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SC-FT-473
Pgina 1 de 39
Cre. Jun/2013
Blonde L.
Martinez F, Ordoez I, et al
Monnier L
Gonzlez JC
Blonde
Ampudia Blasco F. J., Rosenstock J
Holman R,
Brown SA.
Raccah D
Meneghini L, Mersebach H
Sez de la Fuente J
Hold T, Kumar S.
Miller M
Levey AS
Davies et al
Kaiser Permanent Kaiser
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
Harold Muoz, Gloria Helena Meja
SC-FT-473
Pgina 2 de 39
Cre. Jun/2013
Realizada por Harold Muoz Trochez, M.D; Internista y Germn Nicols Villegas Moreno, M.D;
EGSS; EGCAM; MEC(c).
3. INTRODUCCIN
3.1. Justificacin
La Federacin internacional de diabetes (FID) (2) en la quinta edicin del atlas de diabetes reporta
que en el ao 2011 366 millones de personas tenan diabetes y segn las proyecciones para el ao
2030 este nmero aumentar a 552 millones. La mayora de estas personas con diabetes estn
entre los 40 y 59 aos de edad y esta enfermedad ha sido la causa de muerte de 4.6 millones de
personas en el ao 2011(3).
Los estudios de la epidemiologa de la diabetes en Colombia sealan que para la poblacin mayor
de 30 aos de edad en Bogot la prevalencia total es de 7,4% (7,3% en hombres y 7,4% en
mujeres), en donde es 5 veces ms frecuente la presencia de la enfermedad si se compara con la
poblacin rural (prevalencia de 1,4%). La prevalencia total de diabetes ajustada por edad en
Colombia es de 5,2%, y se espera que para el 2030 en Latinoamrica el nmero de personas con
DM2 aumente en 148%, mientras que la poblacin general aumentar solo 40%(4), dndose el
mayor incremento en personas entre los 45 y 60 aos de edad, lo que es ms preocupante debido
a que es poblacin econmicamente activa y cuya expectativa de vida permite una mayor
exposicin a las complicaciones de la DM2 (3).
En el atlas de la FID (6) se estima que las muertes atribuibles a la DM2 en la poblacin colombiana
entre los 20-79 aos es de 5.571 en hombres y de 5.829 en mujeres, igualmente, que en Colombia
el costo directo de una persona con DM2 es en promedio 326 dlares, lo que es 4,4% de lo que se
gasta en los Estados Unidos y 14,3% de lo que se gasta en Espaa.
Los costos directos e indirectos se distribuyeron segn el curso de la enfermedad de la siguiente
manera: 47% por el tratamiento de la diabetes (medicamentos), 24% por enfermedades cardiacas
y coronarias, 15% por accidentes cerebrovasculares, 9% por amputaciones, 3% por nefropatas y
2% por retinopatas. Las complicaciones macro vasculares constituyeron 86% de los costos
directos anuales y 95% de los indirectos.
Solamente las estrategias en salud publica encaminadas a la prevencin de factores de riesgo
para DM2 como la obesidad y las estrategias de diagnostico temprano, con intervencin
farmacolgica y educativa en cambios conductuales y autocuidado pueden reducir la carga de la
enfermedad.
La mitad de los pacientes con DM2 no saben que la tienen. Aproximadamente de los tienen
diagnstico la mitad reciben tratamiento y de los que reciben tratamiento alcanzan las metas
alrededor del 20%.Lo anterior es denominado la regla de las mitades.
4.1. ALCANCE
Esta gua est dirigida a los mdicos generales y equipos multidisciplinarios expertos en la
patologa, a especialistas en medicina interna y endocrinologa relacionados con la atencin de
pacientes con DM2 que laboran en las instituciones de prestacin de servicios de salud propias y
adscritas de COOMEVA SECTOR SALUD.
5. POBLACIN OBJETIVO
La poblacin objetivo son los pacientes adultos afiliados a COOMEVA SECTOR SALUD con
criterios de riesgo y con diagnstico de la DM2 que requieren atencin mdica integral a nivel
nacional.
6. METODOLOGA
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tabla de clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible
Ia
Ib
IIa
La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar
IIb
III
La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios
comparativos, de correlacin o de casos y controles
_______________________________________________________________________________
En negrilla el lector encontrar los aspectos ms importantes que a consideracin de los autores se
quieren resaltar.
study of diabetes Guidelines y otras fuentes como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para adecuar la Gua de Prctica Clnica de la
Diabetes Tipo 2 (DM2) existente en Coomeva SECTOR SALUD.
7. GUA DE MANEJO
Inactividad fsica
Para nuestro pas que somos latinos, se deben tener en cuenta los criterios
diferentes al racial
Prediabetes
De acuerdo con la ADA si el resultado del tamizaje es normal, este se puede repetir
a los 3 aos, excepto si el paciente es pre-diabtico, que seguir con evaluacin
anual al igual que los pacientes cuando tienen ms de 2 factores de riesgo
_______________________________________________________________________________
Diagnstico
Criterios de pre-diabetes
Glicemia Basal de 100 a 125 mg/dl tomada como mnimo con 8 horas de ayuno
(hiperglicemia en ayunas). Glicemia alterada en ayunas en las cifras mencionadas, la cual
debe repetirse para confirmacin.
Glicemia de 140 a 199 mg/dl tomada despus de una Prueba de Tolerancia Oral a la
Glucosa PTOG- con 75 gr de glucosa.
Hemoglobina Glicosilada (Hb1AC) entre 5,7 y 6,4%. La cual debe repetirse para
confirmacin y debe ser en ausencia de hiperglicemia.
Criterios de diabetes
Glicemia Basal > o igual 126 mg/dl tomada como mnimo con 8 horas de ayuno. La cual
debe repetirse para confirmacin, siendo esta la prueba Gold Standard en el diagnstico.
Glicemia > o igual 200 mg/dl tomada despus de una PTOG con 75 gr de glucosa. Esta
indicada en aquellos pacientes con factores de riesgo y resultados de glicemia en ayunas
normales o en rango de glucosa en ayunas inadecuada.
Hb1AC > o igual a 6,5%. La cual debe repetirse para confirmacin y debe ser en ausencia
de hiperglicemia. No es til en todos los casos y tiene limitaciones si existen
hemoglobinopatas asociadas.
Glicemia > o igual a 200 mg/dl en pacientes con sntomas clsicos de hiperglucemia
(poliurea, polidipsia, polifagia, prdida de peso) o crisis de hiperglicemia.
adems de la importancia de tener en cuenta la creencia del paciente en su propia capacidad para
llevar a cabo una determinada conducta.
Este autocuidado NO debemos entenderlo como la educacin en salud tradicional, donde se le
brinda informacin sobre la enfermedad al paciente, ms bien, como la capacidad del paciente
para hacer frente a todo lo que significa una enfermedad crnica, incluyendo la identificacin de los
sntomas, entender los tratamientos, las consecuencias fsicas y sociales y los cambios de estilo de
vida necesarios, pero estableciendo acuerdos desde su propia realidad (desde su propio estilo de
vida). Lo anterior permite lograr un autocontrol eficaz, donde el paciente pueda controlar su
enfermedad y hacer los cambios de comportamiento, cognitivos y emocionales que sean
necesarios para mantener una calidad de vida satisfactoria.
El autocuidado es un acto de vida que permite a las personas convertirse en responsables de sus
propias acciones. Por lo tanto, es un proceso voluntario de la persona para consigo misma, implica
una responsabilidad individual al realizar las prcticas de autocuidado, ya sea con fines protectores
o preventivos.
Adems, el modelo establece que se deben evitar las intervenciones amenazantes o coercitivas,
por el contrario, partir del estmulo a la autoeficacia en las personas y fomentar en ellas niveles
cada vez ms altos de autoestima, puesto que el autocuidado es bsicamente un resultado del
quererse. Al fortalecer la autoestima se impulsan prcticas consideradas de autoafirmacin,
autovaloracin, autorreconocimiento, autoeficacia y autoexpresin de los aspectos que favorecen
el desarrollo integral.
Los pacientes con enfermedades crnicas pueden presentar algn episodio depresivo, tanto en el
perodo de duelo que acompaa al conocimiento del diagnstico, como por los cambios de hbitos
que implica el manejo de la enfermedad.
Por ello, es necesario generar un modelo de intervencin hacia el logro de la Adherencia
Teraputica basado en la dinmica del AUTOCUIDADO y as formar al PACIENTE MAESTRO, el
cual debe conocer su patologa para as poder cuidarse l mismo.
Las competencias que adquiera le permitirn responder con efectividad ante los sntomas de su
enfermedad, participar en la toma de decisiones compartidas con el profesional de la salud y
transmitir adecuadamente la informacin que l ha adquirido con otros pacientes de en la misma
condicin. Esta ltima cuestin facilitar que la dimensin del rol del paciente maestro sea
exponencial, puesto que los beneficios invertidos en su educacin y en el autoconocimiento de su
patologa tendrn una incidencia beneficiosa en muchos otros pacientes y en su entorno social. A
su vez, estos pacientes pueden llegar a convertirse tambin en pacientes maestros y prolongar /
multiplicar el esfuerzo del sistema para mejorar la calidad de vida de los pacientes crnicos.
La estrategia se denomina RECONOZCO(45), para ser desarrollada en distintos niveles
conformando grupos de 15-20 personas inscritas en el programa con familiares o cuidadores, con
el fin de obtener el mximo provecho de cada sesin, teniendo en cuenta las caractersticas de
riesgo comn.
Esta estrategia ha sido descrita en el Modelo de Atencin de las Enfermedades Crnicas No
Transmisibles. En los anexos se establece material educativo mnimo de apoyo.
b. Nutricin (8,16,17,18).
Los pacientes deben una dieta una dieta individualizada (recomendacin IIb), de acuerdo con sus
costumbres y creencias, los recursos econmicos y los alimentos disponibles en la regin. Se debe
recomendar adems:
c.
alto contenido de
Todos los pacientes diabticos deben realizar ejercicio para mejorar su riesgo cardiovascular. La
introduccin del ejercicio en pacientes previamente sedentarios debe ser gradual (recomendacin
Ia).
La combinacin de ejercicio aerbico (caminar, bailar, nadar) durante 30 minutos, 5 das a la
semana, llevando al paciente entre el 50 al 70% de la frecuencia cardaca mxima para su edad,
con ejercicio de fuerza (levantar pesos livianos inicialmente ) 3 veces por semana es la estrategia
ms conveniente. (recomendacin IIa).
Entre otros aspectos importantes se mencionan:
d. Otras consideraciones
Cesacin tabquica
Todos los pacientes con DM2 deben ser inmunizados anualmente con la
vacuna anti-influenza (recomendacin Ib).
Incluya terapia anti plaquetaria (Acido Acetil Saliclico ASA, 100 mg/da),
en todos los pacientes con DM2, hombres mayores de 50 aos y mujeres
mayores de 60 aos, que tengan factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular (historia familiar de enfermedad cardiovascular,
hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia, albuminuria). Igualmente
como prevencin secundaria en todos los pacientes con enfermedad
cardiovascular (recomendacin Ib).
B. Manejo Farmacolgico :
Es importante aclarar que existen mltiples estudios (25, 26) que han demostrado la estrecha
relacin entre el menor control glicmico y el incremento del riesgo de presentar complicaciones,
tanto micro como macro vasculares.
De all la importancia de ejercer un estricto control glicmico desde etapas tempranas de la
enfermedad cuando an las complicaciones estn incipientes o no estn presentes.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se aboga por un enfoque individualizado, basado en
riesgo absoluto del paciente de desarrollar complicaciones micro y macro vasculares teniendo en
cuenta las comorbilidades conocidas, la edad, el riesgo de interacciones medicamentosas por
polifarmacia, el riesgo y la capacidad de percibir hipoglucemia, y la preferencia del paciente.
Las decisiones deben ser tomadas en conjunto con el paciente y su familia, reflexionando acerca
de las complicaciones que se disminuyen con el buen control glicmico , preferencias y
necesidades del paciente. No se busca que esto se aplique rgidamente, si no que ayude en la
toma de decisiones clnicas(11).
Para lograr las metas de Hb1AC debemos actuar sobre sus dos componentes, la glicemia en
ayunas y la glicemia postprandial(27).
Es por esto que aparte de establecer las metas de Hb1AC, se deben establecer metas para la
glicemia basal y para la glicemia postprandial, siempre individualizadas conforme a los criterios con
los cuales se estableci la meta de Hb1AC que se quiere lograr con el paciente.
La meta de Hb1AC debe ser menor a 7% en la mayora de pacientes , pero debemos tener en
cuenta que para pacientes ancianos mayores de 75 aos la meta de Hb1AC puede oscilar
entre 7 y 8%, con el fin de evitar complicaciones como la hipoglicemia, que para esta edad puede
ser causa de morbilidad importante y mortalidad. Al igual que en otras condiciones como son :
Los adultos que requieran estar alerta continuamente o poder reaccionar rpidamente por
seguridad de otras personas o su propia seguridad (por ejemplo pilotos de aviones o
conductores de buses, trabajadores en mquinas de corte o complejas). Se debe ser
cuidadoso para evitar hipoglucemias en ellos.
Grfica sobre metas extrada de la Gua de atencin para pacientes con diabetes mellitus tipo 2
(40).
La contribucin que estos dos componentes para lograr la meta de Hb1AC es diferente
dependiendo del nivel de la misma, esto lo encontramos identificado en el siguiente grfico y es la
explicacin del porque siempre primero se ajustan las metas de glicemia basal, que es la que ms
contribuye en los niveles ms altos de la Hb1AC, y posteriormente se ajustan las metas de glicemia
postprandial (27).
Efcacia
Clase
Medicamentos
Accin
Ventajas
Desventajas
Efectos
gastrointestinales
No ganancia
Reduce la produccin
frecuentes (diarrea y
secundaria de peso, no
heptica de Glucosa,
dolor abdominal),
riesgo de hipoglicemia y
disminuye la absorcin
acidosis lctica (raro),
Biguanidas
Metformina
reduce la mortalidad
intestinal de Glucosa e
deficiencia de vitamina
por eventos
incrementa a accin de
B12 y esta
cardiovasculares
la Insulina
contraindicado en
(UKPDS)
funcin renal reducida
(<30 ml/min)
Hipoglicemia que
Generalmente bien
Glibenclamida
incluso puede llegar a
toleradas y reducen
Glipizida
Aumentan la secrecin
necesitar admisin
Sulfonilureas
riesgo por eventos
Gliclazida
de la Insulina
hospitalaria para su
cardiovasculares
Glimepirida
manejo, ganancia de
(UKPDS)
peso y baja durabilidad
Aumentan el colesterol Ganancia de peso,
Aumentan la
HDL, disminuyen los
edemas y falla cardaca
Tiazolinedionas Pioglitazona
sensibilidad perifrica a
triglicridos y no
en pacientes
la Insulina
producen hipoglicemia predispuestos
Efectos
gastrointestinales
Aumentan la secrecin
(nauseas, vmito y
de Insulina, disminuyen Reduccin de peso,
diarrea), riesgo de
Agonistas del
Exenatida
la secrecin del
mejoran la funcin de
pancreatitis aguda,
Receptor GL1
Liraglutida
Glucagn, enlentece el las clulas Beta y no
hiperplasia medular de
vaciamiento gstrico y producen hipoglicemia
tiroides (descrito en
mejora la saciedad
animales) y que es
inyectable
Dosis flexible y
Hipoglicemia, ganacia
Repaglinida
Aumentan la secrecin disminuye elevaciones
Meglitinidas
de peso y la frecuencia
Nateglinida
de la Insulina
de la glicemia
de la dosificacin
postprandial
Efectos
Disminuyen la
No son medicamentos
gastrointestinales
Inhibidores de la
absorcin de los
sistmicos y
Acarbosa Miglitol
(flatulencia y diarrea) y
Alfa Glicosidasa
carbohidratos a nivel
disminuyen la glicemia
frecuencia de la
intestinal
postprandial
dosificacin
Inhiben la DPP4,
aumenta la
Reportes ocasionales
Sitagliptina
No riesgo de
concentracin de la
de urticaria y
Inhibidores
Vildagliptina
hipoglicemia, no hay
GLP1, aumentan la
angioedema, casos
DPP4
Saxagliptina
ganacia de peso y son
secrecin de Insulina y
reportados de
Linagliptina
bien tolerados
disminuyen la secrecin
pancreatitis
de Glucagn
Costo
Inclusin en
el POS
Dosis
mxima
Bajo
SI
2500 mg/da
Bajo
Incluida la Glibenclamida
Glibenclamida
20 mg/da
Alto
No
45 mg/da
Alto
No
Exenatida 20
mg/da
Medio
No
Nateglinida
360 mg/da
Medio
No
Acarbosa 300
mg/da
Alto
No
Sitagliptina
100 mg/da
Pico
Duracin
Incluidasen
el POS
NPH
2 - 4horas
4 - 10 horas
10- 16 horas
SI
Detemir*
2 - 4horas
Sin pico
24 horas
SI
Glargina*
2 - 4horas
Sin pico
24 horas
SI
Aspart*
5- 15minutos
30- 90 minutos
4- 5horas
SI
Lispro*
5- 15minutos
30- 90 minutos
4- 5horas
SI
Glulisina*
5- 15minutos
30- 90 minutos
4- 5horas
SI
Accin Rpida
Regular
30- 60minutos
2- 4horas
6- 8horas
SI
Aspart bifsica70/30*
Novomix70/30
5- 15minutos
30- 90 minutos
10- 16 horas
NO
HumalogMix75/25
5- 15minutos
30- 90 minutos
10- 16 horas
NO
30- 60minutos
2- 4horas
10- 16 horas
NO
Insulinas
Accin Intermedia
Basal
Accin Larga
Accin Ultrarpida
Prandial
Caractersticas
Glargina
Detemir
Variabilidad
+++
++
Duracin de
Accin
+++
+++
Hipoglicemia
+++
Ganancia de
Peso
+++
+++
Dosis
+/++
++
++
HbA1c
Manejo de la insulina
Se debe elegir iniciar el tratamiento con el uso de insulina en pacientes con Hb1AC > 9
diagnosticados de novo con sntomas de glucotoxicidad (22) (recomendacin Ib) en aquellos
pacientes antiguos en los cuales no se alcanza el control glicmico con antidiabticos orales
(recomendacin Ib)(8).
Es importante tener en cuenta que no hay diferencia en la eficacia del uso de insulina NPH frente a
las insulinas anlogas de larga duracin, por tanto, se debe iniciar con insulina NPH y los pacientes
que tengan las siguientes caractersticas sern los candidatos al uso de insulinas anlogas de
larga duracin:
Edad avanzada.
ERC y nefropata.
Una vez se elige iniciar insulina se debe seguir el siguiente esquema de progresin:
Esquema de manejo en el tratamiento de la DM2 con ADOs segn la Gua de atencin para
pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 (40).
Cuando se hace necesario hacer el cambio de insulina NPH a insulinas de larga duracin se
realiza unidad por unidad. Si la dosis de insulina NPH se encuentra administrada en dos, se
reemplazar por el 80% de la dosis en la insulina de larga duracin.
Ajuste de la dosis de insulina Basal + 1 bolo
En caso de que el paciente no alcance el objetivo de Hb1AC despus de 3 meses, a pesar de que
las glicemias basales se encuentren dentro del rango teraputico establecido, se hace necesario
introducir progresivamente dosis adicionales de insulina de accin rpida para controlar la glicemia
postprandial(22).
Se inicia con una dosis de 0,1 a 0,15 UI/kg antes de la ingesta de mayor contenido de
carbohidratos o aquella que alcanza la mayor excursin postprandial de glicemia (31).
Posterior a la titulacin y control de la glicemia postprandial para la ingesta ms grande (33), si an
no se logra la meta de Hb1AC despus de 3 meses, se van agregando y titulando sucesivamente
bolos de insulina rpida en las otras dos comidas en orden de mayor a menor contenido de
carbohidratos o excursin post- prandial de glicemia (34).
La estrategia de titulacin de la terapia basal + 1 bolo es similar a la utilizada para la basal pero
toma en cuenta la glicemia postprandial (2 horas despus de la ingesta). Esta titulacin se hace por
cada bolo que se decida agregar (35).
La estrategia basal + 3 bolos es la que mejor reproduce la secrecin fisiolgica de la insulina(31).
Los ADO secretagogos deben ser suspendidos o su dosificacin reducida, una vez el paciente se
introduce en stos esquemas de insulina mucho ms complejos (22-29).
Tcnica de aplicacin
Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger
la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano, colocar la aguja formando un ngulo de 45
grados con la base del pliegue formado.
El bisel debe mirar hacia arriba. Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3 a 4 mm,
aspirar, para verificar si se ha introducido en un vaso sanguneo, en caso afirmativo, se debe
extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Soltar el pliegue e introducir lentamente el
medicamento.
El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el
procedimiento. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja 2 segundos despus y no se
debe masajear la zona.
Si presenta enrojecimiento u otra alteracin consultar inmediatamente a su medico.
Sitios de Puncin
Rotacin
c.
Los pacientes en quienes se prescribe insulina deben recibir educacin inicial y seguimiento acerca
del AMG (tcnica, registro, importancia en la toma de decisiones clnicas con base en los
resultados obtenidos) (recomendacin Ib).
Los pacientes deben capacitarse en registrar y utilizar estos datos, en el ajuste de la alimentacin,
el ejercicio y la medicacin, para alcanzar los objetivos glicmicos propuestos (recomendacin Ib).
En pacientes que reciben una o ms inyecciones de insulina al da se debe llevar un AMG tres
veces al da, ya que esta medicin es especialmente importante para prevenir y controlar la
hipoglicemia y la hiperglicemia asintomticas (recomendacin Ib).
En los casos en los cuales la glicemia postprandial sufre grandes excursiones se hace necesario el
AMG postprandial, para ajustar los bolos de insulina rpida (recomendacin Ib).
d. Bomba de Insulina
La bomba de insulina es un sistema de administracin de insulina que debe ser programado de
acuerdo a la carga de carbohidratos a ingerir y se debe mantener un control glucomtrico
adecuado. El paciente debe tener los suficientes conocimientos para el manejo del dispositivo, que
solo usa insulinas de accin rpida o ultrarrpida.
Los sistemas de infusin continua de insulina han sido utilizados con xito en estudios hito como el
DCCT (The Diabetes Control And Complications Trial), meta-anlisis de ECA que comparo el
dispositivo frente a inyecciones mltiples diarias. En este la bomba de infusin result ser
ligeramente mejor en efectividad.
Otra ventaja de la terapia con bomba de insulina es que permite una mayor flexibilidad en el horario
de las comidas.
La mejor evidencia del dispositivo de infusin continua esta dado en diabticos tipo I, pero tambin
se recomienda en diabticos tipo II con las siguientes condiciones:
No control glicmico.
Gastroparesia.
Los pacientes que van a utilizar la bomba de insulina deben cumplir con los siguientes criterios:
Oportunidad para el asesoramiento con el experto tratante las 24 horas del da.
Complicaciones
A. Diabetes y nefropata diabtica(8)
La nefropata diabtica se presenta entre el 20 al 40% de los pacientes con DM2, y es sta una de
las principales causas de Enfermedad Renal Crnica - ERC. Mltiples estudios (UKPDS,
ADVANCE, ACCCORD) han demostrado ampliamente que mantener las metas de control
glicmico retrasa la progresin de micro a macro albuminuria, adicionalmente, el UKPDS demostr
que el control estricto de las cifras de PA reduce el desarrollo de la enfermedad renal (25-26). Lo
anterior hace necesario que dentro de los pilares del tratamiento del paciente diabtico se reduzca
el riesgo de nefropata a travs del cumplimiento de metas de control glicmico y PA
(recomendacin Ia).
Tamizaje y Diagnstico
Todos los pacientes con DM2 deben tener desde el inicio del diagnstico un parcial de orina en
donde se pueda establecer la presencia o no de proteinuria (recomendacin Ib).
Todos los pacientes con DM2 deben tener desde el inicio del diagnstico creatinina srica, que
permita calcular la tasa de filtracin glomerular del paciente (recomendacin Ib).
Paciente con macro o micro albuminuria deben recibir IECA o una ARA II si el primero no es bien
tolerado (recomendacin Ia).
Reduccin de la ingesta de protenas a 0,8 1 g/kg/da en pacientes con DM2 en etapas
tempranas de dao renal (recomendacin Ib).
Cuando la ERC se encuentra en estado II un tamizaje para las complicaciones producidas por
dao renal se hacen necesarias, por lo anterior este paciente debe ser referido obligatoriamente a
valoracin por nefrologa quien continuar su tratamiento (recomendacin Ib).
Todos los pacientes deben tener ajuste de las dosis de medicamentos de acuerdo a la depuracin
de creatinina.
30 - 40
Metformina
Sulfonilureas
Nateglinide
Acarbosa/Miglitol
Pioglitazona
Siptagliptina
Vildagliptina
Saxapliptina
Linagliptina
Depuracin deCreatinina
15 - 29
<15 (dilisis)
NO USAR
Use con precaucin
Use con precaucin
150 mg/da
15 a 45mg/da
50 mg/da
2,5 mg/da
5 mg/da
NO USAR
NO USAR
NO USAR
15 a 45mg/da
25 mg/da
NO USAR
2,5 mg/da (con precaucin)
5 mg/da
NO USAR
25 mg/da
2,5 mg/da (con precaucin)
5 mg/da
Una vez el paciente es diagnosticado como diabtico tipo 2, el mdico experto y/o el mdico
internista a cargo, debe entrar a determinar el riesgo con el cual este paciente cursa la
enfermedad en el momento del diagnstico y entrar al programa de manejo multidisciplinario.
La determinacin del riesgo busca establecer un manejo individualizado en el paciente, basado en
el riesgo de:
1. Desarrollar complicaciones micro o macro vasculares.
2. La existencia de comorbilidades.
3. El riesgo teraputico por interacciones medicamentosas por
polifarmacia, riesgo de hipoglicemia.
4. El soporte social y el compromiso del paciente con el
Como herramienta se sugiere que la determinacin del riesgo se haga a travs de la respuesta a
las siguientes preguntas, con base en los hallazgos del examen clnico y el resultado de los
paraclnicos iniciales (20).
SI
NO
La respuesta positiva a cualquiera de stas preguntas clasifica al paciente como alto riesgo.
El riesgo se debe reclasificar con cada cita de control con el mdico experto y/ o Medicina Interna
y/o Endocrinologa. De acuerdo al riesgo sugerimos el seguimiento por los diferentes actores del
grupo multidisciplinario.
Riesgo bajo: Paciente DM2 no insulinodependiente y sin complicaciones
Riesgo Intermedio: Paciente DM2 no insulinodependiente con complicaciones o Paciente
DM 2 insulinodependiente sin complicaciones.
Riesgo Alto: Paciente DM2 insulinodependiente con complicaciones.
Los pacientes DM2 pueden pasar de un riesgo a otro de acuerdo a los resultados de las
intervenciones.
Frecuencia Ao
4
1
2
1
1
X
X
X
X
Frecuencia Ao
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
X
X
X
X
X
X
X
X
X
B. RIESGO MEDIO
11
12
11
12
Paraclnicos
Hemoglobina Glicosilada
Glicemia en ayunas
Perfil Lipdico
Uroanlisis
Electrocardiograma
Creatinina srica
Microalbuminuria
ALAT
ASAT
TSH
Plan deManejo
Consulta Mdico Experto
Consulta Medicina Interna
Consulta Oftalmlogo
Consulta Nutricin
Consulta Psicologa
Consulta Odontologa
Frecuencia Ao
4
1
1
2
1
1
X
Frecuencia Ao
4
4
2
2
1
1
1
1
1
1
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Frecuencia Ao
4
2
1
2
1
3
1
1
X
X
X
X
X
X
11
12
11
12
11
12
11
12
Paraclnicos
Hemoglobina Glicosilada
Glicemia en ayunas
Perfil Lipdico
Uroanlisis
Electrocardiograma
Creatinina srica
Microalbuminuria
ALAT
ASAT
TSH
C. RIESGO ALTO
Plan deManejo
Consulta Mdico Experto
Consulta Endocrinlogo
Consulta Cardilogo
Consulta Medicina Interna
Consulta Oftalmlogo
Consulta Nutricin
Consulta Psicologa
Consulta Odontologa
X
X
X
X
Paraclnicos
Hemoglobina Glicosilada
Glicemia en ayunas
Perfil Lipdico
Uroanlisis
Electrocardiograma
Creatinina srica
Microalbuminuria
ALAT
ASAT
TSH
Frecuencia Ao
4
4
2
2
1
2
2
1
1
1
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
8. ALGORITMO DE MANEJO
9. EVALUACIN DE LA
ADHERENCIA
Si
No
Esta gua se sugiere sea revisada cada ao, con el fin de validar si se requiere su actualizacin. En
caso de aparicin de nuevas tecnologas en el mercado colombiano para el tratamiento de la DM2,
tambin es un criterio para considerar su revisin antes del perodo mencionado.
11. BIBLIOGRAFA
1. Nuo Solins, Roberto. Atencin innovadora a las condiciones crnicas: ms necesaria que
nunca. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada. 2009; Vol. 1: Iss. 3, Article 2.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Fifth Edition. 2011.
3. Ashner P. Epidemiologa de la Diabetes en Colombia. Revista Avances en Diabetologa. 2010;
Vol 26: 95-100.
4. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the
year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047-53.
5. Martinez F, Ordoez I, et al. Deficiencias en el tratamiento de pacientes diabticos que
terminaron en enfermedad renal crnica. Acta Mdica Colombiana. 2007; Vol 32: 5767.
6. International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas, 4.th. ed. 2009. Disponible en:
www.diabetesatlas.org.
7. Gonzlez JC. Diabetes Mellitus tipo 2 en Colombia: costo de la enfermedad. Rev Panamericana
de Salud Pblica. 2009; Vol 26:55-63.
8. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care,
December 2014.
9. Committee on Quality of Health Care in America: Institute of Medicine. Crossing the Quality
Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, The National Academies
Press, 2001.
10. et al.; Evidence-Based Medicine Working Group. Users Guides to the Medical Literature: XXV.
Evidence-based medicine: principles for applying the Users Guides to patient care. JAMA
2000;284:1290 1296.
11. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic
targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154:
554559.
12. Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient education research: variations in intervention
effects across studies. Res Nurs Health. 1992; Vol.15: 409-19.
13.Glasgow RE, Osteen VL. Evaluating diabetes education. Are we measuring the most important
outcomes? Diabetes Care 1992; 15: 1423-32.
14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Quick reference guide. Mayo 2009.
15. International Diabetes Federation. Clinical Guidelines Task Force 2005.
16. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for
Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan. Endocrine Practice. 2012; Vol 17, Sup
2, March April.
17. Programas Claves de Atencin Interdisciplinaria (PCAI). Gua de Recomendaciones Clnicas
Diabetes. Gobierno de Asturias. 2012.
18. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline. Type 2 diabetes. 2010.
19. Herpertz S, Petrak F, Albus C, Hirsch A, Kruse J, Kulzer B. Psychosoziales und Diabetes
mellitus. In: Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und Deutsches Kollegium Psychosomatische
Medizin (DKPM) (eds) Evidenz- basierte Diabetes-Leitlinie DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2003;
12 (Suppl 2).
20. Clinical Practice Guideline for the Management of Diabetes Mellitus. Veterans Health
Administration (VHA) and the Department of Defense (DoD). Version 4. 2010.
21. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C
assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009; Vol. 32:13271334.
22. Inzucchi Silvio, Bergenstal Richard, et all. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A
Patient Centered Approach. Diabetologia (2012) 55:15771596.
23. Blonde L. Current antihyperglycemic treatment guidelines and algorithms for patients with type
2 diabetes mellitus. Am J Med 2010;123(Suppl.):S12S18.
24. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;358:25452559.
25. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood
glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;358:25602572.
26. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular
and microvascular complicationsin type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703713.
27. Monnier L et al. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the
Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients: Variations with increasing levels of
HbA1c. Diabetes Care 2003;26:881885.
28. Hirsch I. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352:174-183
29. Scottich Intercollegiate Guidelines Network. Management of Diabetes. A National Clinical
Guideline. SING 116. 2010.
30. Blonde. Patient-directed titration for achieving glycaemic goals using a once-daily basal insulin
analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets - the TITRATETM study.
Diabetes Obes Metab. Jun 2009;11(6):623-631
31. Ampudia Blasco F. J., Rosenstock J. Estrategias de Insulinizacin en la Diabetes Mellitus tipo 2.
Revista Avances en Diabetologa 2008 Vol 24: 7-20.
32. Holman R, et al. Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J
Med 2009;361:1736-47.
33. Davidson MB, Raskin P, Tanenberg RJ, Vlajnic A, Hollander P. A stepwise approach to insulin
therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and basal insulin treatment failure. Endocrine
Practice. 2011. 17:395403.
34. Raccah D. Options for the intensification of insulin therapy when basal insulin is not enough in
type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2008;10 (Suppl. 2): 7682.
35. Meneghini L, Mersebach H, et al. Stepwise Insulin Intensification. Endocrine Practice. 2011 Vol
17 No. 5 September/October.
36. Sez de la Fuente J. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008;208(2):76-86.
37. Hold T, Kumar S. ABC of Diabetes, 6th edition. BMJ Books. Blackwell Publishing 2010.
38. Miller M. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated
haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis
of the ACCORD study. BMJ 2009;339:b5444.
39. Levey AS. Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation for Estimating
Glomerular Filtration Rate with Standardized Serum Creatinine Values. Clin. Chem, 2007
Apr;53(4):766-72. Epub 2007 Mar 1.
40. Gua de atencin para pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Comit editorial: lvaro Mrquez,
Luis Guillermo Chica,Juan Gabriel Cendales Rey, Leidy Paola Prada Romero, Constanza Cabrera,
Hctor Wilman Castillo ngulo, Sandra Jaimes Silva. SOCIEDADES COLABORADORAS:
Federacin Mdica Colombiana, Novo Nordisk,Qualyco.2013.
41. Davies et al. Diabetes Care 2001;24:116774; Jarrett et al. Diabetologia 1982;22:79- 84.
42. http://www.revistadiabetes.org/ver_diabetes.asp?cod=34&tipo=temas (consultado 26 de
noviembre de 2.013).
43. Kaiser Permanent Kaiser Oakland, USA 2012.
44. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (2003).
45. Estrategia RECONOZCO; Harold Muoz, Gloria Helena Meja. 2011.
12. ANEXOS