Laminecto

ma
Percutnea

Elida Ramos Ibarra

DR. Javier Rodriguez
Instituto la Luz

Contenido
Laminectoma laminotoma - discectoma...................................................2
DISCECTOMA................................................................................................ 2
Disectoma Percutnea con Laser....................................................................5
Otros datos.................................................................................................... 6
Qu es una laminectoma?...........................................................................7
Anatoma de la columna vertebral...................................................................8
Razones para realizar el procedimiento...........................................................8
Riesgos del procedimiento............................................................................... 9
Instrumental.................................................................................................. 10
TCNICA QUIRRGICA DE LA LAMINECTOMA DESCOMPRESIVA.......................10
MICROENDOSCPICA (MEDL)............................................................................10
Colocacin del retractor tubular.................................................................11
Retirada del instrumental y sutura.............................................................17
Postoperatorio............................................................................................ 18
Laminectomia Abierta................................................................................... 19
Riesgos y complicaciones.............................................................................. 20
Tcnica quirrgica............................................................................................. 20
Equipo e instrumental:................................................................................... 21
Aparatos Electromdicos:.............................................................................. 21
Material especfico:........................................................................................ 21
Suturas:......................................................................................................... 21
Descripcin de TQ............................................................................................. 22
Cirujano:........................................................................................................ 22
Instrumentista................................................................................................ 23
Descripcin de tcnica grficamente................................................................24

Laminectoma laminotoma - discectoma

El cirujano considera que el mejor tratamiento para su

problema de espalda es practicarle
una laminectoma (extirpacin de la lmina completa)
o una laminotoma (extirpacin de una porcin de la
lmina). Estos procedimientos implican la extraccin
del hueso para aliviar la presin sobre las races
nerviosas. Esto permite al cirujano acceder a las partes
de la columna vertebral donde se encuentran otros
problemas.

Podra ser un disco lesionado (las estructuras de

cartlago ubicado entre los huesos de la espalda). En
este procedimiento, el cirujano extirpa una parte del
arco seo que rodea la mdula espinal. Este puede
comprimir las races nerviosas. En algunos casos, el cirujano extraer el
disco y fusionar (unir) los cuerpos vertebrales (huesos de la espalda)
para que la columna vertebral sea ms estable. El tipo de procedimiento
que usted requerir se decide antes de la ciruga; sin embargo puede ser
necesario hacer modificaciones.

El tiempo que demore la ciruga depende de los hallazgos del momento

y del procedimiento necesario para corregir los problemas.

DISCECTOMA
Para las personas que tienen problemas de disco, el cirujano extirpa la
porcin del disco que causa presin sobre la raz nerviosa. Algunos
cirujanos realizan una micro (pequea) discectoma, que requiere una
remocin de slo una pequea parte de la lmina. Tambin se puede
extraer un ncleo de disco (centro),ya sea a travs de una aguja
(discectoma percutnea) o mediante la inyeccin de una enzima
denominada quimopapana en el disco. La quimopapana es una enzima
que disuelve el disco. Para las personas que tienen una inestabilidad
posterior, el cirujano fusiona las vrtebras que estn juntas con
pequeos trozos de hueso. Estos huesos se utilizan como injertos seos
en las facetas o entre las vrtebras. Cuando se cure, los huesos no se
podrn mover. Estas astillas de hueso generalmente se toman de los
huesos de la pelvis. Los huesos y los injertos seos crecen formando una
unidad, estabilizando los segmentos de la columna vertebral.

El Rayo Lser en ciruga

Alternativa o Solucin?

La evolucin actual de los tratamientos de las afecciones de la columna

vertebral y de todo el cuerpo en general se mueve hacia el desarrollo de
tcnicas quirrgicas menos invasivas, llamadas en el lenguaje medico
internacional "ciruga mnimamente invasiva"; la cual permite disminuir
la agresin al cuerpo humano, con una disminucin igualmente de los
periodos de hospitalizacin, de los ausentismos laborales y de los costos
de los tratamientos en general.
Un ejemplo conocido hace aos por la poblacin en general seria el
desarrollo de la laparoscopia practicada por la casi totalidad de los
cirujanos generales; tcnica esta que permite solucionar enfermedades
abdominales "sin abrir el abdomen" como se haba hecho clsicamente,
a travs de pequeos orificios hechos en la piel del abdomen para la
introduccin de instrumentos y aparatos que permiten ver por una
cmara de televisin especialmente
adaptada para estas operaciones.
Con el desarrollo y perfeccionamiento del
lser en la ciruga, los norteamericanos
introdujeron la aplicacin de este para el
tratamiento de mltiples afecciones en el
cuerpo humano, esta tecnologa no deja
de asombrar a cientficos y mdicos cada
da al observar los resultados obtenidos
en las operaciones donde se utiliza, y las
mnimas complicaciones observadas.
Lser quiere decir "amplificacin de luz
por emisin estimulada de radiacin", y el
comienzo de su desarrollo fue en la
dcada de los aos 60s, a cargo de Maiman, basndose en las teoras
del tomo que desarrollara Einstein en 1917.
En la prctica, el lser es un haz de luz concentrado; el cual al ser
dirigido sobre una parte de un tejido del cuerpo humano tiene la
caracterstica de ser absorbido por dicho tejido, produciendo la
evaporacin o desaparicin de la zona; de esto se traduce que un
cirujano pueda, por ejemplo, eliminar un tumor sin tocarlo con solo
dirigir un rayo de luz lser hacia el tejido tumoral. Todo esto hace que los

instrumentos metlicos clsicos (pinzas, etc.) muchos mas voluminosos

y gruesos que una fibra lser no sean necesarios, siendo mucho menos
traumtica la intervencin quirrgica y obteniendose un mejor resultado.
Se han desarrollado varios tipos de lser: Argn, CO2, Neodmium-Yag,
etc. (an experimentel comparasion of CO2, Argon, ND-Yag and HO-Yag
lser ablation of intervertebral discs-Lane et coll. spine) y su aplicacin
en la ciruga de la hernia discal y otras afecciones del sistema nervioso
comenz hace mucho tiempo, pero los resultados no fueron alentadores
al principio ya que el lser tenia un gran inconveniente: al tocar el tejido
humano vaporizaba el punto con el cual haca contacto, pero a su vez
generaba una gran zona de calor alrededor de ese punto, y era posible
la aparicin de quemaduras incontrolables mas all de la zona que el
cirujano quera operar.
Las investigaciones continuaron y en la
actualidad existe un nuevo tipo de lser
llamado "Holmium-Yag" o como tambin
se le conoce "lser de contacto",
mediante el cual la irradiacin de calor
fuera del punto en que se aplica es
mnima, resolviendo de esta manera el
pricipal inconveniente que implicaba la
utilizacin de este tipo de tecnologa en
ciruga de precisin, como es el caso del
tratamiento de las hernias discales.
Este Holmium-Yag o lser de contacto
representa lo ms adelantado en el
arsenal teraputico de la tecnologa bio-medica actual con mltiples
aplicaciones en diferentes especialidades; pero su costo, dado que se
trata de tecnologa de vanguardia, es mucho mayor que el de otros tipos
de lser.
En traumatologa se utiliza para todos los tipos de artroscopia, aun las
mas pequeas como seria articulacin de la mueca, codo, hombro y
temporo-mandibular inclusive. (The use of lser in orthopedic
procedures-current concepts- review. Sherk)
En urologa transformo la ciruga de prstata, vejiga y realiza la llamada
"lito-tripsia intracorporea" o eliminacin de clculos grandes que no
pueden se pulverizados por las maquinas de litotripcia extra-corporea
clsicas de rx o eco.
En ginecologa y ciruga general su aplicacin es tan extensa que no se
podran enumerar.

En neurociruga se utiliza para tumores cerebrales de la base del crneo,

tumores profundos, tumores intra-ventriculares, tumores medulares y
una aplicacin muy desarrollada en Estados Unidos es para el
tratamiento de la hernia discal lumbar; los suizos y coreanos lo utilizan
para las hernias discales cervicales igualmente. (Siebert.W-Percutaneous
lser disc decompression- -The european experience-spine)

Disectoma Percutnea con Laser

Por qu es mejor?
En el caso especifico de la columna vertebral y tomando como ejemplo
la afeccin mas frecuente en ella como seria la hernia discal, ya sea
lumbar (en la parte baja de la espalda) o cervical (en el cuello), los
progresos en los ltimos aos han sido muy importantes gracias a la
aplicacin de la ingeniera bio-medica y al desarrollo de maquinas y
aparatos sofisticados que tienen con objetivo final la curacin de esta
incapacitante afeccin de la columna vertebral que
tanta molestia produce para el normal desarrollo
de la actividad normal de la vida diaria con una
agresin cada vez menor al operar el paciente.
Clsicamente para corregir esta hernia discal se
proceda a realizar una intervencin quirrgica
abierta, conocida como laminectomia, pero dado a
que dicha tcnica acarreaba muchos
inconvenientes a algunos pacientes, comenzaron a
aparecer tcnicas percutneas (o sea, a travs de la piel, por medio de
un pequeo agujero). Primero apareci la quimionucleolisis
(percutaneous nucleolysis of lumbar discs- Choy- New.Engl.J.Med), que
consista en inyectar dentro del disco intervertebral que tenia la hernia
discal una sustancia capaz de destruir el tejido discal, esta trajo algunos
problemas ya que la extensin de la destruccin discal no se poda
controlar con exactitud y fue abandonada.
Luego apareci la ciruga abierta discal con microscopio, igual a la
laminectoma pero con la herida mas pequea, produca menos
inestabilidad pero poda producir igual que la laminectoma clsica la
"fibrosis epidural", se practica aun, pero menos que antes.
Posteriormente apareci la Disectoma Percutnea (chirurgie percutanne
de la hernie discale lumbaire- roy camille, Benazet - Saillant. Enciclop.
Med-chirurgicale. Pars) o eliminacin de la hernia discal a travs de un

pequeo agujero hecho en la piel por donde se introducan instrumentos

muy finos sin tocar la columna y lograr de esta forma extraer el tejido
discal daado sin eliminar totalmente el disco y disminuyendo la presin
intradiscal, elemento capital este en la gnesis de la hernia discal. Esta
tcnica no produce fibrosis, ni desestabiliza la columna vertebral
evitando el uso de placas, tornillos, hospitalizacin (dado que es
ambulatoria) y se realiza sin anestesia general. Adems, su costo es
infinitamente inferior a las otras tcnicas.
En la actualidad, se ha recurrido al tratamiento de las hernias discales
mediante la utilizacin del Laser Holmium-Yag o "lser de contacto" (The
ablation capacity of Holmium-Yag lser in lumbar interverbral discs-Leu
et coll-Zurich-Suisse), tcnica esta que puede resumir de la manera
siguiente: Se inserta de manera percutnea una cnula, de menos
grosor que el de un repuesto repuesto plstico de bolgrafo, la cual
incluye una fibra lser, una micro-cmara de televisin, mangueras de
irrigacin y de aspiracin, adems de poseer un mecanismo que permite
movilizar la punta de la fibra laser de acuerdo a los requerimientos del
cirujano, permitindole de esta forma tener un control muy preciso sobre
el instrumento.
Una vez adentro, el cirujano va explorando dentro del
disco afectado por medio del sistema de video, lo cual
le da una clara visin de cual es el problema
exactamente. Aplicando el lser, el cirujano va
desintegrando las partes daadas del disco
intervertebral afectado, reduciendo as la presin
discal, proporcionndole alivio inmediato al paciente
que se encuentra en la mesa de operaciones.
Gracias al sistema de irrigacin de suero de este tipo
de instrumentos, se garantiza an ms que el haz de
luz lser nunca va a afectar ms alla de lo requerido
por el cirujano, debido a que el medio lquido que se
crea dentro del disco intervertebral mantiene en un
rango correcto la temperatura intradiscal.
Esta maravillosa tecnologa, que a la vez parece salida de un cuento de
ciencia ficcin, es el State-Of-The-Art actual de la medicina en los pases
ms desarrollados.

Otros datos interesantes acerca del Holmium-Yag laser

Podemos mencionar que este "lser de contacto" puede coagular en

medio liquido sin producir estimulacin nerviosa. Adems, la elevacin
trmica a nivel de los discos intervertebrales es de: 10 grados
centgrados en el ncleo, 1 grado centgrado en el ligamento vertebral
comn posterior y 4 grados centgrados en los platillos vertebrales.
(Ablation rates and temperatures profile of Holmium-Yag lser ablation of
intervertebral discs-Kutschers. Nneuchatel-Suisse), temperaturas estas
que garantizan un rango de seguridad al paciente nunca antes logrado
por ningun otro tipo de laser.
Estudios preliminares de la escuela americana mostraron que la ciruga
de hernias discales con este tipo de lser de contacto o Holmium-Yag no
evidencio ninguna complicacin grave, agresin mnima, simplicidad del
procedimiento, vaporizacin del 51% de la presin intradiscal inicial, sin
perdida de la altura discal con conservacin del centro de rotacin de la
columna vertebral y la consecuente conservacin de la estabilidad
vertebral. Todo esto ha hecho que las estadsticas de excelente
resultados para la disectoma percutnea lumbar hayan pasado de 87%
a 92% para la escuela americana. (results of percutaneous lumbar
discectomy with laser-sherk et coll-state of the art reviews-spine).
Lo que es mas importante el Holmium-Yag abre las vas de exploracin
endoscopicas dentro del canal medular con posibilidades de eliminar la
fibrosis peridural a travs de peri-duroscopia y foraminoscopias ya en
investigacin.

Laser de Holmium-Yag: Un paso hacia adelante en Suramrica

Hasta hace muy poco tiempo no exista ningn aparato de lser
Holmium-Yag en Amrica del Sur, pero gracias a una iniciativa del Centro
de Disectoma Percutnea, a cargo del Dr.Salim Daher Ramos, fue
puesta en funcionamiento la Unidad de Ciruga Percutnea con Laser de
la Columna Vertebral, la cual cuenta con un sofisticado dispositivo el
cual representa la ms alta tecnologa en laser quirrgico de HolmiumYag, asegurando de esta manera el bienestar de la comunidad, no solo
aqu en Venezuela, sino en toda Sur Amrica.

Qu es una laminectoma?
El dolor de espalda que interfiere con las actividades diarias normales
puede requerir una intervencin quirrgica para su tratamiento.

La laminectoma es un tipo de ciruga en la que el mdico extirpa parte

del hueso vertebral (lmina) para aliviar la compresin de la mdula
espinal o de las races nerviosas que puede estar causada por lesiones,
hernia de disco, estenosis espinal (estrechamiento del canal) o tumores.
La laminectoma se considera como una opcin solo si otros
tratamientos mdicos han resultado ineficaces.
Anatoma de la columna vertebral
La columna vertebral, tambin llamada espina
dorsal, est compuesta por 33 vrtebras
separadas por discos esponjosos y se divide en
reas diferentes. El rea cervical se compone de
7 vrtebras en el cuello; la espina torcica se
compone de 12 vrtebras en la espalda; la
lumbar se compone de 5 vrtebras en la zona
baja de la espalda; 5 huesos sacros (fusionados
en un hueso, el sacro) y 4 huesos coccgeos
(fusionados en un hueso, el cccix):

cuatro

espina

Lmina. El arco seo ubicado en la parte

posterior de las vrtebras que estn sobre
la columna vertebral. Esta es la parte de la
columna que se extirpa durante la
laminectoma.

Discos. Tejidos blandos entre los huesos de la columna

vertebral que permiten inclinar la espalda y actan como
amortiguadores de impactos.

Mdula espinal. Haz de nervios que conecta el cerebro con el

resto del cuerpo. La mdula espinal pasa por el centro de las
vrtebras.

Nervios raqudeos. Nervios que conectan la mdula espinal

con el resto del cuerpo. Las vrtebras o los discos pueden
comprimir o "pinzar" estos nervios.

Msculos y ligamentos. Otorgan sostn a la columna

vertebral, proporcionando fuerza y movimiento.

Razones para realizar el procedimiento

El dolor lumbar puede ir desde leve, sordo y molesto hasta persistente,
grave e incapacitante. El dolor en la parte baja de la espalda puede
limitar los movimientos e interferir con las actividades normales. La
laminectoma puede realizarse para aliviar la presin sobre los nervios
espinales, tratar un problema de discos o extirpar un tumor de la
columna.
Un motivo frecuente que justifica realizar una laminectoma es una
hernia de disco en la columna vertebral. Los discos pueden desplazarse
o sufrir daos debido a lesiones o al desgaste. Cuando el disco ejerce
presin sobre los nervios raqudeos, esto causa dolor y, en ocasiones,
entumecimiento o debilidad. El entumecimiento o la debilidad se sienten
en la parte del cuerpo afectada, por lo general, los brazos o las piernas.
El sntoma ms comn de hernia de disco es la citica (comnmente, un
dolor agudo y punzante a lo largo del nervio citico, que se extiende
desde los glteos hasta el muslo y por la parte posterior de la pierna).
Si los tratamientos mdicos no resultan satisfactorios, la ciruga de
espalda puede ser un tratamiento efectivo. Algunos tratamientos
mdicos para el dolor de espalda incluyen, entre otros, los siguientes:

Modificacin de las actividades

Medicacin (por ejemplo, relajantes musculares,
antiinflamatorios y analgsicos)

Inyecciones en la columna vertebral

Rehabilitacin, fisioterapia o ambas

Terapia ocupacional

Prdida de peso (en caso de obesidad)

Dejar de fumar

Aparatos ortopdicos (por ejemplo, apoyos mecnicos para la

espalda)

La laminectoma generalmente se realiza para tratar el dolor de espalda

que persiste despus de un tratamiento mdico o cuando est
acompaado por sntomas de dao en los nervios, como
entumecimiento o debilidad en las piernas.
Su mdico puede recomendarle una laminectoma por otros motivos.
Riesgos del procedimiento
Al igual que con cualquier procedimiento quirrgico, pueden surgir
complicaciones. Algunas complicaciones posibles pueden incluir, entre
otras, las siguientes:

Hemorragia

Infeccin

Cogulos de sangre en las piernas o los pulmones

Lesin en la mdula espinal

Riesgos asociados con el uso de anestesia general

Pueden lesionarse los nervios o los vasos sanguneos del rea de la

ciruga, lo que provocara debilidad o entumecimiento. Es posible que la
ciruga no alivie el dolor o que el dolor empeore, aunque esto es poco
frecuente.
Pueden existir otros riesgos dependiendo de su estado especfico de
salud. Asegrese de consultar todas sus dudas con su mdico antes de
la ciruga.

Instrumental
1.Cinceles
2.Separador Richardson
3.Gelpi
4. Taylor

5.Sheldom
6.Adson Bekman
7.Adson Bekman
articulado
8.Pinza Kerrison
9.Alligator
10.Separador de
raz
11.Gubia recta
12.Gubia curva
13.Cizalla

TCNICA QUIRRGICA DE LA LAMINECTOMA DESCOMPRESIVA

MICROENDOSCPICA (MEDL)
Para la realizacin de la laminectoma descompresiva microendoscpica
por va interlaminar (MEDL) se utiliza el material e instrumental METRx,
desarrollados por Medtronic Sofamor-Danek, Memphis. El objetivo de
esta tcnica
es el mismo que el de la ciruga convencional: descomprimir la raz
nerviosa. Esto
se consigue aplicando las tcnicas de la ciruga abierta a travs de un
retractor
tubular bajo visin endoscpica usando el abordaje extraespinal descrito
por
Wiltse289.
Estudios preoperatorios. En todos los casos, se solicitan radiografas de
la
columna lumbar y Resonancia Magntica Nuclear o Tomografa Axial
Computerizada para localizar con precisin el nivel afectado. Antes de la
intervencin, se explora nuevamente al paciente para asegurar la
correlacin entre
la clnica y las pruebas de imagen.
Colocacin del paciente y del equipo quirrgico. Se coloca al paciente en
posicin genupectoral con las rodillas flexionadas, dejando libre el
abdomen para

reducir el estasis venoso epidural.

El brazo del fluoroscopio se sita a los pies del paciente en direccin
horizontal para obtener una proyeccin lateral de la columna lumbar. El
cirujano se sita en el lado afecto que se va a intervenir, y el ayudante
en el lado opuesto. La torre con el monitor de video y el equipo de
endoscopia, se sitan enfrente del cirujano colocados de modo que
tambin el ayudante y la instrumentista puedan ver el monitor.

Colocacin del retractor

tubular
Se determina el punto de entrada a 20 milmetros de la lnea media
hacia el lado afectado y a nivel del correspondiente espacio discal. Se
introduce una aguja de Kirschner en este punto dirigida hacia el borde
inferior de la lmina de la vrtebra superior en el nivel que se va a
intervenir. Se comprueba esta posicin con visin lateral fluoroscpica.
Se debe de tener precaucin para no perforar con la aguja el ligamento
amarillo y la duramadre, pues de lo contrario se producir una
extravasacin de lquido cfalo raqudeo durante la intervencin.
Una vez colocada adecuadamente la aguja, se realiza en dicho punto
una incisin longitudinal de 18 milmetros seccionando nicamente la
piel y el tejido subcutneo. Sobre la aguja, se van introduciendo
secuencialmente cnulas metlicas de dimetro progresivamente mayor
con un movimiento giratorio que permite su penetracin dilatando las
fibras de la musculatura paravertebral. Para obtener un mejor campo de
visin, se debe despegar dichas fibras de las lminas con un movimiento
de balanceo de las cnulas metlicas. Sobre el ltimo dilatador, se
introduce un retractor tubular de 18 mms de dimetro que posee en su
extremo superior una pletina sobre la que se ajusta un brazo articulado
que permite su fijacin rgida al borde de la mesa del quirfano.
Este brazo articulado puede aflojarse para modificar la posicin del
retractor tubular cuando sea necesario durante la intervencin y volver a

ajustarlo en la nueva posicin. En el retractor tubular, se introduce una

ptica de 25 con un ngulo de visin de 90.
Esta ptica queda adosada a la pared interna del retractor dejando el
mximo
espacio libre para introducir pinzas, disectores o motor y aspirador.
Se conecta la ptica a una cmara y fuente de luz similar a las usadas
en ciruga artroscpica y a partir de ese momento la intervencin se
realiza mediante visin endoscpica a travs del monitor de video.

Se comienza resecando los restos de fibras musculares y tejido graso

que
cubren al ligamento amarillo y las lminas se realiza cauterizando dichos
tejidos
con bistur electrico y despus resecandolos con pinzas de disco rectas y
anguladas). Si observamos que existen demasiados restos musculares
en el
campo quirrgico, es preferible retirar el retractor tubular y empezar de
nuevo.
Una vez que se ha identificado el ligamento amarillo y el borde inferior
de la lmina
superior, se corrige la posicin del retractor tubular si es necesario y con
una
cucharilla o un disector romo, se dislaceran longitudinalmente las fibras
del
ligamento amarillo accediendo al espacio epidural.
Con la ayuda de disectores y laminotomos tipo Kerrison se reseca el
ligamento amarillo y si es necesario elborde inferior de la lmina para
exponer el saco dural y la raz afectada.
Los instrumentos utilizados en esta tcnica quirrgica son los mismos
que se utilizan para la ciruga convencional, pero adaptados para la
ciruga endoscpica, esto es,
ms largos que los habituales, en forma de bayoneta y oscuros para
permitir una
correcta visualizacin y evitar reflejos.
En la estenosis del receso lateral se realiza un recalibraje resecando con
los
laminotomos osteofitos o rebordes hipertrficos de las articulaciones
interapofisarias. Generalmente este gesto exige modificar nuevamente
la direccin
del retractor tubular para aplicar los laminotomos en direccin oblicua
siguiendo la
direccin de la raz. En ocasiones nos encontramos con una gran
hipertrfia sea

que nos impide realizar este recalibraje con los laminotomos debido a
que en
estos casos el dimetro del fragmento seo es mayor que la apertura de
la pinza.

Para solucionar este problema utilizamos un micromotor con punta de

diamante a
alta velocidad (Midas Rex drill) con el que realizamos un fresado del
fragmento
seo reducindolo a una pequea lmina, que ya puede ser extrada
con los laminotomos.
Para facilitar los cambios de direccin del retractor tubular en estos
casos de
estenosis del receso lateral los autores han diseado un soporte manual
que se
fija al retractor tubular sustituyendo al brazo articulado y permitiendo al
cirujano
inclinar el tubo y el laminotomo a la demanda.
Esto nos es til en los casos en los que queremos realizar una
laminectoma descompresiva bilateral.
En estos casos, para llegar al lado contralateral del abordado, es
necesario realizar un destechado realizando un pequeo fresado con el
micromotor y laminotomos de la parte inferior de las apfisis espinosas
En esta situacin, al contrario que en el abordaje unilateral, no se realiza
la flavectoma hasta que se ha completado el destechamiento con el
fin de evitar lesionar la duramadre.
Una vez terminado el destechamiento realizamos la flavectoma y el
recalibraje.

En los casos en los que existe una hernia discal asociada se puede
realizar la
discectoma a travs del mismo retractor tubular.
Con la ayuda de retractores o disectores rectos o angulados, se moviliza
la raz desplazndola hacia la lnea media para identificar la hernia discal
y el espacio discal y con instrumental similar al usado para la ciruga
abierta (pinzas de discectoma ligeramente ms finas y largas) se extrae
la hernia y el material discal En este momento, se comprueba la
adecuada liberacin de la raz y se pueden retirar, si existen, fragmentos
discales emigrados en el canal medular.

Retirada del instrumental y sutura

Una vez concluda la laminectoma descompresiva, y si proceda la
discectoma, se extrae lentamente el retractor tubular con la ptica,
comprobando la ausencia de sangrado. Si es necesario, se puede
coagular algn pequeo vaso en este momento. Normalmente en la
estenosis dejamos un redn durante 24 horas. Se sutura la herida con
dos o tres puntos de material reabsorbible.

Postoperatorio
Generalmente dejamos un drenaje durante 24 horas para evitar la
formacin de hematomas epidurales. Se administra cobertura antibitica
profilactica durante 24 horas y una pauta analgsica que consiste en
antiinflamatorios pautados y analgsicos como refuerzo si precisa el
paciente.

Se le indica al paciente que se levante al da siguiente de la operacin,

que camine el segundo da y generalmente puede abandonar el hospital
al tercer da. Se aconsejan ejercicios para potenciar la musculatura
paraespinal as como elevacin alternativa de las extremidades
inferiores desde la posicin de decbito supino.

Laminectomia Abierta
Es el tipo de ciruga ms usado para el tratamiento de la Hernia de Disco
Lumbar. Se realiza bajo anestesia general. Se hace una incisin en la
piel, los msculos son despegados de las vrtebras y separados
lateralmente para permitir el paso de los instrumentos quirrgicos.
Luego se hace una "ventana" en la vrtebra, quitando una porcin
variable de hueso; a travs de esta apertura se identifica la raz nerviosa
y se aparta, se hace una incisin en el anulus por la que se extrae el
ncleo pulposo en fragmentos con una pinza

A-7
vrtebras
Cervicales
B - 12
vrtebras
torcicas

C-5

Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:
- Por degeneracin o envejecimiento articular, con formacin de
osteofitos vertebrales.
- Por microtraumatismos.
- Por un mecanismo repetitivo de flexin - extensin del
tronco cargando mucho peso.
- Por movimientos de rotacin continuados en el tiempo.
- Por exceso de peso y volumen corporal, acentundose el
riesgo con un abdomen voluminoso.
- Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.

Riesgos y complicaciones
Todos los procedimientos quirrgicos o invasivos estn sujetos a
complicaciones, tales como infeccin, sangrado o lesiones parciales o
totales del nervio, los cuales afortunadamente son poco frecuentes.

Otras complicaciones de la ciruga

Pseudomeningocele.

Fibrosis perimedular.

Dolor persistente.

Aracnoiditis.

Ruptura de la duramadre.

Inestabilidad de la columna por dao facetario.

Tcnica quirrgica
Creacin de una apertura a nivel de la lmina vertebral logrando as la
exposicin de la medula espinal y/o la duramadre, con extirpacin de
uno o ms discos intervertebrales herniados.
OBJETIVO
Reseccin de un disco lumbar para descompresin de la medula espinal.

Tipo de anestesia; general.

Posicin:

prona o decubito ventral modificada.

Equipo e instrumental:
paquete quirrgico

cirugia general

equipo de asepsia

bulto de ropa estril.

opcional equipo de microciruga.

Aparatos Electromdicos:
microscopio.

electrocoagulador bipolar o monopolar.

Material especfico:
Sep de Weitlaner y Beckman.

Disector Penfield.

Pinza de Kerrison y Hartmann.

Osteotomos finos.

Cnula Frazier.

Pinza Bayoneta s/d.

Desperiostizador de Frazier.

Cizalla Lecksell.

Pinza bipolar.

Separador de raz (angulado).

Separador de duramadre.

Gubias.

Suturas:
seda atraumtuca 2/0.

poliglactina 910 no. 1

monofilamento nyln 3/0.

Abordajes quirrgicos: abordaje lumbar por encima de segmento

afectado
Descripcin de TQ
Cirujano:
1.- Delimitacin del campo operatorio.
2.- Fijacin de los campos.
3.- Incisin de piel en regin lumbar.
4.- Se profundiza la incisin hasta la apfisis espinosa.
5.- Separacin de los msculos vertebrales.
6.- Desperiostizacin de lminas.

7.- Empaquetamiento de gasa.

8.- Exposicin de apfisis espinosas y laminas
9.- Revisin de hemostasia de vasos sangrantes
10.- Separacin de msculos para espinales profundos.
11.- Reseccin de ligamento interespinoso
12.- Osteotoma de la apfisis espinosa.
13.- Irrigacin y aspiracin.
14.- Hemostasia sea
15.- Osteotoma de lminas vertebrales.
16.- Reseca ligamento amarillo (Flavotomia).
17.- Proteccin de races nerviosas.
18.- Localizacin y exposicin del disco herniado.
19.- Extirpacin del disco herniado.
20.- Revisin de restos del disco.
21.- Irrigacin lavado y aspiracin.
22.- Revisin y hemostasia de vasos sangrantes.
23.- Revisin de liberacin de races nerviosas.
24.- Retiro de empaquetamiento de gasas y separadores.
25.- Lavado e irrigacin.
26.- Colocacin por cobertura de dren.
27.- Sutura de aponeurosis y musculos paraesternales y
paravertebrales.
28.- Sutura de tejido celular subcutneo.
29.- Sutura de piel.
30.- Limpieza de piel y colocacin de apsito.

Instrumentista
1.- Sabana de pubis y ceflica, campos sencillos cuatro pinzas Backhaus
sabana hendida, bolsa de campo con cnula de Frazier y electro cauterio
bipolar.

2.- Porta agujas de Hegar con seda atraumatica # 2/0, tijera de mayo
recta.
3.- Primer mango de bistur # 4 con hoja # 20 gasa 10x10 con trama.
4.- Segundo mango de bistur # 3 con hoja # 10, gasa 10x10 con trama
y aspirador de cnula Frazier.
5.- Separador de Gelpy y electrocauterio bipolar.
6.- Desperiostizador de Cobb
7.- Gasa de 10x10 sin trama desperiotizador de Cushing Cobb.
8.- Mango de bistur hoja # 10 pinza diseccin con dientes,
Desperiostizador de Cushing, electrocauterio bipolar pinza diseccin de
bayoneta de Gerald.
9.- Electrocauterio bipolar de mals y diseccin con dientes.
10.- Separadores Taylor, ligas, pinza de Allis o piel y campo
11.- Mango de bistur N.7 con hoja # 11 y pinza de disco.

12.- Pinza gubia de Ruskin, gasa 10x10 sin trama, pinza de diseccin de
bayoneta.
13.- Jeringa asepto con solucin fisiolgica y aspirador con cnula de
Frazier.
14.- Cera para hueso en disector de Penfield.
15.- Pinza de Kerrison Burlington con mordida anterior o posterior y/o
cloward cucharilla # 2 3
16.- Pinza de Potts con dientes mango de bistur # 7 hoja # 11 pinza de
Kerrison pinza de disco, cotonoides hmedos.
17.- Pinza de bayoneta con cotonoides y esponja de fibrina separador
de races
18.- Disector de Penfield # 4, pinza de diseccin de bayoneta con
cotonoides hmedos.
19.- Pinza de disco de Love Apurling recta mordida hacia arriba y abajo
chica, mediana, grande.
20.- Cucharilla de wolkman fina

21.- Jeringa asepto con solucin fisiolgica y aspirador con cnula de

Frazier.
22.- Electrocauterio bipolar y cera para hueso.
23.- Disector de Penfield # 4
24.- Pinza de diseccin de bayoneta y recuento de gasa e instrumental
se comunica al cirujano el resultado.
25.- Jeringa y asepto con solucin fisiolgica aspiracin con cnula de
Frazier.
26.- Drenaje post quirrgico 1/8, pinza de diseccin con dientes y tijera
de mayo.
27.- Portaagujas de Hegar con poliglactina 910 # 1, pinza de diseccin
con dientes, tijera de mayo recta.
28.- portaagujas de Hegar con poliglactina 910 # 1, pinza de diseccin
con dientes, tijera de mayo recta.
29.- Porta agujas de Hegar con monofilamento de nylon # 3/0, pinza de
diseccin con dientes, tijera de mayo recta.
30.- Gasa humeda y seca con benju, gasa 10x10 sin trama y cinta
microporosa.

Descripcin de tcnica grficamente

Infiltra vaso constrictor.

Incide piel por encima del segmento afectado.

Profundiza incisin a travs de TCS.

Separacin de bordes incididos.

Desinsercin de msculos paraespinales.

Reseccin de apfisis espinosa.

Hemostasia de vasos sangrantes.

Localiza y extirpa ligamento amarillo.

Extirpa lamina mediante fresado.

Separa la duramadre.

Separa nervio vertebral.

Extrae disco afectado

Irriga cavidad lumbar.

Verifica hemostasia.

Coloca tejido graso sobre duramadre.

Coloca puntos sobre apfisis espinal superior e

inferior.

Afronta msculos paraespinales y aponeurosis.

Sutura piel con surgete continuo.

Coloca aposito definitivo.