D E P A R T E M E N

P E K E R J A A N
D I R E K T O R A T J E N D E R A L
B I N A
INSTRUKSI
No. Dok. :
No. Rev. :

U M U M
M A R G A

K E R J A PENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

Tgl. Diterbitkan :
Tgl. Kaji Ulang :

Hal :
Paraf :

Lampiran 7.b

Lembar : dari .
DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL/EKSTERNAL
(F : 02/SMM/PP/01 Rev 00)
STATUS PER TANGGAL . . . . . . . . . .

NO

JUDUL DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

REVISI KE

TGL BERLAKU

KETERANGAN

Keterangan :
. Penomoran diatas harus mengikuti kaidah penomoran masing-masing
Unit Kerja.

( Nama Jelas )
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . , 200

Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek

D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
D I R E K T O R A T J E N D E R A L
B I N A
INSTRUKSI
No. Dok. :
No. Rev. :

U M U M
M A R G A

K E R J A PENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

Tgl. Diterbitkan :
Tgl. Kaji Ulang :

Hal :
Paraf :

Lembar : dari .
Lampiran 7.a
DAFTAR INDUK DOKUMEN SISTEM MUTU
(F : 01/SMM/PP/01 Rev 00)
STATUS PER TANGGAL . . . . . . . . . .
NO

JUDUL DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

REVISI KE

TGL BERLAKU

KETERANGAN

Keterangan :
Penomoran diatas harus mengikuti kaidah penomoran masing-masing

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . , 200

Unit Kerja.
( Nama Jelas )
Pusat Pengendali Dokumen/Pengendali Bukti Kerja

Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek

D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
D I R E K T O R A T J E N D E R A L
B I N A
INSTRUKSI
No. Dok. :
No. Rev. :

U M U M
M A R G A

K E R J A PENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

Tgl. Diterbitkan :
Tgl. Kaji Ulang :

Hal :
Paraf :

Lampiran 8.1

Lembar : dari .
DAFTAR INDUK BUKTI KERJA
(F : 01/SMM/PP/02 Rev 00)
STATUS PER TANGGAL . . . . . . . . . .

NO.
URUT

JENIS/NAMA BUKTI KERJA

MASA SIMPAN

LOKASI
PENYIMPANAN

PENANGGUNG JAWAB

Keterangan :
. Penomoran diatas harus mengikuti kaidah penomoran masing-masing

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . , 200

Unit Kerja.
( Nama Jelas )
Petugas Penyimpan Bukti Kerja

Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek

D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
D I R E K T O R A T J E N D E R A L
B I N A
INSTRUKSI
No. Dok. :
No. Rev. :

U M U M
M A R G A

K E R J A PENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

Tgl. Diterbitkan :
Tgl. Kaji Ulang :

Hal :
Paraf :

Lembar : dari .
Lampiran 7c

NOMOR DOKUMEN
JUDUL DOKUMEN
TANGGAL TERBIT
NO

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN

(F : 03/SMM/PP/01 Rev 00)
: .....................
: .....................
: .....................

UNIT KERJA
YANG
MENERIMA

NAMA
PENERIMA

PARAF
PENERIMA

TANGGAL
DITERIMA

NOMOR
DISTRIBUSI

STATUS
PENGENDALIAN

KETERANGAN

Keterangan :
Penomoran diatas harus mengikuti kaidah penomoran masing-masing

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . , 200

Unit Kerja.
( Nama Jelas )
Petugas Penyimpan Bukti Kerja

Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek

D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
D I R E K T O R A T J E N D E R A L
B I N A
INSTRUKSI
No. Dok. :
No. Rev. :

K E R J A PENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

Tgl. Diterbitkan :
Tgl. Kaji Ulang :

Lampiran 12.1

No

U M U M
M A R G A

JENIS KEGIATAN

Terima DIPA

Pembentukan Panitya/Pjbt
Pengadaan

Prog. Satuan Dua (Biro

Perencanaan)

Penyusunan HPS (OE)

Penyusunan Jadwal
Pelaksanaan

Pelaksanaan Pengadaan

Hal :
Paraf :

JADWAL KEGIATAN
SNVT ..
Renc
Real

BULAN KE, TAHUN - .

5
6
7
8
9

Lembar : dari .

10

11

12

KETERANGAN

Renc
Real
Renc
Real
Renc
Real
Renc
Real
Renc
Real
Renc
Real
Renc
Real

Penandatanganan Kontrak

Real
Real
Real

. Dst

Renc
Real

Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek

D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
D I R E K T O R A T J E N D E R A L
B I N A
INSTRUKSI
No. Dok. :
No. Rev. :

U M U M
M A R G A

K E R J A PENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

Tgl. Diterbitkan :
Tgl. Kaji Ulang :

Hal :
Paraf :

Real

, ..

Ka SNVT .

Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek

D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
D I R E K T O R A T J E N D E R A L
B I N A
INSTRUKSI
No. Dok. :
No. Rev. :

U M U M
M A R G A

K E R J A PENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

Tgl. Diterbitkan :
Tgl. Kaji Ulang :

Hal :
Paraf :

Lembar : dari .

Lampiran 11.2

CATATAN HASIL PEKERJAAN YANG TIDAK SESUAI (HPTS)

(F : 01/SMM/PP/04 Rev 00)

NO

TANGGAL
JAM

HPTS
DISAMPAIKAN

JABATAN

PERIHAL

MEDIA
PENYAMPAIAN

PENERIMA
(NAMA &
PARAF)

KETERANGAN

Keterangan :
Penomoran diatas harus mengikuti kaidah penomoran masing-masing

, . . . . . . . . . . . 200.

Unit Kerja.

Ka SNVT .

Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek

D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
D I R E K T O R A T J E N D E R A L
B I N A
INSTRUKSI
No. Dok. :
No. Rev. :

U M U M
M A R G A

K E R J A PENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

Tgl. Diterbitkan :
Tgl. Kaji Ulang :

Hal :
Paraf :

Lembar : dari .

Lampiran 11.4
CATATAN TINDAKAN PERBAIKAN
(F : 01/SMM/PP/05 Rev 00)

NO

PTS NO

PERIHAL

PENANGGUNG
JAWAB

TARGET SELESAI
RENCANA

REALISASI

STATUS

KETERANGAN

Keterangan :
, . . . . . . . . . . . 200.
Penomoran diatas harus mengikuti kaidah penomoran masing-masing
Unit Kerja.

Ka SNVT .

Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek