TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KEHAMILAN PATOLOGIS
Dosen Pengampu : Hartati, S,Kep, Ns, MM

Di susun oleh :
1. Anjar Tiara Ayu Lisa Ani (P17420213043)
2. Rizka Dwi Apriyanto
(P17420213062)
3. Viara Emilda Nilam Sari
(P17420213075)
Kelas : 2B

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PUWOKERTO
2014

Asuhan Keperawatan pada Ny.H

Dengan Ketuban Pecah Dini Diruang VK
RSUD Ajiabarang
I. PENGKAJIAN INTRANATAL
A. Data Umum
Nama
: Ny. H
Umur
: 25 th
Alamat
: Windunegara RT 1/1 Wangon
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa
: Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir: SMP
Tanggal Masuk
: 9 Juni 2014
No. RM
: 0119931
Nama Suami
: Tn.B
Umur
: 27 th
Pekerjaan Suami : Karyawan
Pendidikan terakhir: SMP
B. Data Umum Kesehatan
Tinggi badan/ Berat badan
Berat Badan Sebelum Lahir
Masalah kesehatan khusus
Obat-obatan
Alergi
Diet khusus
Menggunakan alat bantu
Frekuensi BAB
Frekuensi BAK
Kebiasaan waktu tidur

: 140 cm / 60 kg
: 47 kg
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: 1Xsehari (Baik)
: 8Xsehari (Baik)
: 8 Jam / hari

C. Data Umum Maternitas

1. Status Obstretrikus
: G1 P0 A0
2. HPHT
: 26 Agustus 2013
3. Jumlah anak dirumah : No.
-

Jenis
Kelamin
-

Cara
Lahir
-

Tempat Persalinan
dan Pertolongan
-

BB
Lahir
-

Komplikasi
Selama Proses
Persalinan
-

Keadaan
Saat Ini
-

Umur
-

4. Mengikuti kelas prenatal

: ya terkadang
5. Jumlah kunjungan dalam kehamilan ini : rutin sesuai jadwal yang dianjurkan
6. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I
: mual, muntah
b. Trimester II
: mual, muntah, pusing
c. Trimester III
: pinggang terasa pegal dan sakit
7. Masalah kehamilan sekarang
: ketuban sudah rembes jam 19.00 WIB
8. Kontrasepsi yang pernah dipakai
: belum pernah
9. Rencana kontrasepsi
: suntik
10. Makanan bayi sebelumnya
:11. Penkes yang ingin ibu dapatkan
a. Perawatan tali pusar
b. Breast care
12. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu : orang tua
13. Masalah persalinan yang lalu
: tidak ada
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalianan (kontraksi pervagina)
Tanggal / Jam
09 Juni 2014
23.00

Kontraksi / Pengeluaran Pervagina

His baik, sudah sering muncul
His : 2x / 10 / 20

01.00

His baik, sudah sering muncul

His : 2x / 10 / 20

03.00

His baik, sudah sering muncul

His : 3x / 20 / 25

05.00

His baik, sering timbul

His : 5x / 10 / 30

05.30

His baik, sering timbul

His : 5x / 10 / 30

06.00

His baik, sering timbul

His : 5x / 10 / 30

06.30

His baik, sering timbul

His : 5x / 10 / 30

2. Keadaan Kontraksi
Tanggal/ Jam
9 Juni 2014
23.00
01.00
03.00
05.00
05.30
06.00
06.30

Frekuensi

Lama

Kekuatan

Interval

2X
2X
3X
5X
5X
5X
5X

20 detik
20 detik
25 detik
30 detik
30 detik
30 detik
30 detik

Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat

5 menit
3 menit
6 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit

3. Frekuensi dan kekuatan denyut janin

Tanggal / Jam
9 Juni 2014
23.00
23.00
10 Juni 2014
00.00
00.30
01.00
01.30
02.00
02.30
03.00
03.30
04.00
04.30
05.00
05.30
06.00
06.30

Frekuensi (kali/menit)

Kekuatan

138x/menit
140x/menit

Kuat
Kuat

142x/menit
138x/menit
138x/menit
138x/menit
140x/menit
136x/menit
142x/menit
143x/menit
140x/menit
138x/menit
145x/menit
140x/menit
137x/menit
142x/menit

Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kenaikan BB saat/ selama kehamilan :
b. Tanda tanda Vital
TD : 130/70 mmHg
RR
: 21 x/menit
N : 80 x/menit
Suhu : 37o C
c. Kepala dan leher
Kepala
: Mesochepal
Muka
: simentris, tidak pucat
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik
Mulut
: Bersih, tidak ada stomatitis
Hidung
: tidak ada polip, tidak ada serumen
Gigi
: Tidak carries
Telinga
: simetris, tidak ada serumen
Leher
: tidak ada pembesaran tiroid maupun JVP
d. Dada
: Tidak ada referensi dinding dada
Jantung
: Reguler, tidak ada cardiomegali

Paru-paru : Ronchi -/-, wheezing -/e. Payudara

Bentuk
: Simetris
Puting susu : menonjol
Areola
: menghitam
Colostrum : sudah keluar
f. Abdomen
Pembesaran
: ada
Bekas luka OP
: tidak ada
Pemerahan line
:
Kandung kemih : kosong
Lain lain
: tidak ada
g. Kontraksi
: kuat dg frekuensi 2x/20/10 nyeri punggung
h. Ekstremitas
Atas
: terpasang infuse RL 20 tpm
Bawah
: oedem tidak ada
+
+

+
+

5. Pemeriksaan Dalam
Jam
Dilakukan Oleh
Hasil
23.00
Bidan Deni
VT : sudah pembukaan 3 cm KK +
05.00
Bidan Deni
VT : 3/5, pembukaan 8cm
06.40
Bidan Deni
VT : pembukaan lengkap kepala Hadge
6. Ketuban Pecah
Ketuban pasien rembes pada hari senin, 9 juni 2014 jam 19.00 WIB, kedaan utuh, bau
khas.
7. Laboratorium
Pemeriksaan lab tanggal 09 Juni 2014
Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
RDW-SD
PDW
MPV
P.LCR
NEUT#
LYMPH#

Hasil
25,46
4,88
17,8
49,7
102,1
36,6
35,6
251
16,2
58,2
10,3
9,7
22,2

Satuan
10 /UL
106/UL
g/dL
%
FL
Pg
g/dL
103/UL
%
FL
FL
FL
%

Nilai Normal
4,8-10,8
4,2-5,4
12-16
37-47
79,0-99,0
27,0-31,0
33,0-37,0
150-450
11,5-14,5
35-47
9,0-13,0
7,2-11,1
15,0-25,0

5,14

103/UL
103/UL

1,8-8
0,9-5,2

MONO#
EO#
BASO#

2,14
0,08
-

103/UL
103/UL
103/UL

0,16-1
0,045-0,44
0-0,2

NEUT#
CYMPH%
MONO%
ED%
BASO%

20,2
8,4
0,3
-

%
%
%
%
%

50-70
25-40
2-8
2-4
0-1

8. Terapi yang Diberikan

Tanggal
9 Juni
2014

Jenis Terapi
Infus RL
Oxytosin

Rute Terapi
IV
IV

Dosis
2 ampul/20 mg

Indikasi
Kebutuhan Cairan
His melemah

E. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan
Pasien menyatakan gajih suaminya dibawah 1,5 juta per bulan hanya cukup untuk
kehidupan sehari-hari
2. Bagaimana perasaan anda tentang kehamilan sekarang
Ibu mengatakan senang, bahagia karena ini anak pertamanya tapi ia merasa takut
karena belum pernah melahirkan
3. Bagaimana perasaan terhadap kehamilan sekarang (suami)
Suami pasien terlihat menantikan buah hatinya dan senang apabila anaknya dapat
lahir dengan normal.
4. Jelaskan respon subling terhadap kehamilan sekarang
Respon subling karena kelahiran ini diharapkan.
F. Laporan persalinan
1. Kala I
Tanggal
9 Juni
2014

Jam
23.00

23.30
05.00
06.45

Hasil Observasi
- Pasien dating dari IGD VK ke ruang VK dengan G1 P0 A1
H=41minggu dengan KPS inpartum kala I laten. Mengatakan
kenceng-kenceng sejak jam 13.00, keluar air ketuban 19.00 KU:
Baik, TD: 130/70 mmHg, RR:21x/menit, N:80x/menit, Suhu:37oC,
VT: 3cm, his: sering, DJJ: 138x/menit.
- Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi nyeri itu disebabkan oleh
his, kenceng-kenceng, tegang, pinggan dan perut, skala 7, sering
dan pasien memegangi pinggangnya saat nyeri
-Pasien mengatakan cemas Karena belum pernah melahirkan dan
takut. Dari awal ibunga mendampingi pasien. Pasien terlihat takut.
-His : sering timbul, DJJ:142x/menit, VC:lengkap kepala hadge
IV.

2. Kala II

Tanggal

Jam

Hasil Observasi

10 Juni
2014

06.45

TD: 120/70 mmHg

N: 77X/menit
S: 36,5oC
RR: 22X/menit
DJJ: 142X/menit
VTlengkap
KK (+), Kepala H II

07.00

Oxytosin 20tpm, episiotomy, Indikasi perineum kaku

08.05

Bayi lahir dengan Apgar skore 9,10,10

Salep mat (+) vit K(+) anus (+) cacat (-)

08.06

Pasien mengatakan sakit saat persalinan

Nyeri karena penekanan/pembukaan jalan lahir, rasanya seperti
tersayat-sayat, skala 8, dirasakan saat persalinan

APGAR SCORE
Tanggal/Jam
9 Juni 2014

Karakteristik yang dinilai

1menit

5menit

10 menit

Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna Kulit

2
2
2
2
1

2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

Total

10

10

Kesimpulan : BBL normal, tidak ada kelainan/ masalah

Keadaan umum bayi baru lahir :
KU : Baik
LD : 30
BB : 3000 gram
Jenis kelamin : Laki-laki
PB : 49 cm
LP : 35
LK : 32
3. Kala III

Tanggal
10 Juni
2014

Jam
08.05

Hasil Observasi
Pemotongan tali pusar
Plasenta belum lahir dengan spontan
Pemberian oksitosin 20tpm pertama
Plasenta lahir lengkap, uterus teraba keres
TD : 120/80 mmHg
S: 36,7oC
N:83X/menit
RR: 20X/menit
Laserasi jalan lahir derajat 3 jahitan

Pasien mengatakan nyeri pada jahitan laserasi jalan lahir derajat 3

dan pasien mengatakan lemas setelah melahirkan, terlihat agak
pucat, keluar keringat.
Jumlah perdarahan 600 ml.
4. Kala IV
Tanggal

Jam

Hasil Observasi
TTV

10 Juni
2014

08.30

TD: 120/70
mmHg
S : 36,5oC
N: 80X/menit
RR: 21X/menit

08.45

09.00

09.15

09.30

TD: 130/80
mmHg
S : 36,8oC
N: 86X/menit
RR: 21X/menit
TD: 120/80
mmHg
S : 36,8oC
N: 88X/menit
RR: 23X/menit
TD: 120/80
mmHg
S : 36,8oC
N: 84X/menit
RR: 21X/menit

10.00
TD: 130/70
mmHg
S : 37oC
N: 80X/menit
RR: 22X/menit
TD: 120/70
mmHg
S : 37oC
N: 86X/menit
RR: 21X/menit
G. Analisis Data
1. Kala I

Perdarahan

TFV

Kontraksi

K.kemih

25

2JariPX

Ada

Kosong

30

2JariPX

Ada

Kosong

40

2JariPX

Ada

Kosong

55

2JariPX

Ada

Kosong

60

2JariPX

Ada

Kosong

70

2JariPX

Ada

Kosong

Data Fokus

Problem

Etiologi

DS: Pasien mengatakan

nyeri
DO :
P: his
Q: kencang-kencang,
tegang
R: pinggang dan perut
S: skala 7
T: sering

Nyeri akut

Agen injury biology

DS : Pasien mengatakan
takut karena ini baru
pertama kali
DO: pasien ditemani
ibunya dan wajahnya
cemas/panik

Ansietas

Perubahan status kesehatan

2. Kala II
Data Fokus

Problem

Etiologi

DS: Pasien mengatakan

sakit
DO :
P: penekanan/ pembukaan
jalan lahir
Q: seperti tersayat-sayat
R: jalan lahir
S: skala 8
T: saat persalinan

Nyeri akut

Agen injury fisik

DS : DO: Ada episiotomy

karena perineum kaku
derajat 3

Resiko perdarahan

Komplikasi saat persalinan

3. Kala III
Data Fokus
DS: Pasien mengatakan
nyeri pada jahitan
DO :
P: laserasi jalan lahir
Q: seperti tersayat-sayat

Problem
Nyeri akut

Etiologi
Agen injury fisik

R: jalan lahir
S: skala 8
T: sering
DS : DO: ada perlukaan dan
jahitan dijalan lahir

Resiko infeksi

Laserasi jalan lahir

DS: Pasien mengatakan

lemas
DO: terlihat agak pucat,
keluar keringat dan darah
saat persalinan

Kelelahan

Perubahan kondisi fisik

H. Diagnosa Keperawatan
1. Kala I:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
b. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
2. Kala II:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
b. Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi saat persalinan
3. Kala III
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
b. Resiko infeksi berhubungan dengan laserasi jalan lahir
c. Kelelahan fisik berhubungan dengan perubahan kondisi fisik
I. Intervensi Keperawatan
Kala

I
II
II

Kala I, II, III

paraf

Diagnosa

Tujuan

NOC

NIC

Nyeri Akut
berhubuga
n dengan
agen injury
fisik

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam
diharapkan
nyeri pasien
berkurang

NOC : Manajemen nyeri

Kriteria hasil

Manajemen
nyeri
Kaji nyeri
secara
komperhen
sif
Latihan
nafas dalam
Jelaskan
proses
terjadinya
nyeri

Indikator

Awal

tujuan

Skala
nyeri
berkurang

Melaporka 2
n nyeri
berkurang

1.
2.
3.
4.
5.

Tidak ada
Kadang
Jarang
Sering
Selalu

Ansietas
berhubung
an dengan
status
kesehatan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam
diharapkan
kecemasan
menurun

Penurunan kecemasan
Kriteria hasil
Indicator

Awal

tujuan

Tidak ada 3
kecemasa
n

Melapork 3
an
kecemasa
n
berkuran
g

Anxiety
control
latihan
nafas dalam
monitor
TTV
tenangkan
pasien
dengan
jelaskan
kecemasan
nya

1.
2.
3.
4.

Tidak ada
Kadang
Jarang
Sering
5. Selalu
II

Resiko
perdarahan
berhubung
an dengan
komplikasi
saat
kehamilan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam
diharapkan
tidak terjadi
perdarahan

Status sirkulasi
Kriteria hasil
Indicator

awal

tujuan

TO dalam
batas
normal

Nadi dalam
batas yang
diharapkan

1.
2.
3.
4.
5.
III

Resiko
infeksi
berhubung
an dengan
laserasi
jalan lahar

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam

Pencegahan
perdarahan
Monitor
TTV
Monitor
perdarahan
pasien
Monitor
tandatanda
perdarahan

Tidak ada
Kadang
Jarang
Sering
Selalu

Control infeksi
Kriteria hasil
Indicator

Awal

Klien bebas
dari tanda

Control
infeksi
Monitor
Tujuan
tanda
gejala
5

diharapkan
tidak terjadi
infeksi

gejala infeksi
Menunjukan
perilaku
hidup sehat
1.
2.
3.
4.
5.

IV

Kelelahan
berhubung
an dengan
perubahan
kondisi
fisik

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam
diharapkan
kelelahan
pasien dapat
diatasi

Tidak ada
Kadang
Jarang
Sering
Selalu

Energy conservation
Kriteria Hasil
Indicator

Awal

Kemampuan
aktifitas
adekuat

Keseimbanga 3
n aktifitas
dan istirahat
1.
2.
3.
4.
5.

infeksi
Pertahanka
n teknik
steril/bersi
h
Monitor
TTV

Monitor
intake
nutrisi
Tujua
Monitor
n
cairan

Monitor
5
tanda
kelelahan
TTV dalam
5
batas
normal

Tidak ada
Kadang
Jarang
Sering
Selalu

J. Implementasi
Kala 1
Tanggal/jam

Dx

Implementasi

Respon pasien

9 Juni 2014
23.30

I
II

Monitor vital sign

Melatih pasien nafas
dalam
Memassage bagian
yang nyeri

S : Pasien mengatakan
nyeri
O : TD 120/80 mmHg N:
80x/mnt RR : 21x/mnt
S:36,5 C

10 Juni 2014

Monitor vital sign

S : pasien mengatakan nyeri

paraf

II

Melatih pasien nafas

dalam
Menjelaskan tentang
persalinan

kontraksi dan sudah mulai

paham apa yang harus
dilakukan
O : TD : 130/70 mmHg,
N:83x/mnt, RR: 22x/mnt,
S: 36,3 C, skala nyeri 6

Tanggal/jam

Dx

Implementasi

Respon pasien

10 Juni 2014

I
II

Melatih nafas dalam

Monitor TTV
Mengkaji tanda
perdarahan

S:O : Pasien keluar 600ml

skala 8, terlihat menahan
sakit saat persalinan
TD: 120/80 mmHg, N:
83x/mnt, RR: 22x/mnt, S:
36,3 C, skala nyeri 6

Tanggal/jam

Dx

Implementasi

Respon pasien

10 Juni 2014

Mengkaji nyeri
Melatih pasien nafas
dalam
Monitor TTV

S : Pasien mengatakan
nyeri berkurang
O : TD 130/80 mmHg N:
80x/mnt RR : 20x/mnt
S:36,5 C, skala 5 (max 10)

II

Monitor vital sign

Mengkaji tanda infeksi
Monitor suhu

S:O : TD : 130/80 mmHg,

N:80x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 36,6 C, tidak terdapat
tanda-tanda infeksi

III

Monitor tanda
kelemahan fisik
Monitor intake dan
output

S : pasien mengatakan
lemas
O : TD : 130/80 mmHg,
N:80x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 36 C, infus RL 20tpm,
pasien terlihat agak pucat

05.00

Kala 2
paraf

Kala 3
paraf

K. Evaluasi
Kala 1
Tanggal

Dx

Catatan perkembangan

10 Juni 2014

S : Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi

O : TD: 120/80mmHg N: 80x/mnt S: 36,5 C RR:
21x/mnt skala nyeri 6
A : Masalah belum teratasi
Indikator

Awal

Paraf

Tujuan

Akhir

2
Skala
nyeri
berkura
ng

Melapo 2
rkan
nyeri
berkura
ng

P : Lanjutkan Intervensi
- Latihan nafas dalam
- Kaji nyeri secara komperhensif
II

S : Pasien merasa gugup dan cemas

O : TD : 120/80mmHg N: 80x/mnt S: 36,5 C RR:
21x/mnt pasien masih didampingi ibunya
A : Masalah belum teratasi
Indikator

Awal Tujuan Akhir

Tidak ada
tanda cemas

Melaporkan
kecemasan
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
- Latihan nafas dalam
- Monitor tanda kecemasan

Kala II

Tanggal

Dx

Catatan perkembangan

Paraf

10 Juni 2014

S:O : Skala nyeri 8 (max 10)

- Pasien terlihat
- TD: 120/70mmHg N: 77x/mnt S:
36,5 C RR: 22x/mnt
A : Masalah belum teratasi
Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Skala nyeri
berkurang

Melaporka
n nyeri
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
- Latihan nafas dalam
- Kaji nyeri secara komperhensif
II

S:O : ada episiotomy karena perineum kaku

- TD : 120/70 mmHg N: 77x/mnt
S: 36,5 C RR: 22x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator

Awal Tujuan Akhir

TD dalam
batas normal

Nadi dalam
batas normal

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor TTV
- Monitor tanda tanda perdarahan
Kala III
Tanggal

Dx

Catatan perkembangan

10 Juni 2014

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

O : TD: 130/80mmHg N: 80x/mnt S: 36,8
C RR: 20x/mnt skala nyeri 5
A : Masalah teratasi sebagian

Paraf

Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Skala nyeri
berkurang

Melaporka
n nyeri
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri
- Monitor TTV
II

S:O : S: 36,8 C
- Tidak ada tanda infeksi pada jahitan
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator

Awal Tujuan Akhir

Pasien bebas
dari tanda
gejala infeksi

Menunjukan
perilaku
hidup sehat

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda gejala infeksi
- Pertahankan teknik steril/bersih
III

S : pasien mengatakan lemas

O : TD: 130/80mmHg N: 80x/mnt S: 36,8
C RR: 20x/mnt
- Infus RL 20tpm, pucat berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator

Awal Tujuan Akhir

Kemampuan

Menunjukan
perilaku
hidup sehat

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor cairan
- TTV dalam batas normal