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SR.(a) :
DOCENTE (
ADMINISTRATIVO (
P. SERVICIO (
NIVEL
TENGO A MI CARGO EL
AULATUTOR (
TURNO DE TRABAJO.
MAANA (
TARDE (
NOCHE (
ESPECIALIDAD
TELEFONO
CASA
..
TELEFONO
CELULAR
.
TELEFONO
REFERENCIAL
DNI
N
.
MI N DE UBIGEO ES
.
FECHA DE
NACIMIENTO
.
CODIGO MODULAR
N
...
CORREO (1)
.
I.E. N 7099 HECTOR PRETELL
AV. ANDRES A. CACERES CUADRA 7 S/N URB. TRBOL AZUL SAN JUAN DE
MIRAFLORES
.
ESTOY INSCRITO EN PERU EDUCA
SI ( )
NO ( )
MI DIRECCION
ES
.
REFERENCIA DE MI
DIRECCION
SI ( )
NO ( )
FIRMA