Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Oleh :
Mohammad Alfi Fahmi
135070209111079
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015
CEREBROVASCULER ATTACK
(CVA)
I. DEFINISI
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA), adalah sindrom klinis yang awal
timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologi fokal dan/global, yang
berlangsung dalam 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan sematamata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan
peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam
(kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia
otak sepintas (Transient Ischaemia Attack = TIA) (Mansjoer, 2007)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh
gangguan supalai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth, 2002)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya supalai
darah kebagian otak. (Brunner & Sudarth, 2010)
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak.
(Elizabeth J. Corwin, 2002)
II. INSIDENS
Stroke adalah masalah neurologik primer di Amerika Serikat dan di dunia.
Berdasarkan penelitian epidemiologi dan survei di beberapa negara menunjukkan bahwa
insidens stroke berada pada kisaran 59 449 per 100.000 penduduk. Di Amerika Serikat
tercatat 700.000 penderita stroke, 500 orang diantaranya merupakan penderita stroke baru
dan 300 orang mengalami serangan kedua. Sedangkan di Thailand menunjukkan angka
460 per 100.000 penduduk. Di Indonesia sekitar 800 1000 kasus stroke baru tiap tahun.
Diperkirakan mulai tahun 1983 2023 angka kejadian stroke meningkat 30% setiap
tahun.
Meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam
beberapa waktu terakhir ini, stroke tetap menjadi penyebab kematian ketiga, dengan laju
mortalitas 18-37% untuk stroke pertama dan sebesar 62% untuk stroke selanjutnya.
Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dengan stroke dan memiliki beberapa
kecacatan dari angka ini, 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan seharihari. Di Indonesia, meskipun angka kejadian stroke belum diketahui secara pasti, namun
stroke perlu mendapat perhatian khusus karena merupakan penyebab kematian tertinggi
setelah jantung dan kanker.
III.
FAKTOR RISIKO
Terkontrol (factor yang dapat di kendalikan)
Obesity
DM
Dehidrasi
High cholesterol
Arterial fibrillations
Smoking
Physical inactivity
Uncontrollable (Faktor yang tidak dapat di kendalikan)
Age
Sex
Race
Genetics
IV.ETIOLOGI
Stroke biasanya diakibatkan oleh beberapa kejadian berikut:
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
Trombosis serebral merupakan penyebab tersering, dimana adanya trombosis
menyebabkan perlambatan sirkulasi serebral. Tanda-tanda dari trombosis serebral
sangat bervariasi, mulai dari pusing, perubahan kognitif, atau kejang. Secara
umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba. Akan terjadi kehilangan
bicara sementara, hemiplegia atau parasthesia akan mendahului sebelum terjadinya
paralisis yang lebih berat.
b. Emboli Serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain).
Adanya abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis, penyakit
jantung reumatik, IMA, kegagalan pacu jantung, fibrilasi atrium adalah
kemungkinan penyebab dari emboli serebral dan stroke. Embolus biasanya
menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang dapat merusak
sirkulasi serebral.
c.
Iskemia Serebral
Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi
akibat ateroma pada arteri yang menyuplai aliran darah ke otak.
d. Hemoragi serebral
Hemoragi serebral terjadi akibat pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Perdarahan dapat terjadi
di luar dura meter (hemoragi ekstradural atau epidural), di bawah dura meter
(hemoragi subdural), atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
V. KLASIFIKASI
A. Pembagian Stroke Berdasarkan Penyebabnya
Iskemik/infark otak.
Lebih kurang 70% disebabkan oleh penyempitan atau penyumbatan pembuluh
darah atau disebut infark iskemik.
-
Emboli, akibat embolus dari jantung dan pembuluh darah besar leher.
Peredaran darah otak, akibat pecahnya pembuluh darah karena tekanan darah
tinggi (hipertensi).
-
Thrombotic
Occurs during rest, progresses slowly over 1-2 day period (stroke
in evolution)
Embolic
Intracerebral
Subarachnoid
PATOFISIOLOGI ATEROSKLEROSIS
(pd
dewasa
berupa
fibrous
plaque
lesion
complicated ( Atherosklerosis )
Plak fibrosa
Agregasi trombosit
Terbentuk thrombus
Spasme A. coronaria
Oklusi
Sama dengan TIA ditambah kelemahan tgn & kaki, bicara tidak jelas.
Berlangsung lebih dari 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu kurang dari
3 minggu.
Completed Stroke
Stroke dengan defisit neurologis berat, semua gejala TIA ditambah koma,
parese tgn & kaki, hilang kemampuan bicara, ggn menelan, (-) kontrol BAK &
BAB dan menetap dalam waktu 6 jam dengan penyembuhan sempurna lebih
dari 3 minggu.
Progressive Stroke
Stroke dengan defisit nurologis fokal yang terjadi bertahap dan mencapai
puncaknya dalam waktu 24-48 jam atau 96 jam dengan penyembuhan tidak
sempurna lebih dari 3 minggu.
Defisit Neurologis
Manifestasi
Defisit lapang penglihatan
Homonimus
hemianopsia - Tidak menyadari orang atau objek.
(kehilangan
setengah
penglihatan)
Kehilangan penglihatan perifer
2.
Diplopia
Defisit motorik
Hemiparesis
obyek.
- Penglihatan ganda.
- Kelemahan wajah, lengan, dan kaki
pada sisi yang sama (karena lesi pada
Hemiplegia
Ataksia
Disartria
- Kesulitan
dalam
membentuk
kata.
- Kesulitan dalam menelan.
3.
Disfagia
Defisit sensori
Parestesia (terjadi pada - Kebas
sisi berlawanan dari lesi)
dan
kesemutan
pada
bagian tubuh.
- Kesulitan dalam propriosepsi.
4.
Defisit verbal
Afasia ekspresif
Afasia reseptif
kata tunggal.
- Tidak mampu memahami kata
yang
5.
dibicarakan;
mampu
Afasia global
Defisit kognitif
jangka
Defisit emosi
- Perubahan penilaian.
- Kehilangan kontrol diri.
- Labilitas emosi.
- Penurunan
situasi
toleransi
yang
pada
menimbulkan
stres.
- Depresi
- Menarik diri
- Rasa takut, bermusuhan, dan
marah.
- Perasaan isolasi.
Gambar 5. Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama
(karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
VIII.
Infark
Gejala (anamnesa)
- Permulaan
- Waktu
- Nyeri Kepala
- Kejang
- Kesadaran Menurun
Subakut
Bangun pagi
Tidak ada
Tidak ada
Kadang-kadang
(sedikit)
Perdarahan
Sangat Akut
Lagi Aktif
Ada
++
+++ hebat sampai
koma
Gejala Objektif
Koma
+/++
Kaku kuduk
Tidak ada
++
Kernign sign
Tidak ada
+
Papil edema
Tidak ada
+
Perdarahan retina
Tidak ada
IX.
Gambar 2. Gambaran perbedaan perdarahan Intraserebral dan Subarachnoid
PIS
PSA
Dalam 1 jam
Hebat
Umum
Menurun
+ (tidak ada)
++
+
1-2 menit
Sangat hebat
Sering fokal
Menurun
Sementara
+++
+ (tak ada)
Gejala
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran
Tanda rangsangan
meningen
Hemiparese
Ganguan saraf otak
X.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
MRI
Dapat membantu dalam membandingkan diagnosa stroke. MRI lebih sensitif dari
CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak.
Pemeriksaan EKG
Dapat menentukan apakah terjadi disritmia yang dapat menyebabkan stroke.
Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T,
depresi ST, kenaikan dan perpanjangan QT
Neurosonografi
PENATALAKSANAAN
Terapi yang perlu diberikan untuk pasien dengan stroke meliputi terapi
Hiperlipidemia : Statin
b. Terapi Nonfarmakologis
c. Tindakan pembedahan
Selain ketiga terapi diatas, perlu juga dilakukan upaya pemulihan yang meliputi:
1. Rehabilitasi awal : meliputi pengaturan posisi, perawatan kulit, fisioterapi dada,
fungsi menelan, fungsi berkemih, dan gerakan pasif pada semua ekstremitas.
2. Mobilisasi aktif sedini mungkin secara bertahap sesuai toleransi setelah kondisi
neurologis dan hemodinamik stabil.
3. Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien afasia dengan
stimulasi sedini mungkin, terapi komunikasi, terapi intonasi, dll.
4. Depresi harus diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi yang tidak
mengganggu fungsi kognitif.
XII. KOMPLIKASI
a. Hipoksia serebral
Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak
bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian O2
suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat yang dapat
diterima akan membantu mempertahankan oksigenasi jaringan.
Infar
Ischemic
Penumbra
Gambar 10. Ischemic pada satu jam pertama
Infar
Ischemic
Penumbra
Infar
Ischemic
Penumbra
Gambar 12. Ischemic 24 jam
XIII. PROGNOSIS
- Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi
normalnya.
Trombosis
Emboli
Hemoragi
Iskemia
Cerebral
H. Subarachnoid
H. Intrakranial
Ruprturnya a. serebri
Pecahnya aneurisme
Peningkatan
TIK
Menimbulkan
vasospasme dan bekuan
Paralisis,
hemiparesis
Defisit
perawatan diri
N. Olfaktorius
N. Optikus
G3 penciuman
G3 penglihatan
G3
persepsi
sensori
G3
persepsi
sensori
N. Frochle
aris
N. Trige
minus
N. Abdu
sen
G3 reaksi
Pupil thd
cahaya
G3 gerak
Bola mata
Keatas
kebawah
G3
sensori
kulit
wajah
G3 gerak
bola mata
ke
samping
G3
persepsi
sensori
G3
persepsi
sensori
Resiko tinggi
cidera
Kerusakan N. cranialis
N. Oculomo
forius
Kesada
ran
Proses
desak
ruang
Menyumbat pembuluh
darah kecil dan bercabang
G3 mobilitas
fisik
G3
persepsi
sensori
N. Fascialis
G3
pengecapa
n dan
ekspresi
fasial
N. Audi
torius
N. Gloso
faring
G3
pende
ngaran
G3
pengecapa
n dan
refleks
menelan
G3
persepsi
sensori
N. Vagus
Kemam
puan
menelan
G3
pita
suara
G3 komuni
kasi verbal
N. Aseso
rius
N. N. Hipo
glosus
G3 gerak
kepala&
bahu
G3
posisi
llidah
G3
mobilitas
fisik
G3
komunikasi
verbal
XIV.
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk
mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
Tahap
pengkajian
terdiri
dari
tiga
kegiatan,
yaitu
pengumpulan
data,
Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)
1)
Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2)
Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3)
4)
5)
6)
Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
7)
j)
karena
gangguan
proses
berpikir
dan
kesulitan
berkomunikasi.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)
8) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
(2)
Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah
satu sisi tubuh.
(3)
Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
(4)
Pemeriksaan refleks
(2)
(3)
(4)
b) Pemeriksaan laboratorium
(1)
(2)
(3)
(4)
b.
Analisa data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
(Nasrul Effendy, 1995)
c.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data
yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan
memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata
(aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat
dilakukan dalam batas wewenang
pemenuhan
perawatan
diri
yang
berhubungan
dengan
Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan
kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana asuhan
keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai
rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya
berdasarkan diagnosa keperawatan.
Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal
agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling
membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan
klien. (Nasrul Effendy, 1995)
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
a
Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2)
Kriteria hasil :
GCS 456
3)
Rencana tindakan
a)
b)
c)
d)
Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri
bantal tipis)
4)
e)
f)
g)
Rasional
a)
b)
c)
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan
untuk penetapan tindakan yang tepat
d)
e)
f)
g)
b
Tujuan :
Klien
mampu
melaksanakan
aktivitas
fisik
sesuai
kemampuannya
2)
3)
Kriteria hasil
-
Rencana tindakan
dengan
Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
2)
Kriteria hasil :
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan
merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap
perubahan sensori
3)
Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji
kesadaran
sensori,
seperti
membedakan
panas/dingin,
Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan,
sebagai penetapan rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik
berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari
gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya
trauma.
c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian
dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya
trauma.
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) Menurunkan
ansietas
dan
respon
emosi
yang
Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2)
Kriteria hasil
-
3)
Rencana tindakan
a)
b)
c)
4)
d)
e)
f)
Rasional
a)
b)
c)
d)
e)
f)
e
Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2)
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
-
3)
Rencana tindakan
a)
b)
Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh
c)
d)
e)
4)
Rasional
a) Membantu
dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan
perasaan
makna
diri
dan
kemandirian
serta
4) Rasional
a)Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c)Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan
nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut.
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab
konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif,
suppositoria, enema)
4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan
eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses
yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus
oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang
melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.
h
3) Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerahdaerah yang menonjol
d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit
4) Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit.
i
3) Rencana tindakan :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
4) Rasional :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
sensasi,
disfungsi
kognitif,
ketidakmampuan
untuk
berkomunikasi
1) Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
2) Kriteria hasil :
-
3) Rencana tindakan :
a)
b)
c)
d)
e)
Berikan
penjelasan
tentang
pentingnya
hidrasi
optimal
b)
c)
d)
Kapasitas
kandung
kemih
mungkin
tidak
cukup
untuk
3.
Pelaksanaan
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah
ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan
adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap
pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995)
4.
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan
anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai
apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association. (2003). Heart and stroke facts: 2002 statistical supplement.
Dallas, TX: Author.
Apple, S., & Lindsey, J. (1999). Principles and practices of interventional cardiology.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Bickley, L. S., & Sailaygi, P. G. (2003). Bates guide to physical examination(8th ed.).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Braunwald, E., Libby, P., & Zipes, D. P. (Eds.). (2001). Heart disease:A textbook of
cardiovascular medicine (6th ed.). Philadelphia: W. B.Saunders.
Chernecky, C., & Berger, B. (2001). Laboratory tests and diagnostic procedures (3rd ed.).
Philadelphia: W. B. Saunders.
Darvic, G. (2002). Handbook of hemodynamic monitoring. Invasive and noninvasive clinical
application (3rd ed.). Philadelphia: W. B.Saunders.
Brunner / Suddarth. 2006. Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company, Philadelphia.
Carpenito, Lynda Juall. 2004. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC, Jakarta
Doengoes, Marylin E. 2004. Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.
Fuller, J., & Schaller-Ayers, J. (2000). Health assessment: A nursing approach (3rd ed.).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Hudak C.M.,Gallo B.M. 2005. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
http://www.gndmoh.com/vb/showthread.php?t=16470
https://foundation.emc.org/body.cfm?
id=60&oTopID=60&action=detail&category=145&ref=540
Mansjoer, Arif.2000. Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Price, Sylvia Anderson, 2005. Pathofisiologi Konsep klinik proses-proses penyakit, Jakarta:
EGC.
Zerwic, J. (1999). Patient delay in seeking treatment for acute myocardial infarction
symptoms. Journal of Cardiovascular Nursing, 13(3), 2131.