SMA / SMK* __________________________

TAHUN PEMBELAJARAN 2014/2015

SISWA & ROMBONGAN BELAJAR (ROMBEL)
KELAS
KETERANGAN

ROMBEL
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
TOTAL
SISWA/ROMBEL
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu

XI

KELAS
XI

XII

Cimahi, ________________________ 2014

Kepala SMA/SMK *___________________

____________________________________
NIP.

__________ 2014
_______________

______________

TOTAL

PEMERINTAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl.Rd.Demang Hardjakusumah Blok Jati Cihanjuang Telp.022 6632165

Fax 6631725 Website : www.disdikkotacimahi.com

e-mail: www.disdikkotacimahi@disdikkotacimahi.com

EVALUASI DIRI SEKOLAH

SMA ___________________
TAHUN PEMBELAJARAN 2014/2015

No.
I
Kurikulum

Keterangan

1. Melaksanakan KTSP dibuktikan dengan dokumen kurikulum sekolah yang

memuat:
1) Visi, Misi, dan Tujuan Pendidikan Satuan Pendidikan
2) Muatan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
3) Pengaturan Beban Belajar
4) ketuntasan belajar;
5) Peminatan dan Lintas Minat
6) Kegiatan Ekstrakurikuler
7) kenaikan kelas dan kelulusan;
8) Layanan Bimbingan & Konseling
9) Kalender Pendidikan
2. Penyusunan KTSP
1) berbentuk rapat kerja dan/atau lokakarya
2) diselenggarakan sebelum tahun pelajaran baru
3) diatur dan diselenggarakan oleh tim pengembang kurikulum sekolah
4) Tim penyusun KTSP/ tim pengembang kurikulum terdiri atas: guru,
konselor, dan kepala sekolah
5) Tim penyusun KTSP melibatkan komite sekolah, nara sumber, dan pihak
lain yang terkait

3. Tahap kegiatan penyusunan KTSP meliputi:

1) perumusan visi dan misi berdasarkan analisis konteks dengan tetap
mempertimbangkan keunggulan dan kebutuhan nasional dan daerah;
2) penyiapan dan penyusunan draf;
3) riviu, revisi, dan finalisasi;
4) pemantapan dan penilaian; serta pengesahan oleh Dinas Pendidikan
Provinsi
4. Penyusunan KTSP memperhatikan 13 prinsip penyusunan KTSP (lihat S1,
No.4)

5. KTSP dikelola berdasarkan 7 prinsip pengelolaan KTSP (lihat S1, No.5)

6. Memiliki silabus mata pelajaran kelompok A, B, C dan muatan lokal (Lihat
S3, No 6)
7. Melaksanakan kepramukaan dan 6 atau lebih jenis kegiatan
ekstrakurikuler lainnya (Lihat S3, No 7)
8. Melaksanakan kegiatan layanan konseling
1) konseling belajar;
2) konseling pribadi;
3) konseling sosial; dan

4) konseling karir.
9. Menerapkan kegiatan pembelajaran sesuai dengan ketentuan beban
belajar
1) 1 jam pembelajaran (JP) adalah 45 menit.
2) Beban belajar satu minggu Kelas X adalah 42 JP. XI & XII= 44 JP
3) Beban belajar di Kelas X, XI, dan XII dalam satu semester = 18-20 minggu
kecuali Kelas XII semester genap= 14-16 minggu.
4) Beban belajar dalam satu tahun pelajaran= 36-40 minggu
10. Guru mata pelajaran memberikan penugasan terstruktur kepada siswa.
(lihat S3 No10)

11. Guru mata pelajaran memberikan kegiatan mandiri kepada siswa. (lihat
12.

S3 No11)
Menetapkan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) 75%

1) untuk setiap mata pelajaran

2) melalui rapat dewan guru
3) dengan memperhatikan unsur: (1) karakteristik, (2) kompleksitas mata
pelajaran, dan (3) daya dukung sekolah

13. Menjadwalkan awal tahun pelajaran, minggu efektif, pembelajaran

efektif, dan hari libur pada kalender pendidikan yang dimiliki.
14. Guru MP kelompok A, B, C dan muatan lokal membuat RPP (Lihat S3, No
10)

15 RPP disusun dengan memperhatikan prinsip-prinsip penyusunan RPP

(Lihat S3, No 15)
16 Guru Bimbingan & Konseling membuat Rencana Layanan BK (Lihat S3, No
16)
17 Melaksanakan proses pembelajaran dengan memenuhi 3 persyaratan
yang ditentukan.
1) Alokasi Waktu 1 Jam Tatap Muka Pembelajaran 45 menit
2) Buku teks pelajaran
3) Pengelolaan Kelas
18 Guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkah-langkah
pembelajaran yang tertuang dalam RPP. (Lihat S3, No 18)
19 Kepala sekolah melakukan pemantauan proses pembelajaran mencakup
tiga tahapan yaitu: (1) perencanaan, (2) pelaksanaan, dan (3) penilaian
hasil pembelajaran (lihat S4 No 19)
20 Kepala sekolah melakukan supervisi proses pembelajaran mencakup tiga
tahapan yaitu: (1) perencanaan, (2) pelaksanaan, dan (3) penilaian hasil
pembelajaran.(lihat S4 No 20)

21
Kepala sekolah menyampaikan laporan hasil pemantauan dan supervisi
kepada guru yang bersangkutan, dewan guru, dan pengawas sekolah
22 Kepala sekolah menindaklanjuti laporan hasil pemantauan dan supervisi
hasil pengawasan proses pembelajaran (lihat S22)

II Pendidik dan Tenaga Kependidikan

23 Jumlah guru yang memiliki kualifikasi akademik minimum sarjana (S1)

atau diploma empat (D-IV).

24 Jumlah guru mata pelajaran yang mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikan/ sertifikasinya.
25 Guru memiliki kesehatan jasmani dan rohani untuk menjalankan tugas
sebagaimana mestinya

26 Guru merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi pembelajaran

sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran.

1) Perencanaan pembelajaran
2) Pelaksanaan pembelajaran
3) Evaluasi pembelajaran
27 Guru berkomunikasi secara efektif dan santun dengan sesama
guru,tenaga kependidikan, siswa, dan orangtua siswa.
1) Agenda pertemuan MGMP per semester
2) Agenda pertemuan Dewan Guru per semester
3) Agenda pertemuan Komite Sekolah per semester
4) Agenda pertemuan tenaga kependidikan per tahun
5) Agenda pertemuan sekolah (kepala sekolah/ komite sekolah/ wali kelas/
guru) dengan orang tua per tahun
28 Kepala sekolah mengamati Integritas kepribadian dan etika guru. (Lihat
buku catatan KS)
29 Kepala sekolah memiliki agenda (catatan) pengembangan keprofesian
guru.
1) Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik
2) Jumlah guru yang memiliki karya tulis dalam bentuk
makalah/buku/laporan penelitian tindakan kelas (minimal 2 buah/orang
dalam 5 tahun terakhir)
3) Jumlah guru yang ikutserta dalam berbagai pertemuan ilmiah (minimal 2
kali/orang dalam 5 tahun terakhir)
30 Kepala sekolah :
1) bekualifikasi pendidikan S1/D4
2) memiliki SK sebagai kepala sekolah,
3) mempunyai pengalaman minimal 5 tahun sebagai guru,
4) memiliki sertifikat pendidik
5) melaksanakan tugas pokoknya sebagai guru
31 Kepala sekolah memiliki kemampuan manajerial
1) Jumlah pendaftar pada PPDB/ Jumlah yang diterima 3 tahun terakhir
2) dokumen pada no 27, 3 tahun terakhir
3) dokumen pada no 24, 3 tahun terakhir
4) dokumen nilai sarana parasarana 3 tahun terakhir
5) bukti penerimaan dana masyarakat/ pemerintah 3 tahun terakhir
6) bukti fisik kerjasama dengan instans/ pihak lain untuk peningkatan mutu
hasil pembelajaran 3 tahun terakhir
32 Kepala sekolah memiliki kemampuan kewirausahaan
1) Memiliki kemampuan dalam menciptakan inovasi pengembangan sekolah
2) bekerja keras,
3) bermotivasi tinggi,
4) mandiri, dan
5) kreatif dalam mencari solusi
33 Memiliki kepala tenaga administrasi:
1) berkualifikasi pendidikan S1/ D3 program studi yang relevan
2) pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah minimal 4/ 8
tahun,
34 Memiliki pelaksana Ur. Adm.
1) Kepegawaian minimal lulusan SMA/MA/SMK atau yang sederajat bila
jumlah P/TK 50

2) Hubungan Masyarakat minimal lulusan SMA/MA/SMK atau yang sederajat

bila jumlah rombel 9
3) Kesiswaan minimal lulusan SMA/MA/SMK atau yang sederajat bila jumlah
rombel 9
4) Kurikulum minimal lulusan SMA/MA/SMK atau yang sederajat bila jumlah
rombel 12
5) Keuangan, Sarana Prasarana, Persuratan/ pengarsipan minimal lulusan
SMA/MA/SMK/MAK atau yang sederajat
35 Memiliki Petugas Layanan Khusus minimal lulusan SMP/MTs atau yang
sederajat
1) Penjaga Sekolah
2) Tukang Kebun bila luas lahan kebun sekolah minimal 500 m2
3) Tenaga Kebersihan
4) Pengemudi memiliki SIM bila sekolah memiliki kendaraan roda empat
5) Pesuruh
36 Memiliki kepala perpustakaan:
1) Pendidik D4/ S1 bersertifikat kompetensi pengelolaan perpustakaan
sekolah, masa kerja minimal 3 (tiga) tahun.
2) T. Kependidikan D2 Ilmu Perpustakaan dan Informasi, masa kerja
minimal 4 tahun; atau D2 Ilmu Perpustakaan dan Informasi dengan
sertifikat kompetensi pengelolaan perpustakaan, masa kerja minimal 4
tahun di perpustakaan sekolah

37

Memiliki tenaga perpustakaan minimal lulusan SMA atau yang sederajat

dan bersertifikat kompetensi pengelolaan perpustakaan sekolah
38 Memiliki kepala laboratorium
1) Pendidik S1 bersertifikat kepala laboratorium sekolah, masa kerja
sebagai pengelola praktikum minimal 3 (tiga) tahun.
2) T. Kependidikan D3 , masa kerja minimal 5 tahun sebagai laboran atau
teknisi dengan sertifikat kepala laboratorium sekolah
39 Memiliki teknisi laboratorium sekolah, minimal lulusan D2 yang relevan
dengan peralatan laboratorium dan bersertifikat teknisi laboratorium
sekolah
40 Memiliki laboran sekolah, minimal lulusan D1 yang relevan dengan jenis
laboratorium dan bersertifikat laboran sekolah

III Sarana dan Prasarana

41 Luas lahan Sekolah (m2)
42 Sekolah berada di lokasi:

1) yang aman, terhindar dari potensi bahaya yang mengancam kesehatan

dan keselamatan jiwa, serta
2) memiliki akses untuk penyelamatan dalam keadaan darurat.
43 Sekolah berada di lokasi:
1) yang nyaman, terhindar dari gangguan pencemaran air,
2) kebisingan, dan pencemaran udara serta
3) memiliki sarana untuk meningkatkan kenyamanan.
44 Sekolah berada di lokasi:
1) yang sesuai dengan peruntukannya,
2) memiliki status hak atas tanah dan
3) izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah.
45 Luas lantai bangunan Sekolah
46 Bangunan sekolah memiliki:

1) struktur yang stabil dan kokoh

2) serta dilengkapi dengan sistem pencegahan bahaya kebakaran dan petir.

47 Bangunan sekolah memiliki sanitasi sebagai persyaratan kesehatan.

1) sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air

bersih;
2) saluran air kotor dan/atau air limbah;
3) tempat sampah dengan jumlah yang cukup; dan
4) memiliki saluran air hujan.
48 Bangunan sekolah memiliki ventilasi udara dan pencahayaan yang
memadai
49 Memiliki instalasi listrik dengan daya di atas 1300 watt
50 Sekolah memiliki
1) izin mendirikan bangunan dan
2) izin penggunaan bangunan sesuai dengan peruntukannya.
51 Sekolah melakukan pemeliharaan ringan dan berat terhadap bangunan
secara berkala
52 Jumlah jenis prasarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
53 Ruang kelas :
1) jumlah yang dimiliki/ jumlah seharusnya
2) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
3) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
54 Ruang perpustakaan :
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
55 Ruang Laboratorium Biologi
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
56 Ruang laboratorium fisika
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
57 Ruang laboratorium kimia
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
58 Ruang laboratorium komputer
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
59 Ruang laboratorium bahasa
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
60 Ruang pimpinan
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
61 Ruang Guru
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
62 Ruang Tata Usaha
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
63 Tempat ibadah
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya

2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya

64 Ruang konseling
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
65 Ruang UKS
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
66 Ruang organisasi kesiswaan
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
67 Jamban
1) jumlah yang dimiliki/ jumlah seharusnya
2) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
3) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
4) kondisi
68 Gudang
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya
69 Luas ruang sirkulasi
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
70 Tempat bermain/berolahraga
1) ukuran yang dimiliki/ ukuran seharusnya
2) Jumlah jenis sarana yang dimiliki/ jumlah seharusnya

IV Pengelolaan

71 Visi, misi dan tujuan sekolah

1) Merumuskan visi, misi dan tujuan sekolah

2) Menetapkan visi, misi dan tujuan sekolah
3) Mensosialisasikan visi, misi dan tujuan sekolah
72 Memiliki
1) rencana kerja jangka menengah (empat tahunan) dan
2) rencana kerja tahunan
3) serta disosialisasikan.
73 Memiliki pedoman yang mengatur berbagai aspek pengelolaan
1) KTSP.
2) kalender pendidikan/akademik;
3) struktur organisasi sekolah dengan uraian tugasyang jelas.
4) pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan;
5) peraturan akademik;
6) tata tertib sekolah
7) kode etik sekolah dan
8) biaya operasional sekolah
74 Jumlah mata kegiatan yang dilaksanakan/Jumlah mata kegiatan yang
ada pada rencana kerja tahunan 1 tahun terakhir
75 Melaksanakan kegiatan kesiswaan.
1) penerimaan peserta didik baru;
2) memberikan layanan konseling;
3) melaksanakan kegiatan ekstra dan kokurikuler;
4) melakukan pembinaan prestasi unggul; dan
5) melakukan pelacakan terhadap alumni.
76 Melaksanakan kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran
1) KTSP;

2) kalender pendidikan;
3) peraturan akademik.
4) program pembelajaran;
5) penilaian hasil belajar siswa; dan
77 Melaksanakan program pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan.
1) pembagian tugas;
2) penentuan sistem penghargaan;
3) pengembangan profesi;
4) promosi dan penempatan; serta
5) mutasi.
78 Mengelola sarana dan prasarana pembelajaran.
1) perencanaan, pemenuhan serta pendayagunaan sarana dan prasarana
pendidikan;
2) evaluasi serta pemeliharaan sarana dan prasarana agar tetap berfungsi
dalam mendukung proses pendidikan;
3)
perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas di sekolah
4) penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan sesuai
dengan tujuan pendidikan dan kurikulum masing-masing tingkat; serta
5) pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan dengan memerhatikan
kesehatan dan keamanan lingkungan.
79 Mengelola pembiayaan pendidikan.
1) sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola;
2) kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan sesuai dengan peruntukannya;
3) pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran; serta
4) penggunaan anggaran untuk dilaporkan kepada komite sekolah atau
lembaga penyelenggara pendidikan serta institusi di atasnya.
80 Melaksanakan kegiatan untuk menciptakan suasana,iklim, dan
lingkungan pembelajaran yang kondusif.
1) seminar ilmiah,
2) pelatihan,
3) kebersihan,
4) kedisiplinan,
5) penanaman nilai-nilai kejuangan, dan sebagainya.
81 Memiliki kegiatan yang melibatkan masyarakat dan membangun
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam pengelolaan
pendidikan satu tahun terakhir.
1) penyusunan program kegiatan sekolah
2) pelaksanaan program kegiatan,
3) MoU dengan lembaga lain, dsb.
4) Pembangunan fasilitas sekolah
5) Bantuan tenaga ahli,
82 Memiliki program pengawasan akademik dan manajerial yang
disosialisasikan kepada pendidik dan tenaga kependidikan
1) pemantauan;
2) supervisi;
3) evaluasi;
4) pelaporan; dan
5) tindak lanjutnya.
83 Melaksanakan kegiatan evaluasi diri.

1) kekuatan,
2) kelemahan,
3) peluang, dan
4) tantangan.
84 Melaksanakan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
1) kesesuaian penugasan dengan keahlian;
kerja; kependidikan dalam pelaksanaan tugas;
2) keseimbangan
kinerja pendidikbeban
dan tenaga
3) serta
4) pencapaian prestasi pendidik dan tenaga kependidikan.
85 Kepala sekolah
1) dibantu minimal tiga wakil kepala sekolah
2) wakil kepala sekolah dipilih oleh dewan pendidik
86 Memiliki sistem informasi manajemen.
1) mengelola sistem informasi manajemen yang memadai untuk
mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel;
2)
menyediakan fasilitas informasi yang efesien, efektif dan mudah diakses;
3) menugaskan seorang guru atau tenaga kependidikan untuk melayani
permintaan informasi maupun pemberian informasi atau pengaduan dari
masyarakat berkaitan dengan pengelolaan sekolah baik secara lisan
maupun tertulis dan semuanya direkam dan didokumentasikan;
4) melaporkan data informasi sekolah yang telah terdokumentasikan kepada
Dinas Pendidikan.

V Pembiayaan

87 Memiliki catatan tahunan berupa dokumen investasi sarana dan

prasarana secara menyeluruh

88 Jumlah biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
terealisasi/ Jumlah pada Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah 1 tahun
terakhir
1) biaya pendidikan lanjut,
2) pelatihan,
3) seminar dan lain-lain
89 Realisasi jumlah modal kerja/ Jumlah pada Rencana Kerja dan Anggaran
Sekolah 1 tahun terakhir
1) gaji pendidik dan tenaga kependidikan,
2) biaya operasi pendidikan dan
3) biaya pendidikan tidak langsung
90 Realisasi jumlah gaji dll/ Jumlah pada Rencana Kerja dan Anggaran
Sekolah 1 tahun terakhir
1) gaji,
2) insentif,
3) transportasi, dan
4) tunjangan lain bagi guru.
91 Realisasi jumlah biaya untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
pembelajaran/ jumlah pada Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah 1 tahun
terakhir
1) pengadaan alat peraga,
2) penyusunan modul, buku teks pelajaran, CD pembelajaran, kamus, globe,
peta, ensklopedia dan sejenisnya.
92 Belanja dana untuk kegiatan kesiswaan/ jumlah pada Rencana Kerja dan
Anggaran Sekolah 1 tahun terakhir

1) kegiatan pramuka,
2) kerohanian,
3) olahraga,
4) UKS,
5) OSIS,
6) LKIR, dan lain sebagainya.
93 Belanja biaya pengadaan alat tulis untuk kegiatan pembelajaran/ jumlah
pada Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah 1 tahun terakhir
1) pengadaan pensil, pena, penghapus, penggaris, stapler, kertas, bukubuku
administrasi,
2) penggandaan atau fotocopi, dan lain sebagainya.
94 Belanja biaya pengadaan bahan dan alat habis pakai untuk kegiatan
pembelajaran/ jumlah pada Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah 1 tahun
terakhir
1) pengadaan bahanbahan praktikum, tinta, bahan kebersihan dan
sebagainya;
2) alat habis pakai misalnya: alat-alat olahraga, set alat jahit, alat
kebersihan dan sebagainya.
95 Belanja biaya kegiatan rapat/ jumlah pada Rencana Kerja dan Anggaran
Sekolah 1 tahun terakhir
1) rapat penerimaan pesrta didik baru,
2) rapat evaluasi semester siswa,
3) rapat kenaikan kelas,
4) rapat kelulusan,
5) rapat pemecahan masalah,
6) rapat koordinasi,
7) rapat wali murid, dan sebagainya.
96 Belanja biaya transportasi dan perjalanan dinas/ jumlah pada Rencana
Kerja dan Anggaran Sekolah 1 tahun terakhir
1) kepala sekolah,
2) guru, dan
3) tenaga kependidikan.
97 Belanja biaya penggandaan soal-soal ulangan (ujian)/ jumlah pada
Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah 1 tahun terakhir
1) ulangan tengah semester
2) ulangan akhir semester,
3) ujian kenaikan kelas
4) ujian sekolah dan sebagainya
98 Belanja biaya pengadaan daya dan jasa/ jumlah pada Rencana Kerja dan
Anggaran Sekolah 1 tahun terakhir
1) listrik,
2) telepon,
3) internet, dan
4) air.

99

Belanja anggaran untuk mendukung kegiatan operasional tidak langsung/

jumlah pada Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah 1 tahun terakhir
1) uang lembur,
2) konsumsi,
3) asuransi dan lain sebagainya.

100

Sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah dikelola

1) secara sistematis,
2) transparan,
3) efisien,
4) akuntabel, dan
5) dilaporkan kepada komite sekolah.
101 Penetapan besarnya uang sekolah mempertimbangkan kemampuan
ekonomi orangtua siswa.
1) data siswa tidak mampu,
2) data siswa penerima beasiswa/keringanan uang sekolah,
3) bukti kartu pembayaran uang sekolah yang dibayarkan, atau
4) surat ketetapan kepala sekolah atau yayasan.
102 Pungutan lain di samping uang sekolah
1) daftar ulang
2) biaya ujian;
3) biaya praktikum;
4) biaya perpisahan;
5) biaya studi tour;
6) biaya pembangunan sarana dan prasarana;
7) biaya kegiatan ekstrakurikuler
8) dan sebagainya.
103 Pengambilan keputusan dalam penetapan dana dari masyarakat sebagai
biaya personal dilakukan dengan melibatkan:
1) yayasan untuk swasta;
2) komite sekolah;
3) perwakilan guru; dan
4) perwakilan tenaga kependidikan.

VI Penilaian

104 Guru memberikan penjelasan kriteria mengenai mekanisme, prosedur

serta instrumen penilaian hasil belajar peserta didik.

1) agenda kelas tentang penyampaian penjelasan.
2) berita acara penyampaian informasi kepada siswa yang ditanda tangani
oleh guru mapel dan perwakilan siswa.
3) Terdapat uraian informasi Rancangan Penilaian
105 Sekolah melaksanakan ujian melalui mekanisme dan prosedur penilaian
yang ditetapkan.
1) menyusun kisi-kisi ujian; (ada dokumen kisi-kisi Ujian)
2) mengembangkan instrumen; (ada dokumen Kartu soal)
3) melaksanakan ujian; (dokumen pelaksanaan ujian
4) mengolah dan menentukan kelulusan siswa; serta
5) melaporkan dan memanfaatkan hasil penilaian.
106 Guru menggunakan teknik penilaian berupa
1) tes,
2) pengamatan,
3) penugasan terstruktur,
4) penugasan mandiri, dan/atau
5) bentuk lain dalam menilai siswa.
107 Guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil belajar
dan kesulitan belajar siswa.
1) dokumen hasil analisis tes ulangan harian setiap guru.
108 Guru mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa disertai
balikan/komentar yang mendidik.

109 Guru memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan pembelajaran.

1) program remedial dan pengayaan disertai dengan soal/tugas perbaikan

dan hasil pekerjaan siswa yang dikoreksi dan dinilai;
2) perbedaan RPP tahun lalu dengan RPP tahun yang sedang berjalan baik
dilihat dari materi, metode, strategi, dan alat evalusi yang digunakan
oleh guru.
110 Guru melaporkan hasil penilaian mata pelajaran pada setiap akhir
semester kepada kepala sekolah dalam bentuk laporan prestasi belajar
siswa.
1) penyerahan hasil evaluasi belajar yang telah ditandatangani guru kepada
kepala sekolah
111 Sekolah mengkoordinasikan ulangan tengah semester dan ulangan akhir
semester.
1) SK kepala sekolah tentang kepanitiaan ulangan tengah semester dan
ulangan akhir semester, serta
2) notulen rapat panitia ulangan.
112 Sekolah menentukan kriteria kenaikan kelas/ kelulusan melalui rapat
dewan guru.
1) berita acara/notulen rapat
2) hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas
3) daftar hadir
113 Sekolah menentukan kenaikan kelas/ kelulusan siswa sesuai kriteria
kelulusan melalui rapat dewan guru..
1) berita acara/notulen rapat
2) hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas
3) daftar hadir
114 Sekolah memiliki bukti menyerahkan:
1) surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN)
2) ijazah
115 Sekolah memiliki dokumen:
1) Data pendaftar peserta didik baru dengan data jumlah nilai hasil ujian
nasional
2) Data pendaftar peserta didik baru yang diterima dengan data jumlah
nilai hasil ujian nasional

VII Kesiswaan/ Kegiatan Ekstrakurikuler dan

Kegiatan sekolah lainnya
116 Kepramukaan

1) Program Kepramukaan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
117 Kegiatan Ekstrakurikuler Olahraga ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
118 Kegiatan Ekstrakurikuler Olahraga ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
119 Kegiatan Ekstrakurikuler Olahraga ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina

120 Kegiatan Ekstrakurikuler Olahraga ...

1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
121 Kegiatan Ekstrakurikuler Seni dan
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
122 Kegiatan Ekstrakurikuler Seni dan
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
123 Kegiatan Ekstrakurikuler Seni dan
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
124 Kegiatan Ekstrakurikuler Seni dan
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
125 Kegiatan sekolah ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
126 Kegiatan sekolah ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
127 Kegiatan sekolah ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
128 Kegiatan sekolah ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
129 Kegiatan sekolah ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina
130 Kegiatan sekolah ...
1) Program Kegiatan
2) Agenda Pelaksanaan Kegiatan
3) Daftar Hadir peserta/ pembina

I
II
III
IV

Budaya ...

Budaya ...

Budaya ...

Budaya ...

Kurikulum
Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Sarana dan Prasarana
Pengelolaan

V Pembiayaan
VI Penilaian
VII Kesiswaan/ Kegiatan Ekstrakurikuler dan
Kegiatan sekolah lainnya
JUMLAH
Cimahi, ________________________ 2014
Kepala SMA/SMK *___________________

____________________________________
NIP.

HI

AHRAGA

165

i.com

AH

15

Data Masuk

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

13

4
4
4

1
1
1

1
1
1
1

4
4
4

1
1
1

4
4
4
4

1
1
1

4
4

70

70

70

70

70

70

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

10,000

10,000

1
1

1
1
1

1
1
1
10,000

10,000

4
4

1
1

1
1
1
1

1
1

4
4

1
1

1
18

18

4
4

10
100
11

10
100
11

100
21

100
21

100
87

100
87

100
49

100
49

100
51

100
51

100
15

100
15

100
10

100
10

12
8

12
8

100
9

100
9

20
12

20
12

12

12

9
9

9
9

12
15

12
15

9
5

9
5

10
2
4
1

10
2
4

21
2

21
2

3,000

3,000

1,000
11

1,000
11

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

4
100

1
1
1
1
1
1

100

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1

100
100
100
100

220
72
120
64

94
100

120

100

60

99

64

4
4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

4.10

4.11

4.12
4.13

13 Prinsip Penyusunan KTSP

Peningkatan Iman, Takwa, dan Akhlak Mulia

Iman, takwa, dan akhlak mulia menjadi dasar pembentukan kepribadian peserta didik
secara utuh. KTSP disusun agar semua mata pelajaran dapat menunjang peningkatan
iman, takwa, dan akhlak mulia.
Kebutuhan Kompetensi Masa Depan
Kemampuan peserta didik yang diperlukan yaitu antara lain kemampuan berkomunikasi,
berpikir kritis dan kreatif dengan mempertimbangkan nilai dan moral Pancasila agar
menjadi warga negara yang demokratis dan bertanggungjawab, toleran dalam
keberagaman, mampu hidup dalam masyarakat global, memiliki minat luas dalam
kehidupan dan kesiapan untuk bekerja, kecerdasan sesuai dengan bakat/minatnya, dan
peduli terhadap lingkungan. Kurikulum harus mampu menjawab tantangan ini sehingga
perlu mengembangkan kemampuan-kemampuan ini dalam proses pembelajaran.
Peningkatan Potensi, Kecerdasan, dan Minat sesuai dengan Tingkat Perkembangan dan
Kemampuan Peserta Didik
Pendidikan merupakan proses sistematik untuk meningkatkan martabat manusia secara
holistik yang memungkinkan potensi diri (afektif, kognitif, psikomotor) berkembang
secara optimal. Sejalan dengan itu, kurikulum disusun dengan memperhatikan potensi,
tingkat perkembangan, minat, kecerdasan intelektual, emosional, sosial, spritual, dan
kinestetik peserta didik.
Keragaman Potensi dan Karakteristik Daerah dan Lingkungan
Daerah memiliki keragaman potensi, kebutuhan, tantangan, dan karakteristik
lingkungan. Masing-masing daerah memerlukan pendidikan yang sesuai dengan
karakteristik daerah dan pengalaman hidup sehari-hari. Oleh karena itu, kurikulum perlu
memuat keragaman tersebut untuk menghasilkan lulusan yang relevan dengan
kebutuhan pengembangan daerah.
Tuntutan Pembangunan Daerah dan Nasional
Dalam era otonomi dan desentralisasi, kurikulum adalah salah satu media pengikat dan
pengembang keutuhan bangsa yang dapat mendorong partisipasi masyarakat dengan
tetap mengedepankan wawasan nasional. Untuk itu, kurikulum perlu memperhatikan
keseimbangan antara kepentingan daerah dan nasional.
Tuntutan Dunia Kerja

Kegiatan pembelajaran harus dapat mendukung tumbuh kembangnya pribadi peserta didik yang
berjiwa kewirausahaan dan mempunyai kecakapan hidup. Oleh sebab itu, kurikulum perlu
memuat kecakapan hidup untuk membekali peserta didik memasuki dunia kerja. Hal ini sangat
penting terutama bagi satuan pendidikan kejuruan dan peserta didik yang tidak melanjutkan ke
jenjang yang lebih tinggi.
Perkembangan Ilmu Pengetahuan, Teknologi, dan Seni
Pendidikan perlu mengantisipasi dampak global yang membawa masyarakat berbasis
pengetahuan di mana IPTEKS sangat berperan sebagai penggerak utama perubahan. Pendidikan
harus terus menerus melakukan adaptasi dan penyesuaian perkembangan IPTEKS sehingga
tetap relevan dan kontekstual dengan perubahan. Oleh karena itu, kurikulum harus
dikembangkan secara berkala dan berkesinambungan sejalan dengan perkembangan ilmu
pengetahuan, teknologi, dan seni.
Agama
Kurikulum dikembangkan untuk mendukung peningkatan iman, taqwa, serta akhlak mulia dan
tetap memelihara toleransi dan kerukunan umat beragama. Oleh karena itu, muatan kurikulum
semua matapelajaran ikut mendukung peningkatan iman, takwa, dan akhlak mulia.
Dinamika Perkembangan Global
Kurikulum menciptakan kemandirian, baik pada individu maupun bangsa, yang sangat penting
ketika dunia digerakkan oleh pasar bebas. Pergaulan antarbangsa yang semakin dekat
memerlukan individu yang mandiri dan mampu bersaing serta mempunyai kemampuan untuk
hidup berdampingan dengan suku dan bangsa lain.

Persatuan Nasional dan Nilai-Nilai Kebangsaan

Kurikulum diarahkan untuk membangun karakter dan wawasan kebangsaan peserta didik yang
menjadi landasan penting bagi upaya memelihara persatuan dan kesatuan bangsa dalam
kerangka Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI). Oleh karena itu, kurikulum harus
menumbuhkembangkan wawasan dan sikap kebangsaan serta persatuan nasional untuk
memperkuat keutuhan bangsa dalam wilayah NKRI.
Kondisi Sosial Budaya Masyarakat Setempat
Kurikulum dikembangkan dengan memperhatikan karakteristik sosial budaya masyarakat
setempat dan menunjang kelestarian keragaman budaya. Penghayatan dan apresiasi pada
budaya setempat ditumbuhkan terlebih dahulu sebelum mempelajari budaya dari daerah dan
bangsa lain.
Kesetaraan Jender
Kurikulum diarahkan kepada pengembangan sikap dan perilaku yang berkeadilan dengan
memperhatikan kesetaraan jender.
Karakteristik Satuan Pendidikan
Kurikulum dikembangkan sesuai dengan kondisi dan ciri khas satuan pendidikan.

KTSP dikelola berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut.

1. Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan kepentingan peserta didik dan
lingkungannya
Kurikulum dikembangkan berdasarkan prinsip bahwa peserta didik memiliki posisi sentral untuk
mengembangkan kompetensinya agar menjadi manusia yang beriman dan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri dan menjadi
warga negara yang demokratis serta bertanggung jawab. Untuk mendukung pencapaian tujuan
tersebut pengembangan kompetensi peserta didik disesuaikan dengan potensi, perkembangan,
kebutuhan, dan kepentingan peserta didik serta tuntutan lingkungan. Memiliki posisi sentral
berarti bahwa kegiatan pembelajaran harus berpusat pada peserta didik.
2. Beragam dan terpadu
Kurikulum dikembangkan dengan memperhatikan kebutuhan nasional sesuai tujuan pendidikan,
keragaman karakteristik peserta didik, kondisi daerah, jenjang dan jenis pendidikan, serta
menghargai dan tidak diskriminatif terhadap perbedaan agama, suku, budaya, adat istiadat,
status sosial ekonomi, dan jender. Kurikulum meliputi substansi komponen muatan wajib dan
muatan lokal.
3. Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni
Kurikulum dikembangkan atas dasar kesadaran bahwa ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni
berkembang secara dinamis. Oleh karena itu, semangat dan isi kurikulum memberikan
pengalaman belajar peserta didik untuk mengikuti dan memanfaatkan perkembangan ilmu
pengetahuan, teknologi, dan seni.

9
4. Relevan dengan kebutuhan kehidupan
Pengembangan kurikulum satuan pendidikan dilakukan dengan melibatkan pemangku
kepentingan (stakeholders) untuk menjamin relevansi pendidikan dengan kebutuhan kehidupan,
termasuk di dalamnya kehidupan kemasyarakatan, dunia usaha dan dunia kerja. Oleh karena itu,
pengembangan kurikulum perlu memperhatikan keseimbangan antara hard skills dan soft skills
pada setiap kelas antarmata pelajaran, dan memperhatikan kesinambungan hard skills dan soft
skills antarkelas.
5. Menyeluruh dan berkesinambungan
Substansi kurikulum mencakup keseluruhan dimensi kompetensi (sikap, pengetahuan, dan
keterampilan), bidang kajian keilmuan dan mata pelajaran yang direncanakan dan disajikan
secara berkesinambungan antar jenjang pendidikan.
6. Belajar sepanjang hayat

Kurikulum diarahkan pada proses pengembangan, pembudayaan, dan pemberdayaan

kemampuan peserta didik untuk belajar sepanjang hayat. Kurikulum mencerminkan keterkaitan
antara unsur-unsur pendidikan formal, nonformal, dan informal dengan memperhatikan kondisi
dan tuntutan lingkungan yang selalu berkembang serta arah pengembangan manusia
seutuhnya.
7. Seimbang antara kepentingan nasional dan kepentingan daerah
Kurikulum dikembangkan dengan memperhatikan kepentingan nasional dan daerah untuk
membangun kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara. Kepentingan nasional dan
daerah saling mengisi dan memberdayakan sejalan dengan prinsip Bhinneka Tunggal Ika dalam
kerangka NKRI.

PEMANTAUAN DAN DISKUSI HASIL

19

Tahun Pelajaran _____

No

Nama Guru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

MP/Kelas/Program

Tahap
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi

dokumentasi.
Keterangan
*

Tahap

Waktu (Semester GasaWaktu (Semester Genap)

Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi

Juli mg ke1&2
Desember mg ke3&4
Juli mg ke4 s.d.Nov m Januari mg ke2 s.d.Mei mg4
Nov mg ke4 s.d. Des Juni mg ke1 & 2

SKUSI HASIL PEMANTAUAN PEMBELAJARAN

un Pelajaran ________/__________
Tanggal*

Semester Genap)

Tanda Tangan Guru Yang

Dipantau

Cimahi, _______________________ 2013

Kepala SMA ________________________

er mg ke3&4
mg ke2 s.d.Mei mg4

_____________________________________

UAN PEMBELAJARAN

________________ 2013
_____________________

Catatan

20
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
pembelajaran.
Keterangan

____________________

SUPERVISI PEMBELAJAR

Tahun Pelajaran ________/_______

Nama Guru

MP/Kelas/Program

Cara
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan
pemberian contoh
diskusi/ konsultasi
pelatihan

pembelajaran.
Keterangan
Tahap

Waktu (Semester GasalWaktu (Semester Genap)

Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi

Juli mg ke1&2
Desember mg ke3&4
Juli mg ke4 s.d.Nov mgJanuari mg ke2 s.d.Mei mg4
Nov mg ke4 s.d. Des mJuni mg ke1 & 2

VISI PEMBELAJARAN

elajaran ________/__________

ster Genap)

Tanggal*

Tanda Tangan Guru Yang

Dipantau

Cimahi, _______________________ 2013

Kepala SMA ________________________

Catatan

e2 s.d.Mei mg4

_____________________________________

22
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN DAN SUPERV

Tahun Pelajaran ________/__________
Nama Guru

MP/Kelas/Program

Keterangan
*
Coret yang tidak perlu

NTAUAN DAN SUPERVISI

Tindak Lanjut Hasil Pemantauan &
Supervisi
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/
penghatgaan/

teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/
teguran/

diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*
diklat*

22
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

AGENDA PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HA

Tahun Pelajaran ________/__________

Nama Guru

Cimahi, ________________2013
Kepala SMA ________________

Jumlah Kolom Tindaklanjut/ 48 x 100

Keterangan
*
Coret yang tidak perlu

___________________________

TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN DAN SUPERVISI

____/__________
MP/Kelas/Program

Jenis Tindak Lanjut & Tgl.Pelaksanaan

klanjut/ 48 x 100% =

%
Cimahi, ________________2013
Kepala SMA ________________

___________________________

SMA / SMK* __________________________

TAHUN PEMBELAJARAN 2014/2015
PENDIDIK
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

Nama guru

NUPTK

Ijazah
Nama perguruan tinggi
tertinggi**

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
*Jabatan Tambahan:Pendidik
1 Kepala Sekolah
2 Wakil Kepala Sekolah
3 Kepala Perpustakaan
4 Kepala Laboratorium
** Ijazah tertinggi
1 D3
2 S1
3 S2
4 S3

SMA / SMK* __________________________

TAHUN PEMBELAJARAN 2014/2015
TENAGA KEPENDIDIKAN
No
1
2
3
4
5
6

Nama

Ijazah tertinggi

Nama perguruan tinggi

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
No
Nama
Ijazah tertinggi
24
25
26
27
Jabatan *
1 Kepala tenaga administrasi
2 Pelaksana urusan adm kepegawaian
3 Pelaksana urusan adm humas
4 Pelaksana urusan adm kesiswaan
5 Pelaksana urusan adm kurikulum
6 Pelaksana urusan adm keuangan
7 Pelaksana urusan adm Sarana Prasarana,
8 Pelaksana urusan adm Persuratan/ pengarsipan
9 Penjaga Sekolah
10 Tukang Kebun
11 Tenaga Kebersihan
12 Pengemudi
13 Pesuruh

Nama perguruan tinggi

Jurusan/ Prodi

Mata pelajaran yang

diampu

Bidang Sertifikasi

Tahun Sertifikat

No. Sertifikat

Cimahi, ________________________ 2014

Kepala SMA/SMK *___________________

____________________________________
NIP.

Jurusan/ Prodi

Jabatan *

Jurusan/ Prodi

Jabatan *

Cimahi, ________________________ 2014

Kepala SMA/SMK *___________________

____________________________________
NIP.

Jabatan Tambahan*

DAFTAR SILABUS
Beri angka 1 pada baris dan kolom silabus yang ada

Kelompok A (Wajib)

MATAPELAJARAN

KELAS
X

1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Sejarah Indonesia

6.

Bahasa Inggris

Kelompok B (Wajib)
7.

Seni Budaya

8.

Pendidikan Jasmani, Olah Raga, dan Kesehatan

9.

Prakarya dan Kewirausahaan

10.

Muatan Lokal

11.

Muatan Lokal

Kelompok C (Peminatan)
Peminatan Matematika dan Ilmu Alam
1
Matematika
2
Biologi
3
Fisika
4
Kimia
Peminatan Ilmu-ilmu Sosial
1
Geograf
2
Sejarah
3
Sosiologi
4
Ekonomi
Peminatan Ilmu Bahasa dan Budaya
1
Bahasa dan Sastra Indonesia
2
Bahasa dan Sastra Inggeris
3
Bahasa Asing Lain (Arab, Mandarin, Jepang, Korea, Jerman,
Perancis)
4
Antropologi
JUMLAH
MIA & IIS
MIA, IIS & IIB

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
18
22

Cimahi ________________ 2
Kepala __________________

_________________________
NIP

DAFTAR
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

Beri angka 1 pada kolom 3 pada baris yang ada keg. Ekstrakurikulernya
NO.
KETERANGAN
1

10

4
Cimahi ________________ 2
Kepala __________________

_________________________
NIP

DAFTAR RPP / Pelaksanaan Pembelajaran yang memberikan Tu

Terstruktur)

10

(Beri angka 1 pada baris dan kolom RPP/ Pelaksanaan Pembelajaran yang memberikan T
Terstruktur)

Kelompok A (Wajib)

MATAPELAJARAN
X

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
7. Seni Budaya
8. Pendidikan Jasmani, Olah Raga, dan Kesehatan
9. Prakarya dan Kewirausahaan
10. Muatan Lokal
11. Muatan Lokal
Kelompok C (Peminatan)
Peminatan Matematika dan Ilmu Alam
1
Matematika
2
Biologi
3
Fisika
4
Kimia
Peminatan Ilmu-ilmu Sosial
1
Geograf
2
Sejarah
3
Sosiologi
4
Ekonomi
Peminatan Ilmu Bahasa dan Budaya
1
Bahasa dan Sastra Indonesia
2
Bahasa dan Sastra Inggeris
3
Bahasa Asing Lain (Arab, Mandarin, Jepang, Korea, Jerman,
Perancis)
4
Antropologi
JUMLAH
MIA & IIS
MIA, IIS & IIB

KELAS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
18
22

Cimahi ________________ 2
Kepala __________________

_________________________
NIP

DAFTAR RPP / Pelaksanaan Pembelajaran yang memberikan Tu

Mandiri)

11

11

(Beri angka 1 pada baris dan kolom RPP/ Pelaksanaan Pembelajaran yang memberikan T
Mandiri)
KELAS
MATAPELAJARAN
X
Kelompok A (Wajib)

1.
2.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
7. Seni Budaya
8. Pendidikan Jasmani, Olah Raga, dan Kesehatan
9. Prakarya dan Kewirausahaan
10. Muatan Lokal
11. Muatan Lokal
Kelompok C (Peminatan)
Peminatan Matematika dan Ilmu Alam
1
Matematika
2
Biologi
3
Fisika
4
Kimia
Peminatan Ilmu-ilmu Sosial
1
Geograf
2
Sejarah
3
Sosiologi
4
Ekonomi
Peminatan Ilmu Bahasa dan Budaya
1
Bahasa dan Sastra Indonesia
2
Bahasa dan Sastra Inggeris
3
Bahasa Asing Lain (Arab, Mandarin, Jepang, Korea, Jerman,
Perancis)
4
Antropologi
JUMLAH
MIA & IIS
MIA, IIS & IIB

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
18
22

Cimahi ________________ 2
Kepala __________________

_________________________
NIP

15

DAFTAR RPP yang sesuai prinsip-prinsip penyusunan RPP

(Beri angka 1 pada baris dan kolom RPP yang sesuai prinsip-prinsip penyusunan RP
KELAS
MATAPELAJARAN
X
Kelompok A (Wajib)

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
7. Seni Budaya
8. Pendidikan Jasmani, Olah Raga, dan Kesehatan
9. Prakarya dan Kewirausahaan
10. Muatan Lokal
11. Muatan Lokal
Kelompok C (Peminatan)
Peminatan Matematika dan Ilmu Alam
1
Matematika
2
Biologi
3
Fisika
4
Kimia
Peminatan Ilmu-ilmu Sosial
1
Geograf
2
Sejarah
3
Sosiologi
4
Ekonomi
Peminatan Ilmu Bahasa dan Budaya
1
Bahasa dan Sastra Indonesia
2
Bahasa dan Sastra Inggeris
3
Bahasa Asing Lain (Arab, Mandarin, Jepang, Korea, Jerman,
Perancis)
4
Antropologi
JUMLAH
MIA & IIS
MIA, IIS & IIB

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
18
22

Cimahi ________________ 2
Kepala __________________

_________________________
NIP

16

DAFTAR GURU BIMBINGAN KONSELING

YANG MEMBUAT RENCANA LAYANAN KONSELING

Beri angka 1 pada kolom keterangan bagi guru yang membuat Rencana Layan
NO

NAMA

Keterangan

Cimahi ________________ 2
Kepala __________________

_________________________
NIP

DAFTAR GURU
YANG GURU SASARAN PEMANTAUAN & SUPERVISI

18

Beri angka 1 pada kolom keterangan bagi guru yang melaksanakan proses pembe
sesuai dengan langkah-langkah pembelajaran yang tertuang dalam RPP
NO

NAMA
1

Keterangan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

1
4

Cimahi ________________ 2
Kepala __________________

_________________________
NIP

ang ada
KELAS
XI

XII

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
18
22

1
1
18
22

mahi ________________ 2014

epala _____________________

_________________________

4
4

mahi ________________ 2014

epala _____________________

_________________________

g memberikan Tugas

ran yang memberikan Tugas

KELAS
XI

XII

1
1
18
22

1
1
18
22

mahi ________________ 2014

epala _____________________

_________________________

g memberikan Tugas

4
4

ran yang memberikan Tugas

KELAS
XI

XII

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
18
22

1
1
18
22

mahi ________________ 2014

epala _____________________

_________________________

penyusunan RPP

prinsip penyusunan RPP)

KELAS
XI
XII

4
4

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
18
22

1
1
18
22

mahi ________________ 2014

epala _____________________

_________________________

ELING
ONSELING

mbuat Rencana Layanan

Keterangan

4
4

mahi ________________ 2014

epala _____________________

_________________________

SUPERVISI

anakan proses pembelajaran

tertuang dalam RPP
Keterangan

mahi ________________ 2014

epala _____________________

_________________________