SINDROME URMICO HEMOLTICO

El sndrome urmico-hemoltico (SUH) es la causa ms frecuente de

insuficiencia renal aguda en los nios pequeos (< 5 aos). Se caracteriza
clsicamente por la trada de anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia y uremia. El SUH posee caractersticas comunes con la
prpura trombocitopnica trombtica, excepto que esta ltima entidad
tiende a presentarse en mujeres adultas jvenes.

1) ETIOLOGA
STEC-HUS se usa para describir el sndrome hemoltico-urmico mediada
por la toxina Shiga (Stx) Escherichia coli. Tambin se llama clsico, tpico,
diarrea-positivo.
Representa al 80% de los casos de SUH, es causada por Escherichia coli
(productora de la toxina similar a Shiga). El reservorio de este
microorganismo lo constituye el aparato intestinal de los animales
domsticos. La va de transmisin suele ser a travs del consumo de
carne medio cruda o de leche no pasteurizada. Los brotes suelen
producirse tras la ingesta de hamburguesas medio crudas en los
restaurantes de comida rpida. El microorganismo produce una
verotoxina similar a Shiga, que tras su absorcin intestinal inicia la lesin
de las clulas endoteliales.
SUH Atpico (aHUS) se utiliza para describir el sndrome hemolticourmico no mediado por la toxina Shiga. Tambin se llama diarrea
negativo, no asociado a la diarrea. Esta enfermedad generalmente est
mediada por anormalidades del sistema del complemento u otros
factores hereditarios. Se presenta 10% - 15% de los casos.
El SUH tambin se asocia con Shigella, y menos frecuentemente, con
otras infecciones bacterianas (Salmonella, Campylobacter, Streptococcus
pneumoniae, Bartonella) y vricas (coxsackie, echo, influenza, varicela,
VIH y virus de Epstein-Barr). Tambin se ha observado su aparicin tras el
uso de anticonceptivos orales, mitomicina o ciclosporina y la exposicin al
copolmero pyran, que induce la produccin de interfern.
Es posible encontrar un cuadro clnico similar al observado en el SUH en
enfermedades con importante lesin de las clulas endoteliales como el
lupus eritematoso sistmico, en la hipertensin arterial maligna, en la
preeclampsia, en la insuficiencia renal posparto y en la nefritis por
radiacin.
2) FISIOPATOLOGA
El SUH normalmente est precedido por una colitis causada por la toxina
Shiga de Escherichia coli. La inflamacin posterior del colon facilita la
absorcin sistmica de la toxina y el lipopolisacrido desde el tracto GI.
Las principales toxinas que causan el sndrome urmico hemoltico, la
toxina Shiga 1 (Stx1) y la toxina Shiga 2 (Stx2), son similares en
estructura a la clsica Stx. Estas toxinas se unen a globotriaosilceramida
(Gb3), una molcula de receptor de glicolpidos en la superficie de las
clulas endoteliales en el intestino, el rin, y, en ocasiones, otros
rganos. La expresin diferencial de Gb3 en capilares glomerulares en
comparacin con otras clulas endoteliales puede explicar el predominio

de lesin renal. Clulas endoteliales daadas de los capilares

glomerulares liberan sustancias vasoactivas y plaquetas agregacin. Las
clulas endoteliales se hinchan, y la fibrina se deposita en las paredes de
los vasos lesionados.
La inflamacin y la formacin de microtrombos en los capilares
glomerulares producir una coagulopata intravascular localizada. La tasa
de filtracin glomerular se reduce, y la insuficiencia renal se produce. Los
eritrocitos estn daados y fragmentados a medida que atraviesan los
capilares glomerulares entrecerrados. Esto conduce a la caracterstica
anemia hemoltica microangioptica. La hemlisis tambin puede ser el
resultado de la peroxidacin lipdica
Se cree que la trombocitopenia es el resultado de una combinacin de
destruccin de las plaquetas, el aumento del consumo, la retencin en el
hgado y el bazo, y la agregacin intrarrenal. Las plaquetas se daan a
medida que pasan a travs de los capilares glomerulares afectados.
Plaquetas restantes circulan en una forma degranulados y muestran la
agregacin deteriorada. Stx tambin se une a las plaquetas activadas.
Se ha observado una disminucin en la PGI2 durante las primeras etapas
del sndrome hemoltico-urmico. Se cree que la sntesis de PGI2 anormal
desempea un papel en la HUS.
3)

ANATOMA PATOLGICA.

Las alteraciones iniciales en los glomrulos consisten en el

engrosamiento de las paredes capilares, la estenosis de las luces
capilares, y el aumento del mesangio. Dichas alteraciones se deben al
depsito subendotelial y mesangial de un material granular amorfo de
origen desconocido. En los capilares y arteriolas glomerulares se pueden
encontrar trombos de fibrina, lo que puede dar lugar a la necrosis
cortical.
Los glomrulos con una afectacin ms intensa progresan hacia la
esclerosis parcial o total. La alteracin vascular grave puede inducir la
anulacin funcional de otros glomrulos debido a la isquemia. En las
pequeas arterias y arteriolas intensamente afectadas, la proliferacin
concntrica de la capa ntima conduce a la oclusin vascular.

4) MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes con sndrome de productora de toxina Shiga E. coli
hemoltico-urmico experimentan varios das de diarrea, con o sin
vmitos, seguidos por la aparicin sbita de sntomas como irritabilidad y
palidez. En ms de 80% de los pacientes, la diarrea se acompaa de
sangre. Otros sntomas incluyen inquietud, oliguria, edema y hematuria
macroscpica. El cuadro clnico puede imitar la de un abdomen agudo. En
los pacientes infectados con una toxina Shiga (Stx) cepa de E. coli, el
sndrome hemoltico-urmico ocurre en 5-15%.
El riesgo de progresin a sndrome hemoltico-urmico es mayor en
personas muy jvenes o de edad avanzada, en pacientes que han sido

tratados con medicamentos antidiarreicos o antibiticos, y en pacientes

con fiebre o un recuento alto de leucocitos.
Las caractersticas de todas las formas de sndrome hemoltico-urmico
incluyen:

Hematologa: La hemlisis se produce en todos los pacientes con

sndrome hemoltico urmico. Se puede proceder rpidamente,
resultando en una rpida cada de la hematocrito. Los recuentos de
plaquetas por lo general caen por debajo de 40.000 / mL. Sin embargo, el
grado de trombocitopenia no se correlaciona con la gravedad del
sndrome hemoltico-urmico, y algunos nios puede mantener la funcin
renal relativamente normal a pesar de alteraciones hematolgicas
graves. Muchos pacientes tienen petequias y prpura en los sitios de
venopuncin.
SNC: Los pacientes a menudo se presentan con la aparicin repentina de
letargo e irritabilidad. Otros hallazgos pueden incluir ataxia, coma,
convulsiones, hinchazn cerebral, hemiparesia, y otros signos
neurolgicos focales. Isquemia cerebral de microtrombos, efectos de la
hipertensin, la hiponatremia, o uremia.
Sistema renal: insuficiencia renal aguda generalmente comienza con la
aparicin de hemlisis. Aunque los pacientes han disminuido la
produccin de orina, heces acuosas frecuentes difusas pueden
enmascarar este signo.
Tracto GI: STEC-HUS normalmente va precedido de 3-12 das de diarrea
acuosa o con sangre. Los vmitos y dolor abdominal tipo clico tambin
son comunes. Tenga en cuenta que la diarrea puede mejorar a medida
que los otros sntomas del sndrome hemoltico-urmico comienzan (por
ejemplo,
trombocitopenia,
insuficiencia
renal).
Complicaciones
potencialmente mortales incluyen perforacin intestinal o necrosis.
Incluso sin estas complicaciones, la colitis del sndrome hemolticourmico puede causar dolor abdominal severo, que puede persistir
durante varios das en la enfermedad.
Signos Infecciosas: fiebre est presente en 20.5% de los pacientes. La
presencia de fiebre, leucocitosis, o ambas cosas es un indicador
pronstico del riesgo de desarrollar el sndrome hemoltico-urmico ms
grave.
Cardiovascular: se puede producir insuficiencia cardaca congestiva.

5) DIAGNSTICO
Es clnico y est basado en hallazgos de laboratorio:

Anemia de grado variable (5 9 g/dl) con esquistocitos, reticulocitosis e

hiperbilirrubinemia indirecta.
Trombopenia ( 20 000 100 000 mm3)
Las pruebas de coagulacin son normales o con mnimas alteraciones.

El estudio de orina demuestra microhematuria y proteinuria leves con

datos analticos de insuficiencia renal.
La biopsia renal es excepcional y se indica en casos de insuficiencia renal
prolongada o cuando sta no coexiste con trombopenia.

6) PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El descenso de la mortalidad de esta enfermedad del 80% a menos del 10%
en los ltimos 30 aos se ha debido al tratamiento de mantenimiento, que
incluye un cuidadoso control hidroelectroltico y tensional, una nutricin
enrgica y el inicio precoz de la aplicacin de dilisis. Hay que evitar el
empleo de antibiticos ante una enteritis aguda supuestamente causada
por E. coli 0157:H7, ya que pueden incrementar el riesgo de desarrollar un
SUH. En la primera fase del SUH se puede realizar una proteccin de los
riones evitando la deshidratacin con la administracin de lquidos por va
intravenosa. La terapia antitrombtica no aporta ningn beneficio
teraputico en el SUH. No existen estudios prospectivos controlados que
demuestren la utilidad de la plasmafresis en el SUH con prdromos
diarreicos. Sin embargo, la plasmafresis o la administracin de plasma
fresco congelado pueden ser beneficiosos en la prpura trombocitopnica
trombtica o el SUH no asociados con dicho prdromo diarreico o en nios
con SUH familiar recidivante o con una afectacin grave del sistema
nervioso central. Estas ltimas medidas teraputicas deberan evitarse por
el riesgo de exacerbacin del SUH cuando ste es secundario a una
infeccin por S. pneumoniae.
Los estudios in vitro que emplean inhibidores de la toxina Shiga de origen
sinttico, multivalentes y de mayor potencia, o bien bacterias modificadas
genticamente con el fin de neutralizar cantidades elevadas de la toxina
Shiga son muy prometedores para conseguir reducir la incidencia del SUH
asociado al cuadro diarreico.
El tratamiento enrgico de la insuficiencia renal aguda consigue que ms
del 90% de los pacientes sobreviva la fase aguda del SUH asociado al
prdromo diarreico. La insuficiencia renal terminal o la muerte sobreviene al
12% (0-30% de los pacientes en diversos estudios). La hipertensin, la
proteinuria o la disminucin de la filtracin glomerular (<80 ml/min/1,73
m2) afecta al 25% de los casos. El pronstico global de SUH se asocia con
enfermedad renal a largo plazo en caso de sntomas del sistema nervioso
central (coma, accidente cerebrovascular, convulsiones) durante la
enfermedad aguda y se requiere el uso de dilisis.
El trasplante hepatorrenal puede ser una opcin en los casos familiares
asociados con mutaciones del factor H del complemento.

Kliegman, Berhman, Jenson, Stanton, NELSON: TRATADO DE PEDIATRIA,

18ma edicin, editorial Elsevier.
Robert S Gillespie, MD, MPH, Pediatric Hemolytic Uremic Syndrome
Treatment & Management. Medscape, consultado el 30/07/15, disponible en
http://emedicine.medscape.com/article/982025-overview