Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
Sistem percernaan
Bibir dan mukosa kering, tidak terdapat kelainan bentuk bibir, gigi berjumlah 32 buah, lidah kotor
(putih), pergerakan lidah bebas, tepi dan ujung lidah kemerahan, terdapat reflek menelan, bentuk
perut datar dan tidak ada nyeri tekan, tetapi klien merasakan nyeri pada kiri atas hingga ke bawah,
tidak teraba pembesaran hepar, bising usus = 4 x/menit
Sistem pernapasan
Bentuk hidung simetris, septum ada, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat sekret,
mukosa hidung lembab dan berwarna merah muda, tidak terdapat nyeri tekan sinus. Bentuk dada
simetris, tidak terdapat retraksi intercostalis, vertebra lurus, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri
tekan, vocal fremitus simetris, pengembangan paru saat bernafas simetris, suara paru vesikuler, RR =
18 x/menit
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
Sistem kardiovaskular
Konjungtiva pucat, tidak ada peningkatan JVP (distensi vena jugularis), CRT < 3 detik, akral teraba
hangat, denyut nadi kuat dan teratur, frekuensi nadi = 70 x/menit, TD = 110/80 mmHg .
Sitem persyarafan
Kesadaran compos mentis dengan nilai GCS = 15 (E=4 V=5 M=6).
Orientasi klien terhadap orang, tempat, dan waktu baik, terbukti dari klien dapat menyebutkan siapa
yang menunggu dan menanyakan kapan pulang. Klien dapat mengingat kejadian masa lampau dan
saat ini.
Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat tanda-tanda ganggung hormonal
seperti pembesara tyroid.
Sistem Genetourinaria
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran ginjal, tidak ada pembesaran kandung kemih.
Sistem Muskuloskeletal
- Postur tubuh simetris, klien dapat membuka mulut, klien dapat menahan saat dagu di beri tahanan.
- Extremitas atas :
Bentuk tangan simetris, bahu dapat abduksi dan adduksi, pergelangan tangan dapat fleksi dan
ekstensi, jari-jari lengkap, tidak terdapat odem, terpasang infus RL 20tts/menit pada tangan kanan.
- Extremitas bawah :
Bentuk kaki simetris, pergelangan kaki dapat fleksi dan ekstensi, tonus otot .
Sitem Integumen
Rambut tidak rapi, tapi bersih, berwarna hitam, turgor kulit tidak elastis, suhu =37,4C, tidak terdapat
luka dan lesi, warna kulit coklat.
Sistem Indra
Klien dapat membaca dengan baik, klien dapat menjawab pertanyaan bila diajukan perawat, klien
dapat bicara dengan artikulasi jelas, klien dapat membedakan bau antara minyak kayu putih dengan
kopi.
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn. O
43 Tahun
Laki-Laki
Petani
Menikah
Islam
Indonesia
Jl.Melati Rt.007 Rw.03 Jakarta Timur
Nomor Telepon
Diagnosa Penyakit
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Rujukan dari
Pemberi
jaminan
pelayanan kesehatan
Sumber Data
:
:
:
:
:
:
089623569630
Thypus Abdominalis
10 Juli 2015
10 Juli 2015
-
Keluarga
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ny. N
38 Tahun
Perempuan
Isteri
Petani
Menikah
Islam
Indonesia
Jl.Melati Rt.007 Rw.03 Jakarta Timur
Nomor Telepon
08966409817
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
3. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama :
Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kepala pusing, mual muntah, demam dan sulit
BAB.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Pasien dirawat di Rumah Sakit Mulya Husada pada hari Jumat, 10 Juli 2015 di ruangan
mawar dengan keluhan kepala pusing, demam, mual, muntah, sulit BAB, perasaan tidak
enak diperut, nyeri otot, Nyeri perut.
P : Klien mengatakan sakit kepala berat dan nyeri perut
Q : Seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada daerah kepala dan perut bagian kiri atas hingga ke bawah
S : 8 (nyeri berat)
T : Klien mengatakan nyeri terus menerus
c. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Penyakit pada masa kanak-kanak: ..
Penyakit akut/kronik yang diderita:.
Trauma
:.
Riwayat pernah dirawat
: Pasien pernah dirawat
dirumah sakit selama 5 hari
pada tahun 2009 dengan
kasus yang sama, pasien
dirawat dan diberi obat
untuk proses penyembuhan.
Riwayat Operasi
: ..
Allergi
: ..
Immunisasi
: ..
Pengobatan/transfusi darah
: ..
Kebiasaan (merokok, minum alcohol, kopi, obat keras):
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
Keluarga Ibu
= Laki-Laki
= Perempuan
Keterangan
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
Aktivitas
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Nutrisi
Makan 3 kali
sehari, porsi per
saji, bubur, sayur,
lauk, buah
BAB 1 hari
sekali,
konsistensi
lembek.
Mandi 2 kali
per hari,
keramas, sikat
gigi.
Istirahat tidur
Tidur siang 2
jam (14.0016.00), tidur
malam 7 jam
(22.00-05.00)
Latihan/olah raga
Setiap pagi
klien
berolahraga
lari-lari kecil di
sekitar rumah.
Gaya hidup
Klien dapat
beraktivitas
seperti biasa.
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran
Kulit wajah :
Kuku :
pucat
, cyanosis
, cyanosis , clubbing finger .
pucat
c. Mata
, kuning
Conjunctiva: merah muda , merah ,
Palpebra: cyanosis
pucat
, cyanosis
Bentuk : simetris
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
Sinus: nyeri
e. Mulut
Bibir: kelembaban
lesi
cyanosis
Lidah kotor
Pharyng: merah
pucat
mucopurulent discharge
pembesaran tonsil
sensasi
masa
edema
memar
f. Leher
JVP: distensi
, peningkatan tekanan .
frekuensi . .
pergerakan,
konsistensi., tenderness
g. Paru-paru dan rongga thorak
kiposis
lordosis
Rongga dada: perbandingan diameter AP
: lateral .
perbandingan inspirasi dan ekspirasi: ..
8
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
..vokal
, bronchial
, wheezing
, ronchi
Bunyi
.S3 S4
gallop rhythm
.. murmur sistolik
Bunyi
Hyperresonance
Flatness
jantung:
Dullness
S1
murmur diastolic
Resonance
paru:
Tympany
S2
Boundaries of organs
pergerakan otot
i. Ekstremitas Atas:
Bentuk tangan simetris, bahu dapat abduksi dan adduksi, pergelangan tangan dapat fleksi
dan ekstensi, jari-jari lengkap, tidak terdapat oedema.
j. Ekstremitas bawah:
Bentuk kaki simetris, pergelangan kaki dapat fleksi dan ekstensi, tonus otot
k. Genitalia: 5. Data Psikologis.
Status Emosi
Kecemasan.
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
Pola koping.
6. Data Sosial.
Klien dapat menceritakan tentang keadaan penyakitnya dan keluhan yang dirasakan
kepada pasien lain dan perawat.
7. Data Spiritual.
Klien selalu berdoa demi kesembuhan penyakitnya
8. Data Penunjang.
10
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
TEST WIDAL
Pemeriksaan
Hasil
Titer
Typhi H Antigen
1/320
Typhi O Antigen
1/300
1/40
1/320
Enzim jantung
:..
Serum elektrolit
:..
Colesterol
:..
Test Toleransi Gula darah:..
Kadar Gula darah : Sewaktu .
Puasa .
Hasil
14,8
LED
69
Leukosit
Basophil
Eosenophil
Batang
Begmen
Limposit
Monosit
Trombosit
Malaria
15.600
0
0
0
84
13
3
251.000
Normal/Satuan
Lk : 13,5-18,0 gr/dl
Pr : 12 16,0 gr/dl
Lk : 0-10 mm/jam
Pr : 0-20 mm/jam
4500 -10700 /Ul
0-1 %
1-3%
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
150.000-400.000/Ul
Belum Ditemukan
Infus RL 20 tts/menit
Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam
11
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
Tab. Buscopan 3 X 1
Tab. Neurodex 3 X 1
Injeksi dexametason 1 amp/8 jam
Injeksi ceptriaxone 1 gr/8 jam
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Analisa Data
12
No
1
Data Senjang
Interpretasi Data
Masalah
(selaput kotor)
Keadaan umum klien lemah
Mukosa bibir kering
Ds :
Klien mengatakan nyeri
Masuk saluran
pencernaan bersama
makanan dan minuman
menahan sakit
Skala nyeri 8 (karakteristik
sangat berat)
Leukosit 15.600
Tes widal
Usus halus
Masuk aliran darah
Bakterimia
Infeksi sistemik seperti
demam, sakit kepala,
sakit perut
Gangguan rasa nyeri
3
Ds:
BAB
Do:
13
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
2.
No
Intervensi
Rasional
Menungkatkan energy
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
b. Criteria hasil : nyeri klien dapat hilang atau berkurang, klien tampak rilex,
klien tampak tenang, expresi wajah tidak cemas, suhu 36-370 C, TD 120/80
mmHg, nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit.
No
Intervensi
Rasional
No
Intervensi
Rasional
15
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
C. PERENCANAAN
NO
Diagnosa Keperawatan
Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
intake tidak adekuat
Tujuan
Setelah
dilakukan askep
2 X 24 jam,
nutrisi kurang
dari kebutuhan
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
- Mual hilang
- Klien
menghabiskan
porsi makan
yang disajikan
- Lidah klien
bersih
( kemerahan)
- Mukosa bibir
lembab
Tindakan
Catat masukan
makanan
Dorong tirah
baring/
pembatasan
aktivitas selama
fase sakit akut
Sediakan
makanan dalam
keadaan hangat,
lingkungan
menyenangkan
dan kondisi
tidak terburuburu.
Anjurkan klien
istirahat sebelum
makan
Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam
pemberian diet.
Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
Rasional
Mengetahui
asupan nutrisi
klien.
Menurunkan
kebutuhan
metabolik untuk
mencegah
penurunan kalor
dan simpanan
energy
Lingkungan yang
menyenangkan
dan tidak
terburu-buru
lebih kondusif
untuk makan.
Menenangkan
peristaltik dan
meningkatkan
energi untuk
makan.
Mengetahui jenis
mkanan apa yang
sesuai untuk
keadaan klien.
Pemberian nutrisi
parenteral jika
asupan nutrisi
masih kurang.
16
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
nutrisi parenteral
dan pemberian
antimual
2
Setelah
dilakukan askep
selama 2x24
jam, diharapkan
nyeri dapat
berkurang
dengan kriteria
hasil:
-nyeri kepala
berkurang
- klien tampak
rileks (tidak
meringis
menahan sakit)
-skala nyeri 2
-leukosit normal
(4.500-10.700
gr/dl)
- uji widal(-)
Gangguan eliminasi
BAB : konstipasi b.d
penurunan peristaltik
usus.
Ds : klien mengatakan
susah BAB
Do :
Setelah
dilakukan askep
selama 2 X 24
jam konstipasi
dapat teratasi
dengan , kriteria
hasil :
Kaji karakteristik,
lokasi, skala,
dan lamanya
nyeri
Berikan
lingkungan yang
tenang,
hindarkan stress
luar, misal
keluarga atau
orang lain
Tingkatkan tirah
baring, bantu
perawatan diri
yang penting
Tinggikan tempat
tidur pada
bagian kepala
Ajarkan teknik
relaksasi dan
latihan nafas
dalam
Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
analgetik dan
antibiotik
Perubahan pada
karakteristik nyeri
menunjukkan
penyebaran
penyakit/ terjadi
komplikasi.
Stress dapat
mengganggu
respons saraf
otonom dan
mendukung
eksaserasi
penyakit
Menurunkan
gerakan yang
dapat
meningkatkan
nyeri
Mencegah aliran
darah tertuju ke
kepala
Klien lebih rileks
dan meningkatkan
kemampuan
koping
Mengurangi rasa
nyeri dan
antibakteri
Kaji bising
Mengetahui
usus klien.
adanya
Kaji BAB klien
komplikasi
Mengetahui ada
( konsistensi,
warna,
tidaknya
jumlah )
gangguan BAB
Pertahankan
Memenuhi
17
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
Klien tidak
susah BAB
Klien BAB
minimal 1 kali /
hari
Bising usus
normal (612x/mnt)
Konstipasi feses
lunak dan
berbantuk
Mempermudah
dalam
pemberian obat
defekasi.
pelunak feses.
D. PELAKSANAAN
Tgl.
Tindakan Keperawatan
14-0715
09.00
14-0715
13.00
Diagnosa
Keperawatan
Paraf.
II
18
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
pengobatan analgetik
(dexametason) dan antibiotic
(ceftriaxone)
13.30
14-0715
20.00
III
E. EVALUASI.
Tanggal/jam
No. DP
14-07-15
11.00
Catatan Perkembangan
(S O A P I E R)
S: klien mengatakan tidak
nafsu makan
O:
Klien mendapat
diet bubur, lauk dan
sayur
Klien hanya
menghabiskan
porsi
Klien terpasang
infus RL 20tts/mnt
Klien mendapat
Tanda Tangan
19
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
teraphy injeksi
Ranitidin 1amp/12
jam
A : Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Memberikan
makanan sesuai diet
yang diberikan
Mencatat masukan
makanan klien
Memantau jumlah
tetesan infuse
(Rl=20tts/menit)
Melanjutkan
program pemberian
obat antimual
(ranitidin)
II
TAN G E R AN G
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121
III
21