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GUIA DE PRACTICA CLINICA

PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA


DIABETES MELLITUS TIPO II DM2

CONTENIDO

1. Grupo Desarrollador de las Guias Fuente......................................................................................2


2. Miembros del Comit de adopcin, adaptacin o actualizacin de GPC o Protocolos de Atencin
Mdica u Odontolgica....................................................................................................................... 3
2.1. APROBADO POR COMITS DE GPC Y PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA U
ODONTOLOGICA.......................................................................................................................... 3
3. Introduccin.................................................................................................................................... 4
4. Alcance y objetivos de la GPC....................................................................................................... 5
5. Poblacin objetivo.......................................................................................................................... 6
6. Metodologa.................................................................................................................................... 7
6.1 Metodologa evidencia.............................................................................................................. 7
6.2 Guas relacionadas................................................................................................................... 7
7. Gua de Manejo.............................................................................................................................. 9
8. Algoritmo de Manejo..................................................................................................................... 33
9. Evaluacin de la adherencia........................................................................................................ 34
10. Cronograma de revisin............................................................................................................. 35
11. Bibliografa.................................................................................................................................. 36
12. Anexos........................................................................................................................................ 39

SC-FT-473

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Cre. Jun/2013

GUIA DE PRACTICA CLINICA


PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO II DM2

1. GRUPO DESARROLLADOR DE LAS GUIAS FUENTE

Nuo Solins, Roberto

Blonde L.

International Diabetes Federation

Gerstein HC, Miller ME, Byington RP

Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H.

Patel A, MacMahon S, Chalmers J

Martinez F, Ordoez I, et al

UK Prospective Diabetes Study Group

International Diabetes Federation:

Monnier L

Gonzlez JC

Hirsch I. Insulin analogues. N Engl J

American Diabetes Association

Scottich Intercollegiate Guidelines Network

Committee on Quality of Health Care in America: Institute of


Medicine

Blonde
Ampudia Blasco F. J., Rosenstock J

Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ,

Holman R,

Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE,


Genuth S

Davidson MB, Raskin P, Tanenberg RJ, Vlajnic A, Hollander P

Brown SA.

Raccah D

Glasgow RE, Osteen VL

Meneghini L, Mersebach H

National Institute for Health and Clinical Excellence

Sez de la Fuente J

International Diabetes Federation

Hold T, Kumar S.

American Association of Clinical Endocrinologists

Miller M

Programas Claves de Atencin Interdisciplinaria (PCAI).


Herpertz S, Petrak F, Albus C, Hirsch A, Kruse J, Kulzer B.
International Expert Committee. International
Inzucchi Silvio, Bergenstal Richard,

Levey AS
Davies et al
Kaiser Permanent Kaiser
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
Harold Muoz, Gloria Helena Meja

SC-FT-473

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Cre. Jun/2013

2. MIEMBROS DEL COMIT DE ADOPCIN, ADAPTACIN O ACTUALIZACIN DE GPC O


PROTOCOLOS DE ATENCIN MDICA U ODONTOLGICA

Realizada por Harold Muoz Trochez, M.D; Internista y Germn Nicols Villegas Moreno, M.D;
EGSS; EGCAM; MEC(c).

2.1. APROBADO POR COMITS DE GPC Y PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA U


ODONTOLOGICA

Claudia Alexandra Garcia

Coordinadora Nacional Asistencial

Julian Adolfo Villegas

Director Nal de prestacin de servicios de salud

Liliana Useche Libreros

Jefe Nal Asistencial de Prestacin de Servicios

Carlos Alberto Daza Alvarez

Jefe Nacional de Modelos de Atencin

Claudia Patricia Erazo Muos

Jefe Nacional Seguridad de la Atencin

Guillermo Alberto Giraldo Buitrago

Director Mdico de la Clnica Palma Real

Jaime Albeiro Hurtado Gomez

Jefe Nacional Asistencial Hospital en Casa

Jorge Enrique Martnez Duque

Jefe Nacional de Salud Oral Coomeva MP

Blanca Ines Velez Arbelez

Jefe Nacional de Auditoria Odontolgica

Lucia Maracelly Pineda Rueda

Jefe Nacional Promocin y Prevencin

Jefe Nacional de Servicios NO POS

Jefe Nacional de Servicios NO POS

3. INTRODUCCIN

3.1. Justificacin
La Federacin internacional de diabetes (FID) (2) en la quinta edicin del atlas de diabetes reporta
que en el ao 2011 366 millones de personas tenan diabetes y segn las proyecciones para el ao
2030 este nmero aumentar a 552 millones. La mayora de estas personas con diabetes estn
entre los 40 y 59 aos de edad y esta enfermedad ha sido la causa de muerte de 4.6 millones de
personas en el ao 2011(3).
Los estudios de la epidemiologa de la diabetes en Colombia sealan que para la poblacin mayor
de 30 aos de edad en Bogot la prevalencia total es de 7,4% (7,3% en hombres y 7,4% en
mujeres), en donde es 5 veces ms frecuente la presencia de la enfermedad si se compara con la
poblacin rural (prevalencia de 1,4%). La prevalencia total de diabetes ajustada por edad en
Colombia es de 5,2%, y se espera que para el 2030 en Latinoamrica el nmero de personas con
DM2 aumente en 148%, mientras que la poblacin general aumentar solo 40%(4), dndose el
mayor incremento en personas entre los 45 y 60 aos de edad, lo que es ms preocupante debido
a que es poblacin econmicamente activa y cuya expectativa de vida permite una mayor
exposicin a las complicaciones de la DM2 (3).
En el atlas de la FID (6) se estima que las muertes atribuibles a la DM2 en la poblacin colombiana
entre los 20-79 aos es de 5.571 en hombres y de 5.829 en mujeres, igualmente, que en Colombia
el costo directo de una persona con DM2 es en promedio 326 dlares, lo que es 4,4% de lo que se
gasta en los Estados Unidos y 14,3% de lo que se gasta en Espaa.
Los costos directos e indirectos se distribuyeron segn el curso de la enfermedad de la siguiente
manera: 47% por el tratamiento de la diabetes (medicamentos), 24% por enfermedades cardiacas
y coronarias, 15% por accidentes cerebrovasculares, 9% por amputaciones, 3% por nefropatas y
2% por retinopatas. Las complicaciones macro vasculares constituyeron 86% de los costos
directos anuales y 95% de los indirectos.
Solamente las estrategias en salud publica encaminadas a la prevencin de factores de riesgo
para DM2 como la obesidad y las estrategias de diagnostico temprano, con intervencin
farmacolgica y educativa en cambios conductuales y autocuidado pueden reducir la carga de la
enfermedad.
La mitad de los pacientes con DM2 no saben que la tienen. Aproximadamente de los tienen
diagnstico la mitad reciben tratamiento y de los que reciben tratamiento alcanzan las metas
alrededor del 20%.Lo anterior es denominado la regla de las mitades.

4. ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC

4.1. ALCANCE
Esta gua est dirigida a los mdicos generales y equipos multidisciplinarios expertos en la
patologa, a especialistas en medicina interna y endocrinologa relacionados con la atencin de
pacientes con DM2 que laboran en las instituciones de prestacin de servicios de salud propias y
adscritas de COOMEVA SECTOR SALUD.

4.2. Objetivo general


Brindar una atencin integral a los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 - DM2 a travs de
procesos estructurados que permitan la deteccin temprana, disminuir la progresin de la
enfermedad, complicaciones micro y/o macro vasculares y hospitalizaciones con desenlaces
favorables desde la evidencia cientfica con alcance a eficacia, efectividad y eficiencia (costo
efectividad) de las intervenciones aplicadas en el paciente, determinando el rol de la familia y del
asegurador - COOMEVA SECTOR SALUD - mediante un equipo multidisciplinario experto en la
patologa en el nivel ambulatorio.

4.2. Objetivos especficos


1. Desarrollar estrategias de deteccin y captacin temprana de ciudadanos/usuarios con
diagnstico de DM2.
2. Reducir la prevalencia de factores de riesgo modificables para la DM2 al implementar las
acciones propuestas.
3. Evitar las complicaciones en los pacientes con DM2 mediante una atencin integral de
calidad al ciudadano/usuario y la familia.
4. Realizar seguimiento a los afiliados inscritos en el programa y desarrollar estrategias para
pacientes sin adherencia.
5. Brindar educacin en autocuidado para generar cambio conductual en el
ciudadano/usuario involucrando su familia y/o cuidador primario, con el fin de disminuir
complicaciones, mejorar y/o mantener su calidad de vida.
6. Evaluar peridicamente la adherencia a guas por parte del personal asistencial.
7. Fortalecer los procesos y las personas en busca de la correcta interaccin asistencial y la
coordinacin administrativa entre los diferentes niveles de atencin.
8. Generar mejoramiento continuo de la calidad al implementar mediciones de eficacia,
efectividad, eficiencia, seguridad y satisfaccin.

5. POBLACIN OBJETIVO

La poblacin objetivo son los pacientes adultos afiliados a COOMEVA SECTOR SALUD con
criterios de riesgo y con diagnstico de la DM2 que requieren atencin mdica integral a nivel
nacional.

6. METODOLOGA

6.1 METODOLOGA EVIDENCIA

Para establecer el nivel de evidencia y grado de recomendacin se usar la herramienta de la


Agency for Healthcare Research and Quality que a continuacin se describe (1):
Tabla 1. Descripcin de la clasificacin para determinar grados de recomendacin y nivel de
evidencia disponible segn Agency for Healthcare Research and Quality
_______________________________________________________________________________
Grados de Recomendacin
A

Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin

Existe moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin

La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de consenso

Existe evidencia de riesgo para esta intervencin

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tabla de clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible
Ia

La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados

Ib

La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado

IIa

La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar

IIb

La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado.

III
La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios
comparativos, de correlacin o de casos y controles

_______________________________________________________________________________
En negrilla el lector encontrar los aspectos ms importantes que a consideracin de los autores se
quieren resaltar.

6.2 GUAS RELACIONADAS

Se realiz una revisin de la evidencia cientficas disponible en distintas bases de datos


(MEDLINE, LILACS, COCHRANE, PUB MED), UP TO DATE y en las guas de la American
Association of Clinical Endocrinologists, National Institute For Health And Clinical Excellence 2011,
American Diabetes Association Standards Of Medical Care in Diabetes 2014, American Diabetes
Association And European Association For The Study Of Diabetes Type 2 Diabetes: A Patient
Centered Approach; Clinical Guidelines Task Force for DM2 (FID), European association for the

study of diabetes Guidelines y otras fuentes como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para adecuar la Gua de Prctica Clnica de la
Diabetes Tipo 2 (DM2) existente en Coomeva SECTOR SALUD.

7. GUA DE MANEJO

Factores de riesgo para DM2


En el momento de su diagnstico ms de la mitad de los individuos presentan ya complicaciones
de la enfermedad. Por ejemplo, la retinopata diabtica se encuentra presente en el 20 al 40% de
los individuos recin diagnosticados con DM2.
Igualmente se ha sido estimado que deben haber trascurrido ms de doce aos desde el inicio de
la DM2 antes del diagnstico clnico de sta complicacin (15), lo que nos permite dimensionar el
largo tiempo en el cual la DM2 permanece asintomtica. Por tanto, mltiples estudios demuestran
que el diagnstico temprano de la DM2 tiene importantes implicaciones en la salud de los
individuos y en los sistemas de salud pblica, en donde a travs de una intervencin costo efectiva,
toma de glicemia basal en personas con factores de riesgo, se conoce la presencia de la
enfermedad y se implementa un plan de manejo para estos pacientes en los que se minimice el
costo de la atencin y se genere mayor calidad de vida, as como menor frecuencia y costo de
complicaciones de la DM2.
Tabla 2. Criterios para tomar la glicemia basal para el diagnstico de DM2
en individuos adultos asintomticos (8)
_______________________________________________________________________________
Tomar glicemia basal en adultos asintomticos que tengan IMC >25 Kg/m2 y uno
o ms de los siguientes factores de riesgo adicionales

Inactividad fsica

Familiar en primer grado diagnosticado con DM2

Alto riesgo racial (africanos-americanos, latinos, asiticos americanos)

Mujeres con hijos nacidos de 4 Kg o que hayan tenido DM gestacional

Hipertensin arterial en tratamiento o no

Niveles de colesterol HDL < 35 o de triglicridos > de 250 mg/dl

Mujeres con diagnstico de sndrome de ovario poliqustico

Historia de enfermedad cardiovascular

Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (ejemplo: Acantosis


nigrans)

En todos los mayores de 45 aos sin factores de riesgo

Para nuestro pas que somos latinos, se deben tener en cuenta los criterios
diferentes al racial

Prediabetes

De acuerdo con la ADA si el resultado del tamizaje es normal, este se puede repetir
a los 3 aos, excepto si el paciente es pre-diabtico, que seguir con evaluacin
anual al igual que los pacientes cuando tienen ms de 2 factores de riesgo

_______________________________________________________________________________
Diagnstico

Criterios de pre-diabetes

Glicemia Basal de 100 a 125 mg/dl tomada como mnimo con 8 horas de ayuno
(hiperglicemia en ayunas). Glicemia alterada en ayunas en las cifras mencionadas, la cual
debe repetirse para confirmacin.

Glicemia de 140 a 199 mg/dl tomada despus de una Prueba de Tolerancia Oral a la
Glucosa PTOG- con 75 gr de glucosa.

Hemoglobina Glicosilada (Hb1AC) entre 5,7 y 6,4%. La cual debe repetirse para
confirmacin y debe ser en ausencia de hiperglicemia.

Criterios de diabetes

Glicemia Basal > o igual 126 mg/dl tomada como mnimo con 8 horas de ayuno. La cual
debe repetirse para confirmacin, siendo esta la prueba Gold Standard en el diagnstico.

Glicemia > o igual 200 mg/dl tomada despus de una PTOG con 75 gr de glucosa. Esta
indicada en aquellos pacientes con factores de riesgo y resultados de glicemia en ayunas
normales o en rango de glucosa en ayunas inadecuada.

Hb1AC > o igual a 6,5%. La cual debe repetirse para confirmacin y debe ser en ausencia
de hiperglicemia. No es til en todos los casos y tiene limitaciones si existen
hemoglobinopatas asociadas.

Glicemia > o igual a 200 mg/dl en pacientes con sntomas clsicos de hiperglucemia
(poliurea, polidipsia, polifagia, prdida de peso) o crisis de hiperglicemia.

Evaluacin inicial de la enfermedad


Realizar una historia clnica completa que incluya:
Examen fsico completo con nfasis en pulsos perifricos y carotdeos (se prefiere
auscultacin mejor que palpacin por menor riesgo en poblacin anciana), sensibilidad
plantar, examen de pies, cardiopulmonar ,palpacin de la tiroides, peso, talla e ndice de
Masa Corporal - IMC.
Indagar por patrones alimenticios, actividad fsica, signos o sntomas que permitan
establecer presencia de complicaciones asociadas a la enfermedad como: defectos
visuales, edemas, historia de lesiones en los pies, disfuncin sexual, gastroparesia,
accidentes cerebrovasculares, IAM o episodios anginosos previos, problemas psicolgicos
o enfermedad dental.
Si el paciente ya ha sido manejado para DM2 adems de lo anterior determinar:
Historia de educacin en DM2, revisin de tratamientos previos (tipo de medicamentos y
adherencia), niveles de HbA1C y/o glicemia, episodios de hipoglicemia (severidad,
frecuencia y causa), creatinina y micro-albuminuria o proteinuria.
Solicitud de laboratorios
Los exmenes bsicos para seguimiento en la DM2 son: Hb1AC, glicemia basal y postprandial,
perfil lipdico completo, creatinina, micro-albuminuria, parcial de orina, TSH inicial (si hay sntomas
o antecedentes que indiquen la solicitud y el seguimiento de acuerdo a resultado) y
electrocardiograma.
Con la valoracin inicial y el resultado de los paraclnicos solicitados, se proceder a establecer el
riesgo del paciente, establecer metas de tratamiento individualizadas y formular un plan teraputico
y de seguimiento interdisciplinario que permita alcanzarlas.
Manejo teraputico actual para el paciente con DM2
A. Manejo no farmacolgico:
a. Educacin Psicosocial (recomendacin Ib) (45)
La transmisin de conceptos especficos sobre la enfermedad a travs de la educacin del
paciente y su familia debe ser considerada como un pilar del tratamiento.
Especficamente en el manejo de las enfermedades crnicas, pues se ha entendido el rol del
profesional de la salud como sujeto activo frente a un paciente como sujeto pasivo. Esta
conceptualizacin genera mayor integralidad de la atencin al paciente, la familia y entorno.
Dicha trasformacin, permite entender que el aumento del conocimiento de un paciente sobre una
enfermedad lleva a un cambio de comportamiento que mejora los resultados clnicos, y es por ello
que se fortalece la teora de la educacin en autocuidado que nos habla sobre auto-eficacia,

adems de la importancia de tener en cuenta la creencia del paciente en su propia capacidad para
llevar a cabo una determinada conducta.
Este autocuidado NO debemos entenderlo como la educacin en salud tradicional, donde se le
brinda informacin sobre la enfermedad al paciente, ms bien, como la capacidad del paciente
para hacer frente a todo lo que significa una enfermedad crnica, incluyendo la identificacin de los
sntomas, entender los tratamientos, las consecuencias fsicas y sociales y los cambios de estilo de
vida necesarios, pero estableciendo acuerdos desde su propia realidad (desde su propio estilo de
vida). Lo anterior permite lograr un autocontrol eficaz, donde el paciente pueda controlar su
enfermedad y hacer los cambios de comportamiento, cognitivos y emocionales que sean
necesarios para mantener una calidad de vida satisfactoria.
El autocuidado es un acto de vida que permite a las personas convertirse en responsables de sus
propias acciones. Por lo tanto, es un proceso voluntario de la persona para consigo misma, implica
una responsabilidad individual al realizar las prcticas de autocuidado, ya sea con fines protectores
o preventivos.
Adems, el modelo establece que se deben evitar las intervenciones amenazantes o coercitivas,
por el contrario, partir del estmulo a la autoeficacia en las personas y fomentar en ellas niveles
cada vez ms altos de autoestima, puesto que el autocuidado es bsicamente un resultado del
quererse. Al fortalecer la autoestima se impulsan prcticas consideradas de autoafirmacin,
autovaloracin, autorreconocimiento, autoeficacia y autoexpresin de los aspectos que favorecen
el desarrollo integral.
Los pacientes con enfermedades crnicas pueden presentar algn episodio depresivo, tanto en el
perodo de duelo que acompaa al conocimiento del diagnstico, como por los cambios de hbitos
que implica el manejo de la enfermedad.
Por ello, es necesario generar un modelo de intervencin hacia el logro de la Adherencia
Teraputica basado en la dinmica del AUTOCUIDADO y as formar al PACIENTE MAESTRO, el
cual debe conocer su patologa para as poder cuidarse l mismo.
Las competencias que adquiera le permitirn responder con efectividad ante los sntomas de su
enfermedad, participar en la toma de decisiones compartidas con el profesional de la salud y
transmitir adecuadamente la informacin que l ha adquirido con otros pacientes de en la misma
condicin. Esta ltima cuestin facilitar que la dimensin del rol del paciente maestro sea
exponencial, puesto que los beneficios invertidos en su educacin y en el autoconocimiento de su
patologa tendrn una incidencia beneficiosa en muchos otros pacientes y en su entorno social. A
su vez, estos pacientes pueden llegar a convertirse tambin en pacientes maestros y prolongar /
multiplicar el esfuerzo del sistema para mejorar la calidad de vida de los pacientes crnicos.
La estrategia se denomina RECONOZCO(45), para ser desarrollada en distintos niveles
conformando grupos de 15-20 personas inscritas en el programa con familiares o cuidadores, con
el fin de obtener el mximo provecho de cada sesin, teniendo en cuenta las caractersticas de
riesgo comn.
Esta estrategia ha sido descrita en el Modelo de Atencin de las Enfermedades Crnicas No
Transmisibles. En los anexos se establece material educativo mnimo de apoyo.

b. Nutricin (8,16,17,18).
Los pacientes deben una dieta una dieta individualizada (recomendacin IIb), de acuerdo con sus
costumbres y creencias, los recursos econmicos y los alimentos disponibles en la regin. Se debe
recomendar adems:

c.

Dieta con alto contenido en fibra, carbohidratos de bajo ndice glucmico


como frutas, vegetales y cereales (especialmente integrales), legumbres,
lcteos bajos en grasa y pescado (recomendacin Ib)(9).

Evitar las grasas saturadas y cidos grasos TRANS (recomendacin IIb).

Complementar la dieta con alimentos naturales de


vitaminas (recomendacin IIa).

No uso de alcohol (recomendacin Ia).

En pacientes con nefropata diabtica se debe reducir la ingesta de


protenas (recomendacin Ia).

Identificacin de los aspectos clave de las etiquetas de los alimentos,


recurdele que prefiera el uso de aquellos con la inscripcin aptos para
diabticos.

Distribucin de la ingesta de carbohidratos a lo largo del da, evitando un


gran volumen de carbohidratos en una sola comida (recomendacin Ib).

alto contenido de

Actividad fsica (8,17)

Todos los pacientes diabticos deben realizar ejercicio para mejorar su riesgo cardiovascular. La
introduccin del ejercicio en pacientes previamente sedentarios debe ser gradual (recomendacin
Ia).
La combinacin de ejercicio aerbico (caminar, bailar, nadar) durante 30 minutos, 5 das a la
semana, llevando al paciente entre el 50 al 70% de la frecuencia cardaca mxima para su edad,
con ejercicio de fuerza (levantar pesos livianos inicialmente ) 3 veces por semana es la estrategia
ms conveniente. (recomendacin IIa).
Entre otros aspectos importantes se mencionan:

Indicar al paciente que no debe pasar ms de dos das sin realizar


ejercicio.

Advertir sobre el riesgo de hipoglicemia con el ejercicio, reajustar la


ingesta de carbohidratos, dosis de insulina o de antidiabticos orales, y
elegir adecuadamente el sitio de la aplicacin de la insulina
(recomendacin Ib).

Advertir sobre el uso de calzado cmodo y apto para hacer ejercicio y de


examinar sus pies despus de realizar ejercicio.

d. Otras consideraciones

Cesacin tabquica

Todos los pacientes con DM2 deben ser inmunizados anualmente con la
vacuna anti-influenza (recomendacin Ib).

Todos los mayores de 65 aos de edad deben recibir la vacuna


antineumoccica y ser revacunados cada 5 aos (recomendacin Ib).

Incluya terapia anti plaquetaria (Acido Acetil Saliclico ASA, 100 mg/da),
en todos los pacientes con DM2, hombres mayores de 50 aos y mujeres
mayores de 60 aos, que tengan factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular (historia familiar de enfermedad cardiovascular,
hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia, albuminuria). Igualmente
como prevencin secundaria en todos los pacientes con enfermedad
cardiovascular (recomendacin Ib).

B. Manejo Farmacolgico :
Es importante aclarar que existen mltiples estudios (25, 26) que han demostrado la estrecha
relacin entre el menor control glicmico y el incremento del riesgo de presentar complicaciones,
tanto micro como macro vasculares.
De all la importancia de ejercer un estricto control glicmico desde etapas tempranas de la
enfermedad cuando an las complicaciones estn incipientes o no estn presentes.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se aboga por un enfoque individualizado, basado en
riesgo absoluto del paciente de desarrollar complicaciones micro y macro vasculares teniendo en
cuenta las comorbilidades conocidas, la edad, el riesgo de interacciones medicamentosas por
polifarmacia, el riesgo y la capacidad de percibir hipoglucemia, y la preferencia del paciente.
Las decisiones deben ser tomadas en conjunto con el paciente y su familia, reflexionando acerca
de las complicaciones que se disminuyen con el buen control glicmico , preferencias y
necesidades del paciente. No se busca que esto se aplique rgidamente, si no que ayude en la
toma de decisiones clnicas(11).
Para lograr las metas de Hb1AC debemos actuar sobre sus dos componentes, la glicemia en
ayunas y la glicemia postprandial(27).
Es por esto que aparte de establecer las metas de Hb1AC, se deben establecer metas para la
glicemia basal y para la glicemia postprandial, siempre individualizadas conforme a los criterios con
los cuales se estableci la meta de Hb1AC que se quiere lograr con el paciente.
La meta de Hb1AC debe ser menor a 7% en la mayora de pacientes , pero debemos tener en
cuenta que para pacientes ancianos mayores de 75 aos la meta de Hb1AC puede oscilar
entre 7 y 8%, con el fin de evitar complicaciones como la hipoglicemia, que para esta edad puede
ser causa de morbilidad importante y mortalidad. Al igual que en otras condiciones como son :

Historia de hipoglucemias severas.

Expectativa de vida corta.

Complicaciones macro vasculares y micro vasculares avanzadas (aunque las guas no


especifican que es avanzado, podramos incluir nefropata diabtica con macro
albuminuria, retinopata diabtica proliferativa y neuropata autonmica).

Varias y significativas comorbilidades (el trmino utilizado en las guas es extensive


comorbid conditions).

Personas con diabetes de difcil control a pesar de educacin apropiada para el


autocontrol, evaluaciones y asesora frecuentes, y uso de medicamentos (incluida la
insulina) a dosis adecuadas.

Los adultos que requieran estar alerta continuamente o poder reaccionar rpidamente por
seguridad de otras personas o su propia seguridad (por ejemplo pilotos de aviones o
conductores de buses, trabajadores en mquinas de corte o complejas). Se debe ser
cuidadoso para evitar hipoglucemias en ellos.

A continuacin se presenta el algoritmo de la Asociacin Americana de Diabetes-ADA para el


manejo de la hiperglicemia, sobre la base de dos parmetros iniciales importantes como son:
1. Los cambios en el estilo de vida y,
2. El uso de la metformina como antidiabtico oral de primera lnea siempre y cuando
no este contraindicada (si la TFGe es >30 ml/min, pero se debe considerar una
reduccin de la dosis cuando la TFGe sea <45 ml/min., contraindicacin o
intolerancia a la molcula).

Algoritmo de la Asociacin Americana de Diabetes-ADA para el manejo de la hiperglicemia.


Como se puede observar en el cuadro entre cada cambio de medicacin debemos esperar por lo
menos 3 meses, si no hay obviamente cifras muy elevadas que hagan que se corrija antes de este
tiempo e igualmente en la columna de la derecha est la eficacia en disminucin de Hb1AC, el
riesgo de hipoglicemia, las alteraciones sobre el peso y los efectos adversos que brindan las
diferentes estrategias.
Cada grupo de opcin teraputica tiene siempre la metformina como frmaco de eleccin, salvo si
hay contraindicaciones para el uso de la misma como se ha mencionado.

Las metas de Hb1AC y la glicemia pre/postprandial son de vital importancia en el tratamiento


puesto que los los valores de glicemia contribuyen de forma importante para llegar a la meta de la
Hb1AC.

Grfica sobre metas extrada de la Gua de atencin para pacientes con diabetes mellitus tipo 2
(40).
La contribucin que estos dos componentes para lograr la meta de Hb1AC es diferente
dependiendo del nivel de la misma, esto lo encontramos identificado en el siguiente grfico y es la
explicacin del porque siempre primero se ajustan las metas de glicemia basal, que es la que ms
contribuye en los niveles ms altos de la Hb1AC, y posteriormente se ajustan las metas de glicemia
postprandial (27).

Grfico sobre contribucin al resultado de la Hb1AC de las glicemias basal y postprandial


segn la Gua de atencin
para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (40).

a. Antidiabeticos Orales - ADO


A continuacin se har una revisin de los medicamentos orales agrupados desde el potencial que
tienen de reducir la Hb1AC. Se har especial nfasis en las ventajas y desventajas de su uso, las
contraindicaciones y las dosis mximas que pueden ser utilizadas, su costo e inclusin dentro del
POS.

Baja: Disminuyen entre 0,5 a 1% la


HbA1C (cada uno)

Alta: Disminuyen entre 1 a 1,5% la HbA1C (cada uno)

Efcacia

Clase

Medicamentos

Accin

Ventajas

Desventajas

Efectos
gastrointestinales
No ganancia
Reduce la produccin
frecuentes (diarrea y
secundaria de peso, no
heptica de Glucosa,
dolor abdominal),
riesgo de hipoglicemia y
disminuye la absorcin
acidosis lctica (raro),
Biguanidas
Metformina
reduce la mortalidad
intestinal de Glucosa e
deficiencia de vitamina
por eventos
incrementa a accin de
B12 y esta
cardiovasculares
la Insulina
contraindicado en
(UKPDS)
funcin renal reducida
(<30 ml/min)
Hipoglicemia que
Generalmente bien
Glibenclamida
incluso puede llegar a
toleradas y reducen
Glipizida
Aumentan la secrecin
necesitar admisin
Sulfonilureas
riesgo por eventos
Gliclazida
de la Insulina
hospitalaria para su
cardiovasculares
Glimepirida
manejo, ganancia de
(UKPDS)
peso y baja durabilidad
Aumentan el colesterol Ganancia de peso,
Aumentan la
HDL, disminuyen los
edemas y falla cardaca
Tiazolinedionas Pioglitazona
sensibilidad perifrica a
triglicridos y no
en pacientes
la Insulina
producen hipoglicemia predispuestos
Efectos
gastrointestinales
Aumentan la secrecin
(nauseas, vmito y
de Insulina, disminuyen Reduccin de peso,
diarrea), riesgo de
Agonistas del
Exenatida
la secrecin del
mejoran la funcin de
pancreatitis aguda,
Receptor GL1
Liraglutida
Glucagn, enlentece el las clulas Beta y no
hiperplasia medular de
vaciamiento gstrico y producen hipoglicemia
tiroides (descrito en
mejora la saciedad
animales) y que es
inyectable
Dosis flexible y
Hipoglicemia, ganacia
Repaglinida
Aumentan la secrecin disminuye elevaciones
Meglitinidas
de peso y la frecuencia
Nateglinida
de la Insulina
de la glicemia
de la dosificacin
postprandial
Efectos
Disminuyen la
No son medicamentos
gastrointestinales
Inhibidores de la
absorcin de los
sistmicos y
Acarbosa Miglitol
(flatulencia y diarrea) y
Alfa Glicosidasa
carbohidratos a nivel
disminuyen la glicemia
frecuencia de la
intestinal
postprandial
dosificacin
Inhiben la DPP4,
aumenta la
Reportes ocasionales
Sitagliptina
No riesgo de
concentracin de la
de urticaria y
Inhibidores
Vildagliptina
hipoglicemia, no hay
GLP1, aumentan la
angioedema, casos
DPP4
Saxagliptina
ganacia de peso y son
secrecin de Insulina y
reportados de
Linagliptina
bien tolerados
disminuyen la secrecin
pancreatitis
de Glucagn

Costo

Inclusin en
el POS

Dosis
mxima

Bajo

SI

2500 mg/da

Bajo

Incluida la Glibenclamida
Glibenclamida
20 mg/da

Alto

No

45 mg/da

Alto

No

Exenatida 20
mg/da

Medio

No

Nateglinida
360 mg/da

Medio

No

Acarbosa 300
mg/da

Alto

No

Sitagliptina
100 mg/da

Con cul o cuales antidiabticos orales debemos comenzar?


Siempre iniciar con la metformina si no tiene contraindicacin para usarse. Las contraindicaciones
son paciente inestable, insuficiencia cardaca, prdida de peso, enfermedad renal crnica con
clearence menor a 40.
Es el medicamento de primera lnea en todos los pacientes DM2. Si junto a los cambios de estilo
de vida no se logran las metas ya descritas se debe agregar una sulfonilrea, de estas la de
segunda generacin es la glibenclamida incluida en el POS, pero tambin estn las sulfonilureas
de tercera generacin como glicazida y glimepiride, que no estn en el POS pero tienen a su favor
menos eventos de hipoglicemia (recomendacin Ib).
Si hay contraindicacin para el uso de metformina o sulfonilurea el medicamento de eleccin
corresponde a los inhibidores de DPP4, ajustados a la funcin renal del paciente si hay ERC
asociada. La nica molcula de este grupo que puede usarse en falla renal a dosis plenas es
linagliptina, todas las dems deben ajustarse a la funcin renal del paciente (recomendacin IIa).
En pacientes con sobrepeso IMC >35, mal control glicmico a pesar del uso de los antidiabticos
orales POS y NO POS mencionados, tendencia a la hipoglicemia pueden beneficiarse del uso de
los anlogos del GLP1, exenatida o liraglutide. Este ultimo con evidencia en disminucin de la
presin arterial sistlica que ayuda a disminuir el riego cardiovascular total (41).

Si luego de tres meses no se logran las metas propuestas el medicamento de eleccin es la


insulina NPH basal. El uso de la insulina se expone en el siguiente literal.
b. Insulinas
Las insulinas se dividen de acuerdo a su perfil farmacocintico en basales, prandiales y mezclas.
IniciodeAccin

Pico

Duracin

Incluidasen
el POS

NPH

2 - 4horas

4 - 10 horas

10- 16 horas

SI

Detemir*

2 - 4horas

Sin pico

24 horas

SI

Glargina*

2 - 4horas

Sin pico

24 horas

SI

Aspart*

5- 15minutos

30- 90 minutos

4- 5horas

SI

Lispro*

5- 15minutos

30- 90 minutos

4- 5horas

SI

Glulisina*

5- 15minutos

30- 90 minutos

4- 5horas

SI

Accin Rpida

Regular

30- 60minutos

2- 4horas

6- 8horas

SI

Aspart bifsica70/30*

Novomix70/30

5- 15minutos

30- 90 minutos

10- 16 horas

NO

HumalogMix75/25

5- 15minutos

30- 90 minutos

10- 16 horas

NO

30- 60minutos

2- 4horas

10- 16 horas

NO

Insulinas
Accin Intermedia
Basal
Accin Larga

Accin Ultrarpida
Prandial

Premezcladas Lispro Mix75/25*

InsulinaHumana70/30 Novolin 70/30

(*): Insulinas anlogas

Caractersticas

Comparacin de las insulinas basales:


NPH

Glargina

Detemir

Variabilidad

+++

++

Duracin de
Accin

+++

+++

Hipoglicemia

+++

Ganancia de
Peso

+++

+++

Dosis

+/++

++

++

HbA1c

Farmacocintica de las diferentes insulinas:

Manejo de la insulina
Se debe elegir iniciar el tratamiento con el uso de insulina en pacientes con Hb1AC > 9
diagnosticados de novo con sntomas de glucotoxicidad (22) (recomendacin Ib) en aquellos
pacientes antiguos en los cuales no se alcanza el control glicmico con antidiabticos orales
(recomendacin Ib)(8).

Es importante tener en cuenta que no hay diferencia en la eficacia del uso de insulina NPH frente a
las insulinas anlogas de larga duracin, por tanto, se debe iniciar con insulina NPH y los pacientes
que tengan las siguientes caractersticas sern los candidatos al uso de insulinas anlogas de
larga duracin:

Edad avanzada.

Hipoglicemia previa (preferiblemente mujeres por menor masa muscular) debe


aclararse que la hipoglicemia no sea por falta de una comida o por error en
la dosificacin de la insulina NPH.

ERC y nefropata.

Anciano que requiere cuidador.

Paciente que ya inicio ADO + NPH y presenta hipoglicemias.

Una vez se elige iniciar insulina se debe seguir el siguiente esquema de progresin:

Esquema de manejo en el tratamiento de la DM2 con ADOs segn la Gua de atencin para
pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 (40).

Ajuste de la dosis basal de insulina


Cuando se inicia la insulinizacin, los pacientes suelen ya tener uno o ms ADO (22).
La meta que se busca obtener con la implementacin de la insulina basal es la glicemia basal entre
70 130 mg/dl (8).
Se debe iniciar a bajas dosis (0,1 a 0,2 U kg/da)(22), una sola vez al da de insulina NPH. Si tiene
las caractersticas enunciadas antes se debe usar insulina anloga de larga duracin a la hora de
acostarse (recomendacin Ia) (29).
Con base en el resultado promedio de tres das de la glicemia basal obtenido por el paciente a
travs de la medicin de la glicemia capilar en ayunas se realiza el ajuste a la dosis.
Si la glicemia basal promedio es mayor de 130 mg/dl se incrementar la dosis en 2 unidades.
Si por el contrario hay un solo dato de glicemia menor de 70 mg/dl se disminuyen 2 unidades ( se
debe verificar que ese dato no fue por omisin en una comida, ejercicio o error en la dosis)
(30).
Si la dosis de insulina NPH requerida para llegar a metas es mayor de 35 U se debe fraccionar en
dos dosis (maana 60% y noche 40%).
En caso de presentarse hipoglicemia grave o nocturna se debe considerar el reemplazo de la NPH
por insulinas de larga duracin (recomendacin Ia) (17- 29).

Cuando se hace necesario hacer el cambio de insulina NPH a insulinas de larga duracin se
realiza unidad por unidad. Si la dosis de insulina NPH se encuentra administrada en dos, se
reemplazar por el 80% de la dosis en la insulina de larga duracin.
Ajuste de la dosis de insulina Basal + 1 bolo
En caso de que el paciente no alcance el objetivo de Hb1AC despus de 3 meses, a pesar de que
las glicemias basales se encuentren dentro del rango teraputico establecido, se hace necesario
introducir progresivamente dosis adicionales de insulina de accin rpida para controlar la glicemia
postprandial(22).
Se inicia con una dosis de 0,1 a 0,15 UI/kg antes de la ingesta de mayor contenido de
carbohidratos o aquella que alcanza la mayor excursin postprandial de glicemia (31).
Posterior a la titulacin y control de la glicemia postprandial para la ingesta ms grande (33), si an
no se logra la meta de Hb1AC despus de 3 meses, se van agregando y titulando sucesivamente
bolos de insulina rpida en las otras dos comidas en orden de mayor a menor contenido de
carbohidratos o excursin post- prandial de glicemia (34).
La estrategia de titulacin de la terapia basal + 1 bolo es similar a la utilizada para la basal pero
toma en cuenta la glicemia postprandial (2 horas despus de la ingesta). Esta titulacin se hace por
cada bolo que se decida agregar (35).
La estrategia basal + 3 bolos es la que mejor reproduce la secrecin fisiolgica de la insulina(31).
Los ADO secretagogos deben ser suspendidos o su dosificacin reducida, una vez el paciente se
introduce en stos esquemas de insulina mucho ms complejos (22-29).
Tcnica de aplicacin
Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger
la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano, colocar la aguja formando un ngulo de 45
grados con la base del pliegue formado.
El bisel debe mirar hacia arriba. Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3 a 4 mm,
aspirar, para verificar si se ha introducido en un vaso sanguneo, en caso afirmativo, se debe
extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Soltar el pliegue e introducir lentamente el
medicamento.
El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el
procedimiento. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja 2 segundos despus y no se
debe masajear la zona.
Si presenta enrojecimiento u otra alteracin consultar inmediatamente a su medico.
Sitios de Puncin

Rotacin

Un cuadrante se usa durante la semana entera.


El lunes se cambia el cuadrante.
Se sigue el sentido de las agujas del reloj.

c.

Auto Monitoreo de la Glucosa (AMG) (15)

Los pacientes en quienes se prescribe insulina deben recibir educacin inicial y seguimiento acerca
del AMG (tcnica, registro, importancia en la toma de decisiones clnicas con base en los
resultados obtenidos) (recomendacin Ib).
Los pacientes deben capacitarse en registrar y utilizar estos datos, en el ajuste de la alimentacin,
el ejercicio y la medicacin, para alcanzar los objetivos glicmicos propuestos (recomendacin Ib).

En pacientes que reciben una o ms inyecciones de insulina al da se debe llevar un AMG tres
veces al da, ya que esta medicin es especialmente importante para prevenir y controlar la
hipoglicemia y la hiperglicemia asintomticas (recomendacin Ib).
En los casos en los cuales la glicemia postprandial sufre grandes excursiones se hace necesario el
AMG postprandial, para ajustar los bolos de insulina rpida (recomendacin Ib).
d. Bomba de Insulina
La bomba de insulina es un sistema de administracin de insulina que debe ser programado de
acuerdo a la carga de carbohidratos a ingerir y se debe mantener un control glucomtrico
adecuado. El paciente debe tener los suficientes conocimientos para el manejo del dispositivo, que
solo usa insulinas de accin rpida o ultrarrpida.
Los sistemas de infusin continua de insulina han sido utilizados con xito en estudios hito como el
DCCT (The Diabetes Control And Complications Trial), meta-anlisis de ECA que comparo el
dispositivo frente a inyecciones mltiples diarias. En este la bomba de infusin result ser
ligeramente mejor en efectividad.
Otra ventaja de la terapia con bomba de insulina es que permite una mayor flexibilidad en el horario
de las comidas.
La mejor evidencia del dispositivo de infusin continua esta dado en diabticos tipo I, pero tambin
se recomienda en diabticos tipo II con las siguientes condiciones:

No control glicmico.

Labilidad en cifras a pesar de un tratamiento intensivo de insulina.

Presencia de hipoglicemias frecuentes severas sin prdromos o nocturnas.

Gastroparesia.

Fenmeno Dawn como responsable de la hiperglucemia en ayunas.

Los pacientes que van a utilizar la bomba de insulina deben cumplir con los siguientes criterios:

Tener un alto grado de conocimiento y motivacin acerca del tratamiento de su


diabetes, las complicaciones y los riesgos metablicos asociados a las
variaciones de la glicemia.

Amplio nivel de comprensin acerca de cmo comportarse ante las variaciones


en la glucometria, cambios en la ingesta, enfermedades, deporte, etc.

Oportunidad para el asesoramiento con el experto tratante las 24 horas del da.

Acta de compromiso del paciente para aceptar el porte de la bomba las 24


horas del da.

Realizar al menos cuatro controles de glicemia capilar diarios (antes de cada


ingesta y antes de acostarse).

Poseer habilidad tcnica para manejar la bomba y cuidados de higiene para


prevenir irritaciones, infecciones, etc.

Recomendaciones en el manejo integral de la DM 2


La enfermedad cardiovascular (ECV) es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los
pacientes con DM2, igualmente es sta la que carga el mayor costo tanto directo como indirecto al
tratamiento de DM2.
La coexistencia frecuente de la hipertensin arterial y la dislipidemia con la DM2 agregan mayor
riesgo al ya conferido por la DM2 en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y mltiples
estudios han aportado evidencia a la importancia en el manejo de estos factores en la prevencin o
retardo de la aparicin de la enfermedad Cardiovascular (8). Ver guas respectivas.
Diabtico con hipertensin arterial - HTA
Todos los pacientes con DM2 deben tener dentro de la consulta rutinaria toma de la Presin Arterial
PA (recomendacin Ia).
La meta de PA en pacientes diabticos debe ser menor de 140/80 de acuerdo con las guas de la
ADA 2014.
Pacientes con PA mayor de 140/90 mm Hg deben recibir desde el inicio farmacoterapia en adicin
a los cambios de estilo de vida (recomendacin Ia). En stos pacientes con diabetes e hipertensin
se prefiere inicio del manejo farmacolgico con un IECA o un ARA II si el primero no es tolerado
(recomendacin Ia).
Frecuentemente estos pacientes requieren ms de un medicamento para el control de la PA
(recomendacin Ib); es por lo anterior que se debe monitorear la meta de PA cada 2 meses e ir
agregando sucesivamente otros medicamentos antihipertensivos.
Sugerimos verificar que los medicamentos instaurados se encuentren a dosis tope antes de
proceder a agregar otro, esto siempre y cuando no se hayan presentado efectos adversos.
Para el manejo de la HTA el uso de la Gua de prctica Clnica de Coomeva SECTOR SALUD
diseada para tal fin.
Diabtico con Dislipidemia
Todos los pacientes con DM deben tener dentro de sus paraclnicos de rutina anualmente un perfil
lipdico (recomendacin IIb).
Todos los pacientes con DM2, deben tener las metas individualizadas de colesterol LDL
(recomendacin Ia) de acuerdo a la gua de Dislipidemia de Coomeva SECTOR SALUD.
Todos los pacientes con enfermedad cardiovascular deben tener las metas individualizadas de
colesterol LDL (recomendacin IIb) de acuerdo a la gua de Dislipidemia de Coomeva SECTOR
SALUD.

Complicaciones
A. Diabetes y nefropata diabtica(8)
La nefropata diabtica se presenta entre el 20 al 40% de los pacientes con DM2, y es sta una de
las principales causas de Enfermedad Renal Crnica - ERC. Mltiples estudios (UKPDS,
ADVANCE, ACCCORD) han demostrado ampliamente que mantener las metas de control
glicmico retrasa la progresin de micro a macro albuminuria, adicionalmente, el UKPDS demostr
que el control estricto de las cifras de PA reduce el desarrollo de la enfermedad renal (25-26). Lo
anterior hace necesario que dentro de los pilares del tratamiento del paciente diabtico se reduzca
el riesgo de nefropata a travs del cumplimiento de metas de control glicmico y PA
(recomendacin Ia).
Tamizaje y Diagnstico
Todos los pacientes con DM2 deben tener desde el inicio del diagnstico un parcial de orina en
donde se pueda establecer la presencia o no de proteinuria (recomendacin Ib).
Todos los pacientes con DM2 deben tener desde el inicio del diagnstico creatinina srica, que
permita calcular la tasa de filtracin glomerular del paciente (recomendacin Ib).
Paciente con macro o micro albuminuria deben recibir IECA o una ARA II si el primero no es bien
tolerado (recomendacin Ia).
Reduccin de la ingesta de protenas a 0,8 1 g/kg/da en pacientes con DM2 en etapas
tempranas de dao renal (recomendacin Ib).
Cuando la ERC se encuentra en estado II un tamizaje para las complicaciones producidas por
dao renal se hacen necesarias, por lo anterior este paciente debe ser referido obligatoriamente a
valoracin por nefrologa quien continuar su tratamiento (recomendacin Ib).
Todos los pacientes deben tener ajuste de las dosis de medicamentos de acuerdo a la depuracin
de creatinina.

30 - 40
Metformina
Sulfonilureas
Nateglinide
Acarbosa/Miglitol
Pioglitazona
Siptagliptina
Vildagliptina
Saxapliptina
Linagliptina

Depuracin deCreatinina
15 - 29

<15 (dilisis)

NO USAR
Use con precaucin
Use con precaucin
150 mg/da
15 a 45mg/da
50 mg/da
2,5 mg/da
5 mg/da

B. Retinopata Diabtica (8)

NO USAR
NO USAR
NO USAR
15 a 45mg/da
25 mg/da
NO USAR
2,5 mg/da (con precaucin)
5 mg/da

NO USAR
25 mg/da
2,5 mg/da (con precaucin)
5 mg/da

La retinopata diabtica en la DM2 est fuertemente relacionada con la duracin de la enfermedad,


el control glicmico y de la PA. Es la causa ms frecuente de ceguera en personas entre 20 y 74
aos, igualmente de otras enfermedades oculares como glaucoma y cataratas.
Tamizaje y Diagnstico
Todos los pacientes con DM2 en el momento del diagnstico de la enfermedad deben tener un
examen ocular completo por oftalmologa que incluya la dilatacin pupilar (recomendacin Ib).
La principal motivacin es establecer rpidamente la presencia de retinopata y la eficacia de hacer
laser fotocoagulacin que prevenga la prdida visual.
Los pacientes sin retinopata diabtica deben ser valorados por oftalmologa anualmente
(recomendacin Ib).
Los pacientes con retinopata diabtica entrarn en seguimiento por oftalmologa y ser este
especialista quien concrete el plan de tratamiento y seguimiento.
C. Pie diabtico (8)
Las amputaciones y lceras en pies son las principales consecuencias de la neuropata diabtica y
de la enfermedad arterial perifrica y una de las ms comunes y mayor causa de morbilidad y
discapacidad en personas con DM2.
Todos los pacientes con DM2 por lo menos una vez al ao deben ser valorados integralmente para
identificar factores de riesgo en el desarrollo del pie diabtico (recomendacin b): amputaciones
previas, historia de ulceraciones en pies, neuropata perifrica, deformidades en los pies,
enfermedad vascular perifrica, discapacidad visual, pacientes en dilisis, pobre control glicmico y
tabaquismo.
Una vez al ao deben tener una inspeccin general de la integridad de la piel, deformidades
msculo- esquelticas, inspeccin de pulsos, examen neurolgico (vibracin, sensacin de
pinchazo, reflejos, percepcin del umbral de vibracin), identificando perdidas de propiocepcin
(recomendacin Ib).
La prdida de la sensibilidad es uno de los indicadores ms tiles en el diagnstico de pie
diabtico.
Todos los pacientes con DM2 deben ser educados en reconocer los factores de riesgo para
desarrollar pie diabtico, deben entender la implicacin de la prdida de la sensibilidad como un
factor predisponente y como sta puede ser en parte reemplazada por el auto examen diario de los
pies incluyendo piel, uas, inspeccin visual, inspeccin manual (recomendacin Ib).
El abordaje de pacientes con lceras debe ser por un equipo multidisciplinario que incluya
ortopedia y podologa (recomendacin Ib).

Clasificacin del Riesgo

Una vez el paciente es diagnosticado como diabtico tipo 2, el mdico experto y/o el mdico
internista a cargo, debe entrar a determinar el riesgo con el cual este paciente cursa la
enfermedad en el momento del diagnstico y entrar al programa de manejo multidisciplinario.
La determinacin del riesgo busca establecer un manejo individualizado en el paciente, basado en
el riesgo de:
1. Desarrollar complicaciones micro o macro vasculares.
2. La existencia de comorbilidades.
3. El riesgo teraputico por interacciones medicamentosas por
polifarmacia, riesgo de hipoglicemia.
4. El soporte social y el compromiso del paciente con el

Como herramienta se sugiere que la determinacin del riesgo se haga a travs de la respuesta a
las siguientes preguntas, con base en los hallazgos del examen clnico y el resultado de los
paraclnicos iniciales (20).

SI

NO

Est recibiendo tratamiento intensivo con insulina? (Caso positivo: Recibe


insulina de accin intermedia o larga, en la maana y tarde junto con insulina
de accin rpida o ultra-rpida)
Tieneinicio deinsulina reciente? (Caso positivo: Inicio en los dos meses
anteriores)
Tieneepisodios recurrentes dehipoglicemia incapacitantey/o
hiperglicemia y/o cetoacidosis? (Caso positivo: Hipoglicemia incapacitante:
Cifras de glicemia iguales o menores a 60 mg/dl con sntomas que impidan sus
labores ms de dos veces semana; Hiperglicemia inacapacitante: Cifras
mayores a 300 mg/dl ms de dos veces por semana que haya requerido
hospitalizacin por sntomas o presencia de cetonuria o cuerpos cetonicos en
sangre
Tieneun bajo reconocimiento dela hipoglicemia o historial de
hipoglicemia grave(coma, convulsiones, resucitacin deemergencia)?
(Caso positivo: El paciente desconoce la identificacin de signos y sntomas de
hipoglicemia o menciona antecedentes relacionados con hospitalizaciones
derivadas de esta)
Tieneproblemas psicosociales, abuso dealcohol o sustancias que
complican la administracin del tratamiento y/o pobresustento socio
familiar? (Caso positivo: Verificar trastornos sicolgicos o siquitricos , uso
frecuente de alcohol mas de 1 vez por semana o uso de drogas psicoactivas.
Adems pobre o ningn apoyo familiar para manejo de la patologa)
TieneHb1AC >9,0 y por tanto seconsidera un manejo agresivo o
acelerado? (caso positivo Hb1AC > 9%)
No consigueun control glucmico a pesar del tratamiento integral con
una compleja combinacin defarmacoterapia? (Caso positivo: Pacientes sin
control a pesar de adherencia al tratamiento, buen uso de medicamentos,
cumplimiento de la dieta y esta comprometido con el autocuidado)
Instrumento adaptado del Clinical Practice Guideline for the Management Of Diabetes Mellitus desarrollado por Tha Veterans
Health Administration (VHA) y el Department of Defense (2.010)

La respuesta positiva a cualquiera de stas preguntas clasifica al paciente como alto riesgo.
El riesgo se debe reclasificar con cada cita de control con el mdico experto y/ o Medicina Interna
y/o Endocrinologa. De acuerdo al riesgo sugerimos el seguimiento por los diferentes actores del
grupo multidisciplinario.
Riesgo bajo: Paciente DM2 no insulinodependiente y sin complicaciones
Riesgo Intermedio: Paciente DM2 no insulinodependiente con complicaciones o Paciente
DM 2 insulinodependiente sin complicaciones.
Riesgo Alto: Paciente DM2 insulinodependiente con complicaciones.

Los pacientes DM2 pueden pasar de un riesgo a otro de acuerdo a los resultados de las
intervenciones.

Plan de seguimiento de acuerdo al riesgo


A. RIESGO BAJO
Plan deManejo
Consulta Mdico Experto
Consulta Oftalmlogo
Consulta Nutricin
Consulta Psicologa
Consulta Odontologa

Frecuencia Ao
4
1
2
1

1
X
X
X
X

Frecuencia Ao
2
2
1
1
1
1
1
1
1

1
X
X
X
X
X
X
X
X
X

B. RIESGO MEDIO

11

12

11

12

Paraclnicos
Hemoglobina Glicosilada
Glicemia en ayunas
Perfil Lipdico
Uroanlisis
Electrocardiograma
Creatinina srica
Microalbuminuria
ALAT
ASAT
TSH

Mes para la actividad programada


4
5
6
7
8
9
10
X
X
X

Mes para la actividad programada


4
5
6
7
8
9
10
X
X

Plan deManejo
Consulta Mdico Experto
Consulta Medicina Interna
Consulta Oftalmlogo
Consulta Nutricin
Consulta Psicologa
Consulta Odontologa

Frecuencia Ao
4
1
1
2
1

1
X

Frecuencia Ao
4
4
2
2
1
1
1
1
1

1
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Frecuencia Ao
4
2
1
2
1
3
1

1
X
X
X

X
X
X

11

12

11

12

11

12

11

12

Paraclnicos
Hemoglobina Glicosilada
Glicemia en ayunas
Perfil Lipdico
Uroanlisis
Electrocardiograma
Creatinina srica
Microalbuminuria
ALAT
ASAT
TSH

Mes para la actividad programada


4
5
6
7
8
9
10
X
X
X
X

Mes para la actividad programada


4
5
6
7
8
9
10
X
X
X
X
X
X
X
X

C. RIESGO ALTO
Plan deManejo
Consulta Mdico Experto
Consulta Endocrinlogo
Consulta Cardilogo
Consulta Medicina Interna
Consulta Oftalmlogo
Consulta Nutricin
Consulta Psicologa
Consulta Odontologa

X
X
X
X

Paraclnicos
Hemoglobina Glicosilada
Glicemia en ayunas
Perfil Lipdico
Uroanlisis
Electrocardiograma
Creatinina srica
Microalbuminuria
ALAT
ASAT
TSH

Mes para la actividad programada


4
5
6
7
8
9
10
X
X
X
X

Frecuencia Ao
4
4
2
2
1
2
2
1
1

1
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X

Mes para la actividad programada


3
4
5
6
7
8
9
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

8. ALGORITMO DE MANEJO

9. EVALUACIN DE LA
ADHERENCIA

Preguntas Bsicas (Obligatorias, exploratorias, diagnstico inicial)

Si

No

Al paciente diagnosticado se le realiz GLICEMIA BASAL, PRUEBA DE


TOLERANCIA A LA GLUCOSA o HEMOGLOBINA GLICOSILADA y sus
resultados permiten confirmar el diagnstico ?
Luego del diagnstico inicial el mdico tratante lo remiti al programa?
(existe registro de su remisin)
Se informa al paciente aspectos educativos bsicos determinados en la
gua? (existe registro de la informacin presentada al paciente)
Preguntas Especficas (Examenes bsicos, tratamiento, metodologa empleada segn caso)
Se realiz evaluacin del riesgo cuando el paciente ingresa al programa?
Se realiz prescripcin y anlisis de estudios complementarios?
Se identificaron o descartaron complicaciones de la diabetes mellitus ?
En caso de formulacin de automonitoreo de la glucosa se revisan y
analizan los registros presentados por el paciente en consulta de
seguimiento?
Preguntas Complementarias (Examenes complementarios, medicamentos, seguimiento)
Se prescribieron y ejecutaron medidas no farmacolgicas? (registro
especfico por cada profesional del equipo de salud)
Se prescribieron medidas farmacolgicas de acuerdo con la GPC?
Se han realizado seguimientos de acuerdo con la programacin realizada
segn estado de la enfermedad?

10. CRONOGRAMA DE REVISIN

Esta gua se sugiere sea revisada cada ao, con el fin de validar si se requiere su actualizacin. En
caso de aparicin de nuevas tecnologas en el mercado colombiano para el tratamiento de la DM2,
tambin es un criterio para considerar su revisin antes del perodo mencionado.

11. BIBLIOGRAFA

1. Nuo Solins, Roberto. Atencin innovadora a las condiciones crnicas: ms necesaria que
nunca. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada. 2009; Vol. 1: Iss. 3, Article 2.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Fifth Edition. 2011.
3. Ashner P. Epidemiologa de la Diabetes en Colombia. Revista Avances en Diabetologa. 2010;
Vol 26: 95-100.
4. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the
year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047-53.
5. Martinez F, Ordoez I, et al. Deficiencias en el tratamiento de pacientes diabticos que
terminaron en enfermedad renal crnica. Acta Mdica Colombiana. 2007; Vol 32: 5767.
6. International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas, 4.th. ed. 2009. Disponible en:
www.diabetesatlas.org.
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12. ANEXOS

Los anexos se encuentran en el cuerpo del documento de la gua.