica:
Son ms de 10^5 UFC en ausencia de sntomas. Condicin relativamente
comn y benigna, sin expresin clnica, que aparece acompaada por
leucocituria.
Hay una poblacin de enfermos que tienen alto riesgo de complicaciones
graves derivadas de la bacteriuria asintomtica, como embarazadas,
receptores de trasplantes renales, pacientes neutropnicas y los que han sido
sometidos a ciruga urolgica o protsica.
o Infeccin urinaria no complicada:
Es la forma ms frecuente y habitualmente responde con rapidez a un
tratamiento adecuado con antibiticos. Sus variedades clnicas son:
Cistitis aguda no complicada en mujeres jvenes
Se presenta con disuria, poliaquiuria y dolor suprapbico. En mujeres
jvenes sexualmente activas pueden ser portadoras de cistitis aguda o
una uretritis aguda debida a chlamydia trachomatis, neisseria
gonorrhoeae, virus herpes simple, o una vaginitis causada por candida
o trichomonas vaginalis.
Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres:
La mayora de los episodios de cistitis recurrente en las mujeres sanas
son reinfecciones.
Pielonefritis aguda no complicada en mujeres:
Se presenta con fiebre (>38C), escalofros, dolor en el flanco,
nuseas, vmitos y dolor en el ngulo costovertebral.
o Infeccin urinaria complicada:
Adems de los sntomas clsicos de IU, puede presentarse sntomas
inespecficos como debilidad, irritabilidad, nuseas, cefalea, dolor lumbar o
abdominal, sobre todo en pacientes en edades extremas o con enfermedad
neurolgica.
Segn recurrencia:
Existen dos tipos de infeccin recurrente:
o Recada: bacteriuria con el mismo microorganismo que aparece hasta 3
semanas despus de completado el tratamiento y significa falla al erradicar.
Asociada con patologa renal cicatrizal, litiasis, quistes, prostatitis, nefritis
intersticial crnica e inmunocompromiso.
o Reinfeccin: corresponde al 80% de los casos de infeccin recurrente. Es una
nueva infeccin luego de 7 o 10 das de haber sido erradicada la IU.
El diagnstico clnico presuntivo se hace con el interrogatorio y la presencia de un anlisis de
orina con leucocituria >5 por campo, piocituria y bacteriuria (1 a 10 bacterias por campo de
400x)
Como prevencin en las mujeres en las cuales la infeccin es recurrente, debe estimularse la
miccin inmediata postcoito, la ingesta abundante de lquidos y evitar el uso de diafragma y
espermicidas.
INSUFICIENCIA RENAL
Es la prdida de la funcin renal que ocasiona la retencin de sustancias nitrogenadas,
expresada por elevacin de la urea y creatinina plasmtica.
El factor esencial para definir las diferentes formas de insuficiencia renal es el tiempo o
velocidad en la que se desarrolla. As se reconocen tres formas clnicas posibles con
etiopatogenia, clnica, pronstico y tratamiento variables.
Insuficiencia Renal Aguda:
Es la prdida del funcionamiento renal que se produce en horas o das, definida por un
aumento de la creatininemia. Caracterizada por aumento rpido de la urea y creatinina, y
oliguria en la mayora de los pacientes.
En cuanto a su etiopatogenia existen tres variedades:
Prerrenal:
Causa ms comn de IRA, producto de la hipoperfusin de los riones y suele
revertirse cuando se restaura el flujo sanguneo renal, si no ha generado dao tisular
renal por isquemia.
Esta hipoperfusin puede tener 3 condiciones facilitantes: la disminucin del volumen
intravascular, alteraciones en la resistencia arteriolar y el descenso del volumen
sistlico (I. Cardiaca congestiva, embolia pulmonar, arritmias, valvulopatas, etc).
Renal:
Cerca del 40% de los casos, y se subdivide dependiendo de la zona que se vea
afectada:
o Lesin tubular:
El 80% es producto de necrosis tubular aguda (NTA), de etiologa txica o
isqumica.
NTA txica: est dada principalmente por txicos exgenos como los AINES,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los
receptores de la angiotensina I, antimicrobianos, quimioteraputicos, litio,
paracetamol, etc. Y en menor medida por txicos endgenos como los
productos hemticos, el cido rico (hiperuricemia aguda como consecuencia
de una quimioterapia), la paraprotena (proteinuria de Bence Jones donde hay
cadenas livianas monoclonales Kappa y lambda).
NTA isqumica: por las mismas causas que la IRA prerrenal.
o Lesin intersticial, vascular o glomerular.
Nefritis intersticiales responsables de IRA pueden tener un origen
infeccioso o txico.
Etiologas vasculares est la HTA maligna, vasculitis, crisis renal
esclerodrmica, etc.
Glomerulonefritis entre ellas las postinfecciosas, extracapilar, lpica y
vascultica.
Postrrenal:
Es la menos comn y se debe a una disminucin del flujo urinario de ambos riones.
Las manifestaciones clnicas suelen relacionarse con su origen, como en el caso de la prerrenal
presenta sntomas y signos correspondientes a la causa de la hipoperfusin. En la postrrenal
est relacionada con el nivel de la obstruccin. Y en la renal aparecen un conjunto de sntomas
y signos conocidos como sndrome urmico agudo, que se caracteriza por:
Oligoanuria: el nivel del descenso depende de la disminucin del VFG. La anuria
sugiere etiologa obstructiva.
Retencin nitrogenada: aumento de la creatinina srica y de la urea.
Sobrehidratacin: edema perifrico, edema pulmonar y en ocasiones, HTA.
Acidosis metablica: manifestada por la respiracin de Kussmaul.
Hiperpotasemia: ascenso del potasio srico 5.5 mEq/L. Hay debilidad muscular y
puede llegar a la arritmia ventricular y el paro cardaco. En el ECG se demuestra como
una onda T picuda.
Hipermagnesemia: la retencin es comn alcanzando los 2-3 mg/dL. Suele ser
asintomtica, pero an as puede ocasionar depresin del SN e hipotensin.
Hiperamilasemia: retencin de amilasa secundaria a la cada de la filtracin
glomerular.
Hipocalcemia: sumado a la falta de produccin de Calcitriol.
Hiperfosfatemia
Anemia
Coagulopata
El laboratorio aporta informacin muy til al momento de diferenciar las distintas situaciones
con IRA. Se analizan los ndices urinarios en la primera recoleccin de orina junto con una
muestra de sangre, presentando valores relativamente establecidos para cada etiologa de IRA.
En cuanto al anlisis de sangre de los pacientes que se sospecha IRA, postreposicin del
volumen plasmtico, se determinan los niveles de urea y creatinina, lo que permite diferenciar
entre una prerrenal y una NTA ya establecida. La medicin del pH sanguneo mostrar
acidemia, que unida a una disminucin del bicarbonato, caracteriza a la acidosis metablica de
la IRA. El anin GAP tambin se encuentra aumentado.
Aqu la anemia aparece a la semana del comienzo de la enfermedad, sin embargo si el paciente
presenta sndrome urmico con anemia se puede tratar de la Insuficiencia Renal Crnica (IRC)
o un IRA de varios das de evolucin.
Insuficiencia Renal rpidamente progresiva:
Son un grupo de enfermedades del rin caracterizadas porque la prdida de la funcin renal
ocurre en un tiempo menor a doce semanas. Por causas glomerulares, tubulointersticiales y
vasculares.
La glomerulonefritis rpidamente progresiva hace referencia a la declinacin de la funcin
renal que ocurre en semanas con hematuria dismrfica, cilindros hemticos y proteinuria
glomerular y que sin tratamiento oportuno puede llegar a IR irreversible.
Insuficiencia Renal Crnica:
Es la prdida progresiva de la funcin renal que se produce en meses o aos. Sus
caractersticas principales son: urea y creatinina elevadas, nicturia, hipertensin arterial,
anemia y reduccin del tamao renal. La mayora de los pacientes con IRC presentan diabetes,
HTA y/o glomerulopata primaria.
Los sntomas y signos de la IRC son de lenta aparicin y comienzan
a presentarse cuando la IR es avanzada (clearance de creatinina
entre 20 y 30 mL/min). As son tres la alteraciones habituales la
poliuria, la anemia y la retencin de productos nitrogenados. Es
til para reconocer la velocidad de progresin de la IR el grfico de
la inversa de la creatinina srica vs el tiempo, para lo que es
conveniente tener al menos 3 o ms determinaciones
secuenciales. Si el clearance de creatinina srica disminuye por
debajo de los 15, pueden aparecer sntomas que se enmascaran en el sndrome urmico. Su
aparicin conlleva riesgo de muerte, por la reducida funcin renal residual.
Estas manifestaciones se pueden deber a dos factores: uno la toxicidad de los productos de
desechos nitrogenados que se acumulan, y en segundo trmino el dao secundario producido
por mecanismo homeostticos puestos en marcha por el deterioro funcional renal.
Dentro de las complicaciones que se pueden presentar son:
HTA: por lo general volumen dependiente, que genera sobrecarga e hipertrofia
cardaca y nefroangioesclerosis, acelerando la progresin de la nefropata.
Anemia: producto del dficit en la produccin de eritropoyetina y contribuye a la
hipertrofia ventricular izquierda por aumento del trabajo cardaco. Es normoctica y
normocrmica, con ferremia normal o baja y transferrina normal o baja.
Alteraciones del metabolismo fosfoclcico: el deterioro de la funcin renal genera
retencin de fsforo y dficit en la formacin de calcitriol. La hipocalcemia
consecuente por falta de absorcin a nivel intestinal produce hiperparatiroidismo
secundario. El aumento de la secrecin de hormona paratiroidea produce aumento de
la excrecin renal de fosfato por inhibicin de su reabsorcin y eleva los niveles de
calcio por aumento de la resorcin sea.
Acidosis metablica: producto de la disminucin en la excrecin de iones hidrgenos, y

en las enfermedades intersticiales, por la prdida de bicarbonato. En caso graves se
expresa como la respiracin de Kussmaul. Agrava la hipopotasemia, inhibe el
anabolismo proteico y acelera la descalcificacin sea.
Desnutricin: es causada por la anorexia, la acidosis, la resistencia a la insulina y la
proteinuria.
Alteraciones hidroelctricas: a medida que se deteriora el VFG, la osmolaridad urinaria
se asemeja a la plasmtica, situacin que se conoce como isostenuria. Siendo esta
poca capacidad para concentrar la orina la causante de la poliuria con nicturia. Por
otro lado la capacidad limitada de excrecin de agua libre lleva a hiponatremia con
intoxicacin hdrica.
Aumenta la cantidad de potasio secretado por el nefrn debido a la alteracin de la
aldosterona y a la redistribucin del flujo urinario hacia los nefrones remanentes.
Ditesis hemorrgica: debido a las alteraciones en la funcin plaquetaria. Su mayor
indicador es el aumento en el tiempo de sangra.
Alteraciones neurolgicas: son trastornos graves de la conciencia (estupor o coma) y
las convulsiones son las manifestaciones de la encefalopata urmica. La
polineruopata mixta con predominio de las alteraciones sensitivas se observa ms
comnmente.
El diagnstico se basa en anlisis de laboratorios donde es clave averiguar los niveles de urea y
creatinina que se encuentran elevados, la presencia de anemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia.
El examen de orina muestra isostenuria, proteinuria de grado variable, y el sedimento tiene

pocos elementos: los ms caractersticos son los cilindros anchos y creos.
El estudio por imgenes consiste en una ecografa
renal donde se encuentran riones pequeos
(<10 cm) que se relacionan con la IRC, y frente a
un paciente con deterioro de la funcin renal,
permite diferenciarlo de la IRA. Aunque el tamao de los riones no siempre se ve afectado.

Se hace fundamental comprobar alteraciones radiolgicas de osteodistrofia renal,
especialmente de hiperparatiroidismo secundario, que se deben al aumento sostenido de la
PTH. En este caso su presencia excluye el diagnstico de IRA.
SNDROME OBSTRUCTIVO URINARIO BAJO
Es el conjunto de sntomas y signos que se presentan como consecuencia de un obstculo,
orgnico o funcional que impide o dificulta la evacuacin de la orina de la vejiga al exterior.
Con distintas etiologas, como las que se presentan en el siguiente cuadro:
Localizacin
Prstata
Uretra
Meato uretral
Prepucio
Vejiga
Causa
Hiperplasia prosttica benigna
Cncer
Prostatitis
Estrechez
Litiasis
Estrechez
Fimosis
Tumor o estrechez del cuello
Litiasis
El cuadro clnico tendr una semiologa dependiente de la localizacin, del grado y de la

rapidez de inicio de la uropata obstructiva. Dentro de los sntomas que involucran una
obstruccin en la salida de la orina tenemos:
Disminucin del calibre y la fuerza del chorro.
Goteo Terminal.
Urgencia Miccional.
Retencin de orina, tanto aguda o crnica.
Interrupcin a la salida, sugerente de clculo vesical.
Sensacin de orina residual.
Cistitis.
Otros sntomas que se relacin con la miccin son:
Poliaquiuria
Nicturia
Urgencia Miccin, la que es compulsiva.
Disuria
Enuresis.
Pueden presentarse adems otros sntomas y signos como:
Hematuria
En las obstrucciones por litiasis pudiera existir una hematuria macroscpica; tambin
la obstruccin puede deberse a cogulos.
Masas palpables.
La uropata obstructiva de larga evolucin puede aumentar el tamao del rin, y
detectarse al examen fsico masas abdominales palpables. En los nios, la
hidronefrosis es una causa frecuente de masas palpables. La hiperplasia prosttica por

distensin vesical puede producir una masa palpable suprapbica.
Al examen fsico se hace necesario evaluar en el sector del hipogastrio el globo vesical, que es
una tumoracin infraumbilical, mate a la percusin, bien delimitada, renitente, dolorosa, tensa
y movible.
*Las causas de la Retencin aguda de orina, son:
Infarto prosttico
Bajas temperaturas
Aguante
Focos psicotrpicos
Anticolinrgicos.
Agentes alfa-adrenrgicos.
OH.
Hipertrofia benigna de la prstata
Es la hiperplasia adenomatosa benigna de la glndula prosttica periuretral, que determina
diversos grados de obstruccin del tracto de salida de la vejiga.
Vaciamiento incompleto de vejiga que lleva a:
o Tenesmo urinario progresivo
o Poliaquiuria
o Nicturia
Menor fuerza y tamao del chorro urinario provocan:
o Miccin intermitente y entrecortada.
o Sensacin de vaciamiento incompleto
o Goteo terminal
o Incontinencia por rebosamiento casi continua o retencin urinaria completa.
Esfuerzos por orinar pueden producir congestin de las venas superficiales de la uretra
prosttica y del trgono, que se pueden romper y provocar una hematuria.
En el tacto rectal se suele observar un aumento de tamao de la prstata, de consistencia
elstica, con prdida frecuente del surco central. Se debe hacer el diagnstico diferencial de:
Prstata indurada y dolorosa que sugiere prostatitis;
Prstata firme y nodular sugiere carcinoma o clculo prosttico.
Cncer de prstata
El adenocarcinoma de prstata es el tumor maligno ms frecuente en los varones mayores de
50 aos en muchos pases del mundo.
El cncer de prstata suele ser lentamente progresivo y puede no causar sntomas. En las fases
tardas del proceso se pueden producir sntomas por obstruccin al flujo de salida vesical,
obstruccin ureteral y hematuria.
Las metstasis en la pelvis, las costillas y los cuerpos vertebrales pueden ocasionar
dolor seo.
Diagnstico Diferencial:
La existencia al tacto rectal de una induracin ptrea o un ndulo prosttico sugieren
malignidad y se deben distinguir de la prostatitis granulomatosa, los clculos prostticos y
otras enfermedades menos frecuentes. Sin embargo, un tacto rectal normal no permite excluir
el diagnstico de carcinoma.
Prostatitis
La prostatitis bacteriana aguda se caracteriza por:
Escalofros,
Fiebre alta,
Tenesmo y poliaquiuria,
Dolor perineal y en la parte baja de la espalda,
Grados variables de obstruccin de la miccin,
Disuria, nicturia,
Hematuria macroscpica,
Artralgias y mialgias.
La glndula prosttica es dolorosa y aparece indurada y tumefacta de forma focal o difusa, y
suele estar caliente cuando se palpa con suavidad desde el recto.
Entre las pruebas de laboratorio que confirman el diagnstico destacan la piuria en el anlisis
de orina, los urocultivos positivos y, en ocasiones, hemocultivos positivos. El cultivo de las
secreciones prostticas suele demostrar gran cantidad de bacterias patgenas (sobre todo
grmenes entricos gramnegativos).
Como la prostatitis aguda se suele asociar con una cistitis aguda, se puede reconocer el
germen patgeno en cultivos de la orina espontnea.
La prostatitis bacteriana crnica se presenta con sntomas variables, aunque el ms
caracterstico es una IU recidivante debida al mismo patgeno presente en las secreciones
prostticas. La mayora de los pacientes refieren dolor perineal y en la parte baja de la espalda,
tenesmo y poliaquiuria y miccin dolorosa. La afectacin del contenido escrotal produce una
molestia intensa, con tumefaccin, eritema y dolor grave a la palpacin.
Al tacto rectal se reconoce una prstata moderadamente dolorosa e indurada de forma
irregular, pero no existen hallazgos especficos. Puede producirse una secrecin copiosa.
La causa ms frecuente de prostatitis crnica son los bacilos gramnegativos, pero tambin se
ha relacionado a los enterococos y las clamidias con infecciones crnicas
La prostatitis crnica no bacteriana es ms frecuente que la bacteriana; se ignora su etiologa.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
ANLISIS DE LA ORINA Y DEL SEDIMENTO URINARIO
El anlisis de orina entrega informacin valiosa para el diagnstico, llegando incluso a llamarse
biopsia renal lquida).
Los aspectos de la orina que se analizan en forma estndar son:
Color:
Lo normal es una orina amarilla, y la intensidad del mismo depender de la diuresis.
o Aquella orina que ennegrece despus de 1 hora de expuesta a la luz sugiere
porfiria, alcaptonuria o melanoma.
o Orina de color rojo o marrn, indica probablemente hematuria. Si hay
ausencia de GR se debe investigar la presencia de mioglobinuria o
hemoglobinuria.
*Se debe tener en cuenta el consumo de frmacos, que pueden pigmentar la
orina.
Dentro del color tambin se evala la turbidez:
Normalmente recin emitida es traslucida. Comnmente cuando se encuentra orina
turbia es por la precipitacin de fosfatos en el pH alcalino, y otras causas patolgicas
son la leucocituria, bacteriuria y la hematuria. Otra causa ms rara de turbidez es la
quiluria (por fstula entre el sistema linftico y la vejiga).
Densidad:
La densidad refleja la concentracin de solutos disueltos en la orina. En condiciones
normales oscila entre 1.001 y 1.034. Cuando sobrepasa el lmite superior hay que
pensar que hay eliminacin de sustancias como glucosa, protenas o materiales de
contraste yodado.
Si luego de una prueba de restriccin hdrica, la orina no alcanza una densidad igual o
superior a 1.022 se denomina hipostenuria, que significa cierto grado de dficit renal o
de incapacidad de concentracin por enfermedad tubulointersticial predominante.
Si la orina muestra en forma reiterada densidad urinaria cercana a 1.010-1.012, es un
signo de IR que se llama isostenuria.
pH:
En condiciones normales el pH oscila entre 4 y 8. La orina se puede volver alcalina
dependiendo de la dieta vegetariana, el embarazo, la ingesta de diurticos, la acidosis
tubular renal y en los pacientes con alcalosis metablica.
Proteinuria
Otras sustancias:
o Glucosa: En una persona sana no hay glucosa. La glucosuria indica niveles
glicmicos por lo menos superiores de 200 mg/dL (sobrepasa el umbral renal
de 180 mg/dL).
Puede existir glucosuria con glicemia normal, producto de defectos en el
transporte de glucosa (glucosuria renal), en disfunciones tubulares ms
generalizadas (Sd. Fanconi) o en la enfermedad tubulointersticial.
o Cetonas:
Su presencia se relaciona con estados de cetoacidosis por diabetes,

alcoholismo o ayuno.
Hemoglobina
SEDIMENTO URINARIO
A partir de una muestra de orina recin emitida, despus de haber realizado una dieta seca de
al menos 15 horas.
Hallazgos normales:
En condiciones normales se encuentran pocos elementos, hemates en menos de 2 a 3
elementos por campo y similar cantidad de leucocitos. Los nicos cilindros urinarios
que carecen de valor patolgico son los hialinos, de aspecto traslcido y de baja
refrigerencia, que forman en el tbulo distal y los conductos colectores por
precipitacin de la mucoprotena de Tamm-Horsfall.
Hallazgos patolgicos:
o Hematuria:
Macroscpica >100 GR por campo.
Microscpica entre 5 y 40 GR por campo.
Glomerular posee GR dismrficos.
Microhematuria
No glomerular.
o Leucocituria:
Mayor a 4-5 GB por campo.
Muy amenudo se relaciona con infeccin
urinaria. Aunque tambin puede ser una
nefritis intersticial, litiasis renal, necrosis
papilar, carcinoma renal o de clulas
Leucocituria
transicionales.
Puede haber eosinofiluria, siendo la mejor tcnica para su deteccin la
tincin de Hansel. Su causa ms frecuente es la nefritis intersticial
aguda secundaria a frmacos. Tambin puede ser por infeccin del
tracto urinario, enfermedad ateroemblica, rechazo de trasplante
renal.
o Cilindruria:
Son estructuras cilndricas que se forman en abundancia en presencia de
proteinuria, hemoglobinuria, mioglobinuria y cadenas livianas. La mayora de
los cilindros se tratan de un molde de mucoprotena de Tamm Horsfall.
Granuloso
Anchos: NTA, NIA,
glomerulopatas
Aquellos que son finos pueden

aparecer en gente joven, con el
ejercicio o el uso de diurticos.
Epitelial tubular
NTA, NIA, glomerulonefritis
Ancho
Insuficiencia Renal
Hemtico
Glomerulopatas
Los GR de origen glomerular son

dismrficos.
Graso
Sd. Nefrtico
Leucocitario
Pielonefritis, NIA,
glomerulonefritis
Creo
Oliguria renal
Con luz polarizada se ven cruces

de malta.
Hialino
Normal
Clulas epiteliales:
Clulas mononucleares que aparecen en situaciones de dao tubular.
Clulas transicionales, son del sistema colector y aparecen
aumentados en infecciones o neoplasias. Como en el carcinoma de
clulas transicionales.
Clulas escamosas que provienen de la vejiga o uretra y rara vez se
asocian a una patologa especfica.
Cristales:
cido rico
Se forman en orina cida, ya que
favorece que el urato se
transforme en ac. rico. Pueden
verse aumentados en sndrome
de lisis tumoral.
Fosfato amonio magnesiano

Ocurren cuando aumenta la
produccin de amonio a pH
urinario alto lo que disminuye la
solubilidad del fosfato.
Se asocia a infecciones por
Proteus y Klebsiella.
Oxalato de calcio
Se encuentran aumentados en
intoxicacin por etilen glicol
(anticongelante en circuitos de
motores, pinturas)
Cistina
La cistinuria es un
trastorno autosmico
recesivo, producto de un
exceso de este
aminocido.
Drogas/Frmacos
Sulfonamida
En orina cida (pH <5.5).
Indinavir
Placas rectangulares de
diversos tamaos.
BIBLIOGRAFA
Argente, Horacio; lvarez, Marcelo Semiologa Mdica, Editorial Panamericana,
2009.
Bozzo, Sergio; Parrochia, Esteban - Apuntes para Semiologa Mdica, 2007.
Sanhueza, Mara Eugenia Clase Examen de orina, Departamento de Nefrologa
HCUCH, 2011.
SEMIOLOGA ENDOCRINA.
NICOLE CUNEO Y KARLA CONTRERAS.
INTRODUCCIN
La endocrinologa es la especialidad mdica encargada del estudio de la funcin normal, la
anatoma y los desrdenes producidos por alteraciones del sistema endocrino.
SNDROMES Y PATOLOGAS
PANHIPOPITUITARISMO
Es la insuficiencia de la secrecin hormonal adenohipofisiaria que condiciona una deficiencia
endocrina perifrica. Puede ser primario si es que la falla es de las clulas hipofisiarias, o
secundario cuando hay dficit de pptidos liberadores hipotalmicos. Y en ambas situaciones
puede ser una falla parcial o total (Panhipopituitarismo).
Dentro de las etiologas ms frecuentes tenemos:
Adenoma hipofisario:
Pueden ser neoplasias funcionantes (secretoras) o no funcionantes (no secretoras).
Son la causa del 50% del Panhipopituitarismo, en el adulto.
Tumores no hipofisarios:
El craneofaringioma es el tumor paraselar ms frecuente y afecta sobre todo a
nios y adolescentes. Se localiza en el hipotlamo y compromete en menor medida
a la hipfisis.
Ciruga hipofisaria:
Depende del tamao del tumor, del grado de invasin del tejido adyacente y de la
extirpacin.
Teraputica radiante: aumenta la posibilidad de un hipopituitarismo post
irradiacin coadyuvante de un adenoma resecado de forma incompleta, o en
pacientes que no son candidatos a intervencin quirrgica.
Apopleja hipofisaria: brusca destruccin del tejido hipofisario secundaria a infarto
o a la hemorragia dentro del tejido glandular.
Otras causas: quistes del tercer ventrculo, sarcoidosis, hemocromatosis,
tuberculosis, granulomatosis de Wegener, traumatismo craneoenceflico,
aneurisma de la cartida interna.
En la fisiopatologa que involucra a este sndrome, tenemos las que son adquiridas o las
genticas y congnitas. En las adquiridas estn las lesiones expansivas, comprometiendo la
hipfisis, que disminuyen el flujo sanguneo provocando la isquemia de ciertos sectores
celulares, generando una insuficiencia endocrina parcial o plurihormonal. Cuando compromete
al hipotlamo, el hipopituitarismo que se desarrolle depender del tamao y localizacin de la
patologa. Un hipopituitarismo secundario se detecta por la hiperprolactinemia, la
disminucin de las hormonas hipofisiarias, afeccin de la va ptica por compresin, diabetes
inspida y trastornos en la conducta. Las genticas y congnitas, son menos frecuentes, y

presentan un defecto hormonal mltiple debido a la mutacin del gen Pit-1.
Las manifestaciones clnicas que podemos encontrar:
Infancia:
Involucran una pubertad retrasada (por ausencia de gonatrofinas y esteroides
suprarrenales) con ausencia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, a lo
que se le suma en el varn genitales de menor tamao, y en la mujer amenorrea primaria.
Tambin presentan una talla baja de tipo armnico.
Adulto:
Adems del dficit hormonal se pueden presentar signos
neurolgicos: disminucin de la agudeza visual, cefalea,
cuadrantopsias, hemianopsias y escotomas.
o Insuficiencia suprarrenal
perdida de sodio y agua. Se
sospecha en pacientes hipovolmicos e hiponatremicos, con
alta [Na] urinario. Debido al efecto inhibir por parte de los
glucocorticoides sobre la ADH. No se afecta la secrecin de
aldosterona.
o Anemia Microcitica normocromica con eosinofilia, es por la
carencia de ACTH, contribuida por los bajos niveles de TSH.
o Ausencia de lactancia postparto, es el primer sntoma del Sd. Sheehan, que se
continua con amenorrea y dificultad a la pigmentacin frente a la exposicin solar.
El enfoque diagnostico se basa en la existencia de sntomas y signos endocrinolgicos. La
presencia de sntomas neurolgicos orienta a un tumor intraselar o paraselar, y la ausencia de
lactancia postparto a Sd. Sheehan. La confirmacin necesita de la distincin de las deficiencias
de las hormonas hipofisiarias de las insuficiencias primarias gonadales, tiroideas o
suprarrenales. Es as como las hipofunciones se evaluaran la capacidad de respuesta de las
hormonas que nos interesan ante la inyeccin de hormonas liberadoras (TRH, GnRH, etc.),
para identificar el nivel del dao. Luego de estos estudios se realizan resonancias magnticas
(antes y despus de aplicar gadolinio intravenoso) para determinar si la patologa es selar o
paraselar. Como complemento tambin se realizan estudios oftalmolgicos.
Caso clnico:
Paciente de sexo femenino, de 31 aos, consulta por dolor abdominal, vmitos, fiebre e
hipotensin arterial. Presenta pulso de 92 por minuto, y fiebre de 39C. Presenta amenorrea desde
su nico parto hace 3 aos, y carece de vello axilar y pubiano. Tiene antecedentes de clicos
abdominales frente a situaciones conflictivas. Al laboratorio presento tirotrofina muy baja, cortisol
bajo, gonadotrofinas no dosables y prolactina en el limite inferior.
Cul sera el diagnostico presuntivo?
Presenta hipotiroidismo secundario (por TSH baja), hipogonadismo hipogonadotrfico (amenorrea,
dispareunia y atrofia mamaria), hipocortisolismo secundario (ACTH bajo), y esto sumado a la
amenorrea post parto sugieren Sndrome de Sheehan.
DIABETES INSPIDA
Sndrome que se caracteriza por la eliminacin de orina diluida en cantidad superior a tres
litros en las 24 horas, por un dficit o ineficacia de la
ADH para concentrar la orina.
Es producto de dos mecanismos patognicos, a) una
deficiencia absoluta o relativa de la ADH a estmulos
normales (DI neurognica o central) y la b) que es la
carencia de respuesta por parte del rin a la ADH (DI
nefrognica). Esta ltima es por un trastornos
recesivo ligado al cromosoma X. Aquellos hombres
afectados son resistentes completamente a la ADH.
Las manifestaciones clnicas son la polidipsia y la
poliuria con orina de color claro, incluso se pueden
alcanzar volmenes de 18 L en 24 horas. Otras
manifestaciones son la poca transpiracin durante
das calurosos, nios con enuresis, una piel spera,
hiposalivacin y sequedad bucal.
Cuando el proceso que involucro la afeccin afecta el
centro de la sed, se produce adipsia, o sea la falta de
sed ante diferentes grados de deshidratacin.
El diagnstico consiste en la evaluacin del volumen urinario en un perodo de 24 horas con
ingesta libre, junto con las caractersticas de esta (osmolalidad menor a 300 mOsm/Kg,
densidad menor a 1.010). Cuando existe un dficit parcial de la ADH se acompaa de orina
diluida y osmolalidad plasmtica aumentada (mayor a 287 mOsm/Kg).
Existe la prueba de la deshidratacin en la que se analiza la osmolalidad urinaria despus de
una suspensin prolongada de la ingesta de lquidos, con la obtenida posterior a la
administracin de ADH.
En cuanto al diagnostico diferencial es necesario tener en cuenta a aquellos pacientes
potomanacos, que se logran identificar durante el estudio de su personalidad, debido a que
presentan manifestaciones de psiconeurosis graves. La poliuria osmtica de la DM y la
provocada por natriuria (pielonefritis crnica, diurticos) son fcilmente identificables.
Caso clnico:
Paciente de sexo masculino de 27 aos sufri puntapi en el cuello, presentando perdida de
conciencia, por lo que es trasladado al servicio de urgencia, donde se realiza TC. Se verifica fractura
de la base del crneo, y se mantiene en observacin. Durante las primeras horas presenta diuresis
aumentada que cede rpidamente y en los posteriores das recupera la conciencia. Cinco das
despus aparece poliuria de 10 litros, orina clara y aumento de la sed.
Cul sera su diagnostico?
Diabetes inspida central, producto de traumatismo.
ACROMEGALIA
Cuadro clnico producido por la hipersecrecin crnica y mantenida de los niveles circulantes
de GH, lo que eleva simultneamente a la IGF-I. 9
Casi todos los casos se producen por un somatotrofinoma (adenoma que produce GH), lo que
tendra directa relacin con una hipersecrecin de GHRH y una disminucin de los niveles de
somatostatina, producto de tumores extrahipotalmicos. La
produccin ectpica de GH es ms rara.
Las manifestaciones clnicas incluyen la proliferacin del
tejido celular subcutneo, notndose principalmente a nivel
del tamao de manos y pies. Se desarrolla la facie
caracterstica, con arcos cigomticos y superciliares
prominentes. En la boca podemos encontrar aumento del
tamao de los labios, macroglosia y diastema.
El desarrollo de
todas estas caractersticas es de forma gradual,
por lo que pasen inadvertidas para el circulo
social del paciente.
Existe compromiso de fanreos, el pelo se vuelve
ms grueso y las gl. Sudorparas aumentan su
funcionamiento,
llegando a incluso el
paciente a quejarse de sudoracin profusa. Hay acn, quistes
sebceos y acantosis nigricans (foto de la derecha) de la axila y el
cuello. Cuando la acromegalia se encuentra en fase activa se
desarrollan problemas articulares (dolor dorsal y en partes acras10).
Comnmente estos pacientes consultan por parestesias debido a la
proliferacin nerviosa endoneural y perineural, siendo muy frecuente el Sd. Del tnel
carpiano.
Los efectos compresivos que puede tener el adenoma, se manifiestan por disminucin de la
agudeza visual, empeoramiento de la visin perifrica y cefaleas. Hay adems un
empeoramiento de la DM preexistente y de las apneas del sueo. Puede haber alteracin en el
tamao de glndulas como una glndula tiroides bociosa y glndulas salivales aumentadas. A
nivel digestivo tenemos la poliposis colnica, el aumento de las vsceras (hgado, colon,
extradigestivas). A nivel cardiovascular existe en un tercio de los pacientes una enfermedad
cardiaca grave, manifestada por hipertrofia o dilatacin ventricular izquierda, derecha o
biventricular, confirmada por ecocardiograma y con ECG alterado con trastornos en el
segmento ST, onda T, hipertrofia ventricular izquierda, trastornos de conduccin y arritmias.
El gigantismo es cuando este aumento de los niveles de esta hormona, se produce antes de la
osificacin del cartlago de crecimiento. Se acompaa de pubertad retrasada.
10
Dedos de las manos y de los pies, orejas, nariz.
Cuando el adenocarcinoma es mixto, puede existir hiperprolactinemia en la mujer

produciendo galactorrea y/o oligomenorrea o amenorrea. En el varn puede existir impotencia
sexual o esterilidad.
El enfoque diagnostico que se basa en la
demostracin directa o indirecta de hipersecrecin de
GH, junto con localizar el tumor. Para la medicin de
los niveles de GH se debe tener presente su secrecin
pulstil, y que una parte importante de ella viaja
unida a protenas plasmticas. Por lo que es mejor
medir los niveles de IGF (producida a nivel heptico,
con vida media de 2 a 5 horas). Sin embargo esta se ve aumentada en la pubertad y en el
embarazo, disminuye con desnutricin calrico-proteica, en la DM y en la insuficiencia renal y
heptica.
An as el examen por excelencia es la respuesta de GH a sobrecarga oral de glucosa, donde
se extrae sangre a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos de la ingesta. Normalmente la GH disminuye
bajo los 2 ng/mL, pero en la acromegalia puede existir ausencia de respuesta, declinacin
parcial o aumento paradojal, pero nunca menor a 2 ng/mL.
HIPERTIROIDISMO
Trastorno relativamente frecuente, donde se expone al organismo en forma prolongada a un
exceso de hormonas tiroideas.
Las causas son variadas, pero en orden de frecuencia se tiene:
Enf. De Graves-Basedow: autoinmune, en la que existe un anticuerpo que se une al
receptor de TSH, estimulando a la glndula.
Ndulos autnomos: secretan sin obedecer el feed-back.
Enf. Plummer: ndulos calientes por su capacidad de captar yodo131, incluso dejando al
tejido tiroideo sin captar debido a la supresin por parte del eje hipotalmico-hipofisario.
Tiroiditis subaguda de De Quervain: se produce un hipertiroidismo transitorio por causa
viral.
Tiroiditis destructiva: proceso inflamatorio que presenta destruccin de la glndula, con
hipertiroidismo transitorio.
Tirotoxicosis facticia: producida por la ingesta de hormonas tiroideas en recetas
magistrales u homeopticas.
Sus manifestaciones clnicas se caracterizan por la astenia, palpitaciones, sudoracin,
intolerancia al calor, diarrea, exoftalmo, retraccin palpebral, hiperreflexia, mixedema
pretibial, acropaquia tiroidea, taquicardia, Fibrilacin Auricular, hipertensin sistlica,
insuficiencia cardiaca, disnea, entre otras. En cuanto a la Fibrilacin Auricular es comn en
varones de mayor edad con hipertiroidismo, con respuesta ventricular rpida que involucra
palpitaciones, disnea y fatigabilidad.
Al examen fsico dependiendo de la enfermedad base vamos a obtener distintos puntos. Los
pacientes con Graves-Basedow se presentan inquietos, con exoftalmia y a veces con
hiperpigmentacin cutnea. Se ve una piel delgada, clida y hmeda, donde las uas se
pueden ver despegadas del lecho ungueal (Uas de Plummer). Existe retraccin palpebral que
permite identificar signos de oftalmopata basedowiana (desde mera congestin conjuntival y
quimosis, hasta la aparicin de signos inflamatorios con alteracin de la visin). Es trastornos
graves los pacientes pueden presentar incluso diplopa, debido al trastorno en la alineacin de
ambos globos.
Existe un temblor fino distal, que se comprueba poniendo una hoja sobra la el dorso de la
mano que se encuentra con sus dedos abiertos.
Cuando se evala el pulso, se encuentra comnmente taquicardia sinusal o arritmia franca por
Fibrilacin Auricular.
Caso clnico:
Mujer de 32 aos de edad, estudiada por cefalea
y crecimiento acral. Inici su padecimiento hace
cinco aos con crecimiento de manos y pies,
ensanchamiento nasal y de surcos nasogenianos,
separacin interdentaria y prognatismo, cefalea
holocraneana de intensidad progresiva y
galactorrea. Hace dos aos se agreg
disminucin del campo visual izquierdo que
progres hasta visin tubular de ese ojo.
Cul sera su diagnostico?
Acromegalia
La disminucin de la fuerza se evala pidindole al paciente que dese la posicin decbito

dorsal se incorpore en el plano de la camilla, sin apoyarse en las manos. La ausencia de esto, se
conoce como signo de Plummer.
A nivel del cuello suele evidenciarse la presencia de una hipertrofia de la glndula tiroidea
(bocio), siendo de carcter difuso en la Graves-Basedow. Esta tambin presenta en un numero
reducido de pacientes un mixedema pretibial que se acompaa a veces con acropaquia
tiroidea.
La Crisis tirotxica o tormenta tiroidea, consiste en la exacerbacin de todos estos sntomas, a
lo que se acompaa de fiebre, vmitos, diarrea, deshidratacin y deterioro del estado de
conciencia.
El diagnstico es principalmente clnico, aunque se debe confirmar con un examen de
laboratorio. La T3 y T4 estarn elevadas11 cuando el cuadro clnico sea evidente, de lo contrario
puede salir en el limite (subclnico). Pero siempre la mejor medicin es la de TSH.
Tambin se pueden realizar estudios para determinar los Ac-antitiroideos (antitiroglobulina
[ATG] y antiperoxidasa [APO]), que se encuentran elevados en la Graves-Basedow, y en ciertos
pacientes con adenoma toxico. La APO es de alta sensibilidad en la tiroiditis de Hashimoto
(presenta hipertiroidismo transitorio), pero su especificidad es baja.
11
Fisiolgicamente esto ocurre en el embarazo.
La presencia de Ac-anti receptor de TSH es caracterstica de la Enf de Basedow, posee alta

sensibilidad y especificidad.
La medicin de la captacin de yodo131, no suele ser necesaria a no ser que se sospeche de
una tiroiditis destructiva, en la tiroiditis aguda de De Quervain o en una sospecha de
hipertiroidismo facticio. En todas estas situaciones la captacin estar baja.
Caso clnico:
Paciente de 35 aos que consulta por baja de peso involuntaria desde hace 6 meses, junto con
astenia, nerviosismo, taquicardia, hipersudoracin e insomnio. Su menstruacin, que era regular, se
suspendi hace 3 meses. Al examen se aprecia una paciente hipercintica, temblorosa, con un
pulso de 104 lpm, regular, con proptosis ocular moderada bilateral. Al examen fsico se palpa una
glndula tiroides de peso estimado en 30 g, lobulada, cauchosa, con un ndulo de 1,5 cm, bien
delimitado, en el polo inferior del lbulo izquierdo. En el resto del examen slo hay temblor de
manos y discreto mixedema pretibial bilateral. El laboratorio inicial muestra una TSH: <0,01 UI/mL;
T4: 18 ug/dL y T3: 620 ng/dL.
Diagnostico: Enfermedad de Basedow-Graves
HIPOTIROIDISMO
Es la disminucin de la produccin y secrecin de hormonas tiroideas. Puede producirse de
forma primaria por alteracin de la biosntesis (debido a enfermedad o dao de la tiroides o
inducida por drogas, o en forma menos frecuente por resistencias perifricas a estas
hormonas). En aquellos trastornos que involucran al eje hipotlamo-hipofisis puede existir
hiposecrecin de TSH con hipotiroidismo secundario, aunque es poco frecuente. Se deben
principalmente a tumores hipofisiarios o hipotalmicos, infiltraciones, cirugas hipofisiarias o
radioterapia.
Pero independiente de la causa, los efectos se ven en los rganos blancos, lo que nos permite
obtener las siguiente manifestaciones clnicas donde hay un
aumento de peso o dificultad para disminuirlo, cansancio fcil, pelo
y uas frgiles, abotagamiento facial y edema palpebral matutino,
constipacin, calambres y dolores musculares, somnolencia,
lentitud mental. En la mujer puede haber infertilidad o
menstruaciones con cogulos (hipermenorrea), incluso en muchas
oportunidades el hipotiroidismo aparece posterior al parto.
Tambin consultan por dolores musculares, artralgias, rigidez o
parestesias en las manos (Sd. Del tnel carpiano).
Al examen fsico cardiovascular encontramos cierto grado de HTA y
bradicardia. En el cuello se identifica una gl tiroidea irregular,
seudonodular (tpica de la de origen autoinmune); por lo general sin bocio y con presencia de
hipertrofia de gl. Submaxilares. Cuando es de tipo secundario se encuentran manifestaciones
de patologa hipofisiarias como la amenorrea u oligomenorrea, galactorrea, disminucin del
vello pubiano y axilar, decaimiento e hipotensin arterial. Y en casos mas graves encontramos
la facie mixedematosa, rodete miotnico12, derrame pericrdico, ascitis y derrame en la caja

del tmpano con hipoacusia.
Una forma muy grave de presentacin es el hipotiroidismo descompensado o coma
mixedematoso, que es un cuadro a menudo mortal que aparece en invierno, en pacientes
ancianos, producto de un factor desencadenante como el frio intenso, frmacos, cirugas,
anestesia o infecciones.
El diagnstico se basa en la elevacin de los niveles sricos de TSH y/o hiperrespuesta de la
TSH luego de la inyeccin de TRH (prueba TRH-TSH), tanto para el primario como para el
secundario. En el primario a la elevacin de la TSH se le aaden variaciones en los niveles de T3
y T4, segn el grado de dao de la tiroides (cuadro 54-5-3).
Siendo los niveles I y II los llamados subclnicos. Otras alteraciones de laboratorio que
se pueden presentar son la hipercolesterolemia, anemia hipocromica y muchas veces
hipergammaglobulinemia.
Caso clnico:
Paciente nuligesta de 20 aos, que consulta por 4 aos de oligomenorrea seguidos por 2 de
amenorrea; relata estreimiento, incremento de 4 kg de peso en el ltimo ao y cefalea frontal en
las ltimas 2 semanas. Niega aumento de vello, galactorrea, intolerancia al fro o alteraciones
visuales. Al examen fsico: piel normal, desarrollo sexual Tanner V. Pulso 68 lpm regular, presin
arterial 120 /90 mmHg; glndula tiroides: aumento difuso al doble de tamao; galactorrea bilateral:
resto normal. Exmenes: prolactina: 82 ng/ml (VN: <20); FSH: 9 mIU/ml (VN: 1,4 9,6); TSH: 200
uUI/ml (VN: 0,4- 4,2); T4: 2,0 ug/dl (VN: 4,3-12,5); Estradiol: < 20 pg/ml (VN: 20-60).
Diagnostico: Hipotiroidismo
TIROIDITIS
Es la inflamacin de la tiroides, generalmente de naturaleza autoinmune (Hashimoto), de
origen viral (De Quervain) y casos excepcionales por bacterias o mictica (tiroiditis aguda).
Hashimoto:
Es la ms comn de las tiroiditis, se diagnostica entre los 20 y 50 aos. Su modo de
presentacin es variable con presencia de bocio de carcter difuso, irregular y seudonodular.
12
Contraccin de un grupo de fibras musculares consecuente al estimulo mecnico del pellizco,

visualizada como un abultamiento transversal al eje del musculo.
La funcin tiroidea se encuentra normal o disminuida. Se presenta estreimiento, la piel seca,

perdida del cabello, menstruacin irregular y abundante, intolerancia al frio, aumento de peso.
Al buscar anticuerpos tenemos APO+, ATG -, con funcin tiroidea normal o moderadamente
disminuida, concordante con TSH levemente elevado o de su respuesta al estimulo con TRH
(niveles subclnicos). En los casos de grado ms alto, se presentan los sntomas que
anteriormente se nombraron.
El diagnstico se basa en la clnica y en los exmenes de laboratorios, junto con la anamnesis
familiar
De Quervain:
Aparece en otoo y primavera, posterior a un cuadro de infeccin de las vas respiratorias
superiores. 2 a 3 semanas despus de este cuadro, se desarrolla un dolor de garganta irradiado
al odo y acompaado de fiebre alta con escalofros, malestar, decaimiento, con dolores
musculoarticulares. Pueden aparecer signos del hipertiroidismo al examen fsico, donde se
encuentra una tiroides aumentada de tamao, irregular, tensa y dura, extremadamente
sensible y dolorosa, produciendo rechazo del paciente a la palpacin.
Los niveles de T3 y T4 se encuentran aumentados, con TSH suprimida en la fase de
hipertiroidismo. La captacin de Yodo131 es muy baja, y la eritrosedimentacin esta
acelerada.
Tiroiditis Aguda:
Se puede presentar en individuos inmunocomprometidos, por infeccin con puerta cercana en
la vecindad (actinomicosis bucal) o despus de una puncin tiroidea.
El motivo de consulta es la aparicin de una tumoracin dolorosa, de crecimiento rpido y que
se acompaa de fiebre.
Los exmenes de laboratorios presentan una eritrosedimentacin MUY elevada con
leucocitosis y neutrofilia.
Tiroiditis de Riedel
Enfermedad rara producida a partir de los fibroblastos. Se presenta como una tumoracin
tiroidea muy dura, compresiva, con rechazo y retraccin de rganos vecinos (como la trquea).
Su diagnstico diferencial es con el cncer anaplsico o indiferenciado de tiroides.
Confirmndose en diagnostico posterior a una ciruga donde se encuentra tejido fibroso, duro,
leoso que invade los msculos de la zona.
Caso clnico:
Mujer de 46 aos, que presenta contractura cervical, en tratamiento durante 15 dias con
analgsicos, miorrelajantes y medidas posturales con mejora incompleta de la sintomatologa.
Durante los ltimos ,eses presenta habito estreido y ha sufrido un aumento de peso de 5 Kg.,
aunque insiste en que tiene poco apetito y le cuesta comer. Adems ha presentado sangrado
intermenstrual en el ultimo mes.
Exmenes: Glicemia 98 md/dL, creatinina 0.7 mg/dL, GOT 34, GPT 27, colesterol total 326 mg/dL,
HDL colesterol 61 mg/dL, LDL colesterol 241 mg/dL, triglicridos 122 mg/dL, TSH 25, T4 indetectable.
Diagnostico: Hipotiroidismo primario de origen autoinmune (ms comn Hashimoto)
HIPERPARATIROIDISMO
El hiperparatiroidismo primario es la afeccin caracterizada por un aumento de los niveles de
parathormona (PTH).
La fisiopatologa del hiperparatiroidismo primario es la perdida del feed back ejercido sobre las
glndulas por parte del calcio extracelular.13 Se desconoce su mecanismo, pero tendra directa
relacin la presencia de adenomas producto de la un defecto gentico en el control del
crecimiento de la glndula.
El secundario (o tambin llamado osteodistrofia renal) se produce tras una insuficiencia renal
crnica, donde se produce una hipersecrecin de PTH y se disminuye la sntesis de calcitriol.
No se soluciona con la hemodilisis, y se puede ver agravada por depsitos de aluminio en el
esqueleto. Sus manifestaciones clnicas se desarrollan de forma lenta pero progresiva.
Tambin se puede producir un hiperparatiroidismo secundario cuando se tiene dficit
prolongado de Vit.D, que producen una disminucin crnica de la calcemia y por ende un
aumento de la PTH.
El terciario se produce por la formacin de un adenoma autnomo, tras una alteracin
prolongada del metabolismo mineral en un hiperparatiroidismo secundario, que produce
aumento en los niveles de PTH y aumentos en los niveles de calcemia (como en el
hiperparatiroidismo primario).
Las manifestaciones clnicas en el aparato digestivo (producto de la hipercalcemia) son
anorexia, nauseas, vomito y constipacin. Asocindose con debilidad muscular, letargo, fatiga
y somnolencia. Como son sntomas poco especficos, la enfermedad no se identifica hasta que
se tiene un trastorno grave a nivel renal o del hueso.
Lesin renal: nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Son comunes la poliuria y polidipsia, clicos
renales o infecciones urinarias.
Compromiso seo: largo periodo de dolores seos con osteopenia. Hay fracturas
patologas y deformaciones seas.
El diagnstico se debe recurrir a exmenes de laboratorios para determinar la hipercalcemia
(>10.5 mg/dL), en repetidas muestras. Hay hipofosfemia (<2 mg/dL), y con una Fosfatasa
Alcalina elevada.
Los mtodos por imgenes:
Ecografa de cuello
o Es positiva en la mayora de los pacientes con hipertiroidismo.
o En el caso de que sea negativa , se puede realizar un centellograma con talio-tecnecio.
Este ltimo mtodo permite identificar un adenoma, con una sensibilidad entre el 70
y 80%. Si este centellograma sale negativo, se puede recurrir a una tomografa
computarizada o resonancia magntica de cuello.
13
La calcemia se regula por la PTH y la Vit.D. El calcitriol inhibe mediante su receptor (VDR), la secrecin
de PTH y la proliferacin celular. Sera la disminucin de este receptor, un factor de riesgo para el
hiparatiroidismo primario. Y la sensibilidad al feed back, estara involucrado el receptor de calcio (CaR)
que comnmente se encuentra en las clulas C de la tiroides.
An as el diagnostico definitivo se realiza mediante la medicin de la PTH circulante. Si esta

elevada junto con la calcemia se confirma el diagnostico.
La radiografa simple de abdomen permite determinar la presencia de litiasis renal y
nefrocalcinosis. En la estructura sea se puede identificar ostetis fibrosis qustica, cuyos signos
radiolgicos son: la
Resorcin subperistica: en falanges, tercio externo de clavculas y cuello femoral.
Craneo con imgenes de sal y pimienta.
Quistes y tumores pardos en los huesos largos.
Hiperparatiroidismo. Radiografas simples: A) AP de
cadera y B) lateral, de rodilla, que muestran lesiones
lticas, de contorno escleroso bien delimitado,
situadas en el hueso iliaco, rtula y parte anterior de
la metfisis tibial. C) Radiografa de lesin localizada
en el 2 dedo, que muestra reabsorcin
subperistica de la cortical medial de la falange
media ( flecha) y del penacho de la falange distal;
ntese el desdibujamiento de la superficie cortical
medial y del penacho, a diferencia de la buena
delimitacin de la superficie cortical contralateral
HIPOPARATIROIDISMO
Grupo de sndromes metablicos donde la hipocalcemia y la hiperfosfatemia se producen por
un dficit de la gl. Paratiroidea de secretar la PTH en cantidades adecuadas. Y en casos mas
raros por un defecto en la respuesta biolgica a la PTH en los rganos blancos.
Hipoparatiroidismo postquirrgico:
Causa ms comn en la que tras la tiroidectoma se pasan a llevar las gls. Paratiroides,
extirpndolas inadvertidamente o dandolas, generando una hipofuncin de las mismas.
Suele ocurrir en lesiones que implican reseccin bilateral extensa, como la de carcinomas
tiroideos.
Hipoparatiroidismo por radiacin y frmacos:
Su frecuencia es baja, y es por los agentes quimioteraputicos. El alcohol ingerido en altas
dosis puede producir un hipoparatiroidismo transitorio.
Hipoparatiroidismo por enfermedades infiltrativas:
Sobre todo en paciente con hemocromatosis idioptica, que reciben transfusiones
sanguneas, se presentan depsitos de hierro en estas glndulas, que terminan
produciendo un hipoparatiroidismo. De la misma forma se vio en pacientes con la Enf.
Wilson, donde se encontraron depsitos de cobre.
Tambin existe un compromiso de las glndulas en la tuberculosis miliar, amiloidosis,
sarcoidosis y metstasis.
Hipoparatiroidismo idioptico:
Es un grupo heterogneo de afecciones que tienen en comn un dficit de PTH. Su origen
seria autoinmune, presentndose generalmente en la infancia. Puede coexistir con otros
trastornos autoinmunes (como Hashimoto, Addison), por lo que se puede representar a la
enfermedad como un estado autoinmune poliglandular tipo 1 (espordico o familiar)
constituido por: candidiasis mucocutnea, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal;
las que aparecen en ese orden.
No se presentan anticuerpos antitiroideos, estableciendo su diagnostico por estudios de
laboratorios y por la exclusin de otras causas de insuficiencia paratiroidea.
Hipoparatiroidismo congnito:
Hay agenesia o disgenesia de la glndula, como ocurre en el Sd. DiGeorge donde hubo un
defecto en el segundo y tercer arco branquial, que lleva a la usencia de paratiroides y
aplasia tmica.
Las manifestaciones clnicas son la tetania (producto de la hipocalcemia), cuando el trastorno
tiene larga data se presentan cambios en la personalidad y/o deterioro mental. Ocurren
calcificaciones de los ganglios de la base en los hipoparatiroidismos idiopticos, siendo
importante distinguirla de las calcificaciones de la glndula pineal y de plexos coroides, que
pueden aparecer en personas normales. Hay lesiones dermatolgicas como el cabello fino y la
calvicie focal, piel gruesa y uas quebradizas. Puede ocurrir aplasia dentaria o hipoplasia de los
dientes. Un tercio de los pacientes presentan cataratas, pero es ms comn en pacientes con
hipotiroidismo idioptico.
Los exmenes complementarios involucran anlisis de laboratorios:
Hipocalcemia en dos rangos: en el idioptico (5 a 6.5 mg/dL) y en el postquirrgico (5 a
8 mg/dL).14
Hiperfosfatemia excediendo a los 4.5 mg/dL.
Calciuria: reducida por debajo de los 80mg/24 horas.
Fosfatasa alcalina: dentro del limite inferior de la normalidad.
Hidroxiprolina: son marcadores de resorcin, y estn disminuidos.
El diagnstico diferencial se plantea cuando un paciente presenta manifestaciones de
tetania15 o aparece hipocalcemia en los exmenes de laboratorio. Se sospecha de dficit de
PTH frente a los niveles de fosfatemia. En el dficit de vit. D y en las perdidas tubulares renales
de calcio (como Sd. Fanconi o acidosis tubular renal) la fosfatemia se encuentra disminuida.
Aquel hipotiroidismo idioptico o postquirrgico y en la insuficiencia renal, se encuentra
aumentada.
14
La calcemia nunca baja de los 5 mg/dL, por la disponibilidad sea de calcio.

La causa ms frecuente de un Sd. Tetnico es la alcalosis respiratoria. Es en mujeres con historia
clnica de tensin nerviosa. Se produce un aumento de la frecuencia respiratoria producto de la
ansiedad, esto hace que el calcio se adhiera a las protenas plasmticos, disminuyendo la calcemia.
15
SNDROME DE CUSHING
Ocurre producto de la exposicin prolongada a glucocorticoides, siendo su causa ms
frecuente la administracin exgena de ellos. El que posee un origen endgeno se puede
identificar ACTH-dependiente o ACTH-independiente. La enfermedad de Cushing se reserva
para la secrecin hipofisaria de ACTH, y todo el resto de las etiologas es Sndrome de Cushing.
Los primeros motivos de consulta son la obesidad, la HTA, diabetes, osteoporosis, trastornos
del ciclo menstrual o la depresin, o sea factores bastante comunes y poco especficos, pero
hace necesario pensar en la posibilidad de Sd. Cushing. Otras formas de
presentacin son las ulceras trpidas en los miembros inferiores (cuadro
izquierdo) que no cicatrizan en pacientes sin alteraciones vasculares
perifricas, y el desarrollo de acn e hirsutismo. Siendo la primera
orientacin diagnostica cuando se encuentra una tumoracin
suprarrenal en un estudio de imgenes.
Las manifestaciones clnicas se basan en los efectos de los
glucocorticoides exacerbados por el aumento en los niveles de cortisol
(llegando a alcanzar 400-500 mg, sobre un orden normal de 15 mg), como lo son el
catabolismo proteico, aumento de glicemia, efectos inmunosupresores y los efectos en el
metabolismo hidromineral.
Entonces las manifestaciones mas comunes son:
Obesidad: aumento de la grasa corporal con distribucin
centrpeta. Adems hay un deposito en la cara que da el aspecto
de facie de luna llena.
Piel: atrofia cutnea y separacin de las fibras colgenas y
elsticas, se debilita la fascia muscular. Hay telangectasias y
estras purpuras ubicadas en el abdomen. Tambin hay acn,
dermatitis perioral y acantosis nigricans.
Pelo: se vuelve frgil y aumenta en el receso frontal. Hay
desarrollo de hirsutismo.
Tejido muscular: puede existir atrofia muscular, por la
protelisis. La primera manifestacin es debilidad proximal de los msculos de la
cintura pelviana.
Huesos y articulaciones: supresin del crecimiento por inhibicin de la secrecin de
GH, de la elaboracin de inhibidores de la somatomedina C y de efectos directos sobre
el cartlago de crecimiento.
Ojos: elevacin moderada de la presin intraocular y cataratas.
Aspectos psicolgicos y neurolgicos: fatiga, irritabilidad, ansiedad, disminucin de la
libido, insomnio, perdida de la memoria, falta de concentracin, cambio en el apetito y
alucinaciones.
Aspectos hematolgicos e inmunolgicos: destruccin del tejido linfoide, pero con
capacidad de reconstituir el sistema inmune por medio de las stem cells que no se ven
afectadas. Por lo que la inflamacin se encuentra atenuada al igual que el actuar de
fagocitos, neutrfilos, Linf T y B. A fin de cuentas hay una mayor predisposicin a

infecciones.
Sistema cardiovascular: presencia de HTA de origen multifactorial.
Aparato gastrointestinal: ulceras ppticas y pancreatitis agudas son comn en el
Cushing iatrognico.
Aspectos metablicos y endocrinolgicos: el aumento del nivel del cortisol con
ausencia del descenso matutino, trae distintas consecuencias como: hiperglicemia,
hiperalaninemia, alteraciones electrolticas incluyendo hipokalemia con alcalosis
respiratoria (ms evidente en Cushing ectpico), aumento del colesterol, VLDL, LDL,
HDL y triglicridos. Tambin una supresin del eje tiroideo con disminucin de T3, T4,
TBG con TSH normal; problemas en la menstruacin (oligomenorrea, amenorrea e
infertilidad) y en el varn disminucin de la testosterona y disfuncin sexual erctil.
En cuanto al enfoque diagnstico cuando se tiene una sospecha de un origen endgeno se
debe confirmar con anlisis bioqumico, como la medicin del cortisol libre urinario (CLU), en
orina de 24 horas.16 Otra es la prueba de Nugent la que pone en evidencia la perdida del eje
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, donde tras la administracin de dexametasona debera
disminuir los niveles de cortisol a las 8 horas bajo 2ug/dL en condiciones normales.17 La
perdida de la ritmicidad a la que se ve expuesta el cortisol se puede comprobar si se realiza un
CLU entre las 22-23 horas, en este momento los niveles de cortisol suelen ser bajos.
Ahora es necesario determinar la etiologa, para eso se dosa la ACTH plasmtica, permitiendo
identificar los Cushing ACTH-dependiente donde se obtiene un nivel normal o elevado, de los
ACTH-independientes donde hay niveles bajos o suprimidos. En aquellos casos que dio un nivel
de ACTH elevado, se hace necesario identificar su origen hipofisario o de otros sitios, para esto
se realiza la prueba de supresin nocturna con dosis altas de dexametasona donde se hace
un dosaje a las 8 horas, y si se suprime a menos del 50% se diagnostica enfermedad de
Cushing, de lo contrario es ectpico (aunque existe al menos un 25% de falsos positivos). Ante
el diagnstico de Enf. Cushing se debe realizar un RM de
hipofisis con y sin gadolinio para visualizar el adenoma.
Los tumores suprarrenales productores de cortisol solo
representan el 20% de las causas. Si se trata de
adenoma las manifestaciones clnicas se limitan a las de
hipercortisolismo, sin signos de hiperandrogenismo. En
estos casos los estudios bioqumicos muestran ACTH
suprimida, cortisol aumentado y andrgenos
disminuidos.
Con los carcinomas suprarrenales se identifican
hallazgos clnicos causados por el tamao del tumor y
otros por el exceso de hormonas. Los tumores suelen
ser mayores a 6 cm, por lo que comprimen estructuras
vecinas dando dolor abdominal, masa palpable y perdida de peso. Las metstasis aparecen en
16
Se pueden obtener falsos positivos en pacientes alcohlicos o con enfermedad neuropsiquiatrica.

Daria falso positivo en pacientes obesos, que consuman frmacos que aumenten el metabolismo de
la dexametasona, tto con estrgenos o tamoxifeno, o con depresin endgena.
17
pulmn (70%), hgado (40%), ganglios linfticos (40 a 70%) y el hueso (30%). Hay virilizacin
producto de las grandes cantidades de andrgenos producidos por el tumor.
Caso clnico:
Mujer de 42 aos con antecedentes de HTA, consulta por mareos de dos semanas de evolucin, no
se acompaa de sntomas cardiolgicos ni respiratorios. Refiere un aumento de peso importante en
el ltimo tiempo no cuantificado, oligomenorrea, hirsutismo e irritabilidad.
Al examen fsico presenta facie de luna llena, acantosis nigricans en el cuello y en el abdomen
estras de color violceas. Se le realiza ECG el que no muestra alteraciones y una serie de exmenes
de laboratorio, que resultan normales exceptuando el colesterol total 234 y la glicemia en ayunas
de 119 mg/dL.
Diagnostico: Sndrome de Cushing.
FEOCROMOCITOMA
Son tumores que se desarrollan a expensas del tejido cromafn de la medula suprarrenal,
produciendo una hipersecrecin de epinefrina y norepinefrina. Pueden ser nicos o estar
asociados, con otras localizaciones donde exista tejido cromafn.
Se considera este diagnostico en pacientes con hipertensin, que presentan crisis hipertensiva
(cerca del 50% de los pacientes) precedidas por cefalea nucal, nauseas, y acompaada por
sudoracin profusa, nerviosismo, palpitaciones y temblor.
Al examen fsico se puede poner en evidencia un paciente inquieto, con piel caliente y
hmeda, con taquicardia sinusal y cifras altas de PA (sobre 200 mmHg). Con cierta frecuencia
puede existir hipotensin ortostatica, y un 45% de los pacientes pueden presentar paroxismos
hipertensivos tpicos acompaados por sntomas adrenrgicos.
En aquellos pacientes con HTA se debe sospechar de esta enfermedad al momento del
diagnostico, y en todos aquellos que presenten una tumoracin suprarrenal hallada
accidentalmente. Se demuestra por la medicin de catecolaminas fraccionadas (adrenalina y
noradrenalina) o de su derivado metablico, el cido vainillinmandlico (AVM) en orina de
24 horas.
Para localizar el tumor se emplea habitualmente la tomografa computarizada de abdomen.
Cuando se sospecha que hay mayor agresividad y multiplicidad de las lesiones se opta por una
resonancia magntica desde el cuello hasta la pelvis.
En su diagnostico diferencial se encuentra el hipertiroidismo, las crisis de pnicos,
hipoglicemias, ingesta de medicamentos (anfetaminas, triyodotironina, broncodilatadores,
vasoconstrictores).
Caso clnico:
Mujer de 43 aos inicia una evaluacin gastroenterolgica por trastornos digestivos crnicos
caracterizados por plenitud postpandrial, eructos, distensin abdominal con digestin lenta,
constipacin y sensacin de peso en el epigastrio. Se halla sobrepeso moderado y una PA de 140/90
mmHg.. se solicito ecografa de vescula y vas biliares que fue normal, pero en cuyo informe se
describe la presencia de una masa de 6 cm en el polo superior del rin derecho y sugiere
completar el estudio con otros procedimientos por imgenes. TC confirmo masa, homognea y de
contornos netos.
Diagnstico: Feocromocitoma.
SNDROME HIPERANDROGNICO
Alteracin muy frecuente en la mujer, la cual puede ser causada no solo por una hiper funcin
suprarrenal, si no que tambin se asocia con alteraciones en la secrecin andrognica ovrica y
a trastornos en el metabolismo perifrico de los andrgenos.
Sndrome hiperandrognico comn
Hirsutismo: aparicin de pelo terminal, duro, medulado
y pigmentado en reas donde normalmente no existe
pelo en la mujer, consideradas sensibles al estmulo
andrognico (con patrn de distribucin masculino),
como son: cara, mentn, bozo, cuello, regin
intermamaria, perioareolar, lnea media
infraumbilical, periumbilical, supraumbilical,
brazos, muslos (cara superointerna), y regin
lumbosacra.
No se debe confundir este termino con
hipertricosis, la cual es la aparicin de pelo en
zonas NO sensibles a estmulo andrognico
(antebrazo, espalda, etc), el cual est relacionado ms bien con el uso de frmacos o a
factores genticos.
Alopecia androgentica: en la mujer se presenta como una ampliacin de los recesos
frontales (entradas), su aparicin es pospuberal.
Acn: las zonas comprometidas puede ser cara, cuello, pecho y dorso. La lesin
primaria es el comedn, abierto o cerrado, a partir del cual pueden aparecer ppulas,
pstulas y ndulos.
Oligoamenorrea o amenorrea: son las ms comunes, aunque cualquier alteracin del
ciclo puede acompaar al hiperandrogenismo
Sndrome de virilizacin
Signos anteriormente nombrados
Disminucin de la grasa y aumento de la masa muscular*
Morfotipo androide: mayor dimetro biacromial
bitrocantrico
Voz gruesa y ronca (hipertrofia larngea)*
Atrofia mamaria*
Hipertrofia de cltoris (clitorimegalia)*
que
* Adems de alopecia temporal, se defini en clase como virilizacin.

Para que ocurra este sndrome se requieren grandes cantidades de andrgenos tumores
virilizantes suprarrenales u ovricos, y en la hiperplasia suprarrenal congnita clsica no
tratada.
Causas
Hiperandrogenismo tumoral: puede ser suprarrenal (carcinoma) u ovrico (de clulas
de Sertoli-Leydig y tumor lipoide). Los niveles de testosterona srica corresponden al
rango masculino.
Sndrome de anovulacin crnica (poliquistosis ovrica): se cree que ocurre debido a
que la insulina y el factor de crecimiento insulino-smil (IGF-1), estimulan la secrecin
ovrica de andrgenos a nivel de la teca y la granulosa. Su manifestacin tpica es la
acantosis nigricans (gruesos pliegues pigmentados en nuca, axilas y/o ingles).
Hiperplasia suprarrenal congnita virilizante: ocurre por una reduccin de la actividad
enzimtica en la produccin de cortisol, por lo que aumenta la secrecin de ACTH, la
cual induce a una hiperplasia glandular suprarrenal con produccin excesiva de
esteroides precursores.
Hiperandrogenismo suprarrenal-ovrico (mixto): es muy frecuente, suele ser un
cuadro de inicio perimenrquico y lentamente progresivo.
Adrenarca precoz: es la aparicin de vello pubiano y/o axilar antes de los 8 aos en las
nias y de 9 en los varones, sin aumento en la velocidad de crecimiento.
Iatrognico: uso de anablicos
Resistencia glucocorticoidea: el receptor para glucocorticoides es resistente (es
gentico), por lo que aumenta la secrecin de ACTH.
Hipertecosis ovrica: es una situacin benigna en la cual se dan los signos de
virilizacin. Es ms frecuente en mujeres en edad reproductiva.
Luteoma del embarazo: proliferacin no neoplsica de clulas luteinizadas durante el
embarazo.
Hiperreactio luteinalis
Hiperandrogenismo idioptico: se habla de ello cuando el sndrome evoluciona con

ciclos regulares y ovulatorios, y no se detectan marcadores bioqumicos de
hiperandrogenemia. Podra estar vinculado con una mayor actividad de la unidad
pilosebcea.
Caso clnico:
Mujer de 38 aos que consulta por un aumento de peso y aparicin de vello en cara, abdomen, regin
sacra y muslos en los ltimos 3 aos, con mayor incremento en el ltimo ao. Refera, asimismo,
irregularidades menstruales, oligomenorrea progresiva y desde hace nueve meses est en amenorrea.
Previamente sus menstruaciones haban sido regulares y tuvo un embarazo, que termin por
interrupcin voluntaria, haca 15 aos. En el ltimo ao tambin not seborrea, discreta alopecia de
predominio frontotemporal, tono de voz ms grave (que atribua a su hbito tabquico) y mayor
incremento de peso, con distribucin central de la grasa. Sin debilidad muscular ni fragilidad capilar.
Cltoris de 13 mm de longitud.
Diagnstico: debido a la edad de presentacin del cuadro, la evolucin relativamente rpida y la
intensidad de las manifestaciones de hiperandrogenismo, con datos de virilizacin, hacen sospechar
una causa tumoral. Al realizarse estudios complemetarios, las pruebas de imagen no han detectado
lesiones ovricas concomitantes; en cuanto a la gl. suprarrenal, se ha objetivado una masa en la TC
abdominal. Por todo ello, nos inclinamos haca un diagnstico de tumor adrenal virilizante.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (SNDROME DE CONN)

El hiperaldosteronismo puede ser secundario a otros trastornos como el sndrome ascticoedematoso por insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, uso y abuso de
diurticos, y deshidratacin crnica (anorexia nerviosa, desnutricin). En todos ellos al
incremento de aldosterona se suma el de la renina y la angiotensina, lo cual obedece a la
disminucin de Na+ y H2O en el LEC; adems se presentan con normotensin o hipotensin
arterial.
Los cuadros en los que existe hipersecrecin primaria de aldosterona se acompaan de una
expansin del LEC, supresin de la secrecin de renina-angiotensina, hipertensin arterial e
hipokalemia.
Epidemiologa
Esta enfermedad se da con mayor frecuencia en la mujer que en el hombre (2,5/1), y se puede
hallar en el 1% de los pacientes con HTA. Su origen en un 60% de los casos se debe a un
adenoma suprarrenal nico, y un 40% a hiperplasia suprarrenal primaria.
Suele confundirse inicialmente con una hipertensin arterial generalmente severa (no
responde a tratamientos habituales, puede debutar a una edad no habitual para HTA esencial),
ms tarde se agrega hipokalemia (con sus manifestaciones caractersticas). Suele existir
cefalea, debilidad muscular, a veces crisis particas (prdida de potasio por la orina y el colon),
sndrome poliuro-polidpsico (al eliminarse excesiva cantidad de potasio, los tbulos renales se
hacen insensibles a la ADH), parestesias, calambres, parlisis, tetania clnica o latente (alcalosis
hipokalmica), por lo general NO hay edemas. Tambin puede producirse hiperglicemia
moderada y glucosuria ocasional.
Las complicaciones dependen de la repercusin de la HTA sobre el corazn (hipertrofia) y
sobre los vasos sanguneos (retinopata hipertensiva).
Pueden existir alteraciones electrocardiogrficas debido a la hipokalemia: depresin del
segmento ST, ondas T planas, aparicin de ondas U, y contracciones ventriculares prematuras.
Enfoque diagnstico
La presencia de hipokalemia espontnea o fcilmente inducible es un criterio de
sospecha, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
Niveles elevados de aldosterona en suero y orina + concentraciones muy bajas de
actividad de renina plasmtica (ARP).
ndice aldosterona/ARP con un ndice de 50 o ms se confirma el diagnstico; entre
25 y 50, se considera sospechoso por lo que deben realizarse ms pruebas.
La tomografa computarizada permite evaluar las glndulas suprarrenales (presencia
de ndulos).
Caso clnico:
Varn de 32 aos que ingresa por intoxicacin etlica observndose durante el ingreso cifras
elevadas de hipertensin arterial (HTA) e hipokalemia difcil de corregir a pesar de tratamiento con
suplementos orales y parenterales de potasio, por lo que se remite al Servicio de Endocrinologa.
En cuanto a sus antecedentes familiares, entre estos no se encuentran patologas tiroideas, ni
tumorales, de hipertensin arterial, ni cncer. En la exploracin fsica slo destaca la presencia de
HTA, siendo el resto normal.
Actividad renina plasmtica: < 0,2 ng/ml/h.

Aldosterona en suero: 418 pg/ml
Pruebas de imagen:
Ecografa abdominal no se observaron alteraciones.

Angiorresonancia renal: masa suprarrenal derecha de 36 mm.
Diagnstico: Hiperaldosteronismo primario secundario a adenoma suprarrenal productor de

aldosterona.
ENFERMEDAD DE ADDISON (SNDROME DE HIPOFUNCIN SUPRARRENAL)

Esta enfermedad se origina por la deficiencia parcial o total de secrecin de hormonas
adrenocorticosuprarrenales,
fundamentalmente
glucocorticoides
(cortisol)
y
mineralocorticoides (aldosterona).
Causas
Farmacolgicas:
Son las ms frecuentes y menos graves. Ocasionadas por una supresin del eje hipotlamohipfisis-suprarrenal debido al feed back negativo ejercido por la administracin crnica de
glucocorticoides sintticos en dosis diarias suprafisiolgicas.
Patolgicas:
Primaria: causadas por enfermedades que destruyen las suprarrenales o por ablacin
de estas. TBC, atrofia autoinmune de las glndulas suprarrenales, neoplasias, etc.
Secundaria: se deben a una enfermedad, lesiones quirrgicas o por radiacin del
hipotlamo-hipfisis. hipopituitarismo, hipercortidolismo tumoral, etc.
Epidemiologa
Se da ms en la mujer que en hombre (2-3/1), se ve mayormente entre los 15-60 aos.
Los motivos de consulta suelen ser astenia, adinamia, fatigabilidad fcil y debilidad progresiva,
los cuales se acompaan de mareos, anorexia, adelgazamiento, lipotimia y avidez por la sal.
Tambin pueden presentarse nuseas, vmitos, diarrea18, dolor abdominal vago, mialgias,
hipomenorrea o amenorrea en la mujer, disfuncin sexual erctil en el hombre, sntomas de
hipoglicemia, y alteraciones mentales (lentitud, falta de concentracin, conducta depresiva e
indiferencia).
Enfoque diagnstico
Se debe indagar acerca de antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes (suele
asociarse a tiroiditis crnica, menopausia precoz, diabetes tipo 1, vitiligo), y sobre su medio
socio-econmico (ver si existen datos que orienten hacia una TBC).
Examen fsico:
Hiperpigmentacin
en
mucosa
bucal
(melanoplaquias), encas, lengua, pliegues de la
palma de la mano, codos, rodillas, nudillos, lecho
ungueal, sitios de roce (con cinturones o breteles),
cicatrices recientes, pezones, zonas perianal y
perigenital, o a veces generalizada.
Vello axilar y pubiano disminuidos por la falta de
andrgenos
La presencia de vitiligo y/o bocio difuso irregular sugieren un origen autoinmune.
Tensin arterial baja, caractersticamente existe hipotensin ortosttica.
Piel seca, deshidratacin
Hipotona muscular
18
En Argente deca que haba constipacin, y en la clase diarrea.
El agravamiento de este cuadro se conoce como crisis Addisoniana (dolor abdominal, nuseas,
vmitos, deshidratacin, hipertermia, alteraciones neurolgicas y psquicas, calambres
intensos, acidosis metablica y ausencia de reaccin hematolgica al estrs), y si no se la
reconoce y trata, puede conducir al shock hipovolmico y a la muerte. En estos casos el
laboratorio demostrar anemia, hipoglicemia, hiponatremia, hiperkalemia, urea y creatinina
elevadas. Esta crisis se produce por la destruccin global de la glndula debida a hemorragia,
trauma o infeccin, tambin puede ocurrir por el agregado de un factor de estrs, por
iatrogenia, o suspensin de un tratamiento cortico-esteroidal.
Nemotecnia de manifestaciones:
Las tres A
astenia - anorexia - adelgazamiento
Las tres H: hiperpigmentacin - hipotensin - hiperkalemia

La insuficiencia renal primaria es ms grave puesto que la falta de aldosterona condiciona un
trastorno hidroelectroltico grave. En el caso de la insuficiencia secundaria su secrecin est
mejor conservada y los signos son de menor cuanta.
Insuficiencia suprarrenal
primaria
Insuficiencia suprarrenal
secundaria
Hiperpigmentacin cutnea
Presente
Ausente
Hipotensin arterial
Frecuente
Menos frecuente
Hiponatremia
Presente
Ausente
Hiperkalemia
Menos frecuente
Ms frecuente
Hipoglicemia
Ms frecuente
Menos frecuente
Tabla extrada de Apuntes para semiologa mdica, Parrochia-Bozzo
Exmenes complementarios
Aumento del nivel plasmtico de ACTH (se encuentra incluso en etapas incipientes de
la enfermedad [antes que los sntomas]).
A medida que avanza la enfermedad: cada del cortisol srico y urinario
Los 2 parmetros anteriores ms la falta de respuesta a una inyeccin de ACTH
sinttico confirmacin del diagnostico.
En la insuficiencia suprarrenal secundaria la ACTH se encuentra muy baja o
indetectable, los niveles de cortisol son bajos, no hay respuesta a la ACTH sinttica (si
se trata al paciente durante 3 das con inyecciones intramusculares sucesivas,
aumentar el cortisol).
Tomografa computarizada: permite ver las suprarrenales grandes deformadas y
calcificadas en la TBC, y pequeas en la suprarrenalitis autoinmune.
Resonancia magntica: utilizar cuando se sospeche un origen hipotlamo-hipofisiario
del cuadro.
Evaluar el resto de funciones hipofisiarias
Evaluar otras patologas autoinmunes.

Caso clnico:
Paciente de 56 aos es encontrado en la calle sin conocimiento. La familia comenta que
desde hace unos meses lo ven ms cansado, aptico, con tos matutina productiva, prdida
de peso y ocasionales lipotimias. Refieren tambin anorexia y adquisicin progresiva de una
coloracin moreno-pajiza. El paciente fue fumador importante y durante su juventud un
mdico lo trat por un problema pleural. Recientemente se le diagnostic gastritis
tabquica al consultar por nuseas, vmitos y alteraciones digestivas inespecficas.
En el examen fsico destacaba un enfermo aptico, afebril, TA 90/60 , piel y mucosas con
tinte melnico, deshidratacin importante (signo del pliegue y cuencas oculares), taquicardia
y soplo suave en apex que no borra los tonos, y roncus aislados en ambos campos
pulmonares.
Diagnstico: enfermedad de Addison de etiloga TBC, crisis Addisoniana.
por la
DIABETES
MELLITUS
pigmentacin, la hipotensin y los sncopes ocasionales. El antecedente del "problema
pleural", hace pensar en: una probable tuberculosis que explicara la insuficiencia
Es un
grupo de enfermedades que se caracterizan por una hiperglicemia, resultante de un
suprarrenal o un cncer pulmonar con un sndrome paraneoplsico endocrino.
defecto en la secrecin y/o actuar de la insulina.
Diabetes Tipo 1:
Deficiencia absoluta en la secrecin de insulina, con comienzo brusco, sntomas graves,
tendencia a cetosis y dependencia de la insulina exgena para conservar la vida. Para que se
haga evidente la hiperglicemia se necesita que haya una destruccin del 80 al 90% de las
clulas beta del pncreas. Hay diferentes factores que intervienen:
Factores genticos: el 94% de los pacientes con diabetes tipo 1 presentan el HLA DR3 y
DR4 (un 60% en la poblacin no diabtica).
Factores inmunolgicos: seria un proceso autoinmune el que ataca a las clulas beta.
Siendo estos pacientes capaces de presentar Enf. Graves, tiroiditis de Hashimoto y en
la Enf. Addison. Su patogenia autoinmune se demuestra por:
o Anormalidad de la inmunoglobulina.
o Insulitis: presencia de infiltrado inflamatorio en los islotes pancreticos en las
autopsias de pacientes recientemente diagnosticados.
o Anormalidad de la clula mediadora de inmunidad: se comprueba con la prueba
de inhibicin de la migracin leucocitaria, demostrando la sensibilidad a los
antgenos pancreticos y que los linfocitos tambin pueden producir citotoxicidad.
o Anticuerpos contra los islotes (ICA): en el 90% de los pacientes diagnosticados,
desapareciendo a las pocas semanas.
o Anticuerpos 64K/GAD: es de aparicin temprana pero dura mas.
o Anticuerpo antiinsulina (AAI)
Factores ambientales: por toxicidad directa desencadenando un mecanismo
autoinmune contra la clula beta. Siendo los mas importantes los agentes qumicos y
frmacos, los virus (coxsackie, parotiditis, mononucleosis, hepatitis) y los alimentos.
Diabetes Tipo 2:
Es secundaria a la combinacin de resistencia a la accin de la insulina y a inadecuada
respuesta compensatoria a la secrecin, dando como resultado una hiperglicemia crnica (por
factores genticos y ambientales). Aqu no se destruyen las clulas betas del pncreas.
Los mecanismos patognicos involucrados son:
Alteracin de la secrecin de insulina por clulas beta: producto de un down
regulation de los transportadores de glucosa, lo que gatillara un defecto en la
secrecin y accin insulnica.
Insulinopatas: mutaciones en la cadena de insulina
Alteraciones de la conversin de proinsulina en insulina.
Insulinorresistencias: hepaticas y perifricas.
La asociacin de HTA, obesidad central y dislipidemia con tolerancia anormal a la glucosa,
agrupadas como Sndrome X, sndrome de insulinorresistencia o sndrome metablico,
determina en estos pacientes un elevado riesgo de enfermedad macrovascular.
La historia de la diabetes tipo 2 se inicia con una insulinorresistencia, e hiperinsulinemia
compensatoria que impide la hiperglicemia en ayunas. Luego las clulas betas sufren una
claudicacin, que lleva a un descenso de la insulinemia y aparicin de glicemias elevadas en
etapas postprandiales en un comienzo y luego en ayuno.
El riesgo del desarrollo de esta enfermedad, aumenta con la edad, obesidad, sedentarismo,
antecedentes de diabetes gestacional previa, de HTA y de dislipidemia.
Clasificacin:
La clasificacin actual divide la diabetes en 4 grupos:
I.
II.
III.
IV.
Diabetes tipo I
a. Diabetes inmunomediada
b. Diabetes idioptica
Diabetes tipo II
Otros tipos especficos:
a. Defectos genticos en la funcin de las clulas beta.
b. Defectos genticos de la accin de la insulina
c. Enfermedades del pncreas exocrino.
d. Endocrinopatas: acromegalia, Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo, somastostatinoma, aldosteronoma.
e. Diabetes inducida por frmacos o agentes qumicos.
f. Infecciones: rubeola congnita, CMV, otras.
g. Formas no comunes de diabetes inmunomediadas: sndrome del hombre
rgido, anticuerpos contra los receptores de insulina.
h. Otros sndromes genticos ocasionalmente asociados a diabetes: Sd. Down,
Klinefelter, Turner.
Diabetes mellitus gestacional: intolerancia a Hidratos de Carbono, de gravedad
variable, durante la gestacin.
Pero tambin existen estados metablicos intermedios entre la homeostasis glucmica normal
y la diabetes mellitus: la tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y la glicemia en ayunas
alterada (GAA)
Para el diagnstico de la diabetes mellitus, existe unos criterios que son los siguientes:
Sntomas de diabetes ms valores de glicemia 200 mg/dL obtenidas en cualquier
hora del da.
Glicemia en ayuna (GPA) 126 mg/dL (ayuno: ausencia de ingesta calrica por al
menos 8 horas)
Glicemia 200 mg/dL, 2h postcarga, durante la prueba de tolerancia oral a glucosa
(PTOG).
Pero como hemos mencionado, existe un grupo intermedio, en que se obtienen valores altos,
dentro de rangos normales para eso existen dos categoras dependiendo de la prueba.
En el diagnstico de la diabetes mellitus 2 se hace necesario intentar su deteccin en pacientes

de riesgo, segn los siguientes criterios:
Individuos mayores de 45 aos. Si el laboratorio sale normal, se debe repetir a los 3
aos.
En menores de 45, que sean o presenten:
o Obesidad (>120% del peso corporal deseado o IMC <27)
o Con un pariente en primer grado diabtico.
o Pertenecientes a poblacin tnica de alto riesgo (afroamericanos, hispanos,
nativos americanos).
o Con antecedentes de partos con peso del RN > 4 kg o diagnsticos de diabetes
gestacional.
o HTA
o Con niveles de HDL-colesterol <35mg/dL y/o de triglicridos >250mg/dL.
o Con TGA o GAA en evaluaciones previas.
En el caso de la diabetes mellitus gestacional, existen factores de riesgo como
obesidad, edad > 30, antecedes de diabetes en familiares de primer grado,
antecedentes de macrosomia fetal (>4 kg) y antecedentes de diabetes gestacional en
embarazos anteriores. Su diagnostico se hace a partir de la obtencin de :
Dos glucosas plasmticas en ayuna >105 mg/dL, en cualquier etapa del
embarazo.
Si entre las semanas 24 y 28 de gestacin la glicemia es normal, se debe
realizar un PTOG con 75 g de carga. A los 120 minutos si obtenemos glicemias
>140 mg/dL confirma el diagnostico.
Hay dos cosas de importancia, el diagnostico de diabetes jams se puede basar en la
determinacin de una glicemia, y en casos de estrs agudo se puede obtener una
hiperglicemia grave, que no determina la existencia de una DM.
Dentro de las manifestaciones clnicas tenemos la hiperglicemia que es el principal causante
de los sntomas como la glucosuria (por superacin del umbral renal) que determina la
poliuria. Esta perdida es compensada por polidipsia, o solo por sequedad de boca, y en etapas
mas avanzadas la deshidratacin.
La polifagia no es tan frecuente, y es importante cuantificar si es que existe perdida de peso
(por hipercatabolismo proteico y perdida de liquido). Evaluar la presencia de astenia, prurito
generalizado19 y debilidad muscular.
En la diabetes tipo 2 por lo general existen antecedentes de familiares con diabetes.
Clnicamente no presenta tendencia a la cetosis y se observa en personas mayores de 40 aos.
La herencia es el factor etiolgico primario y la obesidad, el principal factor desencadenante.
La diabetes tipo 1 se caracteriza por la presencia de sintomatologa florida en el momento del

diagnostico, Afecta a nios, jvenes y menores de 30 aos. El inicio es brusco con
hiperglicemia y cetosis moderada, que evoluciona a CETOSIS DESCOMPENSADA AGUDA
(caracterizada por anorexia, nauseas, vmitos, signos de deshidratacin, aliento cetonico,
respiracin Kussmaul y compromiso de conciencia). El adelgazamiento es tpico, tambin
existen complicaciones microvasculares y macrovasculares.
La diabetes tipo 2 se diagnostica en pacientes con complicaciones ya desarrolladas, y las
primeras manifestaciones son:
Manifestaciones osteoarticulares y del colgeno: bursitis, periartritis, contractura de
Dupuytren y el Sd. Del tnel carpiano.
Neuropata perifrica: interrogar sobre parestesias, disestesias e hipoestesias. Realizar un
examen fsico para evaluar sensibilidad superficial y profunda. La hipopalestesia y la
hipoalgesia distal son los hallazgos mas frecuentes.
Ausencia de reflejo aquiliano: primeri signo de neuropata minima. Cuando esta se vuelve
evidente aparecen parestesias, calambres de reposo y durante la noche. Puede existir
fatigabilidad e inestabilidad en la marcha, con disminucin de la fuerza lo que es poco
comn. Aparicin de atrofias musculares generando dedo en gatillos especialmente en los
pies, de hiperqueratosis en los puntos de apoyo, que pueden ulcerarse y producir mal
perforante plantar (pie diabtico).
Mayormente en mujeres puede haber compromiso de pares craneanos especialmente el
oculomotor (III) y el facial (VII).
19
Preguntar por prurito genial, o vulvovaginitis en la mujer y balanopostitis en el hombre.
Macroangiopata: es la primera causa de muerte de la Diabetes tipo 2. Se debe investigar

sntomas de claudicacin arterial, pulsos perifricos y la existencia de soplos.
Retinopata diabtica: en las primeras etapas es asintomtico. Las cataratas son ms
precoces y el glaucoma, ms frecuente, se manifiestan por dolor y aumento de la tensin
ocular.
Nefropata: inicialmente asintomtica, pero se debe investigar a travs de la
determinacin de microalbuminuria.
Proteinuria o sntomas propias de la uremia.
Infecciona urinaria.
BIBLIOGRAFA
Argente, Horacio; lvarez, Marcelo Semiologa Mdica, Editorial
Panamericana, 2009
Apuntes de clases norte 2011
SEMIOLOGA REUMATOLGICA.
DIEGO PAREDES ARRIAGADA.
INTRODUCCIN
La Reumatologa es la subespecialidad de la Medicina Interna que se ocupa de las
enfermedades del sistema musculo esqueltico y del tejido conectivo. Las etiologas de estas
enfermedades son diversa ndole tales como inflamatoria, autoinmune, metablica, infecciosa,
traumtica, tumoral, etc. Es por esto que la anamnesis y un examen fsico detallado son la base
fundamental del diagnostico
MOTIVOS DE CONSULTA
DOLOR MUSCULO ESQUELETICO
El dolor musculo esqueltico, al igual que los otros tipos de dolor, debe ser un sntoma que hay
que agotar. La clsica semiologa general del dolor (Ubicacin e Irradiacin, Tipo, Intensidad,
Comienzo y Evolucin, Factores que lo modifican, actitud y sntomas acompaantes) sigue
siendo la base. Se debe poner especial atencin a:
Localizado o Generalizado
Simtrico o Asimtrico
Perifrico o Central
Agudo, Autolimitado, Crnico
Inflamatorio o No inflamatorio
Articular o no articular.
Cuando el dolor es referido a una articulacin debemos preguntarnos si el dolor proviene de
estructuras articulares propiamente tal o de estructuras periarticulares como tendones,
ligamentos y bursas. A esto debemos sumar que afecciones de nervios y vasos pueden
manifestarse como dolor musculoesqueletico. Es por esto que cobra importancia como
reconocer si un dolor es Articular o no Articular.
DIFERENCIACIN ENTRE DOLOR ARTICULAR Y DOLOR NO ARTICULAR
El Dolor Articular, es decir que compromete las estructuras intraarticulares:
Disminuye el Rango Articular
Est presente en todos los ejes y planos articulares.
Se presenta al movimiento activo y al movimiento pasivo
Por otro lado el Dolor No Articular:
No necesariamente compromete el Rango Articular
Slo presenta al movimiento activo.
DIFERENCIACIN ENTRE ARTRALGIA Y ARTRITIS

Cuando el dolor es de carcter inflamatorio tiende a estar asociado al reposo y de predominio
nocturno, presentando rigidez al despertar de varios minutos. Adems existe sensibilidad a la
palpacin, rubor y calor como lo es cualquier inflamacin.
Por otro lado cuando el dolor articular no est acompaado de compromiso inflamatorio es
ms bien asociada a la actividad fsica y de forma muy localizada.
Caracterstica
Dolor
Debilidad
Sensibilidad local
Aumento de volumen
Rubor y calor locales

Rigidez matinal
Artralgia
En actividad
Mayor al inicio
movimiento
Localizada
A veces presente
Neoformacin
Deformacin
A veces derrame
Inusual
Artritis
del
Nula o leve
Minutos
En reposo
Nocturno
Generalizada y marcada
Siempre presente
Derrame inflamatorio
Usual
Intensa
Horas
Las artritis las podemos clasificar segn distintos criterios:

Segn Nmero de articulaciones afectadas:
Monoartritis: una
Oligoartritis: de una a cuatro
Poliartritis: ms de 4
Segn articulaciones comprometidas:
Axiales: columna y cinturas escapulares y pelviana
Perifricas: de los miembros. Se habla de grandes y pequeas.
Segn duracin:
Aguda: Menos de 6 semanas
Crnico: Ms de 6 semanas
Segn Evolucin:
Sumatoria: a la inflamacin de una articulacin, se van sumando otras articulaciones
ms.
Migratoria: una articulacin inflamada se alivia, pero aparece otra articulacin
afectada.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR EN LAS ARTICULACIONES

Lo primero es establecer si el dolor es articular o no articular mediante los criterios
anteriormente vistos. Luego ver si es localizado o generalizado, cuantas articulaciones afecta y
si es inflamatorio o no. En resumen, intentar describir y clasificar el dolor del paciente.
DOLOR NO ARTICULAR
No Articular Localizado:
-
Reumatismo de Partes Blandas (Tenosinovitis, Bursitis, Fasceitis y Sindromes de

atrapamiento de Nervios)
Otros: Arteritis de celular gigantes, osteomielitis, celulitis, tumores.
No articular Generalizado:
No inflamatorio:
-
Fibromialgias
Asociado a Tensin y a Hiperlaxitud
Polineuropatias o Mononeuritis Multiple.
Inflamatoria
-
Polimiositis/Dermatomiositis
Polimialgia Reumtica
DOLOR ARTICULAR
Articular no Inflamatorio
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Artrosis (Habitualmente como Oligo o Poliartralgia).

Alteraciones Mecnicas
Otras: Necrosis sea aseptica, osteocondritis disecante, displasia articular.
La Artrosis es una enfermedad degenerativa que afecta principalmente a las mujeres. Es de

inicio insidioso y evolucin crnica, se agrava con la sobrecarga de peso y la actividad. No
presenta puntos gatillo. Clsicamente presenta ndulos en las manos como los de Heberden y
Bouchart. Factores de riesgo son la obesidad y antecedentes familiares. Puente presentar
aumentos de volumen y rigidez, pero no tan acentuada como en una artritis propiamente tal.
Articular Inflamatorio:
Monoartritis:
Cualquier artritis puede presentarse como tal. Algunas progresan y no comprometen al
paciente de gravedad, pero existen otras que si lo hacen, por lo que es recomendable siempre
hacer un estudio del lquido sinovial. Los tres diagnsticos ms frecuentes a considerar son:
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Trauma
Artritis Infecciosa (gonoccica y no gonoccica)
Gota y Seudogota
El trauma se recoge del paciente, pero si el paciente presenta perdidas de conciencia, igual
debe existir la sospecha.
La infeccin gonococica diseminada es la causa ms comn de monoartritis u oligoartritis en el
adulto joven. Los pacientes se presentan con uno de estos dos sindromes: Triada de
tenosinovitis, lesiones en piel vesiculopustulares y poliatralgias sin artritis purulenta, o con
Artritis Purulenta sin lesiones de piel. Las infecciones no gonoccicas se presentan
principalmente en articulaciones grandes como caderas o rodillas.
El tpico ataque de Gota (cristales de cido rico) incluye por ser de dolor severo, muy
inflamada, de comienzo nocturno. El 80% de los ataques son monoarticulares ms frecuente
en el ortejo mayor (denominado Podagra), pie o en la rodilla (Gonagra). En la Seudogota
(cristales de pirofosfato de Calcio) es ms comn la rodilla.
Oligoartritis y Poliartritis
Cabe destacar que aqu hay que hacer exhaustivo anlisis de los sntomas y signos para ver la
presentacin del cuadro clnico, sin embargo, no es infrecuente encontrarse con cuadros
atpicos de enfermedades conocidas.
Oligoartritis o Poliartritis Aguda (generalmente acompaada de Fiebre)
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Enfermedad Reumtica
Artritis Reactivas
Artritis Sptica
Endocarditis Infecciosa
Artritis Virales
La enfermedad reumtica se presenta ms frecuentemente en nios. Es una oligoartritis de

comienzo agudo, particularmente de extremidades inferiores, de tipo migratorio. Tambin
presentas manifestaciones como cardiacas, nerviosas, cutneas y ndulos subcutneos.
Las artritis reactivas, incluido el Sindrome de Reiter (artritis, conjuntivitis y lesiones de
mucosas) comprometen extremidades inferiores. Suele ser asimtrica y con tenosinovitis. Las
Artritis Spticas se deben sospechar en pacientes con traumatismos o drogadiccin por va IV.
Poliartritis Crnica
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Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistemico
Espondiloartritis Anquilosante
Artritis Psoriatica
Enfermedad de Still (Artritis crnica juvenil sistmica)
La artritis Reumatoide clsicamente se presenta como un compromiso simtrico de pequeas

articulaciones de las manos y pies. La rigidez matinal es de ms de una hora incluso. Rara vez
se presenta en las interfalangica distales. Es aditiva. Puede presentar manifestaciones
extraarticulares.
En el caso del Lupus es tpicamente intermitente, muy dolorosa y raramente erosiva. La
sospecha hace buscar los otros sntomas extraarticulares clsicos del Lupus. En el caso de la
Artritis Psoriatica, cuando existe compromiso de los dedos estos adquieren aspecto de
salchicha. Tiende a ser asimtrica y puede comprometer el eje axial. La Espondiloartritis

Anquilosante se presenta de preferencia en hombres jvenes (a diferencia de las
mesenquimopatias que se presentan de preferencia en mujeres)
Otras enfermedades reumatolgicas sistmicas se pueden presentar como poliartritis.
Cualquier Enfermedad del Tejido Conectivo (ETC) puede hacerlo y sern las manifestaciones no
articulares las que nos darn una orientacin diagnostica.
MANIFESTACIONES NO ARTICULARES
Manifestaciones Cutneas:
Fotosensibilidad, eritema malarLES
Eritema Heliotropo, Eritema de Gotron (manos) PM/DM
Purpura palpable, equimosisVasculitis
Esclerodactilia, engrosamiento de piel ESP
Lesiones Psoriaticas.. AP
Tofos Gota
Compromiso de Mucosas
Ulceras orales, Nasales LES, Behcet, GW
Ulceras Genitales Behcet
Xeroftalmia, Xerostomia.. Sjogren
Compromiso Vascular
Fenomeno de Raynaud.. ESP, LES
Isquemia, ausencia de pulsos, trombosis Vasculitis
Compromiso Neuromuscular
Parestesias, paresias, debilidad Atrapamiento, Vasculitis
Dolor y Debilidad Axial.. PM/DM
Compromiso Ocular
Uveitis, iridociclisis. AR, ACJ,
Retina.. LES
Compromiso Pleuropulmonar
Derrame Pleural LES, AR, ETC
Fibrosis Pulmonar. ESP, PM/DM
Compromiso Renal
Funcin renal LES, Vasculitis
Compromiso Gastrointestinal
Diarrea Reciente Artritis Reactiva, EII
Compromiso Genitourinario
Uretritis, Balanitis, VaginitisArtritis Gonococica, Artritis Reactiva
LESIONES TRAUMATOLOGICAS
Contusin: lesin de tejidos blandos por aplicacin de fuerza anmala. Se caracteriza por
sntomas y signos locales, dolor superficial, equimosis, hematoma y signos de inflamacin.
Distensin muscular o tendinosa: lesin de msculo o ligamento en su tendn de
insercin, debido a estiramiento o a contractura forzada, ms all de su capacidad
funcional. Genera manifestaciones locales: dolor, debilidad o franca impotencia funcional.
La seccin o ruptura muscular (desgarro) implica una lesin mayor, con ms signos
inflamatorios.
Esguince: lesin por distensin de un ligamento de soporte, generalmente por un
movimiento forzado que sobrepasa el rango normal. Siempre hay algn grado de ruptura
del ligamento afectado. Se presenta con dolor, aumento de volumen, hemorragia e
impotencia funcional. En el esguince grave, con ruptura importante de ligamento, hay
inestabilidad articular (Signo del bostezo o del cajn). Son frecuentes los esguinces de
tobillo, rodilla, mueca y dedos.
Luxacin: consiste en la separacin completa y permanente de los extremos seos de una

articulacin. En estos casos, el trauma es generalmente indirecto. Aparte de los sntomas
propios de las otras lesiones traumticas, llama la atencin la inestabilidad articular y la
resistencia elstica (la articulacin luxada tiende a volver a su estado deforme). La
luxacin puede ser aguda, recidivante (3 veces o ms) o crnica. En toda luxacin se debe
buscar compromiso local vascular y nervioso asociado.
Fractura: es la prdida de la continuidad sea, parcial o total. Se caracteriza clnicamente
por dolor, edema, hemorragia, impotencia funcional y deformidad. Esta ltima es por la
prdida de la alineacin sea y la asociacin de contractura muscular. Cuando hay
exposicin del hueso al exterior, se habla de fractura expuesta (condicin grave por riesgo
de infeccin sea). Los signos patognomnicos de fractura son la movilidad anormal y la
crepitacin sea. Cuando se produce fractura en relacin con un trauma de baja energa,
vale decir, no proporcional al dao observado, debe sospecharse la existencia de una
enfermedad sea (fractura en hueso patolgico, mal llamada fractura patolgica por
abreviar).
EXAMEN ARTICULAR
El examen fsico completo de las articulaciones requiere de mucho tiempo y experiencia. Por
otro lado es necesario un conocimiento activo de la anatoma y funcionalidad de estas
articulaciones. Es por eso que en este captulo no abordaremos todas sus patologas y
respectivas maniobras, sino las clsicas e importantes.
La capacidad funcionar de una articulacin, al igual que otras, es clasificada en grados:
Grado I: Normal
Grado II: Realiza actividades habituales con dificultad.
Grado III: No realiza trabajo habitual. Slo cuidado personal.
Grado IV: Requiere ayuda con el cuidado personal.
Por otro lado el examen del aparato locomotor requiere es necesariamente complementario
con la evaluacin neurolgica, vascular perifrica y muscular.
Es importante seguir un mtodo u orden en la exploracin reumatolgica, as hace ms
improbable omitir una regin que pueda brindar un clave diagnostica.
HOMBRO
El hombro est compuesto bsicamente
por 4 articulaciones (Glenohumeral,
Acromioclavicular, Esternoclavicular y la
articulacin Escapulotoracica). Adems
participan diferentes grupos musculares
como Deltoides, Manguito Rotador
(Supraespinoso,
Infraespinoso,
Subescapular, redondo menor), adems de
bceps y otros. No hay que olvidar que
adems estn la capsula, bursas y
ligamentos.
Recordemos que el dolor en el hombro
tambin puede ser dolor referido como lo
puede ser pleuropulmonar, cardiaco
(isquemia, pericarditis) o abdominal (via
biliar).
Ante una artritis aguda, todos los
movimientos se pierden y suele constarse
un aumento de volumen, en cambio, en
una capsulitis adhesiva, tambin existe
perdida de movimientos, pero sin signos
inflamatorios
.El conocimiento de la accin de los
msculos involucrados explica por si mismo
la manifestacin.
Ya que los primeros grados de la abduccin del hombro es dependiente del supraespinoso, la
presencia de un arco doloroso entre los 70 y 100 hace pensar en una tendinitis o
pinzamiento del supraespinoso. En cambio si el dolor se presenta pasado los 90 y continua
con la abduccin sugiere osteoartrosis acromioclavicular.
Tambin se puede pedir al paciente que
tenga el brazo en abduccin y que lo
empiece a bajar de a poco. Si hay desgarro
en el manguito (en espacial del
supraespinoso) el brazo caera buscamente.
Tambin podemos hacer que el paciente
con el codo exterdido y el pulgar mirando
hacia abajo haga abduccin. Si al hacer
contraresistencia aparece dolor, sugiere
lesin del supraespinoso. A esto ltimo
denominamos Prueba de Jobe.
El dolor en la rotacin externa es indicador de tendinitis del infraespinoso. El dolor en la
rotacin interna sugiere tendinits del subescapular.
En la tendinitis bicipital se despierta el dolor con la supinacin contraresistencia de la mao con
el codo flexionado en 90 grados. A esto se denomina Maniobra de Yergason.
Cabe destacar que para el examen especifico de la articulacin glenohumeral, es necesario que
el examinador ponga resistencia desde arriba al hombro del paciente con la intencin de fijar
la escapula.
Para enfrentar un hombro doloroso primero debemos identificar si el dolor es del hombro o es
referido y si proviene de estructuras articulares o extraarticulares. La causa ms frecuente de
hombro doloroso es la Tendinitis del Manguito Rotador.
Causas de Hombro Doloroso
Articulares Inflamatorias
Neurologico por Compresin Radicular
Infecciosa
Artropatia por Cristales
AR, PEP
Espondiloartrosis
Costilla Cervical
Dolor Cardiaco
Articular degenerativa:
Artrosis
Extraarticulares
Tendinitis del Manguito rotador

Tendinitis bicipital
Capsulitis Adhesiva
Tumores
Fracturas
Tumor
Hernia discal
Fractura
Neurologico del Operculo Toraxico
Tumor de Pancoast
Sindrome del Escaleno anterior
Sindrome del Pectoral menor

Dolor referido
Neumotorax
Dolor biliar
Dolor diafragmatico
Ruptura de Viscera hueca
CODO
El codo est compuesto por tres
articulaciones
(humeroradial,
humerocubital y radiocubital). En la
inspeccin fijaremos atencin en el angulo
de carga en valgo (15), Cbito en varo o
valgo anormal, en la piel si hay ndulostofos o bursitis y si existe tumefaccin de
la zona.
En la flexin de hasta 160 participa el braquial y el bceps braquial. En la extensin de hasta 5
participa el trceps braquial y el ancneo. En la Supinacin participa el bceps, supinador corto
y largo. En la Pronacin participan el pronador redondo y cuadrado y el flexor radial del carpo
La epicondilitis lateral o codo de tenista es la causa ms comn de dolor en la regin del codo.
Se produce una lesin en la insercin de los msculos extensores de la mueca. Se pone en
evidencia cuando se palpa el epicondilo lateral o con la Maniobra de Cozen, que consiste en
apretar con nuestro pulgar en el epicondilo del paciente mientras este con el puo cerrado
intenta de extender la mano a contraresistencia. Esto debera provocar dolor si existe la
patologa.
La epicondilitis medial, epitrocleitis o
codo de golfista se produce en la
insercin de los msculos pronadores
y flexores. Para ponerlo en evidencia
se usa una maniobra parecida a la
Cozen. Se palpa la epitrclea mientras
se pide al paciente que flexione la
mano
en
supinacin
a
contraresistencia.
MUECA
La mueca est compuesta por 2
articulaciones (radiocubital distal y
radiocarpeana).
En
la
inspeccin
buscaremos deformidades, tumefacciones
generales o localizadas como son los
gangliones. En la flexin de hasta 90
participa el flexor radial y ulnar del carpo.
En la extensin participan el extensor radial
largo y corto del carpo.
En la tenosinovitis estenosante De
Quervain se observa inflamacin de la
regin lateral por sinovitis de las vainas del
abductor largo y extensor corto del pulgar.
Se pone en evidencia con la llamada
Maniobra de Finkelstein que consiste en
pedir al paciente que flexione el pulgar y
ponga sus dedos sobre l; a continuacin
se imprime presin para provocar una
desviacin cubital y esto produce dolor.
MANO
La mano est compuesta por las articulaciones intercarpianas, metacarpofalangicas,

interfalangicas proximales y las interfalangicas distales. Cabe destacar que la patologa en la
articulacin trapeciometarseana se denomina Rizartrosis. Las palmas, dedos y uas son
asentamiento de mltiples manifestaciones que ya se han visto en transcurso del curso por lo
que su inspeccin es fundamental. Cabe recordar el examen de fanereos, dedos en palillo de
tambor, eritema palmar, lesiones hiperqueratosicas, ppulas de Gottron, fenmeno de
Raynaud etc.
En los dedos en resorte se observa una flexin a causa de un bloqueo provocado por un
ndulo en el tendn flexor a nivel de la articulacin metacarpofalangica que impide la
extensin. Se presenta en la AR, osteoartrosis, gota o idioptica.
En la Enfermedad de Dupuytren se observan la retraccin y el engrosamiento de la
aponeurosis palmar, frecuentemente en la zona anular. Es predominante en los hombres y
puede ser idioptica o asociada a diabetes o alcoholismo.
Tambin se pueden observar hipertrofias en AR, atrofia de la eminencia tenar en el sndrome
del tnel carpiano o atrofia de la eminencia hipotenar en el sndrome del tnel de Guyon. La
lesin de la 8 raz cervical y 1 dorsal provoca una atrofia de la regin tenar, hipotenar, cubital
anterior, flexora e intersea de los dedos lo que se denomina Sindrome de Aran-Duchenne (y
la mano del mismo o nombre o denominada mano de simio).
En la Artritis Reumatoide ocurren
deformaciones clsicas. Los Dedos en
rfaga o desviacin cubital son clsicos,
pero no exclusivos (tambin se pueden dar
en FR y en LES). Tambin existen los
llamados Dedos en Boutoniere y Dedos en
cuello de cisne.
En la Artrosis aparecen en la articulacin interfalangica distal los llamados Ndulos de
Herberden y en la articulacin interfalangica proximal los Ndulos de Bouchard.
El Sndrome del Tnel Carpiano. Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente y se
produce por la compresin del nervio mediano en el tnel del carpo. El paciente presenta
dolor y parestesias en el territorio del nervio mediano que aparecen en ciertas artividades o en
la noche. Estas manifestaciones pueden reproducirse mediante el signo de Tinel (golpear el
nervio con el dedo o el martillo) o la Maniobra de Phalen (mantener las manos unidas en
flexin ventral y elevando los codos por 1 a 2 minutos. Las causas son variadas, pero las ms
frecuentes son AR, hipotiroidismo, diabetes, embarazo, acromegalia o idioptica.
CADERA
La flexin de cadera depende del Psoas Iliaco, Sartorio y Recto Femoral. La Extensin del
glteo mayor. La abduccin del Gluteo Medio y Menor. Y la Aduccin por el recto interno,
pectneo y los aductores.
Cuando el paciente presenta una coxopatia de un lado, tiende a apoyar lo ms breve posible
esa extremidad. La aduccin sumada o no a alteracin de la cabeza femoral lleva a un
acortamiento de la extremidad inferior y a una cojera caracterstica. En la inspeccin se
observa si existe desnivel por acortamiento aparente o real.
Existe una prueba llamada Prueba de Trendelenburg que consiste que con el paciente de pie,
apoyado en una sola pierna, normalmente la hemipelvis contralateral se eleva, lo que hace
que la nalga del lado no apoyado ascienda. Si la hemipelvis del lado no apoyado desciende la
prueba se considera positiva y se puede deber a Debilidad Gltea, Inhibicin Gltea por
Coxalgia, Coxa Vara o Luxacin congnita de la cadera.
En las artritis agudas, todos los movimientos se limitan, en cambio en las crnicas lo primero
que se pierde son las rotaciones.
En la palpacin se busca de Bursitis Trocanterica y tuberosidades isquiticas. La Bursitis
Trocanterica es en la cara lateral sobre el trocnter mayor. La bursitis isquitica es referida a la
zona gltea e infraglutea y aumenta al sentarse, caminar y se irradia por posterior al muslo. En
la tendinitis de los aductores el dolor es localizado y no afecta mayormente a la movilidad.
En la exploracin de la motilidad al evaluar la flexin se pone al paciente en decbito dorsal, el
examinar pone la mano en la regin lumbar mientras se flexiona la cadera. Se observara que la
lordosis disminuye y que la cadera se estabiliza. En la exploracin de la extensin se ejecuta la
flexin citada y se observa que la pierna contralateral debe hiperextenderse. Si no existe la
hiperextensin normal, el paciente tiende a flexionar la pierna. A esto se denomina Maniobra
de Thomas. La perdida de extensin suele ser uno de los primeros signos de derrame de la
articulacin coxofemoral.
La Artrosis de Cadera Primaria el dolor aparece al comenzar la marcha o al levantarse. Se

localiza en la cadera, ingle, trocnter mayor y nalga. La rigidez afecta actividades como
ponerse la ropa o abrocharse los cordones de los zapatos ya que lo primero que se afecta son
las rotaciones y la abduccin.
En la necrosis osea avascular el dolor referido a la ingle y regin interna del muslo y lleva a
riesgo de diversas patologas.
Despus de la Rodilla, la Cadera es la articulacin que ms se ve comprometida por Artritis
Bacterianas. Es doloroso y con compromiso de motilidad. Existe fiebre y compromiso del
estado general. Espondilopatias Seronegativas y Bursitis Trocanterica tambin deben estar en
las hiptesis diagnosticas.
RODILLA
En la inspeccin de la rodilla lo primero que
debemos observar s si existen alteraciones
de los ejes. Recordemos que existe un
ligero valgo fisiolgico de 6 a 10 grados.
Una desviacin mayor confirman un Genu
Valgum. El Genu Varum hasta los tres aos
es normal, luego es patolgico. El Genu
recurvatum puede estar presente en
hipermovilidad articular y en poliomielitis.
El Genu flexum siempre es patolgico.
El varo y el valgo son propios de las rupturas de los ligamentos laterales, mientras que la
inestabilidad anteroposterior es ms propia de la ruptura de los ligamentos cruzados. Un
tumefaccin de toda la articulacin puede ser indicativa de derrame sinovial, hematrosis,
piartrosis, etc. En el caso de una tumefaccin localizada si es por delante de la rodilla puede
ser una Bursitis Prerotuliana. Por debajo de la rotula puede ser Bursitis infrarotuliana. En la
regin anteromedial puede ser una Bursitis Anserina o de la pata de ganso que suele asociarse
a la tendinitis del ligamento colareral medial. En la regin popltea existe lo que se llama el
Quiste de Baker que corresponde a la Bursitis entre el semimembranoso el gemelo externo. En
lesiones Meniscales puede aparecer un edema en la interlinea articular.
Para detectar Derrame Articular se emplean dos maniobras:
Maniobra del Choque o de la Tecla

Rotuliana: Con la regin palmar de la mano
izquierda se comprimero el fondo de saco
subcuadricipilar (por encima de la rotula) y
con la mano derecha se hace presin desde
el tercio superior de la pierna y con el
ndice se deprime la rotula comprobando si
hay hundimiento.
Maniobra de la Oleada: Se desplaza el

liquido con la cara palmar por el lado
interno de la rodilla y con la cara dorsal de
la mano por el lado lateral. Se puede
observar el abultamiento en el lado interno
de la rodilla por desplazamiento del
liquido. Esto es muy til en derrames
pequeos.
La presencia de una rodilla inestable en forma lateral o bien de dolor posterior a una insercin
o traumatismo obliga a la exploracin ligamentaria.
Se tratara de detectar si hay Bostezo

Articular que es la apertura anormal de la
articulacin. La Maniobra del Bostezo
Articular consiste en colocar la mano en la
cara externa de la rodilla y empujarla
mientras con la otra mano se interna de
llevar la pierna hacia afuera. Esto es para
buscar
Bostezo
Articular
interno
correspondiente a la ruptura del ligamento
lateral interno. Para el Bostezo Articular
Externo se hace investiga con el mismo
mecanismo.
La Maniobra del Cajn se usa para la investigacin de ruptura de los ligamentos cruzados
anterior y posterior. Con la rodilla flexionada el examinador toma la pierna con firmeza y con
los pulgares en el tuberculo tibial. Se desplaza hacia adelante y si se desplaza ms de 1,5 cm es
probable que exista ruptura del ligamento cruzado anterior. Si al desplazar hacia atrs se
mueve ms de 1 cm pensaremos en un desgarre del ligamento cruzado posterior.
La Ruptura de Meniscos son lesiones producidad por traumatismos. Sugiere el diagnostico

cuando existe antecedente traumatico y un cuadro de dolor a la marcha ubicado latermente al
lado del menisco correspondiente.
La Prueba de McMurray permite el diagnostico de lesin del menisco medial. Con la pierna
relajada, se flexiona y con la otra mano se efectua presin sobre la interlinea lateral. Se
escuchara o palpara un chasquido si hay lesin.
La Prueba de Moragas permite el diagnostico de lesin del menisco lateral. Las piernas se
ponen en posicin de 4. Se ubica el ndice en la interlinea lateral y el pulgar en la medial.
Luego se extiende la rodilla con lentitud. El dedo ndice producir dolor o ser rechazado si hay
lesin.
La Prueba de Compresin de Apley permite el diagnostico de lesin en cualquier menisco. Con
el paciente en decbito ventral y flexion de 90 grados de la rodilla a explorar, se ejerce presin
hacia abajo con el fin de comprimir los meniscos y se rota la tibia en direccin interna y
externa.
TOBILLO Y PIE
Se observa en primer lugar las deformaciones clsicas.

En el Pie Plano el arco interno se halla disminuido. Es causa de cansancio y/o dolor en las
piernas o idiopatico. Es frecuente en AR. En el Pie Cavo el arco longitudinal se halla
aumentado. El apoyo se realiza con el taln y el antepi. Puede estar acompaado por dedos
en garra, callosidades e hiperqueratosis. En el Pie Equino el pie se encuentra en flexin plantar.
El pie equino varo o Pie Zambo o Bot no apoya en los tres sitios normales de apoyo. Es la
anomala congnita ms importante del pie. El Pie Talo es donde se mantiene la flexion dorsal
del pie y se apoya solo en el taln.
El Hallux Valgus (Juanete) consiste en la deformacin del primer ortejo que se desvia hacia
afuera con respeto al primer metatarsiano. Esta acompaado a menudo con una bursitis en la
primera articulacin metatarsofalangica.
Pie Varo (A). Pie Valgo (b). Pie Equino (C). Pie Talo (D). Pie Cavo (E). Pie Plano (F)
La tumefaccin de la primera articulacin metatarsofalangica intensamente dolorosa de inicio
sbito en general nocturno con calor y eritema y autolimitado en horas o das corresponde a
una artritis gotoso aguda (podagra). Esta articulacin es la con mayor frecuencia en el primer
ataque gotoso (50-80%).
La tumefaccin de pies, al igual que en manos, es muy presente en AR y AP. En AR se observa

una separacin de los dedos que se conoce como signo de la ventana.
En la palpacin un pie ms caliente que el otro son sugestivos de AR o artritis Gotosa.
La presin local entre las cabezas de los metatarsianos puede ser dolorosa en el Neuroma de
Morton que corresponde a un atrapamiento del nervio plantar digital ms frecuentemente en
el 3 y el 4. En la Fibromatosis plantar se palpa una formacin nodular dolorosa que sera el
equivalente de la Enfermedad de Dupuytren en los pies.
El dolor palpatorio sobre el taln sugerir una Enterisitis atribuible a espondilits anquilosante,
gota y enfermedad de Reiter.
El Sindrome del Tunel Tarsiano corresponde a la compresin del nervio tibial posterior al pasar
por el canal del tarso en la regin del malolo interno. Se puede hacer signo de tinel para
confirmar diagnostico.
COLUMNA
En la inspeccin se observa las desviaciones de la columna que en algn caso son normales
(lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar, cifosis sacro) y ser anormales (exacerbacin
de las desviaciones normales y desviaciones laterales llamadas Escoliosis).
Columna Cervical
La cervicalgia generalmente se debe a exceso de uso, distesin muscular o una mala posicin.
La presencia de un dolor cervical que con los movimientos de irradia hacia el hombro, brazo o
incluso la mano (cervicobraquialgia), junto con aparicin de parestesias sugiera compromiso
radicular. El conocimiento de los dermatomas, reflejos e inervacin de msculos conducen a
orientar el diagnostico y el nivel de la lesin.
La limitacin sobre todo a las rotaciones se observa en pacientes AR, en especial los avanzados
donde existe compromiso de la articulacin atlantoaxoidea. En hombres jvenes la perdida de
motilidad hace pensar en espondilitis anquilosante.
Causas de Cervicalgia y Cervicobraquialgia comunes
Lesiones biomecnicas
Lesiones Musculoligamentosas
Hiperostosis Esqueltica Difusa Idioptica ( DISH )
Enfermedades de partes blandas
Compromiso de estructuras Nerviosas
Fibromialgia
Enfermedad Articulares Inflamatorias
Artrosis C1-C3
Artritis Reumatoide C1-C2
Artritis Crnica Juvenil
Espondiloartritis Anquilosante
Neurolgico por Compresin Radicular

Dolor Referido
Trastorno Psicologico
Columna Dorsolumbar
Se observara la alineacin de la columna. Las desviaciones laterales o Escoliosis har que los
hombros sean desiguales, provoca un descenso de la escpula de un lado y destacara el relieve
de una cresta iliaca. Se pone en evidencia con la llamada Maniobra de Adams que consiste en
hacer inclinar al paciente hacia adelante en actitud de tocarse los pies.
La escoliosis puede ser Estructural
(idopatica, poliomielinica o congnita) o No
estructural
(antalgia,
postural
o
compensatoria de un miembro inferior. La
desaparicin de la curva anormal con el
paciente sentado hace pensar en una
escoliosis compensatoria, si permanece o
aumenta al estar sentado e ir hacia
adelante se confirma el diagnostico de
escoliosis estructural.
La Prueba de Schober es til para el seguimiento del paciente espondiltico. Se efectua una
,arca sobre L5 y otra 10 cm ms arriba. Se pide al paciente que se agache y se mide la
distancia. Lo normal sera de 3 cm aproximadamente. Menos es diagnostico de Espondilitis.
Lumbalgia
El dolor referido a la zona lumbar es motivo de consulta frecuente. La causa ms frecuente es
dolor biomecnico, pero tiene diferentes causas de distinta ndole.
Llamamos dolor lumbocitico a aquel que se irradia al muslo o piernas. Puede ser radicular o
no radicular. En el caso de ser radicular se irradia siguiendo el trayecto de la raz nerviosa
comprometida. La Raz L5 se proyecta por la cara posterior del muslo, lateral de la pierna y
planta del pie. La raz S1 se irradia a cara posterior del muslo y pierna y cara lateral del pie. Esta
responde a los signos comunes de las radiculopatias, pero adems tiene signos clsicos para el
nervio citico como el Signo de Lasague, de Gowers, de Neri y otros. Como se dijo al comienzo
del examen articular es indispensable complementarlo con una evaluacin neurolgica. Causas
de lumbociatica pueden ser Monoradiculares como la compresin por Hernia de Ncleo
Pulposo (menor de 60) o espondiloartrosis (mayor de 60). Tambin puede ser por infecciones.
Tambin puede estar en el contexto poliradicular de una polineuropatia o una neoplasia.
Como dijimos, la causa ms frecuente de lumbago es el mecnico. Se origina en la sobre carga
de esfuerzo o con una mala postura. Pese a ser el ms frecuente, no debe ser considerado
como la primera posibilidad diagnostica en un paciente que presenta un primer episodio
doloroso despus de los 50 aos, cuando el dolor es refractario al reposo y los
antiinflamatorios, cuando existen otros signos como fiebre, CEG, baja de peso o sndrome
anmico. Las discopatias son de inicio brusco por lo general despus de un esfuerzo; poseen
maniobras para radiculopatias positivas. En las espondilodiscitis existe fiebre y compromiso
del estado general; los reactantes de fase aguda estn muy elevados. En la espondiloartrosis
es dolor de escasa magnitud que cede al reposo. En los tumores es dolor continuo incluso
durante la noche, intenso y obviamente refractario a los antiinflamatorios. Las
espondiloatropatias seronegativas, son en general en pacientes de gnero masculino; tienen

aparicin y exacerbacin nocturna y poseen rigidez lumbar.
Causas de dolor lumbar y lumbocitico
Lesiones biomecnicas
Neoplasias ( primarias o secundarias )
Lumbago mecnico.
Lumbago mecnico por deformidad
Fibromialgia
Sndrome de compresin nerviosa
Enfermedad degenerativa o metabolica:
Espondiloartrosis
Raquiestenosis
Hernia discal
Osteoporosis
Osteomalacia
Paget
Enfermedad inflamatoria
Meralgia parestsica ( nervio femorocutneo )

Piriforme o piramidal ( nervio citico)
Compresin del peroneo comn
Espondiloartritis
Espondilitis
Espondilodiscitis
Sacroiletis
Pelviespondilopatias
Alteracin de estructuras nerviosas
Neuritis
Meningitis
Afecciones intrapelvicas y abdominales

Dolor referido
Dolor renal
Dolor pancretico
Dolor artico
Dolor ginecolgico
Trastorno Psicolgico o Somatizacin
ENFERMEDADES REUMATOLGICAS
FIBROMIALGIA
La fibromialgia es una enfermedad caracterizada por fatiga, sueo y dolor muscular
generalizado. Su etiologa es desconocida y su patogenia es multifactorial.
Generalmente se presenta en mujeres. Los sntomas fundamentales son:
Dolor
Rigidez matinal o post reposo
Alteraciones del Sueo
Fatiga
Parestesias
Los pacientes presentar dolor esqueltico crnico de incluso aos. Puede comenzar en cuello,
hombros o zona lumbar o estar en todo el cuerpo. En el examen fsico, en la palpacin
presentan puntos gatillo que son puntos que en los que el paciente presenta dolor al
efectuar fuerza con el pulgar.
La fatiga puede ser tan grave como el sndrome de fatiga crnica. Este sntoma puede llegar a
ser ms importante incluso que el dolor. Sobre el sueo los pacientes con fibromialgia pueden
conciliar el sueo sin mayor dificultad, pero despiertan fcilmente.
Tambin pueden presentar problemas cognoscitivos, psicolgicos, cefalea y otros.
El diagnostico se hace con la clnica ya que todos los exmenes tienen resultados normales. Los
criterios diagnosticos son:
Presencia de dolor musculoesqueletico generalizado por ms de 3 meses en cada uno
de los 4 cuadrantes del cuerpo.
Ausencia de otra enfermedad que explique el dolor.
Presencia de 11 de los 18 puntos gatillo.
REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS
Bajo este nombre se agrupan los cuadros dolorosos originados en las estructuras
periarticulares como tendones, bursas, ligamentos y fascias. Se incluyen tambin los
sindromes de atrapamientos de nervios. Muchos de ellos ya fueron tratados en pginas
anteriores. Los principales Reumatismos de Partes Blandas de las extremidades son:
Epicondilitis (Codo de Tenista)
Bursitis Trocanterica
Epitrocleitis (Codo de Golfista)
Bursitis Prerotuliana
Bursitis Olecraneana
Bursitis Anserina
Tenosinovitis Anquilosante De Quervain
Sindrome del Tnel Carpeano
Tendinitis de los Flexores
Sindrome del Tnel del Tarso
Enfermedad de Dupuytren
ARTROSIS
La Artrosis o conocida tambin como Osteoartritis corresponde a un grupo variado de
procesos que terminan daando el cartlago articular originando dolor, deformacin y perdida
funcional. Habitualmente los pacientes tienes ms de 40 aos, las articulaciones ms afectadas
son rodillas, cadera, columna, interfalangicas distales (ms raramente las proximales),
trapeciometacarpiana (rizartrosis). y primera metatarsofalangica. Su incidencia aumenta
claramente con la edad. Presenta distintos tipos de presentacin, pero podramos decir que:
Habitualmente oligo o poliarticular, pero tambin puede ser monoarticular.
Es de inicio insidioso y evolucin crnica. Moderada Intensidad.
Dolor articular difuso sin puntos gatillos.
No es necesariamente simetrica.
Es agravado por la sobrecarga y la actividad, se alivia con el reposo.
Rigidez post reposo (dura menos de 15 minutos) y limitacin de la movilidad
Deformacin y Nodulos Periarticulares (Nodulos de Heberden y Bouchard)
Se pueden sentir crepitaciones en la articulacin afectada.
Puede haber derrames articulares no inflamatorios.
El diagnostico se basa en la Clnica, Radiologa y Exmenes de Laboratorio.
En la Radiografa se ve estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis del hueso
subcondral y quistes yuxtaarticulares. Las pruebas de laboratorio suelen salir normales, pero
es necesario para el diagnostico etiolgico y diferencial.
ARTROPATIA INFECCIOSA
La Artritis Septica es la inflamacin articular causada directamente por un microorganismo,
habitualmente bacterias. Los agentes ms frecuentes son Staphylococcus Aureus y Neisseria
Gonorrhoeae.
El cuadro caracterstico es una monoartritis aguda febril.
Tambin puede presentarse como una oligo o poliartritis, en especial en casos donde existe
bacteremia estafilococia o gonococcemia diseminada. El examen de piel y mucosa puede
revelar, por un lado la entrada de la infeccin o tambin lesiones especificas como en el caso
del gonococo. En pacientes que hagan pensar en enfermedades de transmisin sexual se debe
pensar en una artritis sptica por N. Gonorrhoeae.
El diagnostico se realiza principalmente por el estudio del liquido sinovial. Por eso ante una
monoartritis es necesario puncin.
Un caso aparte constituye la Espondilodiscitis Infecciosa caracterizado por dolor axial,
frecuentemente lumbar, acompaado de rigidez, impotencia funcional y fiebre. Suele haber
un evento mdico previo como una va endovenosa, catter de dilisis, etc. Los germenes ms
frecuentes son Staphylococcus Aureus y Gram Negativos. La sospecha radiolgica lleva a la
puncin discal que es el mtodo de diagnostico.
Indirectamente, los microorganismos pueden producir otras enfermedades como los artritis
reactivas y la enfermedad reumtica, pero esas se analizaran ms adelante.
ARTROPATIA POR CRIST ALES

Se define como un grupo de enfermedades caracterizada por el deposito intraarticular y en
tejidos blandos de cristales. Entre los cristales que ms se reportan estn los de Ureato
monosodico (Gota) y el Dihidrato de Pirofosfato de Calcio (Condrocalcinosis y Seudogota), pero
existen otros.
La Gota Aguda es de inicio sbito, monoarticular (muy ocasionalmente oligoarticular). Es una
inflamacin de gran intensidad. La localizacin ms frecuente es la primera metatarsofalangica
( a este presentacin se denomina Podagra). Generalmente de aparicin nocturna y puede
estar asociado a la ingesta de alcohol o una cambio de habito alimenticio. Puede ser
autolimitada.
Cuando la enfermedad ya a progresado en periodos de intercrisis, se formar Tofos en
articulaciones, bursas y tendones.
El diagnostico requiere de exmenes de laboratorio.
La Condrocalcinosis es la acumulacin en las articulaciones de cristales de Pirofosfato de
Calcio. La presentacin como ataque agudo de las articulaciones se denomina Seudogota.
Afecta principalmente la Rodilla.
ARTRITIS REUMATOIDE
La Artritis reumatoide es una enfermedad sistmica de etiologa desconocida y patogenia
autoinmune. Se caracteriza por un compromiso articular erosivo crmico y un compromiso
extra articular o sistmico.
Compromiso Articular
Inicialmente afecta las pequeas articulaciones diatrodiales de las manos y pies, pero puede
afectar cualquier articulacin de la periferia. El 80% de los casos comienza de forma gradual e
insidiosa, mientras que un 20% tiene un comienzo agudo y febril. El paciente puede referir
CEG, cansancio y fatiga. Se presentaran en la anamnesis y examen fsico las caractersticas de
un artralgia inflamatoria (Rigidez matutina prologanda, etc).
En el 70% de los casos es Poliarticular, Simtrico y Aditivo. Tambin se considera policclica ya
que alterna entre periodos de actividad y remisin total o parcialmente.
Como dijimos, afecta principalmente muecas, metacarpofalangicas, interfalangicas
proximales y las metatarsofalangicas. Le siguen tobillos, rodillas y codos. Menos frecuente se
comprometen la temporomandibular y la atlantoaxoidea (complicacin de compresin
medular). Casi nunca compromete las interfalangicas distales.
Adems el paciente puede presentar tenosinovitis que pueden manifestarse como un tnel
carpiano o dedos en gatillo. Adems se presentan malformaciones como los dedos en rfaga
(desviacin cubital), los dedos en boutonniere y en cuello de cisne. En aproximadamente un
30% de los pacientes aparecen ndulos subcutneos (reumatoideos), preferentemente en
codos.
Compromiso Sistemico
Un 50% de los pacientes presentan compromiso extrarticular. Entre ellos alteraciones
hematolgicas como anemia (normocitica normocromica o de inflamacin crnica). Tambin
pueden haber hemorragias digestivas secundarias al uso excesivo de AINES en el tratamiento.
En el compromiso pulmonar se describen derrame pleural o ndulos pulmonares, fibrosis, etc.
Puede existir pericarditis. En los ojos puede presentarse queratoconjuntivitis sicca. Existe
asociacin con Sindrome Sjogren.
Los criterios Diagnostico de la Artritis Reumatoidea son:
Rigidez Matinal
Artritis en tres o ms grupos articulares
Artritis de las Manos
Artritis Simetrica
Ndulos Reumatoideos
Factor Reumatoideo Positivo
Cambios Radiologicos (erosivn u osteopenia yuxtaarticular)
Deben estar presente al menos 4 criterios y los cuatro primeros deben estar presentes por 6
semanas o ms.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

El lupus Eritematoso Sistemico (LES) es una afeccin sistmica de origen autoinmune. El 90%
de los afectados son mujeres entre los 15 y 45 aos. Las manifestaciones ms frecuentes son
las articulares (90%) y las cutneas (80%).
Compromiso Articular
Aparecen en fase aguda con dolor y rigidez de pequeas articulaciones de manos y pies.
Presenta los singnos inflamatorios clsicos (de menos intensidad que AR) que pueden llegar a
ser invalidantes.
Lesiones Cutaneas
El ms caracterstico es el rash malar eritematoso, fotosensible con descamasin leve
denominado Mariposa Lupica. El lupus subagudo cuntaneo es extremadamente fotosensible.
Lesiones crnicas (Lupus Discoide), predomina en mejillas, detrs de las orejas y cuero
cabelludo.
El Compromiso Renal es una de las manifestaciones ms severas del LES y aparecen en el 3050% de los pacientes. Se traducen en diversos tipos (6) de dao glomerular apareciendo
principalmente en el laboratorio o bajo sindromes renales. Existe Compromiso Neurologico
como cambios de personalidad o en menor proporcin crisis isqumicas por vasculitis o
trombosis. El compromiso Pulmonar y Cardiaco es principalmente de la serosas como Pleuritis
o Pericarditis, aunque se presentan transtornos funiconales puros, atelectasias, neumonitis
lupica aguda y hemorragia. El corazn tambin pueden haber compromiso como endocarditis
o TEP. El Compromiso Hematologico incluye anemia crnica, leucopenia (con linfopenia).
Los criterios diagnsticos del LES son:

Eritema Malar
Lupus Discoide
Fotosensibilidad
Ulceras Orales
Artritis no Erosiva
Serositis
Compromiso Renal
Compromiso Neurologico
Compromiso Hematologico
Compromiso Inmunologico
Anticuerpos Antinucleares Positivos
Se necesitan 4 o ms criterios.
ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA
La Esclerosis Sistmica Progresiva o Esclerodermia es una enfermedad del tejido conecitvo
caraterizaada por los cambios degenerativos e inflamatorios que conducen a la fibrosis. La piel
se compromete de preferencia. Adems existe compromiso articular y de tendones y
msculos, sumado en algunos casos a compromiso visceral.
El sntoma ms frecuente de iniciacin es el Fenmeno de Raynaud.
En un comienzo se presentan dedos abultados, pero despus de semanas el aspecto
edematoso se reemplaza por piel engrosada y tirante. No es posible hacer pliegues cutneos y
es lo que conocemos como Esclerodactilia. En la cara hay perdida de los pliegues de la frente,
hay microstomia, la nariz se afila y es un rostro inexpresivo y triste. La Calcinosis se puede
observar en los dedos, en antebrazos, bursas olecraneanas, zona prepatelar, pelivs y tobillos.
La artritis puede estar presente de forma precoz en muecas, manos y rodillas.
Adems puede existir compromiso Pulmonar (HTP, enfermedad interticial del pulmn),
Gastrointestinales (enfermedad esofgica, sndrome de malaabsorcin), Renal, Corazn
(arritmias, derrame pericardico).
Tambin se ha descrito asociacin con el Sindrome de Sjogren.
Existe una variante de la esclerosis cutnea limitada que ocurre en un 15% de los pacientes
denominada Sindrome de CREST debido a las iniciales:
-
Calcinosis
Raynaud
Esofagopatia
Sclerodactilia
Telagectasias
SINDROME DE SJGREN
El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmune sistmica crnica con disfuncin
progresiva de las glndulas lagrimas y salivales (exocrinopatia). Puede ser primario o
secundario a otras patologas. Es caracterizado por:
Hipertrofia glandular salival
Xeroftalmia (queroconjuntivitis sicca)
Xerostomia
Xerotraquea y sequedad vaginal (tambin dispareuria)
En la Xeroftalmia el paciente refiere sentir un cuerpo extrao. Se puede objetivas con el Test
de Schirmer que consiste en medir la humefaccin de un papel filtro en la conjuntiva.
Tambin presenta Manifestaciones extraglandular como :
Poliartritis no erosiva
F. de Raynaud.
Compromiso Pulmonar y otros
POLIDERMATOMIOSITIS
Las miopatas inflamatorias idiopticas se caracterizan por debilidad muscular proximal por
compromiso inflamatorio no supurativo crnico de la musculatura esqueltica estriada.
Clasicamente se habla de la Dermatomiositis y la Polimiositis (DM/PM), pero existen otras. Se
caracterizan por Debilidad Muscular Proximal, pero presenta dos signos clsicos:
Papulas de Grotton: Placas eritematosas que afectan el dorso de las manos en los
nudillos.
Eritema Heliotropo: Erupcin violcea que afecta la cara, alrededor de los parpados
Adems con el curso de la enfermedad se empiezan a comprometer estrcuturas como esfago
y otras, dando sntomas como:
Fiebre, CEG, Fatiga
Disfagia, Disnea.
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
Grupo de afecciones inflamatorias caracterizadas por compromiso tanto sinovial como de
zonas de entesis y con expresin clnica tanto a nivel como espinal como perisferico,
preferentmente oligoarticular que se presenta en individuos genticamente predispuestos.
Como caractersticas comunes tienen: Factor Reumatoideo Negativo, Ausencia de Ndulos
Subcutneos, tendencia al compromiso axial, diversa sintomatologa que incluso inflamacin
ocular, genitourinaria, bucal o lesiones cutneas y tendencia a la agregacin familiar. Sus
principales representantes son:
1) ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE
De predominio masculino (3:1) entre 15 a 35 aos. Sus principales manifestaciones son:
Esquelticas:
Lumbalgia y Manifestaciones axiales: Prologado, de predominio nocturno.
Artritis y limitacin de articulacin proximales: Hombros y Caderas. Tambin de
articulaciones ms fijas como costrovertebrales, mnanubrioesternales, etc.
Artritis Perisferica: Prsente en un 30% de los casos. Oligoarticular, preferente de
miembros inferiores.
Entesitis
Extra esqueltica:
Uveitis anterior aguda (iritis): en un 25% de los casos.
Compromiso Cardiovascular: Con enfermedad de aos de evolucin
Compromiso Pulmonar: Muy rara.
Compromiso Neurologico: Manifestaciones Medulares y Radiculares secundarias al
compromiso vertebral.
2) ARTRITIS REACTIVA
Son artropatas inflamatorias aspticas secundarias a un foco infeccioso a distancia.
Cuando se acompaan de manifestaciones extraarticulares, especialmente mucocutanea
constituyen el Sindrome de Reiter (artritis, conjuntivitis, uretritis), expresin mxima y
clsica de esta patologa.
Los principales agentes gatilladores son de origen intestinal (Shigella o Yersenia) o
Urogenital (Chlamydian, Ureaplasma y Gonorrea). El cuadro clnico se compone:
Una a tres semenas despus de la infeccin desencadenante.
Artritis: aguda, mono u oligoarticular, preferentemente de grandes articulaciones, de
tendencia asimtrica.
Entesitis
Compromiso Ocular: Conjuntivitis, Uveitis.
Compromiso Genital: Uretritis, cistitis, etc.
Compromiso Mucocutaneo: querodermia blenorrgica en planta de manos y pies.
ENFERMEDAD REUMATICA
La enfermedad o fiebre reumtica consiste en un caso especial de reaccin cruzada causa
por infeccin estreptoccica (faringitis por ejemplo). Es mayormente vista en el captulo de
cardiovascular por lo que no profundizaremos, pero cabe destacar que sus criterios (de
Jones) diagnsticos son:
Mayores:
Carditis
Poliartritis
Corea de Syndenham
Eritema Marginado
Ndulos subcutneos
Menores:
Fiebre
Artralgias
Aumento de la VSG o PCR positiva
PR alargado
Con dos criterios mayores o uno mayor y dos menores indican alta probabilidad de Fiebre
Reumtica.
La Poliartritis de la Fiebre Reumtica es Asimtrica y Migratoria.
3) ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Las principales afecciones asociadas son la Colitis Ulcerosa Idiopatica y la Enfermedad de
Crohn. Tambin se puede agregar la Enfermedad de Whipple.
Junto las manifestaciones intestinales propias de cada una de ellas, tienen sntomas
extraintestinales como las espondiloarticulares. Se presenta en 10 a 20% de los pacientes.
Artritis Perifrica: Meses despus de la Colitis. Oligoarticular de preferencia
extremedidades inferiores (rodilla). En los exmenes puede aparecer anemia y signos
inflamatorios.
Axiales: Puede ser asintomtico y no tiene paralelismo con manifestaciones entricas. El
sntoma ms frecuente es la Lumbalgia con Rgidez.
4)
ARTROPATIA PSORISICA
Se defini como una psoriasis asociada a artritis con factor reumatoideo negativo. Su
prevalancia es 6 a 8% de los pacientes con psoriasis.
La edad de la psoriasis cutnea es entre los 25 y 30 aos siendo la artropata ms tardia a
los 30 y 45 aos.
Es de inicio insidioso. El compromiso de la piel antecede al articular en un 75% de los casos.
Aparecen juntos en un 15% y un 10% la artropata precede a lo cutneo. Es importante el
antecedente familiar.
Se presenta como Artritis Oligoarticular Asimetra en 70% de los casos. Un 15% de los
casos puede ser una Poliartrtiis Simetrica. Tambin puede ser exclusiva de las
interfalangicas distales. En un 5% de los casos puede ser una artritis mutilante. Por
ltimo puede comportarse tambin como espondiloartritis anquilosante.
El compromiso ocular se encuentra en un tercio de los casos.
El compromiso de las uas es caracterstico. Se puede encontrar uas en dedal,
onicolisis, engrosamiento, etc.
VASCULITIS
Las vasculitis constituyen un conjunto de afecciones inflamatorias y necrotizantes localizadas o
sistmicas que comprometen vasos sanguneos. Pese a que comparten similitudes
histopatolgicas , su clnica es muy variable condicionada por el tamao de los vasos y por la
trombosis/isquemia de los diferentes territorios afectados.
Como manifestaciones generales pueden presentar baja de peso, fiebre, anorexia, anemia,
aumento de la VHS y alteraciones de globinas y fibringeno.
Como compromisos localizados suele descatar:
Manifestaciones cutneas: Son de variable naturaleza entre ellas purpura vascular
atrombopenico, ndulos en extremidades, livedo reticularis y lesiones ulceronecroticas.
Manifestaciones Renales: Son glomerulopatias que se expresan generalmente como
sndrome nefrtico o insuficiencia renal.
Compromiso Cardiovascular: Se manifiesta como HTA, miocardiopatia o sndrome

anginoso.
Compromiso Neurolgico: Entre las ms frecuentes son las polineuritis, mialgias,
prdida de fuerza muscular predominantemente distal. Tambin puede haber
compromiso del sistema nervioso central.
Las vasculitis se clasifican por el tamao de los vasos que involucran. En la siguiente tabla se
muestra la clasificacin de las Vasculitis, pero no es el objetivo de este captulo entrar en
profundidad en ellas.
Vasculitis Primarias
Vasculitis secundarias
Vasculitis de Vasos Grandes (aorta y ramas)
Asociada a mesenquimopatas
Arteritis de cls gigantes (temporal)

Arteritis de Takayasu
Vasculitis de Vasos Medianos (Renales)

-
Asociada a infecciones.
Asociada a neoplasias.
Asociada a drogas.
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de Vasos Pequeos (capilares)

-
Granulomatosis de Wegener
Sd. Churg-Strauss
Poliangeitis microscpica
Prpura de Schnlein- Henoch
Vasculitis crioglobulinmica esencial
PREGUNTAS
1) Paciente Masculino de 35 aos presenta dolor en la zona lateral de la mueca acompaado
de edema, rubor y sensibilidad. Usted sospecha que es una Tendinis Estenosante De Quervain,
qu maniobra solicitara?
a) Maniobra de Yergason
b) Maniobra de Phalen
c) Maniobra de Finkelstein
d) Maniobra de Adams
e) Maniobra de Bazuqueo
2) Paciente Femenino de 40 aos presenta desde hace 9 mese debilidad y dolor de las
extremidades y musculatura proximal. Adems describe fatigabilidad. Al examen fsico usted
pesquiza una coloracin violeta alrededor de los parpados y en las manos nota lesiones
semiescamativas en los nudillos de las manos. El diagnostico ms probable es:
a) Artritis Reumatoide
b) Sindrome de Sjgren
c) Sindrome de Reiter
d) Esclerosis Sistemica Progresiva
e) Dermatomiositis
3) Paciente femenino de 38 aos presenta dolor en las articulaciones interfalangicas proximales,
trapeciometacarpiana y mueca de ambas manos desde hace un ao. En la anamnesis se agrega
que la paciente refiere que en al despertar le cuesta moverlas por alrededor de una hora. Al
examen fsico usted nota signos inflamatorios en las articulaciones previamente dichas y
presencia un ndulo subcutneo en el codo. El diagnostico ms probable es:
a) Lupus Eritematoso Sistemico
b) Artritis Reumatoide
c) Artritis Reactiva
d) Artritis infecciosa
e) Sindrome de Sjgren
4) Paciente femenino de 47, con antecedente de sobrepeso de 47 aos, presenta dolor y
parestesias de la regin tenar, pulgar, ndice y dedo medio. El dolor se exacerba con actividades
manuales y durante la noche. Como hiptesis diagnostica usted planteara:
a) Sindrome del Tnerl Carpiano
b) Enfermedad de Dupuytren
c) Artritis Reumatoide
d) Tendinitis de los Flexores
e) Esclerodermia
5) Paciente masculino de 50 aos, con antecedente de dislipidemia, presenta dolor,
enrojecimiento y aumento de volumen notorio en la primera articulacin metatarsofalangica del
pie derecho durante la noche. El paciente refiere el da anterior haber estado en un asado con
su familia.
b) Artritis Infecciosa
c) Gota
d) Lupus Eritematoso
e) Sindrome del Tunel Tarsiano
6) Paciente Masculino de 26 aos, sin antecedentes previos, presenta dolor en el hombro
izquierdo de das de evolucin. Al examen fsico refiere mayor dolor a la movilidad activa que
pasiva. Al realizar la abduccin del brazo referido refiere dolor en los primeros ngulos del
trayecto, mejorando al seguir abduciendo sobre los 90. Paciente tiene maniobra de Jobe
positiva. El diagnostico ms probable es:
a) Pelviespondilopatia
b) Tendinitis Bicipital
c) Capsulitis Adhesiva
d) Tendinitis del Supraespinoso
e) Osteoartrosis acromioclavicular
7) Paciente Femenino de 29 aos, consulta por compromiso del estado general, dolor en las
articulaciones metacarpofalangicas de ambas manos y podalgia derecha desde hace 3 meses. Al
examen fsico se detecta alopecia, fotosensibilidad y eritema en las mejillas. Dirigidamente
refiere haber notado la orina ms oscura ltimamente. Como diagnostico presuntivo usted
propondra:
a) Artritis Reactiva
b) Lupus Eritematoso Sistmico
c) Purpura de Schelein-Henoch
d) Enfermedad de Kawazaki
e) Artritis Gonoccica
8) Paciente femenino de 63 aos con antecedentes de obesidad, presenta dolor y prdida de la
capacidad funcional de rodillas y de interfalangicas proximales desde hace un ao. Al
interrogatorio el paciente refiere que el dolor se intensifica con la actividad fsica. Refiere rigidez
matinal de 15 minutos aproximadamente. Cul sera el diagnostico ms probable?
b) Lupus Eritematoso Sistmico
c) Artrosis
d) Pelviespondilopatia
e) Artritis Infecciosa.
9) Paciente de 32 aos, sin antecedentes previos, refiere dolor en el hombro derecho y en el
hipocondrio derecho. Al examen articular no presenta signos de importancia. Qu estructura
puede estar comprometida?
a) Manguito Rotador
b) Plexo Braquial
c) Corazn
d) Va Biliar
e) Articulacin glenohumeral.
10) Paciente masculino de 60 aos, con antecedentes de tener vlvula protsica, presenta dolor
lumbar bilateral de 3 dias de evolucin, sin irradiacin al muslo que no cede con
antiinflamatorios. Paciente presenta fiebre y no puede realizar actividades diarias. En el
hemograma PCR y VHS elevada. Cul de estas planteara para el diagnostico?
a) Neoplasia
b) Lumbago Mecnico
c) Espondiloartrosis
d) Espondilodiscitis
e) Pelviespondilopatia.
RESPUESTAS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
C) Maniobra de Filkenstein
E) Dermatomiositis
B) Artritis Reumatoide
A) Sndrome del Tnel Carpiano
C) Gota
D) Tendinitis del Supraespinoso.
B) Lupus Eritematoso Sistmico
C) Artrosis
D) Va biliar
D) Espondilodiscitis
BIBLIOGRAFA
Argente, Horacio; Alvarez, Marcelo Semiologa Mdica, Editorial Panamericana,
2009
Universidad de Chile Bases de la Medicina Clnica [en lnea]
<http://www.basesmedicina.cl>
Goic, Alejandro; Chamorro, Gastn; Reyes, Humberto Semiologa Medica, 3
edicin, Editorial Mediterrneo, 2010.
SEMIOLOGA NEUROLGICA.
CATHERINE CESPEDES, ROCO QUINTEROS E ISIDORA NUMHAUSER
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

CATHERINE CSPEDES C.
Las funciones cerebrales superiores corresponden a sistemas funcionales que incluyen a varias
reas corticales y subcorticales que modulan nuestros actos. Se denominan as a:
-Inteligencia: capacidad para adaptarse y responder adecuadamente al entorno. Puede
estimarse cuantitativa y cualitativamente.
-Memoria: capacidad de incorporar, almacenar y evocar en forma clara y efectiva algn tipo de
informacin.
-Juicio: consiste en la elaboracin de respuestas frente a situaciones determinadas. Se
manifiesta a travs del comportamiento y la toma de decisiones.
-Orientacin: capacidad de tomar conciencia del yo (orientacin autopsquica) y del entorno
(orientacin holopsquica).
-Emocionalidad: expresin de afectividad respecto al entorno o a s mismo.
-Lenguaje: capacidad de elaborar comunicacin verbal adecuada a la circunstancia. Corresponde
a un cdigo de sonidos o grficos que sirven para la comunicacin entre los seres humanos.
-Reconocimiento: conocimiento producto de la elaboracin de experiencias sensoriales. Cada
experiencia se confronta con otra ya adquirida surgiendo el reconocimiento de rasgos comunes
y particulares que la singularizan.
-Ejecucin de movimientos complejos: capacidad de ejecutar movimientos aprendidos en
respuesta a estmulos apropiados, visuales o verbales.
EXAMEN NEUROLGICO
CATHERINE CSPEDES C.
-Examen mental
-Pares craneanos
-Examen motor
-Examen de coordinacin y equilibrio
-Examen sensitivo
-Signos menngeos
EXAMEN MENTAL:
Conciencia y vigilancia
-Atencin
-Orientacin tmporo-espacial
-Lenguaje
-Memoria
-Praxias
-Funciones cognitivas superiores
-Trastornos visuo-espaciales
-Somestesia y somatognosia
-Alteraciones de la percepcin visual
1.-1 Conciencia y vigilancia:
Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo
rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente.
Se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso de conciencia cualitativo.
Compromiso de conciencia cuantitativo: Se refiere al grado de vigilancia y la mantencin de
sta. Observaremos si el paciente est despierto, si tiene tendencia a la somnolencia o si
definitivamente no est vigil.
a) Vigil: Despierto normalmente
b) Obnubilacin: Es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza por
somnolencia, lentitud en las respuestas, disminucin de la concentracin, del estado de
alerta y de la atencin (tendencia a la distraccin).
c) Sopor: El paciente est dormido y al despertar luego del estmulo, existe tendencia a caer
en el sueo nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estmulo requerido para adquirir
vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estmulo verbal), sopor medio
(despierta ante estmulo tctil) y sopor profundo (despierta ante estmulo doloroso).
d) Coma: El paciente NO despierta al estmulo doloroso, NO abre los ojos. Ocasionalmente
puede tener una respuesta motora reactiva, por ejemplo mover una extremidad, pero no
es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el propsito de retirar la mano
del examinador que le genera el dolor.
Compromiso de conciencia cualitativo: El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta
somnolencia. Lo caracterstico son las fluctuaciones durante el da y la alteracin de la atencin.
Adems se pueden evidenciar alteraciones de la orientacin, del ciclo sueo-vigilia,
desorganizacin del pensamiento y trastornos de la percepcin visual (ilusiones y alucinaciones).
En cuanto a la actividad psicomotora, sta puede estar disminuida, con retardo psicomotor y
tendencia a la somnolencia (hipoactivo) o estar aumentada, con un estado hiperalerta o de
agitacin psicomotora e hiperactividad simptica (hiperactivo).
1.-2 Atencin:
Se refiere a la capacidad para mantener la concentracin sobre un tema. Los pacientes con
alteracin de la atencin tienden a distraerse fcilmente. La manera de evaluar la atencin, es
pedir al paciente que repita una secuencia de dgitos o que invierta series automticas como los
das de la semana o los meses del ao. A pacientes con mayor nivel educacional, se les puede
solicitar la resta consecutiva de nmeros (por ej. 100 menos 7, menos 7...).
1.-3 Orientacin tmporo-espacial:
La orientacin tmporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que puede
estar alterada en cuadros amnsicos. Tambin se encuentra comprometida en los cuadros
confusionales. La orientacin temporal se estima preguntando al paciente el da, la fecha, el mes
y el ao. Para orientacin espacial, se le solicita al paciente que diga dnde se encuentra, la
direccin o barrio, etc.
En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. La falta de conocimiento
de la identidad personal no se observa en patologas orgnicas (por ejemplo quin soy?).
1.-4 Lenguaje:
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de las palabras y
las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos motores que
producen alteracin de la articulacin de las palabras. Si el trastorno motor es de va piramidal,
el habla es espstica. Cuando se afecta la 2 motoneurona es hipotnica. En caso de patologas
cerebelosas, el habla es escandida y si la afeccin es de la va extrapiramidal el habla es
hipokintica. Se denominan disfonas las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las
enfermedades larngeas o de las cuerdas vocales.
La alteracin o prdida del lenguaje causado por dao cerebral se denomina afasia. Se debe
diferenciar de los trastornos congnitos o del desarrollo del lenguaje que son las disfasias.
Para comprender los trastornos del lenguaje (afasias) debemos repasar brevemente la
localizacin anatmica de ste. El rea dominante o primaria para el lenguaje se localiza en el
hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayora de los zurdos (75%). Luego de ser
escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas primarias y posteriormente es
decodificado en la regin temporal posterior izquierda o rea de Wernicke. A travs del fascculo
arcuato (giro supramarginal del lbulo parietal) esta informacin es enviada hacia el rea de
Broca, ubicada en la tercera circunvolucin frontal izquierda. Desde esta rea se programan las
neuronas encargadas de la fonacin en la corteza motora vecina. Las afasias se denominan
corticales cuando se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando se afecta el
rea perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesin es de los ganglios
basales del hemisferio izquierdo o dominante (tlamo, putamen).
Se examinan 5 puntos en la evaluacin del lenguaje: lenguaje espontneo, nominacin,
repeticin, comprensin y lecto-escritura. El lenguaje gestual no se afecta en las afasias.
Lenguaje espontneo: Se evala la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por minuto, siendo lo
normal mnimo 50 palabras por minuto; la facilidad para encontrar las palabras y la sintaxis de
las frases. La prosodia es la entonacin o cadencia del lenguaje.
En las afasias fluentes la prosodia es normal y el nmero de palabras por minuto es normal o
aumentada (mayor de 100 por minuto), no hay dificultad para emitir el lenguaje y pueden
aparecer parafasias verbales o literales (sustitucin de una palabra por otra o sustitucin de una
slaba por otra). No hay alteracin de la sintaxis.
En las afasias no fluentes hay alteracin de la prosodia, se reduce el nmero de palabras por
minuto, hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases tienen errores
gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo puede presentar un
mutismo inicial.
Nominacin: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe nombrar. En
ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto pero es incapaz de
nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora). Los
trastornos puros de la nominacin se pueden encontrar en pacientes NO afsicos.
Repeticin: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad creciente.
Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repeticin normal ya que el fascculo
arcuato no est comprometido.
Comprensin: Se evala dando rdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al principio
simples (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego de complejidad creciente (levante una mano,
con la mano derecha tquese la oreja izquierda). Adems se puede solicitar respuestas
afirmativas o negativas frente a preguntas.
Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto con letra
de tamao adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por l o al dictado.
Afasia de Broca
Afasia de Wernicke
Afasia
conduccin
de Afasia global
Lenguaje
espontaneo
No fluente
Fluente con parafasias
Fluente
parafasias
Comprensin
Alterada
Alterada
Repeticin
Alterada
Alterada
Severamente
alterada
Alterada
Nominacin
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Lecto-escritura
Alterada
Alterada
Alterada
Aterada
con No fluente
En un paciente con afasia, el examen mental est limitado por las alteraciones de comprensin o
de expresin del lenguaje, por lo que puede no comprender lo que se le pregunta o estar
incapacitado para responder, aun cuando comprenda.
1.- 5 Memoria:
Capacidad para almacenar y recordar la informacin. Existen distintos tipos:

Memoria inmediata: no constituye una funcin de memoria ya que no requiere de aprendizaje
(almacenaje) sino solamente del registro y evocacin de un estmulo (dgitos, palabras o letras).
Depende, en gran medida, de la atencin, por tanto se altera en los sndromes confusionales.
Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da una serie
de palabras las que l debe repetir y que despus de cinco minutos debe recordar.
Memoria de largo plazo: Retiene la informacin por das hasta por toda la vida. Se explora
preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los ltimos presidentes, eventos
deportivos etc.
1.- 6 Praxias:
Capacidad para realizar movimientos voluntarios. Su alteracin es la Apraxia o sea la incapacidad
para realizarlos a la orden verbal o por imitacin. Requiere indemnidad de las funciones
motoras, sensitivas, del lenguaje.
A la orden y luego por imitacin, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un brazo.
Tambin debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los dientes, etc. Estas pruebas
se alteran en lesiones frontales.
Apraxia ideatoria: Alteracin en la planificacin de actos motores.
Incapacidad tanto a la rden verbal como a la imitacin.
No mejora con objetos transitivos.
Apraxia ideomotora: Alteracin en la ejecucin de actos simples aislados.
Mejor a la imitacin.
Formas especiales de apraxia, son la Apraxia del Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse
en forma adecuada la ropa y la Apraxia de Construccin en que el paciente es incapaz de dibujar
o copiar figuras geomtricas.
1.-7 Funciones cognitivas superiores:
Las funciones exploradas son: resolucin de problemas, juicio y planificacin. Para realizar estas
tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de percepcin,
memoria y lenguaje.
Interpretacin de proverbios, semejanzas y diferencias: miden la capacidad de abstraccin. Por
ejemplo: en qu se parece una silla a una mesa. Se recomienda dar un ejemplo previamente,
explicar que la silla y mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza.
Clculo: Depende del nivel educacional. En personas de baja escolaridad se puede suplir con
preguntas respecto a manejo de dinero. A pacientes con mayor nivel educacional se les hacen
pruebas aritmticas de complejidad creciente.
Series de palabras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. Deben ser mnimo 10 en
un minuto. Influye la escolaridad.
1.-8 Trastornos visuo-espaciales:
Generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. Lo fundamental es la falta de

reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesin.
Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio,
generalmente el izquierdo. Al ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su cama,
slo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no existieran.
1.-9 Somestesia y somatognosia:
En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La
sensibilidad primaria est indemne o mnimamente comprometida; sin embargo el paciente no
reconoce la localizacin tctil, discriminacin de puntos, las caractersticas de los objetos
tomados, la localizacin de una extremidad en el espacio, pudiendo llegar a desconocer un
hemicuerpo (generalmente el izquierdo, ya que cuando el paciente presenta este fenmeno en
el hemicuerpo derecho, se acompaa generalmente de afasia y no se puede detectar en el
examen habitual). Esta ltima alteracin se llama Asomatoagnosia.
Anosognosia es la negacin de la enfermedad, en este caso de la hemiplegia.
1.-10 Alteraciones de la percepcin visual:
Ilusiones: interpretacin errnea de una percepcin, por ej. al ver una mancha en el muro, lo
interpreta como una araa.
Alucinaciones: percepciones en ausencia de objeto o estmulo.
Prosopagnosia: falta de reconocimiento de las fisonomas o caras previamente conocidas.
PARES CRANEANOS
I. Nervio Olfatorio
Lo primero es descartar causas locales de alteracin del olfato del paciente (rinitis crnica,
epistaxis). Se examina on el paciente con los ojos cerrados, usando sustancias voltiles no
irritantes como caf, vainilla y chocolate con cada fosa nasal por separado. Las alteraciones del
olfato pueden consistir en:
Anosmia: prdida de olfaccin, independientemente de la intensidad del estmulo utilizado.
Hiposmia: reduccin de la olfaccin por una elevacin del umbral olfatorio discriminatorio.
Parosmia o alucinaciones olfatorias: percepcin distorsionada de los olores (distintos de los
reales).
Cacosmia: percepcin de malos olores.
Hiperosmia: exageracin del olfato.
Causas frecuentes de compromiso del I par son traumatismos craneales o secuelas quirrgicas,
tumores (meningiomas o adenomas hipofisiarios) enf. De las fosas nasales, vejez, parkinson,
frmacos o de etiologa psicgena. En algunas epilepsias pueden aparecer verdaderas
alucionaciones olfatorias.
II. Nervio ptico
Los axones de las neuronas ganglionares de la retina convergen en la paila para formar el nervio
ptico. Ambos nervios pticos se unen para formar el quiasma ptico, donde se produce un
entrecruzamiento parcial de las fibras del nervio_ las nasales se dirigen hacia el lado opuesto,
mientras que las temporales presentan un curso homolateral. Debido a esto, las fibras de la
cintilla ptica izquierda representan el campo visual derecho en su totalidad y viceversa. La
disposicin de la va ptica conficiona que las alteraciones del sector superior de las fibras
provoquen un trastorno campimtrico inferior y viceversa, as como la lesin de las fibras
nasales se traduce en un defecto campimtrico temporal y ste en nasal.
Exploracin: est comprendido por la agudeza visual, el campo visual y la visin de los colores.
Examen de la agudeza visual: mediante optotipos constituidos por letras de tamao
decreciente de arriba hacia abajo. Las tablas usadas por lo general son las de Snellen para visin
a distancia y las de Jaeger para visi de cerca. Se examina cada ojo por separado con el paciente
a una distancia de 6 metros. Si es capaz de leer toda la tabla se considera que posee una visin
normal. En caso que el paciete presente una alteracin visual que le impide leer estas tablas, se
le muestran los dedos de la mano a corta distancia para evaluar si puede contarlos. Si es as a
esta alteracipn se le denomina visin cuenta dedos. Si slo es capaz de ver los dedos pero no
logra discriminar cuntos se le estn mostrando se habla de visin bulto. Cuando slo es de
percibir un haz de luz sobre la pupila a esto se le llama visin luz. Para la evaluacin de la visin a
corta distancia se utilizan las tablas de Jaeger donde se coloca a 30 cm. Evaluando cada ojo por
separado.
Examen del campo visual: para evaluarlo con exactiud debe realizarse con la campimetra. En
general se puede evaluar por confrontacin, lo que consiste en comprara el campo visual del
paciente con el del examinador. Para esto se sientan enfrentados a una distancia de 50 cm con
los ojos a la misma altura. Se le pide al pcte que se tape un ojo mientras el mdico hace lo
mismo con su ojos opuesto. Luego el xaminador desplaza con su ndice extendido desde afuera
hacia el centro del capo visual, pidindole que avise cundo comienza a verlo.
Las alteraciones campimtricas se clasifican:
Hemianopsias: se compromete la mitad del campo visual. Cuando son ambos lados se le
denomina homnima y cuando son lados distintos es heternima.
Cuadrantopsias: cuando se compromete un cuadrante del campo visual.
La lesin de un nervio ptico produce una amaurosis homolateral. Cuando la lesin es a nivel
medial del quiasma ptico se produce una hemianopsia bitemporal debido al compromiso de las
fibras nasales porvenientes de ambos nervios pticos. Cuando las lesiones son en la parte
externa del quiasma se constituye la hemianopsia binasal. La lesin de la cintila ptica da lugar a
una hemianopsia homnima contralateral (causas vasculares y tumorales). La lesin de las
radiaciones pticas provoca una hemianopsia homnima contralateral debido al compromiso de
las fibras temporales homolaterales y nasales contralaterales (a este nivel se respeta la visn
macular o central). Cuando se presenta alguna lesin en las cisuras calcarinas se produce una
hemianopsia fobre o ceguera cortical que a diferencia de la pregeniculada (quiasmtica o
prequiasmtica) porque en la cortical no est afectados los reflejos pupilares y no existen
alteraciones de la papila posteriormente.
Examen de la visin de los colores: esto se evala mediante las tablas de Ishihara (tpico para
saber si hay daltonismo), si hay alguna alteracin a esto se le denomina discromatopsia.
Tambin se puede explorar preguntndole al paciente que agrupe colores aunque sean de
distinto tono. Estos trastornos pueden ser congnitos (daltonismo) o por lesin de la parte
posterior de la va visual (regin occipital inferomedial). Aqu hay problemas con el color rojo.
Cuando existe alteracin en la percepcin del azul es ms probable un dao en los receptores de
la retina.
Acromatopsia: los objetos se visualizan sin color (lesin occipital).
Metacromatopsia: los objetos se ven de color diferente al real.
Monocromatopsia: todo se ve de un mismo color.
Agnosia cromtica: trastorno en la identificacin de los colores (lesin en lbulo occipital
subdominante). Cuando no se pueden nominar los colores es debido a un compromiso occipital
del hemisferio dominante.
III. Nervio Oculomotor, IV. Nervio Troclear y VI. Nervio Abducens

Las fibras del III par inervan a todos los msculos extraoculares con excepcin del recto lateral y
oblicuo superior, adems del elevador del prpado y proporciona fibras parasimpticas
preganglionares al ganglio ciliar, algunas de las cuales inervan al cuerpo ciliar (mecanismo de la
acomodacin) y al esfnter de la pupila (reflejo fotomotor). Otras fibras inervan a travs de
distintas ramas a msculo recto superior y elevador del prpado superior y otras a msculos
recto interno, recto inferior y oblicuo inferior.
El par craneal IV inerva al msculo oblicuo superior, cuya funcin es desplazar al globo ocular
hacia abajo y adentro.
El par craneal VI, como su nombre lo indica es quien inerva al msculo recto lateral, encargado
de abducir el globo ocular.
Exploracin de la motilidad ocular extrnsica: la alteracin de alguno de los msculos

oculomotores produce diplopa (visin doble) que se acenta al mover los ojos hacia el msculo
paralizado. Se le pregunta sobre la ubicacin relativa de las imgenes (real y doble) y campo de
la mirada en que aparece o aumenta. El estrabismo (desviacin de uno o de ambos globos
oculares, estando la cabeza derecha) presente se debe a la ruptura del paralelismo de los ejes
pticos, que puede ser divergente o convergente.
Con la mano izquierda se fija la cabeza del paciente tomando el mentn, mientras se le solicita
que siga el ndice de la mano derecha del examinador que se desplazar describiendo una H.
Reflejo oculo-vestibular: el movimiento de la cabeza origina un movimiento ocular en sentido
opuesto pero de igual amplitud.
Alteraciones: en caso de lesiones supranucleares se pueden paralizar movimientos de la mirada
pero no msculos aislados, por tanto no hay estrabismo.
Oftalmoplejas: parlisis oculares. Hay internas, cuando slo est afectada la pupila, externas,
cuando lo estn los msculos extraoculares y completas cuando est presentes ambas
alteraciones.
Nistagmo: movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rtmico y repetitivo de los ojos. Existe
fisiolgicamente en respuesta a diversos estmulos, pero cuando es patolgico por lo general es
debido a alguna alteracin del SNC, del vestibular perifrico o bien de la visin. Se le explora con
el paciente sosteniendo la mirada en frente, extremndola hacia izquierda y derecha, as como
en el eje vertical, hacia arriba y abajo. En el nistagmo se debe analizar:
-
Sentido del movimiento: simtrico cuando la direccin del movimiento es igual en

ambos ojos.
Fase: rtmico o en resorte cuando hay una fase lenta seguida de una rpida sacudida
correctora en sentido opuesto, pendular cuando ambas fases duran lo mismo.
Direccin: se le denomina segn la direccin de la fase rpida. Puede ser horizontal o
vertical, rotatorio. Es conjugado cuando ambos ojos oscilan en la misma direccin al
mismo tiempo y desconjugado cuando lo hacen en direccin diferente.
Amplitud: se refiere al rango de los globos oculares.
Frecuencia: segn nmero de sacudidas por minuto.
Intensidad: grado I cuando el nistagmo se manifiesta slo al dirigir la mirada en
sentido de la fase rpida, grado II se presenta en la mirada al frente y grado III
tambin aparece al mirar hacia el sentido de la fase lenta.
Nistagmo congnito: bilateral, horizontal y pendular. Su intensidad aumenta al intentar la

fijacin ocular y disminuye al cerrar los ojos y con la convergencia. Presente desde el nacimiento
y no se relaciona con deterioro de la funcin visual.
Nistagmo vestibular: en resorte tanto por lesin perifrica como central. Es unidireccional,
horizontal o rotatorio.
Nistagmo cerebeloso: es bidireccional y se acenta cuando se dirige la mirada hacia el
hemisferio cerebeloso daado.
Mioclona ocular: es un movimiento rtmico, pendular, vertical asociado con mioclonas

sincrnicas del paladar, lengua, msculos faciales, faringe y diafragma.
Flutter o aleteo ocular: movimiento en el plano horizontal de ida y vuelta que suele observarse
en enfermedades cerebelosas.
Bobbing ocular: movimientos oculares espontneos, conjugados, en el plano vertical, de
descenso rpido y lento retorno, asociados con parlisis de los movimientos horizontales. Suele
observarse en lesiones de la protuberancia, en hidrocefalias y encefalopatas metablicas.
Dipping ocular: movimiento lento de ambos ojos hacia abajo, seguido por otro rpido hacia
arriba asociado con movimientos errantes horizontales espontneos. Esto se ve en pacientes
con encefalopata anxica.
Parlisis del III par: puede ser completa o incompleta. Cuando es completa se ve ptosis
palpebral, desviacin del globo ocular hacia abajo y afuera, midriasis pupilar y ausencia de
reflejos pupilares. Tambin hay estrabismo y diplopa lo que lleva a posiciones anormales de la
cabeza para compensar esto ltimo. En lesiones supranucleares hay parlisis de la mirada pero
no de msculos aislados, en cambio en lesiones nucleares o infranucleares hay parlisis de los
msculos extraoculares que condicionan estrabismo y diplopa, adems de compromiso pupilar.
Oftalmopleja internuclear: por compromiso del FLM, caracterizado por debilitamiento en la
aduccin homolateral a la lesin, nistagmo en abduccin del ojo opuesto y preservacin de la
convergencia. El lado lesionado est determinado por la parlisis de la aduccin. Frecuente en la
esclerosis mltiple (indica compromiso troncal, pudiendo ser uni o bilateral).
Compromiso del espacio subaracnodeo como aneurismas, meningitis basal, carcinomatosis
menngea, enclavamiento, tumores y traumatismos tambin pueden causar parlisis del III par
con compromiso de la pupila.
Parlisis del IV par: poco frecuente, de origen congnito o adquirido (traumatismo) y condiciona
una inclinacin de la cabeza hacia el lado opuesto al msculo paralizado.
Parlisis del VI par: aqu el globo ocular se desva hacia adentro y es imposible llevarlo hacia
afuera. Al mirar hacia el lado del msculo paralizado aparece diplopa. Sus causas pueden ser
una neuropata (mononeuritis) o por tumores o causas vasculares.
Exploracin de la motilidad ocular intrnsica: la pupila representa la apertura del iris, inervada
por fibras simpticas y parasimpticas.
Miosis (contraccin): Vas parasimpticas desde ncleo oculomotores mesenceflicos (EdingerWestphal) llegan al iris por nervios filiares cortos.
Midriasis (dilatacin): vas simpticas desde cadena simptica cervical suben hasta el ganglio
cervical superior, inervando al msculo dilatador de la pupila y el retractor del prpado a travs
de rama nasociliar del oftlmico.
Tamao y simetra:
Midriasis: >4mm de dimetro. Bilateral y paraltica en botulismo, lesin vascular, traumtica, o
tumoral adyacente a acueducto de Silvio, coma por intoxicacin con cocana, anticolinrgicos,
anfetaminas o gluterimida. Unilateral por lesin del III par (hernia del uncus, compresin del
nervio, malformaciones vasculares: aneurisma de cartida supraclinoidea o comunicante

posterior). Sd de Poufour du Petit (irritacin del simptico): midriasis unilateral, exoftalmia y
aumento de endura palpebral, secundario a tumor de mediastino o vrtice pulmonar (estadio
previo a Sd de CBH).
Miosis: <2mm. En meningitis, uremia e intoxicacin por opiceos. Bilateral y paraltica en
cuadro vascular agudo protuberencial. Unilateral en compresin del simptico cervical o
torcico por tumor, adenomegalias u otros procesos en vecindad, tambin en lesin de centro
hipotalmico (vascular o tumoral) o en mdula espinal (trauma, hemorragia, tumores,
siringomielia).
Sd de Claude Bernard-Horner (lesin del simptico a cualquier nivel:
a)Miosis (anisocoria)
b)Disminucin de hendidura palpebral (paresia del msculo retractor del prpado.
c)Anhidrosis (frente, cara y cuello).
d)Congestin conjuntival
e)Enoftalmia
Anisocoria: asimetra en dimetros. Preguntar por uso de colirios y descartar alteraciones de
nervio ptico. Anisocoria por midriasis se da por: hernia del uncus temporal o parlisis del III par.
Hippus: pupila normal con pequeas contracciones y dilataciones fsicas visibles.
(http://www.youtube.com/watch?v=MqnTZb-LY9g)
Forma:
Discoria: irregularidad del contorno pupilar. Por causas oftalmolgicas (coloboma primario o
secundario a ciruga), traumatismo ocular o enfermedad del iris.
Reflejos:
-
Reflejo fotomotor: se estimula cada pupila por separado observndose miosis (el paciente
debe tapar su otro ojo con su mano).
Reflejo consensual: Se estimula una pupila y se observa la respuesta en la opuesta
(examinador pone su mano en la lnea media de la cara del paciente).
Reflejo de acomodacin y convergencia: se solicita al paciente que mire un punto lejano,
para luego dirigir la mirada al ndice del examinador a 30 cm. Se observar miosis y
convergencia de los globos oculares.
Ausencia del reflejo fotomotor: se presenta en alguna patologa que afecte al nervio ptico, as
como en la parlisis completa del III par, entre otras.
Pupila tnica o perezosa: suele ser unilateral y haber anisocoria (la pupila afectada est ms
dilatada que la normal) y al aplicarle luz reacciona muy lento. Puede constituir el sndrome de
Adie si adems se presenta acompaado de ausencia de reflejos patelares y/o aquilianos.
Ausencia del reflejo consensual: no hay reflejo fotomotor bilateral tampoco est el consensual.
Puede estar ausente (no se cierra en ojo sano) al estimular un ojo con atrofia de papila o con
una embolia de la arteria central de la retina. Al revs ocurre en una lesin del motor ocular
comn al estimular al ojo sano y no observarse respuesta en el ojo daado.
V. Nervio Trigmino
Par craneal con funciones motoras, sensitivas y neurovegetativas.
Funcin motora: msculos masticatorios, msculo del martillo, vientre anterior del digstrico y
homoioideo.
Exploracin: se evalan los msculos de la masticacin, se le pide que cierre la mandbula y se
palpan los msculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de manera bilateral.
Para examinar los pterigoideos se le solicita al paciente que lateralice la mandbula.
Funcin sensitiva: se divide en 3 ramas, oftlmica, maxilar, mandibular. Para ver el territorio
inervado por ellas en detalle ver pg. 1282 de Argente. Adems tambin se incluyen los dientes,
encas, los 2/3 anteriores de la lengua, el paladar blando, las mucoas yugal y nasal, la crnea y el
meato auditivo externo.
Exploracin: se investiga el tacto rozando la cara del paciente. Debe ser a ambos lados y de
forma descendente.. asimismo se evala el dolor pero con algo con punta (aguja) en el mismo
territorio. La sensibilidad trmiva se evala con 2 tubos, uno con agua fra y otro con agua
caliente. Se le pregunta si siente los estmulos con la misma intensidad a ambos lados de la cara.
Funcin neurovegetativa: el nervio trigmino suministra fibras simpticas y parasimpticas
secretoras a nivel del ganglio esfenopalatino, llegando a la mucosa nasal, el paladar, la
amgdala, la vula y la glndula lagrimal, del ganglio tico, suministrando fibras secretoras a la
glndula partida, y del ganglio submaxilar que lleva a las glndulas sublingual y submaxilar.
Exploracin de los reflejos:
Reflejo corneano: va aferente al trigmino y eferente al facial. Este reflejo se realiza al
tocar la crnea. Como resultado se produce un parpadeo rpido bilateral.
Reflejo glabelar o nasopalpebral: se explora percutiendo a nivel frontal sobre la lnea
media y se observa la oclusin palpebral bilateral.
Reflejo maseterino: se solicita al paciente que entreabra la boca, luego se pone un dedo
horizontal sobre el mentn y se percute sobre l. Se observa un movimiento
mentoniano de ascenso rpido.
Reflejo superciliar: se percute la arcada superciliar, producindose la oclusin palpebral
homolateral.
Alteraciones: si se lesiona el trigmino, el paciente va a presentar anestesia homolateral de la

mitad de la cara y de las mucosas yugal y nasal, adems de alteraciones en msculos
masticatorios, caracterizado una disminucin en el relieve del temporal y masetero de ese lado.
Cuando el paciente abre la boca, se ve una lateralizacin de la mandbula hacia el lado afectado,
debido a la accin del pterigoideo opuesto. De acuerdo a la localizacin de la lesin del
trigmino, existen supranucleares, nucleares e infranucleares (para mayor detalle ver pg. 1283
de Argente).
Neuralgia del trigmino: (generalmente idioptica) se caracteriza por un dolor lancinante
paroxstico que se presenta en el territorio de una o ms de sus ramas sensitivas, casi siempre
generado por movimientos de masticacin, al hablar o con el roce de la piel de la cara. La rama
afectada con mayor frecuencia es la maxilar. Cuando la neuralgia secundaria, frecuentemente
debido a tumores de la base del crneo, lesiones de tronco, compromiso neurovascular o placas
de desmielinizacin, el dolor se caracteriza por ser continuo, agregndose trastornos de la
sensibilidad, motores y de los reflejos.
VII. Nervio Facial
Par craneal con funciones motoras, neurovegetativas, sensoriales y sensitivas.
Funcin motora: msculos de la mmica facial, del cuello y del vientre posterior del digstrico.
Funcin neurovegetativa: estas fibras salen del ganglio esfenopalatino y van hacia las glndulas
lagrimales, la mucosa nasal, la rinofaringe, el paladar y la faringe. Otras pasan a la cuerda del
tmpano y llegan a las glndulas submaxilar y sublingual.
Funcin sensorial: tiene su origen en fibras ubicadas en las papilas gustativas de los 2/3
anteriores de la lengua.
Funcin sensitiva: proporciona sensibilidad al dorso de la oreja y el conducto auditivo externo.
Exploracin: se evala si existen asimetras en las arrugas frontales, alteraciones de la oclusin
palpebral, borramiento del surco nasogeniano o desviaciones de la comisura labial. Luego se le
pide al paciente que realice ciertos movimientos como arrugar la frente, elevar las cejas, fruncir
el ceo, cerrar fuertemente los prpados, abrir la boca mostrando los dientes, silbar o soplar.
Todo lo anterior para la evaluacin motora. Tambin, para examinar la fuerza del msculo
cutneo del cuello, el paciente flecta la cabeza y el examinador opone resitencia a la fuerza que
se ejerce hacia abajo.
Alteraciones:
Parlisis facial central: por lesin del haz corticobulbar. Existe una parlisis de la mitad
inferior de la cara, con relativa integridad de la parte superior. El paciente presenta
borramiento del surco nasogeniano homolateral, con desviacin de la comisura bucal
hacia el lado opuesto. Los movimientos mmicos emocionales suelen preservarse. Esta
parlisis siempre es contralateral a la lesin. Causas frecuentes son: lesiones vasculares,
tumores primarios o secundarios, infecciones, etc.
Signo de Ravilliod: no puede ocluir aisladamente el ojo del lado afectado sin hacerlo
con el del lado sano.
Parlisis facial perifrica: por lesin del ncleo o de cualquier parte de su trayecto
perifrico. Este tipo de parlisis es siempre homolateral respecto a la lesin y
compromete a los msculos tanto del sector facial superior como del inferior por igual.
El paciente presenta borramiento de las arrugas frontales, descenso de la ceja,
imposibilidad de cerra el prpado con epifora o lagrimeo.
Signo de Bell: al cerrar los ojos, el globo ocular del lado enfermo se va hacia arriba
vindose la esclera.
Signo de Negro: al dirigir la mirada hacia arriba, el ojo del lado enfermo excuriona ms
que el contralateral.
Adems el surco nasogeniano est borrado con desviacin de la comisura labial hacia el
lado sano e hipoestesia alrededor del CAE as como trastornos de la sudoracin.
*Espasmo hemifacial: contracciones rpidas limitadas a uno o un determinado grupo muscular

como el orbicular de los ojos o los de la comisura bucal. Puede surgir de forma espontnea o
luego de algn estmulo sensitivo.
VIII. Nervio Vestbulococlear
Posee 2 ramas: coclear (audicin) y vestibular (equilibrio y orientacin espacial).
Rama coclear
Hipoacusia: reduccin de la audicin.

De conduccin: compromiso de odo externo y/o medio.
o Etiologa:
Otitis externa
Perforacin timpnica
Otitis media
Obstruccin de trompa de Eustaquio
Otosclerosis
De percepcin: alteracin de odo interno y/o nervio coclear.
o Etiologa:
Malformaciones congnitas. (rubola en 1er trimestre de embarazo)
Fractura de peasco
Tumores de glomus yugular
Sd. de Mnire
Fcos. que producen ototoxicidad
Tumores de ngulo pontocerebeloso
Presbiacusia
Lesiones unilaterales extensas protuberanciales (infarto por oclusin de
la arteria cerebelosa anteroinferior,
neoplasias, hemorragias)
Anacusia: ausencia de audicin.
Prueba de Weber: Diapasn vibrando en vrtex craneal, se
pregunta si vibracin se desva hacia derecha o izquierda. Si es
positivo se habla de Weber lateralizado. En hipoacusia de
conduccin (compromiso de CAE, tmpano u seas) la conduccin
sea es ms efectiva que la area, por lo que la lateralizacin es
hacia el lado afectado (en la hipoacusia de percepcin ocurre lo
contrario). Es una prueba poco confiable, ya que la mayora de los
pacientes con prdida unilateral de la audicin (ya sea conduccin
o percepcin) sienten la vibracin en lnea media.
Prueba de Rinne: Diapasn vibrando en apfisis mastoides hasta que el paciente deje de
percibir, momento en que se coloca rpidamente delante del CAE del mismo lado. En
condiciones normales se debe seguir percibiendo la vibracin por el doble de tiempo percibido
en la mastoides (Rinne +). Cuando no ocurre (Rinne -) se debe a que hay una mejor transmisin
sea que area. En la hipoacusia de conduccin hay Rinne -.
Prueba de Schwabach: Diapasn vibrando en mastoides. Si la percepcin dura ms de 20

segundos, se dice que la prueba est alargada, si dura menos de 16 segundos, que est
acortada. En hipoacusia de conduccin, la prueba de Schwabach est alargada en lado afectado
y acortado en la de percepcin.
WEBER
RINNE
SCHWABACH
HIPOACUSIA DE CONDUCCIN
Lateralizado hacia lado afectado
Prolongado
HIPOACUSIA DE PERCEPCIN
Lateralizado hacia lado sano
+
Acortado
Audiometra: Por lo general en la hipoacusia de conduccin suele objetivarse la prdida para

tonos bajos (128-1024 Hz). En la de percepcin es de tonos altos (sobre 1024Hz).
Rama vestibular
Vrtigo: sensacin de giro o alucinacin de movimiento.
Objetivo: se percibe que los objetos giran alrededor.
Subjetivo: cuando se percibe el movimiento respecto del medio.
Mareo: impreciso. Sensacin displacentera de desbalance (tanto postural como en marcha)
acompaado a veces por oscilopsias (oscilacin de los objetos vistos).
Compromiso del sistema vestibular: alteraciones posturales, de la marcha y nistagmos.
Nistagmo: en resorte, fase lenta (importancia patolgica) y rpida (correctora, define la
direccin por convencin).
Lesin irritativa: aparece cuando se lleva la mirada al lado afectado.
Lesin destructiva: aparece al dirigirla al lado sano.
Mantencin de la postura del cuerpo con respecto al medio:
Reflejo vestbulo ocular: estabilizacin de los ojos en relacin al espacio.
Reflejo vestbulo espinal: posicin de la cabeza con respecto al medio. PRUEBA DE
LOS NDICES: se solicita al paciente que con los miembros superiores e ndices
extendidos hacia adelante toque con la punta de los ndices los ndices del
examinador. Se repite con los ojos cerrados subiendo y bajando los miembros
superiores. Cuando hay compromiso laberntico los ndices tienden a desviarse al
lado afectado (puede darse tambin en lesin cerebelosa).
Romberg positivo: cuando el paciente se mantiene de pie con los ojos cerrados
tiende a inclinarse hacia un lado (lateropulsin) e incluso caer. Sugiere perturbacin
vestibular.
En la marcha, cuando existe patologa vestibular, se presenta marcha en zigzag, lateralizada
hacia el lado hipovalente. Al evaluarla con los ojos cerrados aparece la marcha en estrella
(Babinski-Weil).
Prueba de Unterberger: paciente de pie, con ojos cerrados, que marque el paso en el lugar 30
veces. Se observa rotacin del cuerpo en sentido del lado afectado.
Pruebas calricas: (Asegurar ausencia de patologa timpnica) Se inyecta agua fra (28) o
caliente (44) durante 40 segundos. Se estimula el conducto semicircular horizontal, para lo cual
se debe colocar la cabeza del paciente en 30 en relacin a la horizontal. Se evala la duracin
del componente lento y la frecuencia de barrido.
Agua caliente: nistagmos hacia lado irrigado.
Agua fra: nistagmos hacia lado no irrigado.
Alteraciones de la rama vestibular:
Sindrome vestibular perifrico: causado por trauma, laberintitis, Sd. de Meniere, otitis
media crnica y colesteatomas.
Sindrome vestibular central: por trastornos vasculares isqumicos transitorios,
disfuncin vertebrobasilar, infartos o hemorragias cerebelosos.
Signos y Sntomas
Direccin
Nistagmos
horizontal
puro
sin
componente rotatorio
Nistagmos vertical o rotatorio puro
Fijacin visual
Vrtigo
Direccin del movimiento del entorno
Direccin de la desviacin de los ndices
Direccin de la cada en Romberg
Duracin
Perifrico
Unidireccional con fase rpida en
sentido opuesto a la lesin
Infrecuente
Central
Bidireccional
unidireccional
Frecuente
Nunca
Lo inhibe
Intenso
Hacia la fase lenta
Hacia fase lenta
Hacia fase lenta
Limitada, puede ser recurrente
Posible
Sin cambios
Moderado
Variable
Variable
Variable
Puede ser crnica
IX. Nervio glosofaringeo

Funcin motora: Se explora diciendo la letra A, observando la contraccin de msculos
farngeos. Estilofarngeo es difcil de evaluar individualmente, en su parlisis no es notorio por
comparte motricidad con palatofarngeo (X). El arco palatino homolateral al IX lesionado puede
estar ligeramente descendido.
Reflejo farngeo (IX y X): se estimula con bajalengua la pared posterior de la faringe,
observando contraccin y nuseas.
Reflejo velopalatino (IX y X): se obtiene estimulando el borde libre de paladar blando,
observndose elevacin sin desviacin de la vula.
Funcin sensorial: Reconocimiento de los cuatro sabores: dulce, amargo, cido, salado. Se
utilizan soluciones en un hisopo con azcar, quinina, vinagre y sal de mesa (se deja cido y
amargo para el final por su persistencia). Utilizar cartel para que el paciente apunte y no hable al
identificar el sabor, evitando la dispersin de la solucin.
Hipogeusia: disminucin del gusto.
Ageusia: prdida del gusto.
Parageusia: percepcin equivocada.
Alteraciones:
Lesiones nucleares (de etiologa vascular, desmielinizante, tumoral, enfermedad de la
neurona motora y siringobulbia): tambin compromete pares vecinos como el XI y el XII,
condicionando trastornos de deglucin (disfagia), disartria, y atrofia de lengua.
Lesiones supranucleares: unilaterales, no producen dficit por inervacin corticobulbar
bilateral del ncleo ambiguo. Bilaterales, provocan disfagia grave, risa y llanto
inmotivados y disartria (Sd. seudobulbar)
Lesiones infranucleares o perifricas: tambin se asocian a compromiso de XI y XII,
secundario a alteraciones a nivel de agujero rasgado posterior (tumor, trauma, exudado
inflamatorio menngeo).
Neuralgia del glosofarngeo: Dolor lancinante, paroxstico, a nivel amigdalino con irradiacin a
cara lateral del cuello y odo, desencadenado por deglucin. Con frecuencia es idioptico, deben
descartarse lesiones a nivel de base de crneo.
X. Nervio Vago
Funcin motora:
Parlisis de cuerdas vocales: voz bitonal (disfona). Estudio por laringoscopia, en
parlisis unilateral: perdida de tensin y separacin de la cuerda homolateral. Bilateral:
cuerdas cadavricas, afona, disnea con tiraje y cornaje.
Parlisis del velo: letra a, descenso del velo del lado afectado y desviacin de la vula
al lado sano. En bilateral: cada bilateral, ausencia de reflejo palatino, disfagia,
regurgitacin de alimentos por nariz, voz nasal.
Funcin sensitiva: Imprecisa por sobreposicin de territorios de inervacin y por difcil acceso
clnico a estructuras. Las alteraciones son producidas por procesos similares a los del IX, debe
explorarse tambin cuello y trax.
XI. Nervio Accesorio
ECM: flexin y rotacin de la cabeza (hacia hombro contralateral). Giro de cabeza contra
resistencia, se evala musculo con inspeccin y palpacin.
Trapecio: retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escpula y colabora con elevacin del hombro
con el miembro superior abducido. Se examina recogiendo de hombros contra resistencia, se
evala fuerza y trofismo.
Alteraciones:
Parlisis del ECM: no afecta postura ceflica. Se manifiesta en hipofuncin a la rotacin.
Parlisis del trapecio: descenso de hombros, rotacin de escpula hacia afuera y abajo.
Este par craneal se afecta en lesin del ncleo ambiguo del bulbo, enfermedad de la neurona
motora, siringobulbia y enfermedades vasculares, alteracin en agujero occipital (tumor,
trauma), base del crneo en el agujero rasgado posterior (tumores de base de crneo,
metstasis, propagados del cavum, infecciones, trauma) y cuello (adenomegalias, trauma,
tumor).
XII. Nervio Hipogloso
Lengua en reposo: se observa signos de atrofia, fasciculaciones y surcos prominentes. Protrusin
con movimientos en todos los ejes.
Fuerza se evala empujando el dedo del examinador a travs de las mejillas.
Alteraciones: Compromiso aislado infrecuente, asociado a IX y X.
Lesin supranuclear: bilateral, no se observan fasciculaciones ni atrofia, forma parte de
sndrome seudobulbar. Unilateral, desviacin hacia el lado hemipartico. Causas ms
comunes: vasculares (isquemia, hemorragia), tumores, trauma.
Lesin nuclear: suele ser bilateral con atrofia y fasciculaciones (enfermedad de la
neurona motora)
Lesin infranuclear: generalmente por trauma, tumor, aneurisma, malformaciones de
charnela occipitocervical (Sd. de Arnold-Chiari, impresin basilar) y en recorrido cervical,
por trauma, tumor o iatrognico.
Parlisis unilateral: al protruir, hay una desviacin hacia el lado afectado (por
geniogloso sano). Hemiatrofia lingual homolateral, a veces con fasciculaciones.
Parlisis bilateral: disartria, trastornos de masticacin y deglucin.
SNDROMES ASOCIADOS A PARES CRANEALES
Sindrome de la Hendirura Esfenoidal (de Rochon-Dubigneaud): Rama oftlmica del
trigmino y pares III, IV y VI
Sndrome del vrtice de la rbita: rama oftlmica del V y pares II, III, IV, VI
Sndrome del seno cavernoso (de Charles-Foix): lesin del III, IV, VI par y ramas
sensitivas del trigmino.
Sndrome de Gradenigo: lesin de rama oftlmica del trigmino y del VI par por
compromiso de la punta del peasco.
Sndrome del CAI: afeccin de los pares VII y VIII.
Sndrome del ngulo pontocerebeloso: compromiso de los pares VII y VIII, adicionando
lesin de V y VI.
Sndrome del agujero rasgado anterior: generalmente por tumor de cavum. Se

compromete VI, tercera rama del V y despus III.
Sndrome del agujero rasgado posterior (de Vernet): IX, X, XI.
Sndrome de los agujeros rasgado posterior y condileo anterior (de Sicard-Collet): IX, X,
XI y XII.
Parlisis unilateral global de los pares craneales (de Garcin-Guillain): generalmente por
tumores (cordomas) infiltrantes de la base de crneo y afecta a todos los pares
craneales de un lado, con excepcin de I y II.
SISTEMA MOTOR
Se evalan los movimientos, las fuerzas, tono muscular, reflejos, masas musculares, la
coordinacin y presencia de movimientos involuntarios. En caso de alteraciones identificar
msculos y nervios comprometidos y si el origen es central o perifrico.
Fuerza muscular: Se examinan distintos grupos musculares en orden. Se pide al sujeto hacer
movimientos con resistencia o mantener una posicin contra la fuerza de gravedad.
Flexin del codo (C5, C6 - msculo bceps braquial)
Extensin del codo (C6, C7, C8 - msculo trceps)
Oposicin del pulgar (C8, D1 - nervio mediano): el paciente mueve el pulgar en hacia el meique
y se le opone resistencia.
Flexin de la cadera (L2, L3, L4 - msculo ileopsoas)
Extensin de la cadera (S1 - msculo glteo mayor)
Flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 - gastrocnemios)
Extensin de la rodilla (L2, L3, L4 - cudriceps)
Flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se examina parndose en los talones.
Flexin plantar del pie (principalmente S1). Parndose en la punta de los pies.
Si un msculo est dbil y no puede superar una resistencia externa se ve si puede vencer la
fuerza de gravedad. Por ej: levantar ambas extremidades superiores (estando en la cama, en
ngulo de 45 y sentado), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados.
Observar si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en los miembros
inferiores estando en decbito dorsal y pedirle que levante las dos piernas. Si no hay movilidad
de un segmento evaluar si existe contraccin al menos.
Al dejarla caer, una extremedidad paralizada tiene a caer ms rpido que una con algo de
fuerza. Si se levantan ambos brazos en un paciente que est en decbito dorsal, la extremidad
partica o paralizada descender primero, como "peso muerto".
*Ms detalle en sndromes motores.
Tono muscular: Estado de semicontraccin muscular controlado primariamente por el reflejo de

estiramiento. Se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de
flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos mantienen un tono muscular que
corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. El paciente debe relajar los
msculos del segmento a examinar.
Hipotona: resistencia disminuda.
Hipertona: rigidez: tubo de plomo o rueda dentada.
Paratona: incapacidad de relajar el msculo.
Fasciculaciones: contraccin espontanea de las fibras correspondientes a una unidad motora.
Reflejos tendneos profundos: El paciente debe estar relajado. La extremidad se pone en una
posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es
fcil de observar. Hay que evaluar la velocidad e intensidad de la contraccin muscular en
relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin ver la velocidad
de relajacin del msculo. Siempre se debe comparar un lado con el otro.
Hipo o arreflexia: disminucin de la intensidaddel reflejo.
Hiperreflexia: policinesia, aumento del rea reflexgena o difusin.
Reflejos superficiales: cutneo abdominal, cremastrico y de Babinski.
*Los reflejos son mencionados en profundidad en el captulo de sndromes motores.
Masas musculares: Observar su volumen. *Detalle en captulo sndromes motores.
Presencia de movimientos involuntarios: temblores, tics, fasciculaciones, corea, distonas, etc.
Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores, los de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva
y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (ej: temblor del Parkinson). Los
temblores posturales se presentan al mantener una posicin (ej: el temblor fino del
hipertiroidismo, ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras
se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (ej: en lesiones cerebelosas).
Cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta generalmente.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y
extravagantes, principalmente de manos y dedos, de tipo reptante (como "serpientes"), que se
observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado.
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o
varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se
localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se
acompaa de signos de fiebre reumtica).
Tics: movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares
(ej: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).
Disquinesias o discinesia: movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente
afectan la cara, boca, lengua, mandbula. Se producen gestos, movimientos de labios, protrusin
de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula.
Distonas: contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar

determinados movimientos.
Coordinacin
Requiere de 4 reas del sistema nervioso, el sistema motor para la fuerza muscular, el cerebelo
para los movimientos rtmicos y la postura, el sistema vestibular para el equilibrio y la
coordinacin de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo, y el sistema sensorial para
captar las posiciones.
Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano
toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las
piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego
estirarla (o deslizar el taln por la regin pretibial de la pierna hacia el tobillo) efectuando esto
varias veces. Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta
oscilaciones. Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se hace con las extremidades
de ambos lados.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia
abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la
otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de
coordinacin se llama adiadococinesia. Tambin se ve en lesiones de cerebelo.
Equilibrio
Marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de las piernas y si hay braceo. Ej:
personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante. Pacientes con Parkinson
tienen una marcha rgida, con pasos cortos, etc.
Prueba de Romberg: Ojos abiertos-cerrados y pies juntos es til para diferenciar un sndrome
cerebeloso de un sndrome vestibular. En caso de trastorno cerebeloso, el paciente se
desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o
cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentar
al cerrar los ojos (signo de Romberg).
Prueba de Baragni: El paciente est sentado con los ojos cerrados y apunta con sus ndices a los
del examinador. La prueba se puede sensibilizar con movimientos de ascenso y descenso desde
los 90 sobre la vertical hasta los 45. En condiciones normales los ndices no se desvan. En el
sndrome vestibular perifrico los ndices se desvan hacia el lado lesionado y en sentido
contrario al nistagmus. En el sndrome vestibular central no se desvan o lo hacen en sentido
contrario al esperado.
SISTEMA SENSORIAL
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos
se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que se
obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los
reflejos.
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas
estriles. Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el
paciente discrimine. Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la

sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que
contenga agua fra y otro con agua caliente o un diapasn que se calienta o enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El
paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas
interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al
paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia que se aplica vibrando
sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas, malolos de los tobillos, la mueca, el
codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente
podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas
perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde, esto ocurre en
diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina
B12, neurosfilis).
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn
segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente
que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se
deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin. La razn de coger el dedo desde
los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los
cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a
nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las
vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios
perifricos o races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas
sensoriales.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos:
usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo,
variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es capaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer dnde se
aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el fenmeno de
extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente de ambos
lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral
en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos puntos, falla el
reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin.
SIGNOS MENNGEOS
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento
subaracnodeo pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la
rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y de Kernig.
Rigidez de nuca: el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado y sin almohada. Se toma su
cabeza por la nuca, se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y
que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Luego
se flecta la cabeza evaluando la resistencia que existe para lograrlo. Cuando existe una irritacin
menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales.
Signo de Brudzinski: se flecta la cabeza y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las
extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera
ocurrir.
Signo de Kernig: hay 2 formas de buscarlo. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver
si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel
de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se
repite con la otra extremidad. Cuando es bilateral sugiere una irritacin menngea. Si es
unilateral puede corresponder a una lumbocitica.
La observacin de las pupilas es muy importante. Una anisocoria puede ser una manifestacin
de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin endocraneana.
BIBLIOGRAFA
2009
Pontificia Universidad Catlica de Chile Manual de Semiologa, 2007
Diapositivas Clases 2011
SINDROMES MOTORES
ROCO QUINTEROS DAZ
Recordemos
El Sistema Motor est integrado por:
Sistema motor primario
Sistema motor secundario (corteza premotora, rea motora suplementaria, rea visual
frontal, rea motora parietal posterior)
Sistema extrapiramidal (nucleos caudado, putamen, globus plido, amgdala, subtlamo
y sustancia nigra y vas rubroespinal, reticuloespinal, etc.)
Cerebelo y sus vaas aferentes y eferentes.
SISTEMA MOTOR PRIMARIO est conformado por:
1. CORTEZA MOTORA PRIMARIA

2. VIAS
CORTICOESPINALES
Y
CORTICOBULBARES
3. MOTONEURONAS
INFERIORES
DEL
TRONCO CEREBRAL Y MEDULA ESPINAL
4. NERVIOS PERIFERICOS (races, plexos y
nervios perifricos)
5. UNION NEUROMUSCULAR
6. MUSCULOS
Motoneurona superior Va Piramidal!!!!!

est integrada por las neuronas de la corteza motora y sus cilindroejes. Es responsable de:
el inicio del movimiento voluntario
el mantenimiento del tono muscular y de una postura correcta
* El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas motoras entre la
corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta
separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los
movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos como caminar.
* El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y coordina la
actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura
Motoneurona inferior Va Terminal Comn!!!!!
Conecta el sistema nervioso central con el rgano efector; esta formada por las motoneuronas
que estn en el asta anterior, los cilindroejes de estas neuronas que forman parte,
sucesivamente, de las races anteriores, de los plexos y de los nervios perifricos y terminan en
las fibras musculares, mediante las placas motoras.
Respecto aes necesario saber:
FUERZA MUSCULAR
Se llama paresia a la
disminucin de fuerzas; la
falta completa de ellas se
llama parlisis o pleja. Si se
compromete
una
extremidad, monoparesia o
monopleja. Si se afecta la
extremidad
superior
e
inferior
de
un
lado,
hemiparesia o hemipleja.
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente

escala:
0
1
no se detectan contracciones musculares.

se detecta una contraccin muy dbil.
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el
2
brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia
entre pronacin y supinacin).
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
3
gravedad.
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y
4
algo de resistencia externa.
Si se comprometen
movimiento activo que vence o resiste una fuerza
ambas
extremidades
5
externa sin evidencia de fatiga (esta es la condicin
inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro
normal).
extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.
La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso
pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en
una extremidad es ms acentuado que en la otra.
Una debilidad simtrica de la musculatura proximal
sugiere una miopata (alteracin de los msculos, ver cuadro)
y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata
(alteracin de nervios perifricos).
Una situacin especial se produce en la miastenia
gravis que afecta la unin neuromuscular y que se caracteriza
por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que
pestaee en forma
La Distrofia Muscular de Duchenne es una alteracin ligada al X
repetida, el prpado
recesiva. Aparece tpicamente en nios de 3 a 7 aos, primero
superior va cayendo y
en forma de una debilidad muscular en la zona pelviana, y
despus en los hombros, afeccin que se agrava
cuesta, cada vez ms,
progresivamente. A medida que se debilitan, los msculos
abrir los ojos).
TONO MUSCULAR
aumentan de tamao, pero el tejido muscular es dbil. Tienen

una marcha vacilante, cadas frecuentes y dificultad para ponerse
de pie (signo de Gower) y subir escaleras. Los msculos de sus
brazos y piernas suelen sufrir contracturas alrededor de las
articulaciones.
Se explora la
resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. En condiciones normales, los
msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una
ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Una resistencia disminuida corresponde a una
hipotona. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona.
-Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que
luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.
-Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de
todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
-Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas
sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
REFLEJOS TENDNEOS PROFUNDOS:
Los reflejos son respuestas involuntarias a estmulos y nos proporciona informacin de
la integridad del sistema nervioso. rea reflexgena:se denomina as al rea en la que se puede
desencadenar el reflejo con el golpe del martillo. Los reflejos ms estudisdos son los siguientes:
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del
codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el
martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del
bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo
ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la
contraccin muscular y la extensin del codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y
el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la
flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si
est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el
tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.
Reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal, la
extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco
para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se
observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa
una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es
sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le
flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
La intensidad de los reflejos
se puede expresar segn la
siguiente escala:
0
+
++
+++
++++
No hay respuesta
Respuesta dbil
Respuesta normal.
Hiperreflexia
Hiperreflexia y clonus
cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo

polisinptico; cuando existe una lesin de la va piramidal se
comprometen.
reflejo plantar (L5, S1):. Lo normal es que los dedos se flecten.
Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera
y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros
dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin
se conoce como signo de Babinski.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por
lesin de la va piramidal. El clonus consiste en contracciones
sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de
preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
MASAS MUSCULARES.
Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas
anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el
diagnstico diferencial con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso
o por desnutricin.
Entonces, desde el punto de vista fisiopatolgico podemos identificar:
1-Sndrome Piramidal o Corticoespinal: alteracin de la va piramidal desde su origen en la
corteza hasta su terminacin en las astas anteriores de la mdula.
2-Sindrome de Motoneurona inferior o Segunda Neurona: alteracin de las
motoneuronas del asta anterior o del cilindroeje entre la mdula y su terminacin en la
placa motora.
Dd. Diferencial de los Sndromes d e la Primera y Segunda neurona motora

F(x) Nerviosa
Motilidad Voluntaria
Tono Muscular
Trofismo
Reflejos:
Superficiales
Anormales
profundos
Motilidad Asociada
Fasciculaciones
Lesin 1MN
Lesin 2MN
Parlisis o paresia de muchos msculos,

polimuscular
Parlisis
o paresia que puede afectar
msculos aislados (Flccidas)
Hipertona
Hipotona, atona o flaccidez
No hay, salvo por inactividad
Atofia de los msculos involucrados
Hiperreflexia
Cutneo Abdominales abolidos
Babinski (+)
Hipo o arreflexia
Cutneo Abdominales normales
Babinski (-)
Hay sincinesias
No hay sincinesias
No existen
Existen
No est dems saber queLas enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo
no producen parlisis, pero son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente
los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo),
alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos
y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El dao del
cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular.
FORMA DE PRESENTACIN DE LAS LESIONES DE LA VA PIRAMIDAL.
LESIN DE LA VA PIRAMIDAL EN EL ENCFALO (A NIVEL DE LA CORTEZA CEREBRAL O DE LA
CPSULA INTERNA)
Se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y
la altura de la lesin:
Si la lesin es brusca (oclusiones vasculares) puede ocurrir una hemipleja contralateral

que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la
hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la
presencia de clonus.
Si la lesin es predominantemente de la
corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero
si la lesin es en la cpsula interna, la
hemipleja ser armnica.
En la cara se observarn los signos de una

parlisis facial central: el movimiento de los
msculos de la frente y los orbiculares se
conservan (o se afectan poco), pero hacia
abajo hay parlisis y desviacin de la
comisura bucal hacia el lado sano. Tambin
en un comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado
de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la
lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva
en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.
Hemipleja directa capsular: Hemipleja FBC contralateral.
LESIONES DE LA VA PIRAMIDAL A NIVEL DEL TRONCOENCEFLICO

Pueden producir hemiplejas alternas, en las que se producen dficit de nervios
craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del hemicuerpo
contralateral.
Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver
una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la
protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis
facial de tipo perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la
lengua se desva hacia el lado de la lesin).
Sd. De Weber: lesin a nivel peduncular; Hemipleja

contralateral, y parlisis del III ipsilateral.
Sd. De Millard y Gubler: Lesin a nivel protuberancial;

Hemipleja Izquierda y parlisis facial perifrica
derecha, puede haner compromiso del VI ipsilateral.
LESIONES MDULA ESPINAL

Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,
dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la lesin
se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el cual se
observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se
pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la medida
que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a
la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por
vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga
automtica).
-
Sd. De Brown Sequard: hemiseccin medular transversa, por lo tanto del lado de la
lesin habr: parlisis o paresia y lesin de la va sensitiva profunda no decusada. Del
lado opuesto habr compromiso de la sensibilidad superficial (termoalgesia). Ojo,
pueden haber tanto signos de piramidalismo como de 2MN.
EL SD. DE 1MN SE CARACTERIZA POR:

1.-Parlisis o paresias
2.-Hipertona Espstica: no aparece en forma inmediata en una lesin aguda, pero si es
de instalacin progresiva aparece a medida que la enfermedad evoluciona.
3.-Hipereflexia: ya que la influencia moduladora del haz cortico-espinal se ve afectada.
Ocurren los siguientes fenmenos:
-Disminucin del umbral: es necesario un
estmulo menor
-Rx. Simple de crneo o
-Aumento del rea reflexgena.
columna, tiene un valor
-Respuesta ms amplia, rpida y repetitiva,
orientador, sobre todo en las
llegando incluso al Clonus.
patologas traumticas.
-Difusin de la respuesta: al disminuir la
-TAC y RMN: ms utilizados
actividad moduladora del haz CE, participan
para la identificacin de la
de la respuesta otros msculos.
4.- Desaparicin o disminucin de reflejos
enfermedad.
cutneos
-Arteriografas
contrastadas:
5.-Sincinesias: ejemplo de la marcha (en
sospecha de patologa vascular.
segador: el pie y la rodilla se extiende, el
-LCR: presuncin de procesos
lugar de avanzar recta hacia adelante hace
infeccciosos o inflamatorios a
una abduccin y luego una aduccin, en
nivel menngeo.
movimiento circular).
-Electroencefalograma:
6.-Se produce una atrofia moderada por
trastornos convulsivos
desuso y en forma lenta.
...Y EL SD. DE LA 2MN??
Paraplejas o paraparesias: Se trata de una
parlisis flcida cuya causa puede asentar:
-
A nivel de la mdula (Parapleja Flccida
-Biopsia: cuando los dems no

han sido concluyentes y se
necesita
la
confirmacin
etiolgica.
Medular, cuerpo de la 2MN a nivel de las astas medulares anteriores, o bien en el

trayecto intramedular de sus axones respectivos; el inicio suele ser rpido y con los
signos descritos en el cuadro de Dg. Diferencial).
O a nivel del nervio perifrico (Parapleja flccida Neurtica), ya sea en la raz anterior o
en el propio nervio. El inicio de cuadro suele ser lento, pudiendo existir
concomitantemente parestesias, dolores prodrmicos, dolor a la compresin de
msculos o trayectos nerviosos, trastornos de la sensibilidad, ausencia de trastornos
esfinterianos a diferencia con el grupo anterior.
Tambien pueden ocurrir Monopejas o monoparesias que se asientes en la ME o en las

races anteriores, de manera similar a lo descrito anteriormente. En las monoplejas radiculares
pueden estar afectadas de manera completa o incompletalas races de los plexos braquiales o
crurales, pudiendo haber compromiso de fibras sensitivas.
Polineuropatas: expresin ms caracterstica de la afectacin troncular del nervio
perifrico, se comprometen varios demanera simultnea y simtrica, tanto en sus fibras
motoras como sensitivas, siendo sus causas ms frecuentes trastornos metablicos (diabetes,
porfiria); txicos (OH,Pb, Hg); infecciones, Carenciales (vit B), Polirradiculoneuropata
desmielinizante aguda (Sd. De Guillain-Barr), enfermedades neoplsicas, etc.
Al compromiso nervioso sucesivo y asimtrico se le designa mononeuritis mltiple (DM,
neoplasias, sarcoidosis).
Puede agregarse a los otros signos steppage o marcha del polineurtico. Parlisis
nerviosa aislada; implica la lesin exclusiva de un nervio perifrico: Nervio radial (extensin
miembro superior), Nervio Mediano (oposicin del pulgar), Nervio Cubital (su paralisis produce
la mano en garra), del citico polplteo (permite dorsiflexin del pie).
EL SD. DE LA 2 MN SE CARACTERIZA POR:
1.- Parlisis o Paresias
2.-Hipotona: caractersticamente el tono
Exmenes complementarios: aqu
est claramente disminuido en el
cambia
segmetno partico
-Estudios elctricos: electromiografa
3.-Hiporeflexia: los reflejos miotticos
y velocidad de conduccin (lesin N.
estn disminudos o abolidos, como
perifrico).
consecuencia de la alteracin de la
-Biopsia: del N. perifrico, til en
alteracin de la va eferente.
enfermedades sistmicas.
4.-Atrofia: los msculos inervados quedan
sin la influencia trfica de las neuronas,
atrofindose rpidamente, llegando a ser total.
5.- Fasciculaciones: rpidas sacudidas de parte de los msculos afectados en forma
asincrnica y aleatoria.
PREGUNTAS
I)
Algo facilitoidentifique el nivel ms probable de la lesin: (las cruces significan la

intensidad de la paresia)
II)
P
aciente
de sexo
masculino, 65 aos de edad, con antecedentes de HTA esencial de 15 aos de evolucin
en tto. Irregular presenta en forma sbita afasia de expresin y hemipleja derecha, por
lo que es internado.
Responda:
a)
Diagnstico presuntivo inicial
b)
Nivel de la lesin
c)
Estudio a solicitar
III)
Paciente de sexo masculino, de 45 aos con antecedentes de tabaquismo refiere paresia

en mano derecha, y el examen fsico revela un Sd. De Claude Bernard-Horner derecho
Responda:
a)
Tipo de Sd. Motor
b)
Nivel de la lesin.
c)
Diagnsticoque preguntara al interrogatorio dirigido?
IV)
Paciente de sexo masculino, 25 aos de edad, consulta por paresia progresiva en los
miembros inferiores de 48 hrs. de evolucin, refiere das antes parestesias en ambas
plantas de los pies y como nico antecedente, dos semanas antes un cuadro infeccioso
de la va area superior. Al examen fsico hay hiporreflexia del tendn de Aquiles.
Responda:
a)
Tipo de Sd Motorqu le hizo pensar esto?
b)
Qu Sd.neurolgico presenta el paciente? Debe ser internado en seguida? Por
qu?
V)
Paciente de sexo masculino, de 60 aos de edad, refiere dolor lumbar de varios meses
de evolucin, que se agrav luego de caer en una escalera durante el ltimo mes.
Refiere irradiacin del dolor a la parte postero lateral del muslo y al dorso del pie, al
examen fsico tiene dificultades para marchar sobre su taln
Responda:
a)diagnstico
b)raz afectada.
VI)
La RM de un paciente mostr un TU de localizacin frontoparietal derecha.

Responda:
a) Respecto al Examen Motor que esperara encontrar especficamente?
VII)
Piense rpido:
Si estoy embarazada y me duele al tomar algo como pinza, siento hormiguitas hasta el
anular y a veces el dolor me despierta por las noches
a)...qu tengo??
b)Nombre las dos maniobras para explorar lo que est comprometido
c)Nombre 4 entidades ms que lo puedan causar.se le acab el
tiempocontinuemos
VIII)
Piense ms rpido, est fcil...

Areflexia patelar, y aquiliana bilateral, hipoestesia en ambos pies, cera haluxqu
tengo? Nombre y apellido!!!....
IX)
Noel de 67 aos nota que hace uno meses ha perdido inestabilidad en la marcha, y
torpeza al caminar, temblor de reposo y al examen fsico rigidez en rueda dentada.
Responda:
a)
b)
c)
d)
Nivel de la lesin
Enfermedad
Cmo podra ser su marcha?
Si tuviese el reflejo palmomentoniano, confirmara el dg.??
BIBLIOGRAFA
2009
Pontificie Univerdad Catlica de Chile Manual de Semiologa [en lnea]
<http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/44_ExNeuro
l.html>
Conrad, Stephens Transtornos motores deficiarios, Universidad de la Frontera [en

lnea] <http://www.med.ufro.cl/Recursos/neurologia/doc/c3.pdf>
SNDROMES SENSITIVOS
ROCO QUITEROS DAZ.
Recordemos
-Sistema
AnteroLateral
o
Va
Espinotalmica:
termalgesia (Terminales
nerviosos libres), tacto
grueso (protoptico),
prurito, cosquillas.
-Va de los cordones

posteriores:
Tacto
discriminativo
(epicrtico; Paccini y
Meissner) , vibracin,
posicin,
presin,
propiocepcin
consciente
(Huso
muscular y rgano
tendinoso).
-Va Trigeminal
Conceptos bsicos:
-
Anestesia: desaparicin de todas las sensaciones en una parte del cuerpo.

Hipoestesia: es la disminucin de una sensacin que es la menor que la esperada para
un estmulo aplicado.
Disestesia: cuando la persona siente distinto a lo esperado, gererando una sensacin
generalmente displacentera.
Hiperestesia: es cuando la sensacin es ms intensa que lo esperado para el estmulo
aplicado.
Parestesia: es una sensacin en una parte del cuerpo que no est siendo estimulada, se
siente como hormigueo.
Alodinia: estmulos no dolorosos provocan dolor.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus

reas sensoriales (lbulo parietal):
-
La Estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los

ojos; cuando esta habilidad se pierde se habla de Astereognosis (o Astereognosia).
La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero
que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra
parte del cuerpo.
Tambin est el fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en
zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente
reconoce el estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la

corteza sensorial, las manifestaciones
son en el lado contralateral en donde se
encuentra un aumento de la distancia
de discriminacin entre dos puntos, falla
el reconocimiento preciso de dnde se
aplic el estmulo y se produce el
fenmeno de extincin.
Los dermtomos son bandas de piel
que son inervadas por la raz sensitiva
de un determinado nervio espinal.
Existen mapas que dibujan los distintos
dermtomos del cuerpo y permiten
ubicar las lesiones.
Haz Espinotalmico
La lesin completa de esta va provoca una anestesia termoalgsica del lado
contralateral al dao, desde uno o dos segmentos por debajo de ste (antes de alcanzar el
segundo nivel neuroniano la neurona sensitiva asciende uno o dos niveles al ingresar a la
mdula por el tracto de Lissauer, hace sinapsis, decusa por la comisura blanca anterior y
asciende), a esto tambin se designa como disociacin siringomilica ya que la sensibilidad
profunda y tctil epicrtica se conservan. En caso de que sea una lesin parcial, se porduce
hipoestesia termoalgsica del lado contrario, y frecuentemente disestesias.
Cordn Posterior
La lesin aqu causa anestesia tctil epicrtica, propioceptiva, del mismo lado de la
lesin, y del mismo nivel hacia abajo, ya que los axones ascienden directamente por los
cordones posteriores hasta los ncleos gracilis y cuneiforme del bulbo raqudeo, donde sinapta
con la segunda neurona. Tambin hay disociacin, pero al revs del caso anterior, y se llama
disociacin tabtica. Este trastorno tiene un efecto muy importante sobre el movimiento,
apareciendo ataxia, lo que se compensa en parte por el control visual.
FORMAS DE LESIN SENSITIVA
CEREBRO Y TRONCO ENCEFLICO: PATRONES DE PRDIDA HEMICORPORAL.
En las alteraciones cerebrales, en la lesin de un hemisferio

por compromiso de la corteza sensitiva o de sus fibras aferente
existe hamianestesia contralateral:
-
Hemianestesia cortical: la prdida de la sensibilidad puede

estar restringida al sector de la corteza parietal
comprometida, por lo cual puede ocupar un pequeo
territorio (Ej. Palma de la mano). Hay astereognosia, muy
marcada con trastornos de la discriminacin tctil,
agrafoestesia y extincin sensitiva.
Sd. Talmico: se produce por lesiones profundas en un
hemisferio cerebral y afectan al ncleo Ventral-posterolateral. El paciente presenta anestesia para todo tipo de
sensaciones en el hemicuerpo contralateral (ver cuadro).
Sd. De Dejerine-Roussy: Este

sndrome se debe al infarto de los
ncleos de relevo sensorial del
tlamo (especialmente el ncleo
VPL). Los componentes del
sndrome talmico son, en el
hemicuerpo opuesto a la lesin:
hemiparesis o hemiplej a fugaz
del tipo flccido, prdida de la
sensibilidad superficial y profunda.
Despus de cierto tiempo, y una
vez que la sensacin comienza a
retornar, el paciente se queja de
dolores intensos en el hemicuerpo
opuesto a la lesin.
En las alteraciones del tronco cerebral son los trastornos de

la sensibilidad que acompaan a los Sd. Pedunculares,
protuberanciales o bulbares:
-
Sd. De Wallenberg: es cuando se afecta la regin posterolateral del bulbo,

especialmente por una obstruccin vascular. Se caracteriza por: del lado opuesto a la
lesin hemianestesia con disociacin siringolmilica de los miembros, y del lado de la
lesin hemianestesia facial de igual tipo, parlisis del IX y X par, Sd. Cerebeloso, y a veces
Sd. De Claude Bernard-Horner.
EN LA MDULA ESPINAL DISTINGUIMOS VARIOS PATRONES:
-Sndrome de afectacin centromedular o sindrome siringomilico en el que se produce una

anestesia disociada con prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa y conservacin de la
sensibilidad tctil, posicional y vibratoria que se extiende a lo largo de varios dermatomas en
uno o en ambos lados del cuerpo rea de anestesia suspendida o un nivel suspendido. Se
observa en las lesiones de la sustancia gris periependimaria (sd. Centromedular), con dao de
las fibras que se entrecruzan para formar los haces espinotalmicos laterales, como en la
siringomielia, las compresiones medulares (TU intramedular ventral), etc.
- El sndrome tabtico cursa con disminucin o abolicin de la sensibilidad profunda
manteniendo intacta la sensibilidad superficial, se observa en el tabes dorsal (sfilis, poco
frecuente actualmente), esclerosis mlltiple, Sd, neuroanmico de la Anemia Megaloblstica. Se
caracteriza por hipo o apalestesia (vibracin), hipoestesia tctil epicrtica, ataxia tabtica e
hiporreflexia o arreflexia profunda a nivel patelar y aquiliano.
-La seccin medular completa en la que se produce una abolicin de todas las modalidades
sensoriales por debajo del nivel de lesin. Acompaan a las paraplejas motoras.
-Sd. De Hemiseccin Medular o de Bown-Sequard: ya lo vimos en Sd. Motores. Se produce
anestesia tctil epicrtica y propioceptiva, Sd. De 1 y 2 MN ipsilateral a la lesin, y finalmente
termoalgesia lateral.
-Sd. Del Cono Medular: sector formado por los segmentos S2 a S5, los signos son anestesia de la
regin anoperineoescrotalo en silla de montar, y trastornos esfinterianos.
NERVIO PERIFRICO Y RAZ:

Se produce la prdida sensitiva de acuerdo a la distribucin cutnea corres pondiente
siendo de ayuda los mapas de sensibilidad cutneos. En principio se afectan todas las
modalidades sensitivas.
En las alteraciones de los nervios perifricos los trastornos se refieren al territorio
comprometido.
-En las polineuropatas el cuadro es ms a menudo mixto, predominando en la regin distal de
los miembros, adoptando la distribucin en guante o calcetn.
-En la neuralgia citica el cuadro obedece a una patologa entre la L4 y L5 entre L5 y S1. El
dolor es lumbar y se irradia hacia la cara posterior del muslo y las regiones anteroexterna y
posteroexterna de la pierna, hasta llegar al pie, y se exacerba con la tos, el estornudo y la
defecacin. Las maniobras de estiramiento citico suelen ser dolorosas: signo de Lasegue (con el
paciente en decbitos dorsal, se eleva el miembro inferior por el pie, impidiendo la plexin de la
rodilla, lo que despierta dolor en el territorio sacro).
Los Sd. Radiculares sensitivos pueden ser puros o sensitivo-motores, cuando slo est
afectada la raz sensitiva y cuando a sta se asocia compromiso de la raz motora,
respectivamente.
-
Sd. De Duchene-Erbe: queda afectada la sensibilidad de la parte externa o radial del

hombro. El brazo y anterazo.
Sd. De Djerine-Klumpke: se afecta el lado cubital de brazo, antebrazo y mano.
Sd. De la cola de caballo: esta estructura comprende las races L2 a S5. Hay anestesia en
silla de montar con extensin hacia atrs hasta la parte alta del sacro y cara posterior
del muslo y pierna, y hasta adelante hasta el pliegue inguinal, con trastornos
esfinteriano asociados y paraplejia flccida.
CASOS CLINICOS:
I . Paciente de sexo masculino, de 48 aos de edad, consulta por un cuadro progresivo de 30 das
de evolucin, con prdida de peso, anorexia, dolores muy intensos en los miembros inferiores,
dificultad en la marcha y falta de sensibilidad en la zona anal y genital y retencin urinaria.
Responda:
a) Diagnstico topogrfico de la lesin
b)Posibles hallazgos al examen fsico
II. Paciente de sexo femenino, 42 aos de edad, con antecedentes de HTA en tto. irregular hace
17 aos, y tabaquismo. El equipo mdico a cargo comenta lo siguiente la paciente haba
perdido totalmente la sensibilidad superficial y profunda en todo el lado derecho del cuerpo: no
senta el pinchazo del alfiler ni tampoco saba la posicin de sus miembros cuando los
manipulbamos
Responda:
a) Diagnstico topogrfico de la lesin
III. Paciente de sexo femenino, 63 aos de edad, con antecedentes de HTA en tto., e
hipotiroidismo en tto. Consulta por cansancio, taquicardia, disnea, parestesias en dedos de
manos y pies, e inestabilidad en la marcha de 2 meses de evolucin.
Responda:
a) Diagnstico
b)Con qu examen procedera?
IV. Paciente de sexo femenino, 55 aos de edad, con antecedentes de tabaquismo e historia
familar de cncer (padre y un to) consulta por presentar dolor y parestesias distales en
extremidades inferiores de 3 meses de evolucin.
Responda:
a)Diagnstico
BIBLIOGRAFA
2009
l.html>
Conrad, Stephens Transtornos motores deficiarios, Universidad de la Frontera [en

lnea] <http://www.med.ufro.cl/Recursos/neurologia/doc/c4.pdf>
Jos de JS. Jimnez O. y Col. Sndrome Talmico de Dejerinne-Roussy.
SINDROME MENINGOENCEFALTICO
ISIDORA NUMHAUSER
El sndrome meningoencefaltico o menngeo se origina debido a la irritacin de las meninges y

del tejido nervioso adyacente, y est integrado por tres elementos:
Sndrome de hipertensin endocraneana
Alteracin del LCR [lquido cefalorraqudeo]
Manifestaciones de la irritacin y/o compresin del sistema nervioso adyacente
ETIOLOGA: el sndrome meningeo puede ser de causa inflamatoria o no inflamatoria. Dentro
de las causas inflamatorias existen mltiples causas bacterianas (neisseria meningitidis,
neumococo, staphylococcus, bacilos gramnegativos, listeria, micobacterias, espiroquetas,
anaerbeos) y virales (enterovirus, herpesvirus, VIH), pero tambin causas micticas
(cryptococcus, coccidios, candida, aspergillus) y parasitarias (toxoplasma, tripanosoma,
plasmodium, cysticercus). Por otro lado, dentro de las causas no inflamatorias estn las
hemorragias cerebromenngeas y las neoplasias.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las ms relevantes son cefalea y contracturas musculares.

1. Cefalea: persistente (nunca aguda), continua, acentuada con la maniobra de valsalva
(debido a la hipertensin endocraneana), de intensidad leve a intensa, presentndose a
veces con gritos menngeos o hidroceflicos; de localizacin holocrnea con predominio
frontooccipital, y acompaada de fotofobia y algoacusia20.
2. Contracturas musculares: son el hallazgo ms importante al examen fsico. Se manifiestan
por dolor en el dorso [raquialgias] y por los siguientes signos:
CONTRACTURA MUSCULAR MANIFESTACIN EN EL EXAMEN FSICO
Rigidez de nuca signo de Lewinson (paciente no puede tocar
el pecho con el mentn sin abrir la boca) - dolor al flectar y
extender pasivamente la cabeza - posicin de opisttonos en
casos extremos. Esta contractura es precoz dentro del cuadro.
Abdomen en
batea
Rigidez de raquis
dificultad en doblar el tronco - signo del
trpode (al sentarse en la cama lo hace en forma rgida y
apoyando los miembros superiores) - en casos extremos se
puede ubicar al paciente en decbito dorsal y levantalo
tomndolo de la regin occipital.
Contractura de miembros inferiores
fusil21.
Contractura de la pared abdominal anterior

Contractura de los mm. de la cara
20
actitud en gatillo de
abdomen en batea.
trismus22 - risa sardnica.
Sensaciones dolorosas causadas por el ruido.

Decbito lateral, extensin del cuello, flexin de los miembros inferiores.
22
Contractura de los mm. masticadores.
21
Contractura de los msculos flexores debido a la irritacin menngea: SIGNOS MENNGEOS:

signo de Kering, que se explora con el paciente en
decbito dorsal, tomando un miembro inferior por el taln y
levantndolo; el signo es positivo cuando el paciente no puede
mantener extendida la rodilla a cierta altura y la flecta.
signo de Brudzinski, que se explora flectando
decididamente la cabeza contra el pecho con el paciente en
decbito dorsal, con una mano en la nuca y una mano en el
pecho; el signo es positivo cuando el paciente
flecta
simultneamente los miembros inferiores (rodillas); puede
producirse paralelamente una dilatacin pupilar (signo de
Flautau). Cabe sealar que ambos signos tienen variantes23, pero
las sealadas son las ms utilizadas.
3. Otras manifestaciones: Hiperestesia cutnea / muscular, fiebre (cuando la etiologa es

infecciosa). En nios se presentan habitualmente vmitos y convulsiones. En ancianos existe
predominantemente obnubilacin por sobre la rigidez de nuca, la cefalea y la fiebre.
4. Manifestaciones de compromiso enceflico: signos piramidales permanentes o transitorios
(monoplejas, hemiplejas, disfasias, compromisos de los nervios craneales III, IV, VI, VII) al
comienzo o en la evolucin de la enfermedad.
DIAGNSTICO: Se realiza a travs del examen del LCR y de exmenes neurorradiolgicos

(Tomografa Axial Ccomputarizada y Resonancia Magntica). Pero antes de esto, si sobre la base
de los datos clnicos se sospecha
etiologa bacteriana, se realiza una puncin lumbar y se empieza un tratamiento
emprico inmediatamente si el aspecto del LCR confirma la sospecha.
la presencia de una masa intracraneal, se debe iniciar el tratamiento emprico, y
confirmar con una TAC; si sta descarta el diagnstico, est indicada la toma de muestra
de LCR.
Examen de LCR: a travs de puncin lumbar, con tcnica asptica, se extraen 10 mL en tres
tubos a temperatura ambiente, donde el tercero sirve para examen bacteriolgico24 y los dos
primeros para examen fsico, qumico y citolgico. A continuacin se describen las
caractersticas del LCR en distintas situaciones mdicas:
LCR
23
Normal
Meningitis
Meningitis
Otros
ver Semiologa mdica de Argente y alvarez, pgina 1332.

Tincin de gram, tinta china (en sospecha de etiologa mictica), identificacin
antignica especfica, prueba de ltex-aglutinacin (neumococo, meningococo, H.
influenzae grupo b), PCR, hemocultivo, exmenes serolgicos (sfilis, VIH, micosis,
parsitos).
24
bacteriana
viral
Aspecto
Claro (cristal
de roca)
Turbio,
opalescente,
purulento.
Claro
LCR hemorrgico en los tres tubos

hemorragia
subaracnoidea; si la coloracin desaparece al tercer
tubo, la sangre se debe a ruptura de vasos durante la
puncin.
LCR amarillo (xantocroma) presencia de sangre das
antes a la puncin (se ha degradado la hemoglobina);
tambin est presente en proteinorraquia >80 mg/dL
Protenas
(mg/dL)
10-45
100-10.000
50-200
> 1000 mg/dl

sospechar de bloqueo del espacio
subaracnoideo por tumores u otros procesos; se asocia
a xantocroma e hipercoagulabilidad del LCR.
Glucosa
(mg/dL)
50% de la
glicemia
(~50)
<50
N
dc
clulas
1-2
50-100.000
1.500
Tipo
de
clulas
MN
PMN
MN
25
25
50
Pleocitosis leve (10 clulas)

sinusitis, mastoiditis,
abcesos o meningitis bacteriana en etapa inicial.
Pleocitosis moderada (10-50 clulas) e intensa (>50
clulas)
meningitis bacteriana, viral, tuberculosa o
lutica (sfilis).
>50.000 clulas
sospecha de ruptura de absceso en
la cavidad ventricular.
En meningitis de etiologa bacteriana, luego de 24 hrs iniciado en tratamiento se puede

observar un ascenso de la glucorraquia.
SINDROME CEREBELOSO
ISIDORA NUMHAUSER
El sndrome cerebeloso es el conjunto de signos y sntomas ocasionados por enfermedad del

cerebelo, donde al alterarse su estructura, se ven alteradas sus funciones.
PATOGENIA: El cerebelo puede dividirse funcionalmente en el cerebelo medio, vermiano o

paleocerebelo, porcin ms antigua en el aspecto filogentico, relacionada con la postura y el
equilibrio, y en el cerebelo hemisfrico, lateral o neocerebelo, encargado de la coordinacin de
movimientos complejos y de la regulacin del tono muscular. La lesin vermiana y hemisfrica
por lo tanto se menifiestan con un cuadro semiolgico distinto.
Para entender las manifestaciones de la enfermedad del cerebelo, vale la pena repasar
brevemente las conexiones que tiene con otras estructuras, tanto vas aferentes, dentro de las
cuales estn las vas espinocerebelosas (traen informacin propioceptiva), el aparato vestibular
(informa sobre la postura y desplazamiento de la cabeza) y fibras frontopontocerebelosas (traen
informacin acerca de los movimientos en marcha y en prxima ejecucin), como vas
eferentes, constituidas por fibras que conectan con tantas esctructuras26, que convierten al
cerebelo en una central de acciones regulatorias.
En base a lo anterior, se pueden entender las funciones especficas del cerebelo:
Eumetra: define la exacta medida de los movimientos
Isostenia: modula la adecuada fuerza o intensidad de la accin motora
Sinergia: permite la coordinacin de los msculos agonistas y antagonistas en los
movimientos.
Diadococinecia: posibilita la ejecucin de movimientos sucesivos en forma rpida, a
merced de una accin muscular coordinada
Tono muscular: permite mantener la postura, el equilibrio y ejecutar movimientos.
Taxia27: precisin, justeza y adecuacin del movimiento a su contenido. Coordinacin
del movimiento.
SNTOMAS: vrtigo (sobre todo en decbito lateral del lado opuesto a la lesin), cefaleas y
vmitos (debido a sndrome de hipertensin endocraneana asociado).
SIGNOS: son ipsilaterales respecto a la lesin.

ETIOLOGA: El sndrome cerebeloso puro o dominante (primario), puede ser causado por
tumores, hemorragias, isquemis, inflamacin por infecciones de diversa etiologa, abscesos,
quistes, traumas, degeneraciones o atrofias. Por otro lado existen enfermedades con sndrome
cerebeloso asociado con manifestaciones piramidales o extrapiramidales (secundario), como
por ejemplo esclerosis mltiple, enfermedades hereditarias degenerativas, sindromes del tronco
26
Tlamo, corteza, ncleo rojo, formacin reticular, ncleos vestibulares, vas

rubroespinal, retculoespinal y vestbuloespinal.
27
No aparece textualmente en el captulo de sndrome cerebeloso del Argente, pero es
la base de las dems funciones.
o tallo cerebral y atrofia cerebelosa por alcoholismo (asociada con polineuropata y

encefalopata).
Diagnstico: es eminentemente clnico, pero se usan estudios neurorradiolgicos
complementarios (TAC y RM). Segn los signos encontrados, se obtienen distintas formas
clnicas:
A. Sindrome cerebeloso vermiano: bilateral, predominan trastornos estticos. Hay
asinergia del tronco con retropulsin, nistagmo, disatria y trastornos en la
bipedestacin.
B. Sindrome cerebeloso hemisfrico: ipsilateral a la lesin. Predominan trastornos
cineticos. Hay ataxia, lateropulsin e hipotona muscular.
C. Sindrome cerebeloso asociado con otros sndromes neurolgicos: con signos sensitivos,
motores o de pares craneales. Corresponde al sndrome del tallo o tronco cerebral.
Signo
Exploracin al examen fsico
1.Trastornos estticos o de la posicin

Astasia: paciente oscila de pie; aumenta la base de
sustentacin. Se desprende de la ataxia esttica.
Observacin de pie.
Ataxia esttica: alteracin de la actitud postural

del paciente, sin tener alteracin de la fuerza o del
tono muscular que lo explique.
Maniobra de Romberg permite diagnstico

diferencial con lesin vestibular: Signo de
28
Romberg (-)
Temblor de actitud (al realizar un movimiento). Es

de amplitud pequea y rpido.
Extensin de miembros en actitud de juramento.
Desviaciones:
retropulsin
(hacia
atrs),
propulsin (hacia adelante), lateropulsin (hacia el
lado de la lesin).
Paciente de pie; tiende a desviarse.
Hipotona muscular ipsilateral a la lesin.
Prueba de Andre Thomas: Se mueve la cintura del

paciente; el miembro superior ipsilateral a la lesin
tendr un movimiento pasivo ms amplio.
Maniobra de Stewart Holmes o prueba de rebote:
El paciente flecta el brazo de manera que la mano
quede frente a la cabeza. El mdico le opone
resistencia tratando de extender el miembro, y
luego rpidamente cesa la resistencia. Es positivo
cuando el paciente se golpea la cabeza con la mano
(no es capaz de reaccionar a tiempo).
Catalepsia cerebelosa
El paciente tolera ms que una persona normal la

posicin en decbito dorsal, con muslos y piernas
en 90.
28
Se le pide al paciente que se ponga de pie con los pies juntos, y luego que cierre los
ojos. Si al hacerlo el paciente pierde el equilibrio y tiende a caer, el signo es positivo.
Durante esta prueba el cerebeloso tiende a perder el equilibrio de igual manera con los
ojos cerrados que abiertos.
Signo
Exploracin al examen fsico
2.Trastornos cinticos o de movimientos activos

Gran asinergia de Babinski: en la marcha levanta
en exceso miembro inferior, mantiene el tronco
atrs. Requiere ayuda para caminar.
Marcha festoneante [festinante] o ebriosa.
Ambos se deben a la ataxia dinmica.
Maniobra de Fournier: se evalan los

componentes de la ataxia cerebelosa haciendo que
el paciente acostado se siente, se incorpore,
camine hacia adelante y hacia atrs en lnea recta
con ojos abiertos y cerrados, que suba y baje una
escalera.
Ataxia dinmica: alteracin de los movimientos del

paciente en rapidez (discronometra), precisin,
amplitud, direccin y sentido.
Prueba ndice-nariz: paciente con el dedo ndice de

una mano toca en forma alternada el dedo ndice
del examinador y su propia nariz.
Prueba taln-rodilla: tocarse una rodilla con el
taln de la otra pierna y luego retornar deslizando
el taln por la regin pretibial de la pierna, hacia el
tobillo, efectuando esto varias veces.
En ambas pruebas el paciente cerebeloso oscila
(asinergia), ajusta continuamente la trayectoria del
movimiento, sobre todo al final de este, donde se
aprecia la dismetra.
Dismetra: los movimientos exceden o no alcanzan

el fin buscado.
Pequea asinergia
Prueba de inversin del tronco: al pedirle al

paciente que de pie flexione el tronco hacia atrs
pierde el equilibrio por no flexionar las rodillas.
Prueba del arrodillamiento: al arrodillarse primero
flexiona mucho la rodilla del lado enfermo y luego
la extiende bruscamente golpeando la superficie.
Disdiadococinecia o Adiadococinecia: prdida de la

diadococinecia; asociado a prdida de la sinergia y
a la ataxia..
Se pide al paciente alternar rpidamente pronacin

y supinacin del miembro superior, lo cual es
dificultoso en el lado afectado.
Temblor cintico: intencional.
Visible mayormente al terminar un movimiento,

aumenta con la rapidez de la maniobra.
Braditelocinecia: Divisin de un movimiento

conplejo en varios simples sucesivos.
Prueba ndice-nariz.
Reflejos pendulares, por hipotona muscular.
Reflejo patelar: la pierna oscila por ms tiempo

luego de relajado el cudriceps.
Otros
Trastornos de la escritura: por la dismetra; es
irregular, angulosa, inclinada y a veces con
agrandamiento de las letras (megalografismo)
Al escribir
Trastornos de la palabra: por ataxia de los mm.

fonadores; hay disartria, con habla ebriosa o a
veces habla escandida (telegrfica).
Al hablar
Nistagmo: por ataxia o hipotona de los mm.

oculares; puede ser horizontal, vertical o
rotatorio.
Durante el examen fsico de los nervios craneales

(ver pares craneales).
SINDROME DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

ISIDORA NUMHAUSER
El sndrome de hipertensin endocraneana (SHE) es el conjunto de sntomas y signos

ocasionados por el aumento de la presin dentro de la cavidad endocraneal, la que usualmente
oscila entre 2 y 12 mmHg. Para su instalacin hace falta superar la capacidad adaptativa de la
cavidad intracraneal a la presin, dada por la sangre y el LCR; una vez superada, ocurre el
aumento de la presin intracraneal y del LCR, y con esto la instalacin del sndrome, que a su vez
implica el riesgo de aparicin de dao cerebral.
ETIOLOGA: El aumento de la presin endocraneal puede darse por:

lesiones expansivas que ocupen volumen dentro de la cavidad, como tumores, quistes
hidiatdicos, abscesos (como toxoplasmosis en pacientes VIH+) hemorragias y
aneurismas cerebrales, granulomas (TBC, sarcoidosis, chagas).
Por afecciones con obstuccin del LCR como hidrocefalias, meningitis con bloqueo del
espacio subaracnoideo, fracturas de crneo.
Por enfermedades con congestin venosa cerebral, como meningitis, hipertensin
(encefalopata hipertensiva), trombosis venosa, compresiones, , edema cerebral
(localizado alrededor de tumores, hemorragias o trombos, o generalizado debido a un
trastorno metablico o anxico, encefalopata hipertensiva o un trauma).
Las causas nombradas no son excluyentes, por ejemplo puede que un tumor (lesin expansiva)
provoque obstuccin del LCR y/o congestin venosa al mismo tiempo.
Hipertensin endocraneana benigna: se diagnostica por descarte de otra etiologa. Frecuente
en mujeres jvenes obesas. Es de causa idioptica o bien asociada a trastornos
endocrinolgicos, policitemia o uso de frmacos (corticoides, anticonceptivos, vitamina A, etc).
Si bien se resuelve espontneamente, puede tener como secuela la aparicin de trastornos
visuales.
Manifestaciones clnicas: El SHE se compone de cefalea + vmitos + edema papilar.
1. CEFALEA: es el sntoma ms frecuente, y el que hace sospechar la presencia de SHE. Se debe a
la traccin de vasos (sensibles al dolor), especialmente en la duramadre.
Puede persistir entre 20-40 mins. Reaparece durante el da durante episodios

de ascenso de la presin endocraneana (valsalva, defecacin, tos); en la
Al comienzo noche puede despertar al paciente, o aparecer al despertar.
del cuadro
intensa, persistente, gravativa, holocranea de predominio frontal, parietal o
temporal, continua o intermitente, aumenta con cambios de posicin,
Al
movimientos de cabeza, tos, estornudo, defecacin; refractaria a analgsicos
estabilizarse comunes, y suele aliviarse temporalmente a la puncin lumbar.
la HE
Nota: en nios la intensidad disminuye considerabnlemente por la capacidad de distensin

de su crneo.
2. VMITOS: 50% de los casos. Brusco, explosivo, sin esfuerzo previo, a veces precedidos por
nuseas. Frecuentes en tumores de la fosa posterior.
3. EDEMA PAPILAR BILATERAL: es el hallazgo ms importante. Se identifica a travs de la realizacin
de fondo de ojo. Se debe a la hipertensin de la vaina del nervio ptico y a la estasis de la
vena oftlmica. Se acompaa de fotopsia, entopsia (moscas volantes), ambliopa
(disminucin de la agudeza visual), escotomas o ceguera transitoria. En su instalacin se
reconocen 3 periodos:
a. Etapa hipermica: Hiperemia, papila rojiza, arterias delgadas, dilatacin venosa
(relacin arteria:vena llega a 2:5).
b. Etapa edematosa: Bordes papilares difusos, arterias menos perceptibles, venas
dilatadas se incurvan, neuritis ptica edematosa (el n. ptico se eleva en su sitio de
entrada).
c. Etapa atrfica: Atrofia de las fibras nerviosas, se borra la imagen del nervio ptico,
se vuelve grisceo, surcado por estras blanquecinas.
El edema unilateral obedece a trastornos locales de un ojo.
4. OTROS: vrtigo, ataxia, acfenos, hipoacusia, hiposmia, convulsiones, arreflexia en casos
graves, exitacin/estupor/depresin/somnolencia (dependiendo del sitio de lesin),
bradicardia sinusal (50-60 l/min), hipertensin seguida de hipotensin, bradipnea y CheyneStokes en casos avanzados.
Formas clnicas:
Instalacin rpida cefalea + vmitos + trastornos sensoriales.
Forma subaguda cambios conductuales + alteraciones neurolgicas (ataxia, parlisis
de los oculomotores).
Sndrome de Foster-Kennedy: tumor de la base de la regin frontal
neuritis ptica +
escotoma central + atrofia del n. ptico + edema papilar contralateral.
DIAGNSTICO: clnico, apoyado por examen de LCR, TAC y RM. Es importante que sea precoz
para evitar el compromiso de estructuras nerviosas.
Examen de LCR: Siendo lo normal de presin del LCR entre 7-17 cm de agua, se habla de
hipertensin cuando la presin supera los 25 cm de agua.
Este examen tambin sirve para ver si el bloqueo de la circulacin del LCR es completo o
no29. Contraindicaciones:
o Sospecha de lesiones expansivas, por riesgo de enclavamiento cerebeloso con
compresin bulbar secundaria debido al cambio de presin en el LCR.
o Edema de papila
o Hemorragias cerebrales, por riesgo de agravar el sangrado.
o Infeccin en el sitio de puncin.
29
A travs de la maniobra de Queckenstedt-Stookey, ver pg 1328 para profundizar.
o Ditesis hemorrgica importante no corregida.

Examenes neurorradiolgicos: La TAC es el mtodo de eleccin, permitiendo el examen del
sistema ventricular y la localizacin de la obstruccin y posibles lesiones. La RN adems
muestra lesiones isodensas al tejido.
BIBLIOGRAFA
2009
l.html>
MedLines Plus (fotos)
SEMIOLOGA HEMATOLGICA.
ISIDORA NUMHAUSER Y CRISTBAL GOMEZ
HEMOGRAMA
ISIDORA NUMHAUSER
El hemograma es un examen compuesto por una serie de determinaciones cuantitativas de las

clulas de la sangre perifrica, y adems se agrega un anlisis morfolgico de las clulas gracias
al frotis sanguneo.
HEMOGRAMA: ANLISIS AUTOMATIZADOS.
1. GLBULOS ROJOS (GR).
Parmetro
Concentracin
eritrocitaria:
concentracin absoluta de GR en la
sangre. (GR/uL)
Hemoglobinemia:
concentracin
absoluta de hemoglobina en la sangre
(gr/dl)
Hematocrito: concentracin de GR en
relacin al volumen sanguneo (%).
HCM o Hemoglobina corpuscular
media: cantidad promedio de hb por
GR.
CHCM o Concentracin de hemoglobina
corpuscular media: concentracin de
hb en la masa eritrocitaria.
VCM o volumen corpuscular medio:
volumen promedio de GR.
Disminuido
Hombre
normal
4,5 5,8
*106
Mujer
normal
4-5 *
106
anemia
13-17
12-15
anemia
42-52
36-46
policitemia
Hipocroma
27-33 pg
Hipocroma
33,4-35,5 g/dl
Hipercroma
Microcitosis
80-100 fL
Macrocitosis
12-14%
Anisocitosis
RDW o amplitud de distribucin del

tamao de GR: desviacin estndar del
VCM.
Regla de 3:
concentracin eritrocitaria x 3 = Hb;
2.
aumentado
Hipercroma
Hb x 3 = Hto.
GLBULOS BLANCOS (GB): se ve la concentracin total y de cada uno de los leucocitos, pero
adems y en complementacin con el frotis sanguneo se ve el porcentaje que representa
cada uno de los tipos de GB con respecto al total (ver frotis sanguneo, a continuacin). La
concentracin leucocitaria en la sangre es de 4.400 11.300 /ul; su aumento corresponde a
leucocitosis, y su disminucin a leucopenia.
Parmetro
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Concentracin
1.500 7.500
1.000 4.000
200 800
40 450
20 150
aumentado
neutrofilia
linfocitosis
monocitosis
eosinofilia
basofilia
Disminuido
Neuropenia
Linfopenia
Monocitopenia
Eosinopenia
basopenia
3. PLAQUETAS: se evala la concentracin, que normalmente oscila entre 140.000 400.000

plaquetas/ul.
FROTIS SANGUNEO
Consiste en el examen de un extendido de sangre perifrica, secado y teido con Giemsa.
Permite evaluar la morfologa de las clulas sanguneas.
1. Glbulos rojos: En la observacin de su morfologa, deben considerarse varios aspectos:
Tamao entre 7-8 um; el GR macroctico excede este tamao, y el microctico no
llega a los 7 um. Si los GR no son de tamao uniforme, se habla de anisocitosis, que se
condice en el hemograma con un aumento de la RDW.
Forma Debera ser circular, y homognea en todos los GR del frotis. Hay ciertas
morfologas de los GR que sugieren enfermedades especficas: en forma de lgrimas o
dacriocitos en mieloptisis, fragmentados como cscara de huevo o esquistocitos en
microangiopatas con hemlisis, eliptocitos en la eliptocitosis hereditaria. Cuando los GR
de un frotis no tienen una morfologa uniforme se habla de poiquilocitosis.
Distribucin es al azar, separados entre s y en distintas partes se juntos como una
pila de monedas (rouleaux); este ltimo fenmeno puede aumentar notoriamente y ser
patolgico en enfermedades con disproteinemia (especialmente mieloma mltiple).
Cantidad y disposicin de la hb todos los GR se deberan ver como crculos con un
centro plido. Los esferocitos son eritrocitos microcrocticos y que pierden la forma
bicncava, por lo que el centro ms claro desaparece. En contraposicin, a los GR
hipocrmicos se les ve el centro plido de mayor dimetro. Hay ocasiones
(hepatopatas, talasemias y otras hemoglobinopatas) en que la hemoglobina se
condensa al centro y la periferia del GR, por lo que stos adoptan una morfologa en
blanco de tiro, o target cells.
Propiedades tintoriales al teirse, los GR deberan verse rosado a rojo. Algunos
denominados policromatfilos tienden a teirse gris a azulado; representan a los
reticulocitos.
Inclusiones citoplasmticas las ms importantes son los cuerpos de Howell-Jolly
(restos nucleares que aparecen en asplenia) y punteado basfilo (depsitos que pueden
verse en b-talasemia y saturnismo).
2. Glbulos blancos: el frotis sanguneo permite la descripcin morfolgica y la cuantificacin

relativa (frmula leucocitaria) de los GB. Esta ltima consiste en el conteo de 100 leucocitos,
distinguiendo cada tipo de leucocito y asignndole un porcentaje con respecto al total. Los
valores normales son:
Tipo de GB
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Rango normal
40 - 75%
20 45%
2 - 10%
1 - 6%
1%
Alteraciones morfolgicas de los GB:

Polisegmentacin aumento en el nmero de lobulaciones en los neutrfilos, en la
megaloblastosis.
Granulaciones txicas o gruesas aumento en el tamao y la coloracin de los grnulos en
los neutrfilos. Puede darse por infecciones importantes, administracin de G-CSF o
sobreexposicin del frotis al colorante.
Vacuolizacin signo de sepsis en el cual aparecen vacuolas en el citoplasma de
monocitos y neutrfilos.
Cuerpos de Dhle cmulos de color azul claro en la periferia de los neutrfilos, que
aparece en infecciones graves, administracin de G-CSF, quemaduras y embarazo.
3. Plaquetas: en el frotis aparecen como cuerpos pequeos, rosa-purpreos, con grnulos, de
forma muy variable, de tamao de 1 a 2 um. Pueden aumentar de tamao en sd.
mieloproliferativo, asplenia etc.
4. Recuento reticulocitario: los reticulocitos son glbulos rojos inmaduros, en cuyo citoplasma
se encuentran polirribosomas que se tien gris-azulado, lo que le brinda al GR este aspecto
reticulado. Cuando estn aumentados (>2%) indican una anemia regenerativa, y cuando
estn disminuidos o normales (<2%), anemia arregenerativa. Las tres principales causas de
reticulocitosis son hemlisis, hemorragias recientes y recuperacin de una anemia carencial.
RELACIN DE ALTERACIONES DEL HEMOGRAMA CON CIERTAS PATOLOGAS.
ANEMIAS.
En el estudio de las anemias hay que seguir varios pasos
1. Anemia
Existe anemia cuando hay:
hematocrito <40% en el hombre o <36% en la mujer.

hemoglobinemia <13 g/dl en el hombre, o <12 g/dl en la mujer.
Puede haber anemia con valores superiores a los mencionados en pacientes

deshidratados, o bien puede no haber anemia con valores inferiores a los mencionados
en pacientes con aumento del volumen plasmtico (embarazo, maratonistas).
En anemias agudas por hemorragias el Hto y Hb demoran unas horas en descender, por
lo que la situacin hemodinmica (FC, hipotensin ortosttica) es la que indicar la
necesidad de reposicin sangunea.
2. Anlisis automatizados
Lo primero que hay que ver es la VCM
Normal: anemia normoctica
Alta: anemia macroctica
Baja: anemia microctica
A partir de esta clasificacin, a continuacin se presentan pasos a seguir para la
determinacin de la anemia, complementando los anlisis sutomatizados con Estudios
especiales y Estudio morfolgico (frotis sanguneo).
Anemia
VCM
microctica
macroctica
normoctica
Anemia normoctica normocrmica
reticulocitos
aumentados (anemia
regenerativa)
hemlisis o post
hemorragia
reticulocitos normales
o bajos (anemia
arregenerativa)
anemia de trastornos
crnicos, aplasia,
mielodisplasia, mieloptisis,
ferropenia temprana
Anemia macroctica
presencia de
megaloblastos
sin megaloblastos
"falsa anemia
macroctica":
Aumento del VCM por
reticulocitosis
dficit de vitamina
B12: anemia
perniciosa,
gastrectoma, etc.
Reticulocitos aumentados -->

hemorragia aguda, hemlisis
dficit de folatos:
malabsorcin,
alcoholismo
hipotiroidismo,
alcoholismo,
hepatopatas
Anemia microctica
ferremia baja
Anemia ferropnica,
anemia de
trastornos crnicos
ferremia normal
anemia
ferremia alta
sideroblstica
talasemias y otras
hemoglobinopatas
Patrones importantes.
Anemia ferropnica: microctica, hipocrmica, reticulocitos bajos, RDW elevado, ferremia y
ferritina descendidas, transferrina alta y pocentaje de saturacin bajo (<16%). La anemia de las
enfermedades crnicas es muy parecida, salvo que la transferrina est baja, y la saturacin y
ferritina son normales. Las talasemias son anemias microcticas e hipocrmica pero con fierro
normal y reticulocitos aumentados (por hemlisis crnica).
Primero que todo hay que descartar reticulocitosis, ya que los reticulocitos elevan la VCM.
POLICITEMIAS
Para su diagnstico, luego de obtener los datos clnicos, se pide un hemograma. En l se ve:
1. Hematocrito: >56% en el hombre y >50% en la mujer
2. Hb >18,5 g/dl en hombre y >16,5 g/dl en la mujer
3. Examenes complementarios para determinar la etiologa de la policitemia:

a. Hipoxia: PO2 <65 mmHg, <92% de saturacin de O2.
Exposicin a CO (fumadores): PO2 y O2 normales, aumento de HbCO.
b. Hemoglobinopatas: alteracin de la curva de disociacin de hb.
c. Trastornos endocrinos: aumento de eritropoyetina. En este caso puede haber
tambin leucocitosis y trombocitosis.
LEUCOCITOSIS
Aumento del nmero total de leucocitos (>11.000). Este incremento de leucocitos puede ser a
expensas de cualquiera de los leucocitos, lo que orienta a distintas etiologas posibles; incluso
puede no haber leucocitosis pero aumento relativo de un leucocito para orientarse a alguna
patologa.
Neutrofilia (>7.500) infecciones bacterianas agudas, enf inflamatorias agudas,
neoplasias, frmacos (glucocorticoides, epinefrina, litio, etc), ciruga, quemaduras,
politraumatismos. Puede presentarse en anemia, poliglobulia, trombocitosis y
trombocitopenia.
Linfocitosis (>4000) sd. Mononuclesico, sd. Linfoproliferativos.
Monocitosis (>800) TBC, sarcoidosis, enf. inflamatoria intestinal, leucemia, sd.
Mielodisplsico.
Eosinofilia (>450) alergia, parasitosis.
Basofilia (>150) leucemia basoflica, fase acelerada de la leucemia mieloide crnica.
LEUCOPENIA.
Disminucin del recuento de leucocitos <3.000. Monocitopenia, eosinopenia y basofilopenia se
observan en los estados de insuficiencia medular, asociados a neutropenia. La linfopenia y la
neutropenia son las ms relevantes clnicamente.
Neutropenia (<1.500) se da en mltiples patologas, originadas en 3 compatrimientos:
Compartimiento medular: enfermedades infiltrativas, toxicidad medular, trastornos
madurativos, dficit de cobre.
Compartimiento circulatorio: seudoneutropenia (los neutrfilos se marginan en los
vasos, durante sepsis, desnutricin calrico-proteica o bien en forma hereditaria),
secuestro en el bazo (hiperesplenismo) o pulmn, o destruccin mediada por
anticuerpos (colagenopatas, sd. De Felty, frmacos).
Compatrimiento tisular: anafilaxia, infecciones graves. Ocurre por sobreutilizacin
tisular de neutrfilos.
Cuando el recuento de linfocitos es <500, aparecen infecciones graves, recurrentes y
refractarias. Tambin puede haber neutropenia frente al consumo de ciertos frmacos.
Linfopenia (<1.000) se da por alteraciones en su produccin (desnutricin caltico-proteica,
tratamiento inmunosupresor. Linfoma de Hodkin, virosis como VIH, enf. granulomatosas), en su
distribucin (glucocorticoides, infecciones bacterianas, traumatismos) o por destruccin
exagerada (virus, anticuerpos).
ANAMNESIS EN HEMATOLOGA
CRISTBAL GOMEZ
Antecedentes anamnesicos importantes:

1) Menstruacin en mujeres.
2) Traumas e intervenciones quirrgicas.
3) Uso de drogas y frmacos en general.
SOSPECHAS CLNICAS Y LUGARES DONDE BUSCAR ALTERACIONES:

Partamos por lo bsico:
Sndrome anmico:
Sndrome febril:
Sndrome purprico:
Sndromes hemorragparos:
dficit de eritrocitos.
dficit de leucocitos, anemia hemoltica.
trombocitopenia.
Enfermedad Von Willebrand, Hemofilias.
CEG progresivo:
Disneas de esfuerzo:
Mieloma, Linfoma, Leucemias.

Anemias.
Fractura patolgica de hueso:
Mieloma mltiple.
Piel:
Palidez: Anemia.
Ictericia: pensar en anemia hemoltica.
Rubicundez: pensar en poliglobulia.

Vitiligo: sospechar anemia megaloblstica.
Fondo de ojo:
Atrofia mcula: dficit vitamina B12.
Hemorragias retinianas: trombocitopenia.
Papiledema: pensar en leucemia.

Dilatacin y segmentacin venas: Mieloma.
Nasofaringe y boca:
Epistaxis: EvW, trombocitopenia.
Hiperplasia gingival: leucemia.
Queilitis angular: anemia ferropriva.
Macroglosia: amiloidosis.
lceras orales: neutropenia.
Ganglios linfticos:
Linfoma.
Adenopatias: Linfoma, leucemia crnica.
Bazo:
Toda esplenomegalia es patolgica:
Sndrome vena cava superior: pensar en
Leucemia aguda, sndrome mieloproliferativo

Anemia hemoltica, linfoma, linfoproliferativos.
Al hemograma:
Proliferacin anormal de formas inmaduras:
1) Anemia megaloblstica
2) Leucemias
3) Sndrome mielodisplasicos
4) Sndromes mieloproliferativos
ALTERACIONES ELEMENTOS FIGURADOS

CRISTBAL GOMEZ
INTRODUCCIN:
Las alteraciones de los elementos figurados de la sangre perifrica pueden ser morfolgicas o
funcionales:
1) Morfolgico: son cuantitativas o cualitativas, muchas veces se presentan en conjunto.
Se estudian en base a criterios clnicos y a partir del anlisis del frotis de sangre
perifrica (parte del hemograma) o del aspirado de mdula sea (mielograma).
2) Funcional: las alteraciones funcionales generalmente van asociadas a las morfolgicas y
solo excepcionalmente se presentan aisladas. Se estudian en base a criterios clnicos, y
se realizan estudios de laboratorio excepcionalmente dada la complejidad e indicacin
restringida de dichos exmenes.
Los valores estimados como normales para el hemograma y mielograma se han establecido
estadsticamente a partir de estudios realizados en poblaciones supuestamente sanos.
El recuento de elementos figurados en un paciente particular puede estar aumentado o
disminuido en comparacin a los valores preestablecidos como normales. Si a una disminucin
se le agrega compromiso funcional, entonces se habla de dficit. La disminucin del recuento
de elementos figurados dentro de ciertos lmites puede no asociarse a un compromiso
funcional, por ende, no toda disminucin constituye un dficit.
Alteraciones cuantitativas de los elementos figurados de la sangre

Origen
hematolgico
Mieloide
Linfoide
Serie
Disminucin
Aumento
Eritrocitos
Leucocitos
Anemia
Leucopenia
Granulocitos
Neutrfilos
Granulocitopenia
Neutropenia
Policitemia
Leucocitosis
Hiperleucocitosis
Reaccin leucemoide
Granulocitosis
Neutrofilia
Eosinfilos
Eosinopenia
Eosinofilia
Basfilos
Basofilopenia
Basofilia
Monocitos
Monocitopenia
Monocitosis
Plaquetas
Trombocitopenia
Trombocitosis
Linfocitos
Linfopenia
Linfocitosis
Cuando ms de 1 lnea (rojo, blanco, plaquetas) est disminuida se habla de bicitopenia.

Cuando todas las lneas estn disminuidas, se habla de pancitopenia.
La bicitopenia, y en particular la pancitopenia sugieren enfermedad de la mdula sea o
aumento de la actividad esplnica, dado que en ambos rganos convergen las tres lneas
hematolgicas.
PRECAUCIN: no confundir serie con lnea.
Como se mencion recin, en la mdula sea y en el bazo, convergen las 3 lneas hematolgicas.
En condiciones normales, la mdula sea se encarga del trabajo hematopoytico de las 3 lneas,
mientras que el bazo se encarga de la destruccin de aquellos elementos figurados viejos o que
no funcionan. Por ende, frente a una pancitopenia es necesario sospechar en primer lugar de
enfermedad medular, y en segundo lugar de hiperesplenismo.
ERITROCITOS
ANEMIAS
INTRODUCCIN
Se entiende por anemia como la disminucin de la hemoglobina circulante por debajo de los
valores normales, preestablecidos por el anlisis estadstico observado de la poblacin normal.
La anemia es la alteracin hematolgica ms frecuente.
Se presentan con mayor frecuencia en mujeres en edad frtil y con trastornos menstruales que
en mujeres post-menopusicas y hombres. Tambin es importante su relacin con
enfermedades crnicas previas o concomitantes.
Clasificaciones:
1) Segn capacidad regenerativa medular:
i)
Anemia Regenerativa: es aquella en que la mdula sea es capaz de reaccionar
frente a los estmulos como la hipoxia y/o la eritropoyetina. Se caracteriza por la
presencia de ms de 150.000 reticulocitos en la sangre perifrica, que consiste
en la mejor evidencia de que la mdula sea funciona adecuadamente.
ii)
Anemia Arregenerativa: es aquella en que la mdula sea no es capaz de
reaccionar a los estmulos hipoxia y/o eritropoyetina porque est daada por
mltiples razones. No existe la capacidad por parte de la mdula sea de
compensar el trastorno hematolgico, por lo que se activan otros centros
hematopoyticos extra medulares, teniendo por consecuencia la aparicin de
elementos anormales e inmaduros en la sangre perifrica (cuales??).
2) Segn la localizacin del trastorno fisiolgico:
i)
Anemias centrales: compromiso funcional de la mdula sea con grado variable
de insuficiencia medular. Son arregenerativas y afectan a las 3 series
hematolgicas.
ii)
Anemias perifricas: se separan en premedulares y postmedulares:
a) Premedulares: la capacidad hematopoytica es normal, pero hay un dficit
de sustratos como lo son el fierro, vitamina B12 y cido flico.
b) Postmedulares: hay prdidas de hemates debido a hemorragias o por
destruccin (hemolisis).
3) Segn VCM:
i)
Anemia microctica: VCM menor a 80.
ii)
Anemia normoctica: VCM entre 80 y 100.
iii)
Anemia macroctica: VCM mayor a 100.
Tipos de anemia segn VCM:
Microctica (menor a 80)

1) Ferropriva
2) Talasmicas
Normoctica (entre 80 y 100)

1) Ferropriva en un comienzo
2) Inflamatoria
3) Hemorragias agudas
4) Aplsica
Macroctica (mayor a 100)

1) Megaloblstica
2) Hemolticas
3) Mielodisplasia
4) Hipotiroidismo, cirrosis.
4) Segn contenido de hemoglobina HCM:

i)
Hipocrmica: son aquellas con menos de 12 gramos de Hb en la mujer, y menos
de 13 en el hombre.
ii)
Normocrmica: contenido de fierro normal.
iii)
Hipercrmica: las anemias hipercrmicas no existen. Los aumentos de
hemoglobina se observan en otras enfermedades como la policitemia,
poliglobulinas, eritremia y en algunas mega y granulocitosis.
Cabe mencionar que para la cuantificacin de la Hb, la CHCM (concentracin de Hb
corpuscular media) es un valor poco sensible, es preferible usar la HCM (Hb corpuscular
media).
Causas de anemias:
1) Premedulares:
i) Anemia Ferropriva.
ii) Anemia Megaloblstica.
2) Medulares:
i) Insuficiencia medular.
ii) Mieloptisis.
3) Postmedulares:
i) Hemorragias crnicas o agudas.

ii) Hemolisis.
4) Defectos combinados:
i) Anemia de las enfermedades crnicas.

ii) Anemia del hipotiroidismo, cirrosis heptica,
insuficiencia renal crnica y dficit de andrgenos.
SNDROME ANMICO
Sus elementos clnicos fundamentales son:
1) Astenia, adinamia y fatigabilidad fcil.
2) Somnolencia e hipersomnia.
3) Palidez de piel y mucosas.
4) Taquicardia, palpitaciones.
5) Disnea de esfuerzos.
Las manifestaciones clnicas del sndrome anmico son muy inespecficas y pueden presentarse
en una gran diversidad de patologas. Lo importante es confirmar objetivamente la existencia
del sndrome anmico con un hemograma frente a su sospecha.
En general, las anemias crnicas son bien toleradas y llevan a consulta tarda del paciente.
Por otro lado, las anemias por dficit generalmente se manifiestan cuando hay aumento de
requerimientos (embarazo por ejemplo) o acentuacin de las prdidas (hemorragia por
ejemplo).
Como se describi en la introduccin, las anemias tienen diferentes clasificaciones y diferentes

causas, formando un cuadro particular que nos permite distinguir una anemia de otra. Estas
formas son:
Anemia ferropriva:
Es la forma ms frecuente de anemia. La anemia es solo una parte de un cuadro clnico
completo que se genera por el balance negativo de fierro durante meses y aos.
El dficit de fierro (o sideropenia) produce manifestaciones clnicas particulares que nos
permitirn hacer la distincin de otras anemias:
Alteraciones piel, fanereos y Alteraciones
mucosas.
neuropsiquiatricas.
1) Uas quebradizas.
1) Pica: deseo impulsivo por
2) Coiloniquia.
ingerir
sustancias
no
3) Pelo frgil.
comestibles como tierra, pelo,
4) Lengua lisa y depapilada.
yesos, barro etc. Clsico en
5) Estomatitis.
nios.
Sndrome anmico
1) Manifestacin tarda del
sndrome
anmico.
Se
presenta tras una deplecin
marcada del contenido total
de fierro.
Es importante sealar que la anemia ferropriva en un inicio se manifiesta como normoctica

normocrmica, pero a medida que avanza pasa a ser microctica hipocrmica. En formas
severas se observa poiquilocitosis. El recuento reticulocitario es normal y el ndice reticulocitario
es menor de 2, por lo tanto se clasifica como una anemia arregenerativa, lo que tiene mucho
sentido pues no hay sustratos para generar nuevos hemates.
Etiologa:
1) Hemorragias:
Agudas: la hemorragia aguda de cierta cuanta genera en primera instancia compromiso
hemodinmico (taquicardia, ortostatismo, hipotensin y palidez por vaso constriccin)
que se recupera rpidamente gracias a la reabsorcin precoz de agua y sodio. La
regeneracin de eritrocitos es ms lenta por lo que se genera una dilusin de estos
(hemodilucin). En resumen, el trastorno hemodinmico se corrige rpidamente,
mientras la anemia lentamente.
Crnica: las hemorragias crnicas, de pequea cuanta, muchas veces inaparente, no
generan compromiso hemodinmico, pero a lo largo del tiempo genera un balance
negativo de fierro. La anemia se instala lentamente y es bien tolerada, por lo que la
consulta generalmente es tarda. Un ejemplo tpico son las hemorragias digestivas.
2) Ingesta insuficiente de fierro: lleva a anemia exclusivamente cuando se agrega un
aumento de requerimientos o de prdidas.
Anemia Megaloblstica:
Se debe a una falta de maduracin de los eritrocitos generado por falta de vitamina B12 y/o
cido flico. El dficit de ambos elementos generan manifestaciones clnicas propias que nos
permiten realizar el diagnostico diferencial.
El cuadro clnico para el dficit de cido flico es:
Alteracin mucosas
1) Lesiones ulceradas o
atrficas en la comisura
bucal.
2)
Inflamacin
dolorosa
comisura bucal.
3)
Glositis
atrfica (o
depapilacin de la mucosa
lingual).
Alteracin piel
Sndrome anmico
1) Ictericia no colrica debido 1) Sndrome anmico clsico.
a la hemolisis de eritrocitos
defectuosos.
El cuadro clnico del dficit de vitamina B12 es conocido como anemia perniciosa.
Anemia perniciosa:
Es un sub tipo de anemia megaloblstica, que se genera por la mala absorcin de vitamina B12
secundario principalmente a gastritis atrfica y gastrectoma. Es una enfermedad hereditaria
congnita. Es la causa ms frecuente de anemia por dficit de vitamina B12.
Por consiguiente, para el dficit de vitamina B12 se habla de la triada clsica compuesta por:
1) Anemia
2) Atrofia epitelial
3) Neuropata
Cuadro base
1) Se observan las mismas
alteraciones que en la anemia
megaloblstica, a las que se le
suman la neuropata y la
atrofia epitelial.
Neuropata
1) Parestesias, paresias.
2) Hipo o hiper reflexia.
3) Marcha atxica.
4) Reflejo cutneo plantar
extensor etc etc.
Atrofia epitelial
1) Se manifiesta a nivel
digestivo. Abarca desde la
lengua hasta el colon.
2) Glositis genera ardor y
picazn lingual.
Caractersticas epidemiolgicas:
1) Es ms frecuente en mayores de 60 aos.
2) Es ms frecuente entre familiares por su carcter hereditario.
3) La forma juvenil observada en adolescentes es muy infrecuente.
4) Se asocia a enfermedades autoinmunes como lo son el hipotiroidismo primario, la
tiroiditis de Hashimoto, el Sndrome de Shehan, la colitis ulcerosa, vitligo y alopecia.
Anemia hemoltica:
Se define como hemlisis como el acortamiento de la vida media de los eritrocitos (120 das en
promedio) a consecuencia de su destruccin.
La destruccin aguda de eritrocitos se manifiesta por el cuadro llamado crisis hemoltica
caracterizado por:
1) Sndrome anmico.
2) Ictericia no colrica.
3) Sndrome febril.
4) Dolor abdominal.
5) Esplenomegalia.
La hemolisis crnica genera un sndrome anmico bien tolerado.

La hemolisis puede ser clasificada en:
1) Extravascular: destruccin de eritrocitos extravasados a la piel, mucosas, musculo,
terceros espacios como trax, peritoneo, pericardio, articulaciones. Forma ms comn
de hemolisis generada principalmente por traumas.
2) Intravascular: la hemolisis ocurre dentro del vaso. En este tipo de hemolisis se presentan
hemoglobinuria y hemosideruria, adems de hemoglobina libre circulante en la sangre.
Las hemolisis pueden tener su origen en:
1) Extracorpusculares: los eritrocitos son normales, pero hay factores ajenos a l que
alteran sus propiedades disminuyendo su vida media.
2) Corpusculares: el problema surge de un defecto propio del eritrocito, como pueden ser
enfermedades de la membrana, defectos enzimticos o alteraciones de la hemoglobina.
Anemia hemoltica autoinmune comn por anticuerpos calientes:
Es la forma de anemia hemoltica autoinmune ms frecuente, generalmente en mujeres. Puede
ser idioptica (50%) o secundaria a linfoma, lupus y otras patologas. Se caracteriza por un
sndrome hemoltico crnico bien tolerado asociado generalmente a hepatoesplenomegalia y
adenomegalias. Su diagnostico se confirma con el test de Coombs directo positivo, que detecta
la existencia de anticuerpos anti eritrocitos.
Anemia de las enfermedades crnicas:
Es la forma de anemia ms frecuente despus de la sideropnica. Propia de enfermedades
crnicas como inflamatorias, neoplsicas, infecciosas o de otra ndole. Se excluyen algunas
formas especficas de anemia como la del dao heptico crnico, insuficiencia renal crnica,
hipotiroidismo o dficit de andrgenos, dado que tienen un mecanismo propio que genera la
anemia a pesar de ser enfermedades crnicas. Sus causas son mltiples:
Infecciosas
Tuberculosis
Meningitis
Sida
Inflamatorias
A. reumatoide
Vasculitis
E. reumtica
Neoplasias
Linfoma
Leucemia
Mieloma
Traumas
Endocrino
Fracturas o Insuficiencia
quemaduras
suprarrenal
extensas
Anemia y hemograma:
Valores normales:
Mujeres Hombres
Hemoglobina
12-16
13-18
Hematocrito
36-47%
40-54%
Recuento eritrocitos (x10^6)
4.2-5.4
4.6-6.2
VCM
80-100
Otros
Insuficiencia
cardiaca
TVP
DM
descomp.
CHCM
HCM (Hb/recuento eritrocitos)
31-33
30.5+/-2
Para saber si los valores del hemograma estn correctos, se utiliza la regla de 3. El hematocrito
debe ser el triple que la hemoglobina, y esta a su vez el triple del recuento de eritrocitos.
Independiente de la condicin del paciente (anemia, poliglobulia) esta relacin debe
mantenerse.
Como se menciono antes, la anemia se define como valores de hemoglobina bajo 12 y 13 en
mujeres y hombres respectivamente.
El primer paso es clasificar la anemia segn su VCM (micro-normo-macroctica), segn su HCM
(hipo-normocrmica).
Lo segundo es ver el recuento de reticulocitos para saber si estamos en condiciones
regenerativas o arregenerativas. En caso de haber anemia, el recuento reticulocitario habr de
ser corregido bajo la siguiente frmula:
ndice reticulocitario corregido = % reticulocitos x Hematocrito paciente
Hematocrito normal
Normalmente est entre 1-2.
Bajo estos criterios se pueden clasificar las anemias y tener una orientacin diagnostica, bajo los
criterios expuestos en la introduccin del presente captulo.
Por ltimo, es importante observar las anormalidades de los eritrocitos tales como:
Anisocitosis: eritrocitos de distintos tamaos.
Poiquilocitos:
eritrocitos de distintas formas.
Esquizocitosis:
fragmentos de eritrocitos, tpico del PTT y uremia.
Acantocitos:
eritrocitos pequeos con evaginaciones espinosas de membrana.
Eritroblastos:
eritrocitos nucleados.
Esferocitos:
eritrocitos esfricos sin centro plido.
Megalocitos:
correspondientes a la anemia megaloblstica.
POLIGLOBULIA
En primer lugar, es necesario hacer la diferencia entre poliglobulia y policitemia dado que
comnmente se entienden por sinnimos, cosa que no es as.
La poliglobulia es el aumento de eritrocitos en la sangre perifrica, mientras que la policitemia
es el aumento de todas las series hematolgicas.
La poliglobulia se define como el aumento de las cifras de eritrocitos, concentracin de
hemoglobina y del hematocrito. Sus manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas y de curso
insidioso. Derivan del aumento de la viscosidad sangunea. Estas son:
Sntomas
Signos
1) Astenia, baja de peso, sudoracin.
1) Eritremia (o eritrosis): tono rojo
2) Cefalea, mareos, visin borrosa,
prpura de la piel y mucosas,
acfenos, parestesias.
particularmente en cara, cuello,
3) Insomnio,
dificultad
para
manos, orejas.
concentrarse.
2) Quemosis conjuntival.
4) Disnea de esfuerzos.
3) Hipertensin arterial
5) Prurito (particularmente despus de
4) Esplenomegalia.
un bao caliente).
5) Hepatomegalia (poco frecuente).
6) Epigastralgias.
Complicaciones:
1) Tendencia a hemorragias como epistaxis, gingivorragia, equimosis y hemorragias
digestivas ocultas.
2) Mayor riesgo a trombosis arterial y/o mesentrica, por consecuencia: AVE, TVP etc.
Causas de poliglobulia:
Primarias
Policitemia vera
Secundarias
(con aumento
eritropoyetina)
Fisiolgicas
de
Patolgicas
1)
2)
3)
4)
1)
2)
Residencia en altura
Insuficiencia respiratoria crnica
Corto circuito derecha-izquierda
Del fumador
Tumores
Nefropatas
LEUCOCITOS
Para hacerlo ms didctico, lo separaremos en 3 grupos:
1) Leucocitosis
2) Leucopenia
3) Enfermedades hemato-oncologicas
INTRODUCCION
El recuento normal de leucocitos en sangre perifrica es de 4000 a 10000 por mm3.
Este recuento se distribuye de la siguiente forma (formula de Schilling):
Neutrofilos
Eosinofilos
Segmentados (forma madura)

Baciliformes
Mielocitos
Metamielocitos
(3 ltimos formas inmaduras)
Porcentaje
58%
4%
0%
0%
Nmero absoluto
3000-5000 x mm3
150-400 mm3
2%
20-350 x mm3
Basofilos
0.4%
10-60 x mm3
Monocitos
5%
100-500 x mm3
Linfocitos
29%
1500-4000 x mm3
Recuento absoluto de neutrofilos (R.A.N.) = 62%.
LEUCOCITOSIS
Se habla de leucocitosis cuando el recuento de leucocitos esta por sobre 10.000 por mm3.
Lo ms frecuente es que dicho aumento sea a partir de los neutrofilos (>5000) y menos
frecuente a partir de los linfocitos (>4000).
Ante una neutrofilia o linfocitosis, debo confirmar si esta es relativa o absoluta.
Absoluta: porcentaje y recuento mayores a lo normal.
Relativa: porcentaje mayor al normal, pero recuento normal o incluso disminuido.
Para saberlo, debo comparar
considerado normal.
Ejemplo:
Leucocitos:
Neutrofilos:
Eosinofilos:
Basfilos:
Monocitos:
Linfocitos:
los recuentos y porcentajes del hemograma del paciente con lo

12.000
62%
1%
0.3%
3.3%
33%
A priori, uno dira que hay una linfocitosis relativa, pero al calcular 0.33 x 12.000 da 3960, es
decir el valor absoluto de linfocitos est dentro de lo normal. Entonces no hay linfocitosis.
Por otro lado, uno dira que hay una neutrofilia relativa. Al calcular 0.62 x 12.000 da 7440, es
decir tenemos una neutrofilia absoluta, pues tanto porcentaje como nmero absoluto estn
aumentados.
Leucocitosis de origen infeccioso:
Se caracteriza principalmente por:
1) Suele haber neutrofilia
2) Desviacin a la izquierda
3) Disminucin eosinofilos, hasta su desaparicin
4) Suele haber granulacin toxica de neutrofilos
5) Suele estar elevada la VHS
Leucocitosis de origen no infeccioso:
Suele ser un hallazgo inespecfico.
Desviacin a la izquierda: es el aumento patolgico de las formas inmaduras de los neutrfilos:

ms de un 4% de baciliformes o aparicin de formas juveniles o mielocitos. Generado por
infecciones bacterianas.
Reaccin leucemoide: consiste en la presencia de una gran cantidad de leucocitos inmaduros en
la sangre perifrica, no como consecuencia de leucemia. Corresponden a casos extremos de
desviacin a la izquierda. Se observa en infecciones bacterianas graves. Se distingue de la

leucemia por el contexto clnico y su evolucin, adems no presenta blastos, caracterstico de la
leucemia.
Reaccin leucoeritroblstica: consiste en la aparicin de formas inmaduras de eritrocitos,
leucocitos y ocasionalmente megacariocitos. Generalmente se trata de normoblastos y
mielocitos. Se observa en la mieloptisis (concepto que ser explicado ms adelante) y en
hematopoyesis extramedular.
Rara vez la leucocitosis se debe a linfocitosis, solo ocurre en mononucleosis y leucemias
linfticas.
SNDROME MONONUCLEOSICO:
Se caracteriza por:
1) Sndrome febril
2) Faringitis
3) Linfoadenopatas
Sus etiologas son virus herpes, como Epstein Barr, CMV, VIH en primo infeccin etc.
Cabe mencionar que la primo infeccin por VIH produce el Sndrome retroviral agudo, que es
similar al sndrome mononuclesico, pero adems se agrega rash cutneo.
LEUCEMIA AGUDA:
Se caracteriza por:
1) Gingivorragia, metrorragia y epistaxis.
2) Petequias y equimosis.
3) lceras orales
4) Algorra bucal
5) Insuficiencia medular
Al hemograma lo ms caracterstico es la presencia de blastos.
LEUCOPENIA
Se habla de leucopenia cuando el recuento de leucocitos esta por bajo 4.000 por mm3.
Generalmente se debe a neutropenia:
1) Neutropenia Leve
1.500-1.000
Moderada
1.000-500
Grave
<500
Requiere aislamiento.
2) Linfopenia
<1.500
La neutropenia y la linfopenia la veo considerando su porcentaje en el hemograma.

Ejemplo:
Leucocitos: 3.500
Leucopenia
Neutrfilos: 44%
1540
Linfocitos: 49%
1715
En este caso la leucopenia se debe a una neutropenia, mientras que los linfocitos se mantienen
en valores normales. Cabe mencionar que la neutropenia es leve.
ENFERMEDADES HEMATO-ONCOLGICAS ESPECIALES
MIELOMA MLTIPLE:
Proliferacin anmala de linfocitos B activados, con produccin de anticuerpos monoclonales.
Estas clulas infiltran y daan el hueso, generando mieloptisis. Se caracteriza por:
1) Dolor seo
2) Fractura hueso patolgica
3) CEG y baja de peso
4) Sndrome anmico
5) Infecciones
6) Hepatoesplenomegalia
7) Dao renal y urolgico
LINFOMA:
Proliferacin anmala de linfocitos no funcionales, con tendencia a formar infiltrados y masas
celulares. En casos avanzados invanden mdula sea. El cuadro clnico se conforma por:
1) Adenomegalias: lo ms caracterstico. Unicas o grupos pequeos localizados, indoloros,
gomosos o firmes, sin signos de inflamacin ni adhesin a planos profundos.
2) Sndrome febril
3) Astenia orgnica
4) Sudoracin nocturna
5) Prurito
6) Signo de Hoster: dolor en zonas ganglionares cuando se ingiere alcohol (Hodgkin)
7) Anemia hemoltica
8) Sndrome de la vena cava superior.
OTROS IMPORTANTES
MDULA SEA:
En condiciones normales, cumple el rol hematopoytico. En condiciones de mayor necesidad
(ejercicio por ejemplo) o de patologa medular, otros rganos como el bazo o hgado pueden
suplir dicho rol, generndose as hepato y esplenomegalia.
En cuanto a la funcionalidad medular se habla de:
1) Hipofuncin medular: es causa de disminucin y dficit de los integrantes de la serie
mieloide. Cuando la hipofuncin es global, se habla de insuficiencia medular.
2) Hiperfuncin: en la mayora de las veces es funcional en compensacin de un defecto
perifrico, es decir, de prdidas perifricas de elementos figurados. Ejemplos de esto
son las hemorragias, hemolisis etc. Por el contrario, en los sndromes mieloproliferativos
hay una hiperfuncin patolgica de la mdula sea, con un mayor recuento de los
elementos figurados (central y perifrico??).
INSUFICIENCIA MEDULAR:
Como se mencion recin, surge de una hipofuncin global de la mdula sea. Su principal
manifestacin es la pancitopenia. Al mismo tiempo, la principal causa de pancitopenia es la
insuficiencia medular.
Los mecanismos que producen la insuficiencia medular son:
1) Atrofia, aplasia o hipoplasia: disminucin total, global o parcial de las clulas de la lnea
mieloide.
2) Invasin y destruccin: por proliferacin de clulas propias o ajenas, llamado
mieloptisis.
3) Alteracin primaria de la maduracin: sndromes mielodisplsicos, aparicin anormal de
formas inmaduras en sangre perifrica.
Las expresiones clnicas se pueden dividir en 2 puntos de vista:
1) Etiologa: la proliferacin de clulas propias o ajenas que invaden y destruyen el hueso y
la mdula sea producen debilitamiento seo, dolores seos y fractura patolgica.
2) Lneas celulares afectadas: lo ms caracterstico es la presencia de anemia, asociado a
manifestaciones de trombocitopenia (prpura) y/o de granulocitopenia (fiebre).
Mieloptisis: se caracteriza por:
1) Invasin y destruccin sea dolores seos y fractura patolgica.
2) Reaccin leucoeritroblstica aparicin de formas inmaduras de eritrocitos, leucocitos
y ocasionalmente de megacariociocitos en sangre perifrica.
3) Pancitopenia.
BAZO:
Hiperesplenismo: sndrome caracterizado por:
1) Esplenomegalia
2) Citopenia perifrica
3) Mdula sea roja normal o hiperplstica.
Hipoesplenismo: sndrome caracterizado por:
1) Ausencia funcional del bazo, que se traduce en una mayor propensin a desarrollar
infecciones graves, principalmente respiratorias por bacterias capsuladas como lo son el
Neumococo y el Haemophylus influenciae.
COAGULACIN Y PLAQUETAS:
Trastornos de la hemostasia o Sndromes hemorragparos

Alteracin de la hemostasia primaria
Prpuras
Plaquetario
Vascular
Coagulopatas
Hemofilia A
congnitas
Hemofilia B
Alteracin de la hemostasia secundaria
Enfermedad Von Willebrand
Coagulopatas
Dficit vitamina K
adquiridas
Enfermedad hepatocelular
Coagulopata de consumo
ALTERACIN HEMOSTASIA PRIMARIA O PRPURAS:
Conjunto de sndromes de variadas etiologas y patogenias que se caracteriza clnicamente por:
1) Lesiones hemorrgicas cutneas: de aparicin espontnea o como consecuencia de un
trauma menor, donde la magnitud de la lesin es desmedida en comparacin al trauma
que la origin. Consiste en petequias, vibices, equimosis y hematomas.
2) Hemorragias mucosas: siendo las ms frecuentes la epistaxis, gingivorragias y menos
frecuentes la hematuria, metrorragia y melena. Surgen de manera espontnea o como
consecuencia de un trauma menor, donde la magnitud de la lesin es desmedida en
comparacin al trauma que la origin.
Segn su patogenia se clasifican en:
PRPURA PLAQUETARIO:
La alteracin esta a nivel de las plaquetas. Esta alteracin puede ser cuantitativa o cualitativa:
1) Cuantitativa: existe una baja cantidad de plaquetas o trombocitopenia. Esta se explica
por mecanismos centrales o perifricos:
a) Centrales: Insuficiencia mdula sea.
Invasin medular.
b) Perifricas: Prpura trombocitopnica inmune (PTI).
Prpura trombocitopnico trombtico (PTT).
Secundaria a: LES, VIH, cirrosis heptica, medicamentos como la
heparina, hiperesplenismo, sepsis etc.
2) Cualitativa: no hay trombocitopenia, el nmero de plaquetas es adecuado, pero hay
disfuncin plaquetaria. Esta condicin puede ser congnita o adquirida:
a) Congnito: Tromboastenia de Glanzman, Distrofia trombocitaria.
b) Adquirido: Sndorme Urmico
Mieloma
Frmacos antiagregantes plaquetarios: aspirina, ticlopidina,
clopidogrel.
PRPURA VASCULAR:
Las plaquetas estn en perfectas condiciones, el problema surge de la permeabilidad vascular.
Es importante considerar que, a diferencia del prpura plaquetario, en el prpura vascular el
nmero de plaquetas es normal, las hemorragias mucosas no se presentan y las lesiones como
las petequias son palpables. Esto se explica por las existencia de vasculitis o microembolas en
los vasos.
Causas: 1) Senil
2) Constitucional
3) Fragilidad vascular 4) Dficit vitamina C
5) Infeccioso 6) Vasculitis
7) Autoinmune: sndrome de Schenlein-Henoch
Caracterstica
Numero de plaquetas
Petequias
Hemorragias mucosas
Prpuras plaquetarios
Disminuido/normal
No palpable
Presentes
Prpuras vasculares
Normal
Palpable
Ausentes
Cuadro a modo de resumen:
Ahora bien, explicaremos con ms detalle los Prpuras ms relevantes:
PRPURA TROMBOCITOPNICO INMUNE (PTI):

En el pasado conocido como prpura trombocitopnico idioptico. Es una enfermedad
autoinmune humoral, donde distintos anticuerpos se unen a las plaquetas debido a que
no son reconocidas como parte de lo propio. Posteriormente el complejo anticuerpoplaqueta llega al Bazo donde es destruido. Como consecuencia, el nmero de plaquetas
circulantes disminuye bajo los niveles normales, a pesar de tener una mdula que
regenera activamente. Su tratamiento se realiza con corticoides. De no responder, se
usan Inmunoglobulina humana, y de no responder, como ltima alternativa, se practica
una esplenectoma. Es importante recordar que el bazo cumple un rol inmune,
particularmente contra neumococo, por lo tanto a los pacientes que se les ha practicado
esplenectoma, deben vacunarse continuamente contra dicho agente patgeno.
PRPURA TROMBOCITOPNICO TROMBTICO (PTT):

Se caracteriza por la presencia de trombos de manera exagerada en todo el cuerpo,
afectando particularmente al rion y SNC. En este ltimo rgano, la microtrombosis
genera un compromiso de conciencia oscilante, hecho semiolgico muy caracterstico
de la enfermedad. El PTT se explica por un dficit autoinmune de la enzima Adamts 13,
cuyo rol es degradar al Factor de Von Willebrand. Este al no ser degradado
eficientemente, obstruye la circulacin temporalmente. De esta enfermedad es muy
caracterstico encontrar en el frotis sanguneo esquizocitosis, que son fragmentos de
glbulos rojos.
ALTERACIN HEMOSTASIA SECUNDARIA:

Coagulopatas congnitas:
1) Enfermedad de Von Willebrand: coagulopata congnita ms frecuente. Su patrn de
herencia no est ligada al sexo. Es un trastorno cualitativo y/o cuantitativo del factor de
Von Willebrand que tiene por manifestaciones clnicas:
a) Hemorragias mucosas: epistaxis, gingivorragias y metrorragias. Lo ms
caracterstico.
b) Hemorragias cutneas: menos frecuente.
c) Hemartrosis y hemorragias musculares: muy poco comunes.
Laboratorio: tiempo de sangra prolongado (lo ms caracterstico). TTPA normal o
prolongado.
La sospecha clnica se basa en el carcter gentico de la enfermedad, por lo tanto es
importante indagar los antecedentes familiares frente a sntomas como hemorragias
mucosas.
2) Hemofilia: menos frecuente que EvW. Su patrn de herencia est ligada al cromosoma
X. Por lo tanto, las mujeres portadoras del defecto cromosmico sern asintomticas
(XX), mientras que los hombres sern sintomticos (XY). Cabe mencionar que las
mujeres con ambos cromosomas afectados (XX) no alcanzan a terminar su etapa
gestacional, producindose un aborto espontneo. Existen 2 tipos de hemofilia:
a) Hemofilia A: dficit congnito del factor VIII de la coagulacin.
b) Hemofilia B: dficit congnito del factor IX de la coagulacin.
En la prctica, ambos tipos de hemofilia se traducen en el mismo cuadro clnico,
caracterizado por:
a) Hemartrosis: hemorragias intraarticulares espontneas o secundarias a un
trauma menor. Sumamente doloroso. Lo ms caracterstico.
b) Hematomas
c) Hemorragias mucosas
d) Hemorragias del SNC (grave).
Laboratorio: prolongacin TTPA, sin alteracin del tiempo de protrombina y de sangra.
Coagulopatas adquiridas:
Se manifiestan clnicamente por:
1) Hemorragias mucosas: hematuria, metrorragia.
2) Hemorragias cutneas: equimosis y hematomas.
Las principales coagulopatas adquiridas son:
1) Dficit vitamina K.
2) Enfermedad hepato celular.
Al laboratorio, ambas se manifiesta con una prolongacin del tiempo de protrombina.
Para poder diferenciar si el origen es un dficit nutricional de vitamina K o un problema
heptico, se aporta vitamina K intramuscular. Si el problema se revierte, el origen es
nutricional, por el contrario, si no revierte se sospecha un origen heptico.
Cabe mencionar que la obstruccin biliar completa y prolongada puede generar un dficit
en la absorcin de la vitamina K, teniendo por consecuencia un sndrome hemorragparo
secundario. En dichos casos la presencia de ictericia podra orientar el diagnostico a una
insuficiencia heptica.
Comparacin pruebas de laboratorio:
Tiempo de protrombina
E. Von Willebrand Normal
Hemofilia
Normal
Dficit Vitamina K Prolongado
Enfermedad
Prolongado
hepato celular
TTPA
Normal/prolongado
Prolongado
Tiempo de sangra
Prolongado
Normal
TROMBOFILIAS:
Se define como un desorden congnito o adquirido del sistema hemosttico que predispone a la
trombosis vascular.
En un 10 a 20% de los pacientes que presentan trombosis venosas profundas no existen factores
de riesgo o predisponentes. Por ende, en estos pacientes se debe buscar/sospechar una
trombofilia, con el fin de demostrarla y evitar recurrencias y consecuencias.
La trombofilia congnita ms frecuente es la debida a la resistencia a la protena C activada.
La adquirida ms comn es debida a la existencia de anticuerpos antifosfolpidos, tpico del LES.
Su sospecha clnica se realiza frente a los siguientes antecedentes:
1) Antecedentes familiares de trombosis.
2) Trombosis venosas en ausencia aparente de factores de riesgo.
3) Trombosis arterial o venosas profundas recurrentes y/o de localizaciones inusuales
como el pulmn, rin, mesenterio etc.
4) Trombosis venosas en pacientes menores de 45 aos.
5) Trombosis recurrente bajo tratamiento anticoagulante bien llevado.

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