Operasionalisasi BPJS

Kesehatan

Sumber : BPJS Kesehatan Kantor Cabang

Utama Bandung
www.bpjs-kesehatan.go.id

AGENDA
1. Pendahuluan
2. Kepesertaan
3. Iuran
4. Alur Pelayanan Kesehatan
5. Optimalisasi Faskes Tingkat
Pertama
6. Pelayanan Faskes Tingkat
Lanjutan
7. Manfaat Tambahan
www.bpjs-

1. Pendahuluan

www.bpjs-

Dasar Hukum
Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN)
UU No 40 / 2004

Tentang SJSN

UU No 36 / 2009

Tentang Kesehatan

UU No 24 / 2011

Tentang BPJS

PP No 101 / 2012

Tentang PBI
Tentang Jaminan
Kesehatan

Perpres No 12 /
2013
Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan
Pelayanan Kesehatan, Permenkes,
Peraturan
BPJS
Jaminan Kesehatan
merupakan bagian dari
prioritas reformasi pembangunan
kesehatan
4

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN
www.bpjs-

Sistem Jaminan Sosial

Nasional
9

3 Azas

1.Kemanusia
an
2.Manfaa
t

5
Program Prinsi

1.Kegotongroyongan

1.Jaminan
Kesehatan

2.Jaminan
Kecelakaan Kerja

2.Nirlaba
3.Keterbukaa
n
4.Kehatihatian

3.Keadila 3.Jaminan Hari

n sosial
Tua
bagi
4. Jaminan
seluruh
Pensiun
rakyat
Indonesia
5.Jaminan

5.Akuntabilita
s

Kematian

9.Hasil
pengelolaan dana
www.bpjsdigunakan

6.Portabilita
s
7.Kepesertaan
Wajib
8.Dana
Amanat

pasal 20

Manfaat Jaminan
Perpres 12/2013
Kesehatan

Bersifat
pelayanan kesehatan perorangan, mencakup
pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai
dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat
medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran

yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat

akomodasi dan ambulans
www.bpjsManfaat akomodasi ditentukan berdasarkan
skala

Pelayanan Kesehatan
Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan
Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (RJTL dan
RITL)
www.bpjs-

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin
Pelayanan Kesehatan
Tingkat
Pertama
(RJTP dan
RITP)
a.Administrasi pelayanan;
b.Pelayanan promotif dan
preventif;
c.
pemeriksaan,
pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non
spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai
dengan kebutuhan
medis;
g. Pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium
tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama
sesuai dengan indikasi
medis

Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan
(RJTL dan RITL)

a. Administrasi
pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi
spesialistik;
c. Tindakan medis spesialistik
baik bedah maupun non
bedah;
d. Pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai;
e. Pelayanan penunjang
diagnostik lanjutan;
f. pelayanan
Rehabilitasijenazah
medis; pada
i.
g. pasien
pelayanan
darah;
yang
meninggal di
h. Fasilitas
pelayanan
kedokteran forensik
Kesehatan
klinik;
j. Perawatan
intensif;
k.
Perawataninap
inapnon
di ruang
intensif;

Pelayanan
Kesehatan Lain
yang ditetapkan
oleh Menteri

www.bpjs-

SANKSI
Sanksi administratif dapat berupa:
a. teguran tertulis;
b. denda; dan/atau
c. tidak mendapat pelayanan publik
tertentu
Pasal 7 ayat 2 UU No. 24 Tahun 2011
Pasal 5 ayat 2 PP 86 Tahun 2013

SANKSI
PIDANA PENJARA 8 TAHUN ( PASAL 55 UU NOMOR 24 TAHUN
2011 )
DENDA MAKSIMAL Rp. 1.000.000.000,00 ( PASAL 55 UU
NOMOR 24 TAHUN 2011 )
PENCABUTAN IZIN USAHA
TIDAK DAPAT MENGIKUTI TENDER PROYEK
PENCABUTAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING
PENCABUTAN IZIN PENYEDIA JASA TENAGA KERJA
TIDAK DITERBITKAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
PENCABUTAN PASPOR

2. Kepesertaan

www.bpjs-

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

KELOMPOK
PESERTA
JAMINAN
KESEHATAN

PENERIMA
BANTUAN
IURAN
(PBI) JK

BUKAN PBI
JK

Pekerja
Penerima
Upah (PPU)

Pekerja
Bukan
Penerima
upah (PBPU)

a. PNS (Pusat & Daerah)

b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
d. Pejabat Negara
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f
yang menerima upah
Pekerja
Mandiri
Sektor Informal
(ex Jamsostek)
a.
b.

Bukan
Pekerja (BP)

Investor
Pemberi Kerja

c. Penerima Pensiun
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak
termasuk huruf a sampai dengan
huruf e yang mampu membayar
iuran

Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang
bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

www.bpjs-

www.bpjs-

www.bpjs-

KARTU BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer

Nomor Induk Kependudukan

www.bpjs-

a. Pendaftaran Peserta
Mandiri

www.bpjs-

Persyaratan Pendaftaran:
1.Kartu Keluarga
2.KTP
3.Foto 3x4 1 Buah
4.Mengisi Daftar Isian Peserta

www.bpjs-

Tempat Pendaftaran
1.
Melalui Kantor BPJS-Kesehatan
Peserta

Jl. Pelajar Pejuang 45 No. 66 Bandung

Jalan Kolonel Masturi Ruko Kotamas No 1 Cimahi

2. Pendaftan Melalui Web

www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Melalui Mobile Customer Service
BPJS Corner
4. Pihak Ketiga (Bank Mandiri, Bank BRI dan Bank
BNI)

www.bpjs-

a. Pendaftaran Peserta
Badan Usaha

www.bpjs-

Kepesertaan BU
Eks JPK
Jamsostek
Diatur dalam Perpres 111
Tahun 2013 Pasal 6, yang
berbunyi:

www.bpjs-

Lanjutan:

Kepesertaan BU
Eks JPK
Jamsostek

www.bpjs-

1.

Mekanisme
Registrasi BU
Perusahaan melakukan registrasi
ke JPK
BPJS
Eks
Kesehatan menggunakan form registrasi yang
Jamsostek
telah disiapkan

2. BPJS Kesehatan memberikan informasi tentang

virtual account untuk perusahaan (VA berlaku
untuk satu perusahaan)
3. Perusahaan melakukan pembayaran ke Bank.
Pembayaran dilaksanakan maksimal tanggal 10
setiap bulan berjalan
4. Perusahaan melakukan konfirmasi pembayaran
ke BPJS Kesehatan (pertama kali)
5. Perusahaan melengkapi data yang dibutuhkan
untuk pencetakan kartu (NIK, Gaji, TMT Kerja, dan
Nomor Pokok Pegawai)
6. BPJS Kesehatan melakukan pencetakan kartu
www.bpjs-dan

3. Iuran

www.bpjs-

IURAN PESERTA
BPJS

www.bpjs-

IURAN PESERTA
BPJS-2

1. PENERIMA UPAH
1. Iuran yang dibayarkan adalah untuk satu
istri dan 3 orang anak.
2. Apabila ada tambahan anak ke-4 atau
lebih, harus membayar tambahan iuran
1% dari gaji/ upah atau yang diterima.
3. Iuran dibayarkan selambat-lambatnya
tanggal 10 bulan berjalan
4. Keterlambatan pembayaran akan
dikenakan denda administratif sebesar 2%
per-bulan dari tunggakan
5. Peserta yang kena PHK dan disyahkan oleh
Disnaker masih mendapatkan jaminan
kesehatan selama 6 bulan.
www.bpjs-

Tagihan

Pembayara
n

Channels Pembayaran
Pihak Ketiga yang bekerjasama dengan perbankan

Bank Yang Kerjasama

Channel Perbankan

Pembayara
n

Pembayara
n

Peserta

Tagihan

Tagihan

Tagihan

Peserta

Pembayara
n

Channel bank
lainnya (LLG
RTGS)

Branchless
Banking

Peserta
www.bpjs-

PEMBAYARAN FASILITAS
KESEHATAN

CARA PEMBAYARAN FASILITAS

1. Kapitasi
dan NonKESEHATAN

Kapitasi
BPJS Kesehatan
Ditetapkan
membayar kepada
Oleh:
fasilitas kesehatan
tingkat pertama
Menteri
2. INA CBGs
Kesehatan
Sedangkan utk fasilitas
(NCC)
kesehatan rujukan tingkat
lanjutan BPJS membayar
dgn cara INA CBG's
3. Lain-Lain
Jika disuatu daerah tdk memungkinkan
pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS
Kesehatan diberi wewenang utk melakukan
pembayaran dgn mekanisme lain yg lebih
berhasil guna

dr. Hutama
29 Yonathan, S.H.,
M.Hkes

TARIF KAPITASI dan NonKAPITASI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013
PASAL 1 :
Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran
klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

dr. Hutama Yonathan, S.H.,

M.Hkes

TARIF INA-CBGs
Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif
INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan
yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.
Tarif INA-CBGs meliputi:
tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan
kelas C dan kelas D dalam regional 2;
tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan
kelas C dan kelas D dalam regional 3;
tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan
kelas C dan kelas D dalam regional 4;
tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan
kelas C dan kelas D dalam regional 5;
tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan
nasional; dan
tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan
nasional.

oleh rumah sakit kelas A, kelas B,

oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
oleh rumah sakit umum rujukan
oleh rumah sakit khusus rujukan

4. Alur Pelayanan Kesehatan

www.bpjs-

Alur Pelayanan
Kesehatan
Pesert
a
Faskes
Primer
Emergenc
y

Rumah Sakit

Kapitas
i
Klai
m
BPJS
Branch
Office

Rujuk / Rujuk
Balik

FASKES TINGKAT PERTAMA

PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

1. Puskesmas beserta jejaringnya;

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta
jejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

www.bpjs-

7. Manfaat Tambahan

www.bpjs-

www.bpjs-

Diberikan Melalui mekanisme Klaim Kolektif dari

Fasilitas Kesehatan, tidak melalui klaim perorangan

www.bpjs-

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin
a. PelayananTidak
kesehatan
yang dilakukan tanpa
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol; www.bpjs-

i.

Pelayanan Kesehatan Yang

GangguanTidak
kesehatanDijamin
akibat sengaja menyakiti diri sendiri,

atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
. percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap
darurat,
. kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
p. Klaim Perorangan
www.bpjs-

COMPANY PROFILE
COMPANY PROFILE
Jl. Mahar Martanegara No. 166 Leuwigajah Cimahi ,
TLP : (022)6614221 6630585 Fax : (022) 6630583

RSU. KASIH BUNDA

Pelayanan faskes primer

Klinik Mitra Medika (0135U033)
Jl. Pinguin Raya 2A, Dadali, Garuda.

Klinik Kasih Bunda (0093U020)

Jl. Leuwigajah/Mahar Martanegara 195

Klinik Mitra Medika Padalarang

(0464B001)
Jl. Raya Situ Saeur Padalarang
Jl.Raya Cimareme 333B Padalarang

www.bpjs-