seN? 057622 CERTIFICADO DE DEFUNCION que susoibe cafes que steno duno wn sv ctina ertadad LI] ocntarmonis coniaiacotmcén — ) rey apetioe del acta ‘amc: towtre Lager ct, Documents: cy ny Mos: “ate ‘tee are, esr ee Feo cnt a a STS TRTR TT Provence Le canton a ma amore y patie dl que aia i cet ero creas. INFORME ESTADIS On DEFUNCION S2NO 057622° Tasapoe: 4.810] ane C1 ton Sten complain etantate smolts Ty Swstormiertara compa ore D ieee (esata) i Tae naan dost) esa C1 essaiuo Co Fran y ene Nome Prvado] Oves Enon once] 3.cene de taba C14 va putea] (© Eig corte declares, Halon tnd a undo wn w tina enermaded ‘SCuuna daar a moana Seemeer eee | 2 Sinhabato steno @ eae er yeeDECLARACION JURADA DE REGISTRO { Noma y aed eco dese i Tipe de octet: ” Domi o aed « 0st Nomis y Aptos a Pade: Nombre y Aptos de Mads Nombre Apatoe do) Cénye: Nombresy Apa el Ontwante: Decumane de and: Final utr: co nsi—y Hee Sts drm Selo] 2 Monde] 2 Acie Ge rantoetwanspore(] .Acedeede abe] 5 Ovesecdeta] 8ignrno C] Seats: (Stet mop tate: +90 a Wapaosgrinasoraoe aaa Ey Onc ool ae saad) ool nent oti: a Peta micecane Tea TP ToS ca ‘Durante: 5, Emberazo a arene oa #2. Edad gostaclonal (22 semanas y mis), Pas a oes enelpunpeio para zcis) — )—s.gnerco a ey INSTR S GEI El informe estadistico debe ser remitido a través del Registro Ci | Establecimiento de Salud mas cercano 0 el Establecimiento de Salud podra recogerlo directamente del Registro Civil mas cercano. * ElResponsable de la Certificacién de la defuncién debera llenar todas las variables contenidas en el presente formulario con letra clara 0 imprenta. © En Caso de Muerte Violenta, Sospechosa o por Causa Externa, el médico legista 6 el médico que designe la autoridad competente ‘también deberd llenar el presente formularlo. fallecida estuvo embarazada o en estado puerperio deberé llenarse ademas la seccién 7. © Esta terminantemente prohibido que el Médico u Otro Profesional de Salud certifique la defuncién de los familiares directos 0 personas ‘que estan bajo su dependencia. . © Encaso de desconoverse el sexo 0 la edad solicitando en el presente formulario el responsable de la certificacién deberé hacer todo ef esfuerzo necesario para conjeturarios 0 estimarlos. ¢ PARO CARDIACO NO ES CAUSA BASICA DE MUERTE, SOLO ES UN MODO DE MORI,