TUMORES DE PALADAR J. Vazquez Barro, J. Herranz Gonzalez, J. Martinez Vidal, M. Pérez Fernandez, E. Pallas Pallas. Servicio de ORL. Hospital Juan Canalejo. La Corufia. INTRODUCCION Las tumoraciones de paladar son raras, represen- tando el 8% de los cénceres de la region oral y el 2% de todas las lesiones cancero- sas. La relacién lesiones malignas-lesiones benignas es 12/1 (1). Los tumores benignos més frecuentes son los tumores mixtos de glandulas salivales y los Papilomas; siendo el carci- noma epidermoide el tumor maligno mas frecuente. hueso palatino) cubierta por Periostio y mucosa. El pala- dar blando es una estructura fibromuscular que se proyec- ta por detras del eje posterior del paladar duro, estando también cubierto por muco- sa. La vula es una proyec- Ci6n del eje libre del paladar blando en la linea media. La mucosa del pala- dar es un epitelio escamoso estratificado con una sub- mucosa que contiene un elevado numero de glandu- las salivales menores, mayormente mucinosas, y cuyo numero aumenta al acercarnos a la Uvula. La clinica mas comin se expresa como sensacién de masa, disfagia, adinofa- gia y dolor. El tratamiento uirirgico es, para la mayo- ria de los tumores el reco- mendado. La supervivencia varia segun el tipo histolégi- 0 del tumor, describiéndo- se supervivencias del 50 al 100% (a los 5 afios) para el carcinoma epidermoide (2), y del 10% para el adeno- carcioma (3). Los linféticos del pala- dar duro drenan hacia la cadena ganglionar cervical profunda. Los linféticos del paladar blando drenan, ade- mas de hacia la cadena glanglionar cervical profun- da, hacia los ganglios farin- geos y retrofaringeos. Existen cruzamientos entre las cadenas linfaticas de ambos lados. RECUERDO ANATOMICO: El paladar puede ser dividido en tres por- MATERIAL Y METODOS ciones: paladar duro, paladar blando y uvula, El paladar duro es una estructura ésea (proce- En el periodo de tiempo comprendido so palatino maxilar y ldmina horizontal de entre 1978-1988 hemos observado en nues- 13tro Hospital seis tumoraciones de paladar. No hemos encontrado predominancia de sexo (60% 0 y 50% 0). Las edades estaban com- prendidas entre 18 y 89 afios con una media de 65 afios. La naturaleza histolégica de los, tumores fue predominantemente maligna (84%), correspondiendo las lesiones malig- nas a: carcinoma epidermoide (60%), mela- noma (20%) y carcinoma epitelial micepitelial (20%). La lesién benigna correspondié, histo- légicamente, a adenoma monomorfo. En todos los casos se practicd escisin quirirgi- ca, complementandose en dos casos de car- cinoma epidermoide con radioterapia. Hemos efectuado una revisidn de la lite- ratura, y hemos establecido una comparacion entre nuestros datos y los objetivados por otros autores, haciendo hicapié en: edad / sexo / his- tologia / localizacién / clinica / presencia de adenopatias / tratamiento / pronéstico. RESULTADOS ‘A continuacién, exponemos un resumen de los casos seleccionados. Caso n°1: Varén de 69 afios, no fuma- dor ni bebedor, con lesién tumoral vegetante en paladar duro deho. (adenoma tubular) sin lesion dsea, cuya sintomatologia es sensa- cién de masa/dolor. No presenté adenopati- as. Crecimiento lento de la tumoracién (10 a). Se le practice escisién quirdirgica, actual- mente lleva 1 afio libre de enfermedad Caso n%2: Mujer de 84 afios, no fuma- dora ni bebedora, con carcinoma pobremente diferenciado en paladar duro izdo., ulcerado, T2 NO MO. La clinica era de sensacién de masa. No habia invasién ésea y el crecimien- to del tumor fue rapido (4 m.). Se practicé escisién y radioterapia. Actualmente, 4 afios libre de enfermedad. Caso n°: Varén de 77 afios, fumador / bebedor importante, con carcinoma epider- moide en paladar blando, vegetante, T4 NO MO, que consulté por disfagia/odinofagia y afecto de tumor también en base de lengua. (Recidiva de Ca. laringeo antiguo). Se practi- 6 ién quirurgica, pero fallecié al cabo Caso n®4: Varén de 77 afios, fumador / bebedor importante, que presenta carcinoma 4 epidermoide moderadamente diferenciado en paladar blando, T1 NO MO, izdo., ulcerado, de crecimiento rapido (1 m) y que consulté por sensacién de masa. Se practicé esci- sién+radioterapia y lleva 7 meses libre de enfermedad. Caso n°: Mujer de 18 afios, no fuma- dora ni bebedora, con carcinoma epitelial micepitelial en paladar duro izdo., T2 NO MO, vegetante, sin lesién ésea. Consulté por sen- sacién de masa, y el crecimiento de! tumor fué répido (3 m). Se practicé escisién quinir- ica, lleva 1 afo libre de enfermedad. Caso n'6: Mujer de 89 afios, no fuma- dora ni bebedora, con melanoma en paladar duro y blando de 6 cms., que consulta por sensacién de masa. Anteriormente, escisi6n melanoma de gingiva. Presentaba adenopa- tias submandibulares, y el crecimiento fué rapido (1 afio). No se practicé escisién total por riesgo quirdrgico cardiaco muy alto y mal estado general. DISCUSION Los tumores de paladar son predomi- nantemente malignos. Hemos encontrado un 16,6% (1/6) de lesiones benignas, frente al 8% sefialado por otros autores. (1) LESIONES MALIGNAS Carcinoma epidermoide. De entre las lesiones malignas, el carci- noma epidermoide es el tipo histolégico mas frecuentemente encontrado, sefialandose porcentajes que oscilan entre el 70 y 90% de todos los tumores malignos de paladar (1,4 y 5). En nuestra serie un 60% de lo tumores malignos fueron carcinomas epidermoides. En cuanto a la localizacién, un 66% se encontraba en el paladar blando (en nuestra serie), coincidiendo con los datos objetivados por otros autores, que déscriben porcentajes del 70% para esta localizacién (4). Algun autor sefiala sublocalizaciones para los carci- nomas de células escamosas; asi, Kohn ha objetivado un 75% en el eje del paladar blan- do, un 5% en la division paladar blando/duro, un 20% en paladar duro (4). Generalmente, si la lesién se localiza en paladar duro, rara-mente invade hueso (1) dato que se corres- ponde con los observados en nuestra serie (22). El carcinoma de células escamosas afecta sobre todo a varones, con porcentajes que oscilan entre el 56 y el 90% (1, 6, 7 y 8). Nosotros hemos observado un 66% de varo- nes en nuestra serie. La edad media de apa- ricién de carcinoma de células escamosas oscila entre los 56 y los 70 afios segun diver- sos autores (1, 6, 7, y 8). En nuestra serie la edad media {ué de 76 afios. En lo referente a la etiologia, todos los autores coinciden en destacar el porcentaje alto de fumadores (7 y 9). No se ha estableci- do todavia el papel que juega el alcohol en la etiopatogenia de estos tumores, aunque se piensa que es destacado. En nuestra serie, tun 66% eran fumadores y bebedores. La clinica més comunmente citada en ‘estos tumores es: sensacién de masa, disfa- gia, odinofagia y dolor. Hemos observado sensacién de masa en 66% y disfagia y odi- nofagia en 33%. No hemos encontrado nin- gin caso de adenopatias metastasicas, aun- que el porcentaje de metastasis sefialado en laliteratura varia entre un 23 y un 37% (5,6 y 10). El tratamiento recomendado para estos tumores es la escisién quirdrgica y posterior recontruccién del defecto anatémico, jugado la radioterapia un papel coadyuvante. En la literatura se sefiala una supervi- vencia a los 5 afios de un 50 a 100% para Tt (2), y un 30 a 45% para T2 T3 (7 y 10). Son factores de mal prondstico el sexo masculino (6), edad superior a 60 afios (7) y tamaiio mayor de 3 cms. (6). La incidencia de segun- dos primarios varia entre el 15% (5) y el 24% (7). Estos titimos parémetros no los hemos estudiado debido a la relativa proximidad temporal de su observacidn clinica (un paciente fallecié al afio y otros dos, a los 2 afios se encuentran libres de enfermedad). Tumores malignos no epidermoides. Tumores de gléndula salivales: aunque nosotros no hemos observado ningun caso, los tumores mas frecuentes tienen como ori- gen a las glandulas salivales menores. Generalmente asientan en paladar duro (67%), son unilaterales, su crecimiento es lento, sin predominio sexual, y generalmente sin invasion ésea (1). La incidencia de fuma- dores es de un 20% para este tipo de tumo- res (11). La edad media oscila entre 45 y 55 afios (1 y 12). La variedad mas comun es el carcinoma adenoquistico, que presenta un 20/50% de recurrencias si es de alto grado de malignidad (12). El adenocarcinoma (segun- do tipo lesional en cuanto a frecuencia) pre- senta un pésimo pronéstico, con recurrencias del 70% y metastasis a distancia (general- mente pulmén) en un 30% (12). Estudios recientes atribuyen a la radioterapia un cierto papel como tratamiento coadyuvante de la cirugia (11 y 13). Melanomas: Son tumores raros que aparecen predominantemente en varones con edades comprendidas entre 50 y 70 afios. En nuestro caso, correspondia a una mujer de 89 afios. Predominantemente asien- tan en paladar duro (13), en nuestro caso asentaba también en paladar duro. Se sefia- la, en la literatura, una supervivencia de 2 afios. La literatura consultada cita como causa de muerte la metéstasis cerebral, pul- monar, piel, higado (12). Carcinoma epitelial mioepitelial: son tumores muy raros que muestran, desde el punto de vista histolégico, un patrén dificil- mente reconocible, con un probable origen en los ductos intercalares. Este término, para Donath, abarca tumores descritos como ade- nomiomas, tumores mioepiteliales (con glucd- geno), y adenomas tubulares (15). General- mente, los que derivan en glandulas menores. (@ diferencia de los que derivan de glandulas mayores) presentan un patron de crecimiento irregular, no circunscrito ¢ infiltrativo (15) Nosotros hemos observado un tumor de estas caracteristicas en una mujer de 18 afios, T2 NO MO, de crecimiento rapido y localizado en paladar duro sin adeopatias y sin invasion 6sea. Batsakis ha resefiado un caso en paladar duro con crecimiento des- tructivo/infiltrativo. El mismo autor sefiala que estos tumores se comportan como carcino- mas mucoepidermoides de moderado-bajo grado de malignidad (16). Otros: linfomas, rabdomiosarcomas... LESIONES BENIGNAS Las tumoraciones benignas de paladar 15son mucho menos frecuentes que las malig- nas (1), incluyendo fundamentalmente tumo- raciones cuyo origen se sitéa en la mucosa o en las glandulas salivales, siendo mucho menos frecuentes aquellas que provienen de otras estructuras histolégicas del paladar. La lesi6n derivada de las gléndulas sali- vales mas cominmente encontrada es el ade- noma mixto (12) nosotros observamos un caso de adenoma tubular. Por lo que se refie- re a la localizacién de las lesiones derivadas de las glandulas, éstas asientan predominan- temente en el tercio posterior del paladar duro 6 en el paladar blando (12). Nuestro caso se hallaba en el paladar duro. Clinicamente, el sintoma mas comin es la sensacién de masa ‘como observamos en nuestro caso. El tratamiento recomendado es la esci- si6n quirirgica siendo la tasa de recurrencia muy baja (16). En nuestro caso, a los 2 afios esta libre de enfermedad. En cuanto a los tumores derivados de la mucosa epitelial, son los papilomas las lesio- nes més frecuentes encontradas, con edades que oscilan entre 20 y 50 afios (17) siendo generalmente tnicas y pequefias, y de con- sistencia blanda si no estan queratinizadas. No son lesiones premalignas, y las recurren- cias raramente ocurren tras la escision. BIBLIOGRAFIA: 1.- MARTIN, H.: Tumors of the palate. Arch. Surg. 4: 599, 1942. 2.- FLETCHER, GH. et al.: Squamous cell carcionma of the tonsillar area and palati- ne arch. Am. J. Roentgerol. Rad. Nucl. Ther. Med. 96: 574, 1966. 3.- ADAMS, GL. et al: Adenocar. of the head and neck. Arch. Otolaryngol. 88, 1960. 4. KOHN, EM. et al.: Primary neoplasms of the hard and soft palates and the uvula. Mayo Glin, Proc. 38: 233, 1963. 16 5~ SEYDEL, HG. et al.: Carcinoma of the soft palate and uvula. Am. J. Roentgerol. Rad. Ther. Med. Nucl. 120: 603, 1974. 6~ RATZER, ER. et al.: Epidermoid carcino- ma of the palate. am. J. 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