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Direccin de la Residencia

Barrio

Nombre de Grupo

EPS en la que est afiliado

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Nombre de la mama

Telfono Fijo y Celular

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Destacamento

Estatura

Telfono

Vive con Scout

SI

Nombre del padre

Telfono

Secundaria

Universidad

Perteneces a otras Organizaciones

Grado Actual

SI

NO

Marque con una X las enfermedades padecidas:

Alimentos que no pueda ingerir

Pie Plano
Anemia

NO

Vive con Scout

SI

Primaria

Peso

NO

Nombre de la Institucin

Cuales

Estreimiento
Problemas respiratorios
Alergias
Hemorragia Nasal
Hipoglicemia

Otras
__________________________
FIRMA DEL PADRE O MADRE

Cuales
_________________________
SCOUT INSCRITO

www.scoutscristianos.org

Con este formulario favor anexar los siguientes documentos:

Fotocopia del documento de identidad
Fotocopia de la EPS
Valor de la Inscripcin (Este Valor se debe cancelar al Jefe de Grupo o al encargado)
Nota: No es necesario Imprimir esta hoja, es la informacin que debe llevar la Hoja de vida Anexa