LAPORAN KASUS

INFARK MIOCARD
AKUT
Pembimbing: dr. Ratna Dewi Sp.JP

Oleh:
Mochamad Ihwanul Muslimin, S.ked

Keluhan utama
Nyeri dada

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. S
Umur
: 57 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status Marital
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Tarik, Sidoarjo
Tanggal MRS : 04 Agustus 2015
Tanggal Periksa
: 04 Agustus
2015

Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari RS EMMA dengan diagnosa IMA. Pasien
mengeluh nyeri dada kiri sejak jam 13.30 ( 5 jam yll), pasien
mengeluh nyeri dada kiri sekitar 1 jam, nyeri terasa berat
seperti tertindih benda berat, nyeri menjalar ke leher dan
rahang atas, nyeri tidak bisa ditunjuk dengan jari. Keringat
dingin (+), pusing (-), batuk (+), pilek (-), sesak (-), demam(-),
mual(+), muntah(+), BAB/BAK(+) dbn, makan/minum (+) dbn.
Pada saat di IGD RSUD nyeri dada dan keluhan lain tidak
ditemukan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (-) disangkal,
baru punya HT sekitar 1 bulan
tertinggi 170/? mmHg
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi disangkal

RPK
Riwayat
Kebiasaan
Riwayat
Pengobat
an

Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)

Merokok (-)
Alkohol (-)
Makanan berlemak (+)
Dapat obat dari RS EMMA
(Clopidogrel, Aspilet, Fasorbit,
Ketorolac, Ranitidin)

Pemeriksaan Fisik
KU: Cukup
Kesadaran: Compos mentis
GCS: 456

Vital
Sign
K/L

TD: 130/80 mmHg

N: 80 x/mnt
T : 37C
RR: 20 x/mnt

A-/I-/C-/D-, pembesaran KGB (-),

peningkatan JVP(-).

Pemeriksaan Fisik
Thoraks :
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.
Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm lateral MCLs

Perkusi

Batas kanan -> ICS 6, 2cm lateral parasternal line dextra.

Batas kiri

-> ICS 6, 2 cm lateral midclavikular line sinistra.

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, M (-), Gallop (-).

Pemeriksaan Fisik
Thoraks :
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak nafas simetris,
jejas (-).
Palpasi
Perkusi

: Gerak nafas simetris, fremitus raba normal.

: Sonor / sonor

Auskultasi
Wheezing

: Vesikuler/Vesikuler, Rhonki (-/-),

(-/-).

 Abdomen : Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
tekan (-).
Perkusi

: Datar, jejas (-).

: Bising usus (+) dbn.

: Soepel, hepar/lien/ginjal
: Meteorismus (-).

Ekstremitas :
Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

ttb, nyeri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 04 Agustus 2015:
GDA : 221 mg/dl
Leukosit : 10000 /mm3
Eritrosit : 4,87 juta (4-6 juta/mm 3)
Hemoglobin : 14,6 (11-18 g/dl)
Hematokrit : 42 (35-60%)
Trombosit : 304000 (150-450 ribu/mm 3)
UA-SD : 7,1 mg/dl
Ureum : 59 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
SGOT : 41 u/l
SGPT : 60 u/l
Cholesterol total : 336 mg/dl
Triglyserida : 230 mg/dl

EKG (saat datang ke RS

EMMA)

EKG (saat datang ke IGD)

EKG (saat di ICCU)

Foto Thoraks

Diagnosa & Planning Dx

Diagno
sa

IMA dengan ST Elevasi

Plannin
g
diagno
sa

EKG basal
Troponin I
SE
CK MB

Planning Terapi
Infus PZ life line
DC
Masuk ICCU persiapan pemberian
trombolitik

FOLLOW UP

ICCU, 4 Agustus 2015

S
Pasien dalam
keadaan sadar,
keluhan (-)

O
KU: cukup
TD: 130/80 mmHg
N: 88 x/mnt, t:37C
RR: 20 x/mnt
K/L : B/U simetris
a/i/c/d : -/-/-/P KGB: (-)
Tho:
P: ves/ ves, rh -/-, wh -/C: S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abd: Soepel, BU (+)
dbn, meteorismus (-) h/l
ttb
Ext : akral hangat +/+,
oedem -/-, crt < 2 dtk

A
IMA dengan
ST elevasi

P
18.50 Pembrian trombolitik
19.00 Nadi tidak teraba
Ganbaran EKG VT RJP
Asystole adrenalin 1
amp + RJP evaluasi
(HR 0) adrenalin 1 amp
+ RJP evaluasi (HR 0)
adrenalin 1 amp + RJP
evaluasi (HR 0)
Sampai 5 siklus setiap 3
menit
19.30 evaluasi (HR 0),
mata midriasis max, EKG
flat pasien

Tinjauan
Pustaka

Penyakit Jantung dan

pembuluh darah merupakan
masalah kesehatan
masyarakat dan merupakan
penyebab kematian tertinggi
di Indonesia.

26.4 %
16 %
5.9 %

19 %

9.1 %

Survey Kesehatan Rumah Tangga Litbangkes Departemen Kesehatan RI;1980.

Etiologi
Aterosklero
sis

Non
aterosklero
sis

Emboi arteri koronaria

Anomali arteri koronaria
kongenital
Spasme koronaria
Arteritis trauma
Gangguan hematologi
Penyakit inflamasis sistemik

Faktor Resiko
Tidak
Dapat
Diubah

Usia
Jenis kelamin
Ras
Riwayat keluarga

Dapat
diubah

Kadar serum lipid

Hipertensi
Merokok
Gangguan toleransi glukosa
Diet yang tinggi lemak jenuh
Kolersterol
kalori

Aterosklerosis pembentukan plak

aterosklerotik akibat akumulasi bahan
seperti makrofag yang mengandung :

Komponen berperan thdp trombosis:

Dinding pembuluh darah

Aliran darah

Darah (trombosit, sistem koagulasi,

sistem fibrinolitik, antikoagulan)

Foam cells
Lipid ekstraselular masif
Plak fibrosa (sel otot polos dan kolagen)

Kelainan dari:

Lapisan endotel
Pembentukan foam cell &
fatty streaks
Fibrous cups yang tipis
Plak yang penuh dengan
aktivitas sel inflamasi

Plak
rentan
mengala
mi erosi,
fisur,
rupture

trombosi
s

Manifestasi
IMA biasanya didahului dengan
serangan angina pectoris pada
sekitar 50%

Sifat Nyeri Dada Angina

Lokasi :
substernal, retrosternal dan perikordial

Sifat nyeri :
rasa sakit seperti ditekan, terbakar,
ditindih benda berat, ditusuk, diperas,
dan dipelintir

Sifat Nyeri Dada Angina

Penjalaran :
lengan kiri, leher, rahang, bawah gigi,
punggung/interskapula, perut, ke lengan
kanan

Sifat Nyeri Dada Angina

Nyeri membaik atau hilang dengan
istirahat atau obat nitrat
Gejala menyertai:
mual, muntah, sulit bernapas, keringat
dingin, cemas, dan lemas.

Pemeriksaan Penunjang
Peningkatan nilai enzim dua kali
lipat menunjukan adanya
CKMB
nekrosis jantung
Meningkat : 3-12 jam

Elevasi puncak : 24 jam

Rentang normal : 48 72
jam

cTn I
Meningkat : 3-12 jam
Elevasi puncak : 24 jam
Rentang normal : 5-10 hari
cTn T
Meningkat : 3-12 jam
Elevasi puncak : 12 jam 2
hari
Rentang normal 5-14 hari

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan enzim jantung yg lain :
Mioglobin
Kreatinin Kinase
Lactic dehydrogenase (LDH)

EKG

Diagnosis
Anamnesi
s

Pemeriksa
an Fisik

EKG

10 MENIT !!

Time is muscle

Acute Coronary Syndromes

Gejala seperti iskemik atau infark

EMS assesment and care and Hospital preparation :

Monitoring, support ABC, mempersiapkan CPR dan defibrillation

Mempersiapkan Morfin, Oksigen, Nitroglycerin, Aspirin (jika diperlukan)
Pemasangan EKG, jika ST elevasa ST elevasi beri tahu kepada RS yang akan di
tuju dan catat waktu pertama kali mulai kontak medis.
Jika membutuhkan fibrinolisis, gunakan checklist fibrinolitik

Emergency (<10 menit)

Cek tanda vital, evaluasi saturasi

oksigen
IV access
Melakukan anamnesa singkat, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik
Mengisi checklist fibrinolitik, mengecek
kontraindikasi dari fibrinolitik
Melakukak pemeriksaan marker cardiac,
electrolite, dan koagulasi
X-ray (<30 menit)

Jika saturasi O2 < 94 %,berikan

Oksigen 4L/menit
Aspirin 160-325 mg (jika belum
diberi)
Nitrogliserin sublingual / spray
Morfin IV (jika merasa masih tidak
nyaman dengan pemberian
nitrogliserin)

Interpretasi EKG

Resioko tinggi NSTEMI /

UA:
ST depresi, T-wave
inversion

STEMI:
ST elevasi / LBBB
Memulai terapi
Jangan
memperlambat
reperfusi
Onset dari gejala
12 jam

> 12 JAM

12 JAM

Goal dari reperfusi :

Door-to-ballon (PCI) 90
menit
Door-to-needle
(fibrinolysis) 30 menit

Elevasi troponin atau pd

pasien dengan resiko tinggi

Refractory ischemic chest

discomfort

Recurrent/ persistent ST
deviation

Ventricular Tachycardia

Hemodynamic instability

Sign of heart failure

Memulai adjunctive treatment :
Nitroglycerin
Heparin (UFH/LMWH
Mempertimbangkan : PO BBlocker
Mempertimbangkan :
clopidogrel
Mempertimbangkan :
Glikoprotein Iib/IIIa inhibitor

Normal

EKG
Lokasi Infark

GelombangQ/

A.Koroner

ST elvasi (sandapan)
Antero-septal

V1 dan V2

LAD

Anterior

V3 dan V4

LAD

Lateral

V5 dan V6

LCX

Anterior-ektensif

I, AVL, V1-V6

LAD,LCX

High-lateral

I, AVL, V1-V6

LCX

Posterior

V7-V9 (V1-V2)

LCX PL

Inferior

II, III, dan AVF

PDA

Right ventrikel

V2R V4R

RCA

LAD : Left Descending Artery, LCX (Left Circumflex), RCA (Right Coronary
Artery, PL (Posterior Left Ventricular Artery, PDA (Posterior Descending Artery)

LAD : Left Descending Artery, LCX (Left Circumflex), RCA (Right Coronary
Artery, PL (Posterior Left Ventricular Artery, PDA (Posterior Descending Artery)

ST elevasi di v1, v2,v3,v4, v5, v6 LAD

Tatalaksana IMA dengan STEMI

Morfin
Oksigen
Nitrogliseri
n
Aspirin
Clopidogre
l

Dosis 2-4 mg
Max 20 mg, interval 5-15 menit
4L/menit

sublingual
Dosis 0.4 mg
max 3 dosis, interval 5 menit

Dosis 160-325 mg (bukkal)

Lanjutkan oral 75-162 mg
300 mg

Pilihan terapi
reperfusi pada
STEMI

primary PCI

thrombolytic
therapy

bypass
surgery

Fibrinolitik
< 30 menit bila tidak ada kontraindikasi
Obat :
Tissue Plasminogen Activator (tPA)
Streptokinase
Tenekplase (TNK)
Reteplase (rPA)

Obat ini memicu konversi plasminogen

menjadi plasmin yang selanjutnya
melisiskan trombus fibrin

TIMI (trombolysis in myocardial

infarction) grading sistem )
Grade 0

Oklusi total pada arteri yang terkena infark

Grade 1

Penetrasi sebagian materi kontras

melewati titik obstruksi tetapi tanpa
perfusi vaskular distal

Grade 2

Perfusi pembuluh yang mengalami infark

ke arah distal tetapi dengan aliran yang
melambat dibandingkan aliran arteri
normal

Grade 3

Perfusi penuh pembuluh yang mengalami

nfark dengan aliran normal

Target terapi reperfusi adalah aliran TIMI grade 3

 Indikasi terapi fibrinolitik

Kelas I

Kelas IIa

Jika tidak ada kontraindikasi, terapi

fibrinolitik harus dilakukan pada
pasien STEMI dengan onset
Onset gejala < 12 jam
Elevasi ST > 0.1 mV pada minimal 2
sandapan prekordial atau 2 sandapan
ekstremitas

Jika tidak ada kontraindikasi,

dipertimbangkan terapi fibrinolitik pada
pasien STEMI dengan
Onset Gejala < 12 jam
EKG 12 sandapan konsisten dengan
infark miokard posterior

Jika tidak ada kontraindikasi, terapi

fibrinolitik diberikan pada pasien
STEMI dengan onset :
Gejala < 12 jam
LBBB baru atau diduga baru

Jika tidak ada kontraindikasi,

dipertimbangkan terapi fibrinolitik pada
pasien STEMI dengan
Onset gejala < 12 jam 24 jam yang
mengalami gejala iskemi yang terus
berlanjut
Elevasi ST 0.1 mV pada sekurangkurangnya 2 sandapan prekordial yang
berdampingan / minimal 2 sandapan
ekstremitas

Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik

Komplikasi
Disfungsi
Ventrikular

Gangguan
Hemodinami
k

Syok
Kardiogenik

Infark
ventrikel
kanan

Aritmia
pasca STEMI

Eskstrasistol
ventikel

Takikardia
dan fibrilasi
ventrikel

Fibrilasi
atrium

Aritmia
supraventrik
ular

Asistol

Bradiaritmia
dan blok

Komplikasi
mekanik

Prognosis
Klasifikasi killip
Kelas

Definisi

Mortalitas %

Tak ada tanda gagal jantung kongestif

II

+S3 dan atau ronki basah

17

III

Edema paru

30-40

IV

Syok kardiogenik

60-80

Prognosis
TIMI risk score
sistem prognostic paling akhir yang menggabungkan anamnesis
sederhana dan pemeriksaan fisik yang dinilai pada pasien STEMI yang
mendapatFaktor
terapiRis
fibrinolitik
iko (Bobot)
Skor Risiko/ Mortalitas 30
hari (%)
Usia 65-74 tahun (2 poin)

0 (0.8)

Usia >75 tahun (3 poin)

1 (1.6)

Diabetes mellitus/hipertensi atau

2 (2.2)

angina (1 poin)
Tekanan darah sistolik <100mmHg

3 (4.4)

(2 poin)
Frekuensi jantung >100 (2poin)

4 (7.3)

Klasifikasi Killip II-IV (2 poin)

5 (12.4)

TERIMAKASI
H